체위 및 피부관리 안산중앙병원 가정간호사업실 남지운

내용 1. 피부의 구조 2. 상처의 치유기전 3. 상처의 사정 및 기록방법 4. 상처관리 원칙 5. 욕창관리, 영양관리 6. 드레싱

1.피부의 해부 및 생리 피부는 표피(epidermis),진피(dermis),피하(hypodermis) 등의 3개 층으로 구분되어 있다.

피부의 구조 1)표피(epidermis)-피부의 가장 바깥 층이며 각화현상 이 일어나는 중층편평상피로 구성되어 있다. ㆍ각질층 - 표피의 가장 외층으로 각화되는 세포 ㆍ투명층 - 손바닥과 발바닥의 두꺼운 피부에서 볼 수 있는 얇은 투명층 ㆍ과립층 - 과립세포층 ㆍ유극층 - 극세포층 때로 말피기층으로도 분류됨 ㆍ배아층 (기저층)- 피부의 깊은 층으로 이부분의 손상이 없어야 조직재생이 가능함

2)Basement membrane zone 3)진피 (dermis) :표피를 지지하고 영양을 공급 (1)진피의 층 – 유두층 -망상층 (2)Dermal protein – 콜라겐 - 엘라스틴 4)피하조직 (hypodermis) : 피부의 가장 두꺼운 층. 결체 조직으로 이루어진 지방조직층 5)피부부속물: 피지선, 한선, 모발, 손, 발톱

각 구성분의 기능 피부와 피부부속기의 구성분 각질층 피부건조, 외부 화학물질이나 항원, 미생물,기생충에 의한 상해로부터 피부보호 각질형성세포 Keratin과 각질층의 생성 기저막 표피와 진피를 결합시킴 진피의 콜라겐, 엘라스틴 피부에 탄성을 부여하고 물리적 자극을 완화함 멜라닌(melanin) 자외선 차단 진피의 혈관계와 에크린한선 체온조절, 혈관은 표피에 영양분 공급 진피신경계 환경변화 감지 랑거한스세포(langerhans cell) 항원 수식기능, 식세포와 유사기능 섬유아세포(fibroblasts) Collagen,elastin,glycosaminoglycans생성 비만세포(mast cell) 염증 매개물질의 생성 및 분비 피지선(sebaceous glands) 피지의 생성 및 분비, 피부표면의 유연성 유지 아포크린한선(apocrine glands) 아포크린 땀 분비, 체취를 형성 모발, 눈꺼풀, 코털 피부표면 보호, 이물질 침입 방지, 공기여과 손, 발톱 피부보호, 물건 잡기 쉽게 함

피부의 기능 피부의 특성에 영향을 미치는 요인들 보호 체온조절 감각 대사 Communication 나이 자외선 Hydration 비누 영양 약물

2.상처치유기전 상처치유의 생리적 기전 (1)염증성 단계: 0-3일 출혈, 홍반, 온감, 부종,통증 -지혈성 반응 :5-10분 -혈관성 반응 -세포성 반응

(2)증식성 단계 : 4일- 3주 육아조직 형성(Granulation) -새로운 혈관 생성 -콜라겐 합성 수축(Contraction) 상피 세포화 과정(Epithelialization)

(3)성숙단계(3주-1년) Fibroblast를 많이 가진 육아조직이 collagen섬 유로 가득한 scar조직으로 바뀌는 단계. 육아조 직이 치밀한 교원조직, 탄력조직으로 이루어진 반흔이 형성된다.

1)조직의 관류 및 산소화 정도(Tissue perfusion & oxygenation) 상처치유에 영향을 주는 요인들 1)조직의 관류 및 산소화 정도(Tissue perfusion & oxygenation) 2)영양상태(Nutritional ststus) 3)감염의 유무(Infection) 4)Steroid 5)Age 6)당뇨 7)악성종양 및 방사선 치료 8)면역 저하 및 흡연

3.상처의 사정 및 기록방법 형태에 따른 분류 조직손실에 따른 분류 임상적 양상에 급성상처-외과적 수술 또는 외상에 의한상처 급성상처-외과적 수술 또는 외상에 의한상처 만성상처-상처치유가 지연되는 상처(욕창 당뇨성 궤양) 형태에 따른 분류 일반적 분류-부분층 피부손상.전층피부손상 조직 손상 단계에 따른 분류 조직손실에 따른 분류 괴사성, 부육성, 육아조직성 상피재생성, 감염성 임상적 양상에

상처 기저부의 색깔에 따른 분류 원인에 따른 분류 상처감염에 따른 분류 Red : 건강하고 치유중인 조직 Yellow : 감염되었거나 탈피된 조직 Black : 괴사조직 상처 기저부의 색깔에 따른 분류 물리적 손상, 화확적 손상, 온도에 의한 손상, 세포독성에 의한 손상 감염성 손상, 혈관성 손상, 알레르기성 손상 원인에 따른 분류 청결상처, 청결-오염상처 오염상처, 감염상처 상처감염에 따른 분류

단계 손상 깊이 임상 증상 Stage 1 표피 Non-blanching erythema Stage 2 표피, 진피 찰과상, 포진(Blister),shallow crater Stage 3 표피, 진피, 피하조직 Deep crater 괴사(necrosis) Stage 4 피하조직, 근육, 뼈, 건 Deep crater, Undermining, Sinus tract. 괴사(necrosis)

상처의 상태에 대한 사정 및 기록을 위한 임상적 지표 상처의 상태에 대한 사정 및 기록을 위한 임상적 지표 위치(location) 크기(dimension and depth in cm) 조직손상단계(stage) 상처 기저부의 상태(status of wound base) -육아조직인지 -상피화가 진행중인지 -육아조직은 아니지만 괴사조직이 없는지 -부육 또는 건조가피인지 상처 가장자리(wound edges) : close or open Undermining 이나 sinus tract의 형성 유무 : 위치 및 크기 포함 삼출물(exudate) : 양, 형태, 냄새 주변조직(surrounding tissue) 통증 감염증상

4.상처관리의 원칙 (1)관리순서 -발생요인 파악, 제거한다. -상처치유를 위한 전신상태를 향상시킨다. -적합한 국소요법을 한다.

(2)국소상처의 관리 방해요인을 없앤다 적합한 환경을 유지한다. -괴사조직을 제거 -감염을 발견하고 치료 -지나친 삼출물을 흡수 -dead space를 채운다. -감염이나 외상으로부터 상처를 보호 -치유될 때까지 상처의 개방성을 유지 적합한 환경을 유지한다.

(3)괴사성 상처의 관리 (4)감염된 상처의 관리 (5)치료반응 관찰 -상처배양 (멸균된 생리식염수로 세척후 면봉으로 30초간 swab함. ) -항생제 치료(적합한 치료제) -괴사조직 제거, 삼출물 관리 -효과적인 드레싱 시행 (5)치료반응 관찰

상처의 세척 목적 박테리아, 부육, 이물질, 화농성 삼출물등 오염물질을 상처의 표면에서 게거하기 위함 치유과정의 조직을 보호

상처세척의 원칙 Dermis이상 침범한 상처는 반드시 세척 Superficial wound는 젖은 거즈로 닦음 세포독성이 없는 세척액(생리식염수)사용 Irrigation/Cleansing -드레싱 교환시마다 시행 -Culture전에 시행 세척시 압력이 15 PSI를 초과하면 상처의 기저부에 손상을 주거나 세균을 조직 안으로 밀어 넣을 수 있다.

상처발생요인 원 인 호발 부위 및 특징 관 리 압력 부동 자세시 뼈 돌출 부위 압력을 최소화-공기침대사용, 자세변경 응전력 관 리 압력 부동 자세시 뼈 돌출 부위 압력을 최소화-공기침대사용, 자세변경 응전력 응전력 발생부위 침대의 각도를 30도 이상 올리지 말 것 마찰력 마찰부위 끌리지 않게 들어서 환자 이동 화학적 요인 소변, 대변, 배액물 등의 노출부위 실금 및 배액물 관리 정맥성 궤양 발목 위, medial malleolus/주변조직의 부종이나 착색 부종완화-하지 상승 탄력스타킹착용 동맥성 궤양 말초동맥 폐쇄부위(발 부위,하지)통증.주변조직이 창백, 차가움 의뢰, 악화방지 안위감 증진 Venous Hypertention ischemic 신발에 눌리는 부위, 발가락 사이, 감각소실부위 발 관리, 압력제거 혈당조절

5.욕창관리 (Pressure Ulcer,Bed Sore) 욕창이란 신체의 일정한 부위에 지속적인 압력이 가해졌을 때 말초혈관의 혈액순환 장애를 일으켜 산소와 영양분이 부족할 때 발생하는 피부괴사.

욕창호발 부위

욕창의 단계 1단계 : 표피 조직은 정상이나 30분 내로 없어 지지 않는 홍반   1단계 : 표피 조직은 정상이나 30분 내로 없어 지지 않는 홍반 2단계 : 피부조직의 부분 손상으로 표피 혹은 진 피가 손상된 경우 3단계 : 피부와 피하조직까지 침범된 경우 4단계 : 근막, 근육, 골조직이나 관절 등까지 침 범된 경우

욕창의 일차적 혹은 외인적 요인 욕창의 이차적 혹은 내인적 영향인자 -압력, 응전력, 마찰력, 부동 -영양, 나이 , 습도, 척수손상, 기타(혈압, 빈혈, 감염..)

욕창사정 -의식상태 -전반적인 신체상태 -활동정도 -분비물 -감각상실정도 -영양상태 -피부상태 -욕창의 넓이, 깊이, 분비물의 양, 색깔, 냄새

욕창간호 (1)욕창발생 가능성 부위의 압력을 감소시킨다 -체위변경 최소 2시간 -뼈 돌출부위를 베개나 대용품을 대어 압력 감소 -대퇴하부나 장단 지에 베개를 대어 뒤꿈치를 지지 -공기침대나 그외 대용품 사용 (2)마찰과 응전력을 유발하는 간호행위를 피한다. (3)습기조절 (4)피부손상방지 (5)청결한 위생상태 유지 (6)영양상태유지 및 운동 (7)항생제 요법

기본체위 유형 앙와위 : 천장을 쳐다보며 똑바로 누운자세 복 위 : 엎드린 상태에서 머리를 옆으로 돌린 자세 복 위 : 엎드린 상태에서 머리를 옆으로 돌린 자세 측 위 : 옆으로 누운 상태로 양팔을 앞으로 하고 무릎을 구부린 자세 반좌위 : 천장을 보며 누운 자세에서 침상머리를 45도 정도 올린 자세

욕창관리-침상에서의 자세 욕창부위에 도넛 모양의 쿠션사용을 피한다 측위시 엉덩이와 매트사이의 각도는 30도로 한다 바로누웠을 때 발 뒤꿈치가 침상에 닿지않게한다 상체를 올려줄 때 침상가도가 30도를 넘지 않게 한다

영양관리 고열량식이 열량부족-체중감소-체지방감소:위험요인 고단백식이 1.2-1.5g/kg/일 비타민과 무기질 혈청단백질 저하 :위험요인 충분한 영양공급이 선행 30-35kcal/kg/일 고단백식이 1.2-1.5g/kg/일 비타민과 무기질 권장량에 준하는 비타민과 무기질 공급 비타민 C, 아연 수분

6.드레싱 기능 상처치유에 도움이 되는 생리적 환경 제공, 부종 감소 위해 압력 제공 과도한 삼출물 흡수 습윤하게 유지 상처내 괴사 조직의 자가분해를 돕고 상처를 고정하여 지지.

상처치유에 적합한 드레싱 조건 습윤 상태 유지 자가분해 증가 조직의 보호 감염으로부터 보호 분비물,냄새의 조절 편안함 유지 사용이 쉽고 경제적

드레싱 종류 1)filler dressing 2)cover 3)Wet to dry 4)Wet to wet

드레싱 제품 1.투명필름드레싱 (op-site, tegaderm) 반투과성 보호막, 산소와 수증기 교환가능.         드레싱 제품 1.투명필름드레싱 반투과성 보호막, 산소와 수증기 교환가능. 외부로 부터의 세균침임 방지.상처관찰용이 얇고 유연한 투명필름. 상처바로위에 직접 부착되지 않음 가피형성과 외상으로부터 보호 5-7정도 유지 가능 . 적응:마찰에 의한 욕창예방, 1도화상, 표면의 상처, 정맥주사 부위 제품: 테가덤(3M) 옵사이트(Smith&Nephew) (op-site, tegaderm)

2.하이드로콜로이드 드레싱 불투명한 막으로 두꺼운 것과 얇은 것이 있음 접착성 웨이퍼 페쇄성 보호막               2.하이드로콜로이드 드레싱 불투명한 막으로 두꺼운 것과 얇은 것이 있음 접착성 웨이퍼 페쇄성 보호막 :박테리아와 물 산소통과 안됨 습윤환경 유지.이차감염예방효과 뛰어남.겔 형태에서 삼출물과 수분 접촉 후에 반고형겔로 변화(누런고름과 같이 보일수 있음) 드레싱 교환 : 1회 3-5일 적응 : 혈관성 궤양, 1도,2도, 3도 욕창, 2도화상 제품 : 듀어덤(convaTec), 듀어덤 익스트라신, 컴필, 테가졸브 (듀오덤, 테가솝, 컴필)

3.하이드로겔 드레싱 폐쇄 또는 반폐쇄 드레싱으로 부드럽고 습윤함 보통의 삼출물이 있는 상처에 (듀오덤겔, 인트라사이트겔, 테가겔)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  3.하이드로겔 드레싱 폐쇄 또는 반폐쇄 드레싱으로 부드럽고 습윤함 보통의 삼출물이 있는 상처에 사용하고 2차적인 드레싱으로 반드 시 상처를 덮어야함 괴사조직에 다시 수분을 주어 좌멸괴사조직 제거를 촉진 적응 ; 깊게 균열된 상처, 3도 4도 욕창, 3도화상 제품 :듀어덤 하이드로액티브겔, 인트라사이트겔

4.칼슘알지네이트 드레싱 지혈과 흡수작용. 2차 드레싱 필요 지혈효과 드레싱 교환시 반드시 세척 (칼토스테트, 솝산, 테가겐)                              4.칼슘알지네이트 드레싱 지혈과 흡수작용. 2차 드레싱 필요 지혈효과 드레싱 교환시 반드시 세척 적응 ; 중정도의 삼출물이 있는 경우 깊고 좁은 누와 누공 ,궤양 출혈, 감염상처 제품 : 칼토스테이트

5.Polyurethane Foam 6.Charcoal 7. Silver dressing 효소활동에 적합한 온도유지 상처에 대한 보호및 쿠션 역할 상처의 분비물 흡수하여 치유 제품 : allevyn, 메디폼 6.Charcoal 숯의 흡착력을 이용하여 세균을 제거 상처가 건조해지는 것을 주의 감염되거나 dead space있는 상처에 효과적 제품 : ACTISORB PLUS 7. Silver dressing 항균작용을 하는 은이온의 방출 또는 함유 감염된 상처에 사요(MRSA, VRE, Pseudomonas, Candidasis) Acticoat, Aquacel AG Moist Wound Healing

상처양상 목 표 방 법 제 품 명 얕고 삼출물 적음 상처 보호와 습윤 유지 커버 드레싱(3-7일 유지) 하이드로콜로이드 (Duoderm, Comfeel Plus, Replicare ultra) 얕고 삼출물 많음 삼출물 흡수 상처보호와 습윤유지 흡수드레싱 커버드레싱 알지네이트(Kaltostat, Comfeel Seasorb, Algisite M) 폼(Biatain, Allevyn, Medifoam) 하이드로화이버 (Aquacel) 깊고 삼출물 적음 사강채우기 충진드레싱 Powder, Paste 깊고 삼출물 많음 알지네인트, 폼, 이이드로 화이버