CP적용을 통한 급성 심근 경색 관련 지표 향상 활동 순환기 내과 응급의학과 보험팀 응급간호팀, 정보지원팀 QI팀

Choice of therapy according to time to presentation 20 40 60 80 100 1 2 3 6 Hours % 20 40 60 80 100 1 2 3 6 Hours % Mortality reduction (%) 12 Fibrinolytic therapy PCI or Fibrinolytic therapy PCI Revised 10-2-2003—KK; revised 10-15-2003—MN; revised 11-6-2003 FD

1. 사업 배경  임상의 질에 대한 관심이 증가하면서, 심평원, 복지부 응급의료센터, 의료기관평가 등의 주요 평가 항목으로 AMI 질 지표가 채택되었다.  2003년 1차 심평원 평가 및 보도가 있었으며, 본원은 임상 질 지표에 대한 준비는 아직 미흡하였다.  이에 각 평가의 지표를 모니터링하고, 진료를 표준화하여 평가대비뿐 만 아니라, 중증환자에게 양질의 의료를 제공하는 것을 목표로 본 QI활동을 진행하게 되었다

2. 문제의 개요  2005년 7월 심혈관센터의 개소와 함께 진일보한 급성심근경색증 치료를 지역주민들에게 제공하게 되었으나, 심혈관센터 개소 이전 2003년 심평원 평가 결과가 미흡하였다.  또한 2006년 7월부터 10월까지 보건복지부 권역응급의료센터 감사에서 응급실로 내원한 AMI환자의 질 지표 평가항목이 추가되어서 현황파악, CP를 통한 진료 표준화, 지속적인 모니터링과 OCS 개발이 필요하게 되었다

3. 핵심 지표  각종 지표 적정시간 내 재관류 실시율 100 * [내원 60분 이내에 비관혈적 재관류 요법 개시+ 내원 120분 이내에 관혈적 재관류 요법 개시] / [응급실을 경유하여 입원한 AMI환자 중 ECG 상 ST분절 상승 또는 new onset LBBB가 있는 환자] 응급센터 내원 후 24시간 이내 아스피린 투여율 도착 후 24시간 내 아스피린을 투여 받은 환자 수 / 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자 수] *100 응급센터 내원 후 24시간 이내 베타차단제 투여율 [베타차단제를 투여 받은 환자 수 / 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자 수] *100 퇴원 시 아스피린 처방율 [퇴원 시 아스피린을 처방 받은 환자 수 / 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자 수] * 100 퇴원 시 베타차단제 처방율 [퇴원 시 베타차단제 처방 받은 환자 수 / 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자 수] * 100 AMI환자의 응급센터 재실시간 ∑(입원 일시 - 내원 일시) / 사례 대상자 수)

4. 자료 수집 CP 적용 후 : 2006년 8월 16일 ~ 10월 31일 조사대상 : 의무기록, OCS 자료

5. 분석 및 해석  CP 적용 전 AMI 질 지표

검사 결과 확인 후 항혈전제 투여 및 PCI 여부 결정 5. 분석 및 해석  AMI 응급 진료 PROCESS MAP 환자 도착 응급의학과 초진 후 검사 ( PT, PTT, ECG ) 및 임상과 연락 응급의학과 응급간호팀 임상과 문진 후 검사 시행 검사 결과 확인 후 항혈전제 투여 및 PCI 여부 결정 임상과 입원장 발행 임상과 병실 확인, 보호자 면담, 병실 배정 원무팀 8 : 00 ~ 24 : 00 동안 입원 병동

5. 분석 및 해석  문제 분석 의사 간호사 환경 프로세스 CP 미비 분류체계 미비 임상과 주치의 방문 지연 지원 팀과 정보공유 부족 대상환자에 대한 빠른 응대 부족 의사 인력 부족 간호인력부족 지표기준에 대한 정보부족 대상환자분류가 안됨 AMI 질 지표 대응 시스템 미비 잦은 전공의 교체 만족도 감소 중환자실 병실 부족 중환자실 입실 규정 CCU 미 가동 응급환자 over bed로 입원 불가 복잡하고 바쁜 응급센터 응급실 내원 순서대로 입원 모니터 부족 응급환자 입원 규정이 없음 Keep하고 있는 중환자가 많음 원무팀과 정보 공유 부족 환경 프로세스

6. 개선방안  AMI CP 수립 및 전공의 교육  지표 모니터링 OCS 프로그램 구축  응급간호 대응능력 향상을 위한 교육 및 업무 분담  응급환자 입원 규정 보완 협의  중환자실 입시 규정 보완 협의

6. 개선방안 항 목 7월 8월 9월 10월 11월 비 고 TFT 구성 및 운영 QI팀 실무팀 구성 및 운영 CP확정 항 목 7월 8월 9월 10월 11월 비 고 TFT 구성 및 운영 QI팀 실무팀 구성 및 운영 CP확정 진료과 / 응급의학과 응급의학과 수련의, 전공의 교육 의무기록 적정성 검토 응급간호팀 / 의료정보팀 지표 산출 QI팀 / 보험팀 / 의료정보팀 개선안 발굴 실무팀 개선활동 수행 지표 f/u

7. 개선활동-1  AMI 응급진료 TO BE PROCESS MAP 환자 도착 환자 분류 응급의학과 응급간호팀 CP에 따라 초기검사 및 투약 시행 응급의학과 응급간호팀 항 혈전제 투여 및 PCI 여부 결정 후 시행 임상과 응급간호팀 입원장 발행 임상과 병실 확인, 보호자 면담, 병실 배정 원무팀 내원 후 2시간 이내 입원 병동

7. 개선활동-2 Initial Heparin Tx 1 PCI Throbolytics Tx 2  AMI CP 개발 및 OCS 프로그램 개발 Chest pain Pt. 내원 Triage (ED) / (1~2min) Cardiac Origin Non Cardiac Origin Initial 8 min Initial 처치 Heparin Tx 1 EM 20 min 100 min PCI Throbolytics Tx 2 합의도출 MC Hemolytics PCI Admission Admission

7. 개선활동-3  AMI CP 개발 및 OCS 프로그램 개발

7. 개선활동-4  응급지표 통계

7. 개선활동-5  CP 환자 공유

7. 개선활동-6  전공의 및 간호사 CP 교육  응급간호 코디네이터 제도 workshop후 시범 시행  Cardiac Care Unit OPEN  응급센터 중증환자 우선 입원 시행  간호기록지 보완

7. 개선활동 사례 STEMI Monitor 연결 Chest Pain STEMI 환자 내원 AMI 사례대상 선정 응급간호팀 ECG 확인(EM) Cordinator가 확인 CCU 입원 NIG/ ASPRIN 투여 PCI 시술 AMI 사례대상 선정 CP Map 시작 EM, 응급간호팀 MC, 응급원무팀 심혈관센터 EM, 응급간호팀

6) Cardiac Care Unit OPEN 8. 활동의 효과 4) 전공의, 간호사 CP 교육 5) 응급간호 코디네이터 제도 시행 6) Cardiac Care Unit OPEN 7) 응급센터 중증환자 우선입원 시행 8) 간호기록지 보완

8. 활동의 효과 CP 적용 후 적정시간 내 재관류 실시율은 56%에서 86%로 상승하였고 병원도착 후 2시간 내 PCI실시율은 55%에서 66.7%로 상승하였다. 병원도착 24시간 이내 베타차단제 투여율은 33%에서 86%로 베타차단제 퇴원 시 처방률은 22%에서 71%로 상승하였다. AMI환자의 응급실 재실 시간은 평균 20시간에서 8시간으로 크게 감소하였고 혈전용해제 투여 환자의 60분 이내 투여율은 CP전·후 모두에서 100%로 잘 준수되고 있었다.

9. 결론 및 제언 응급센터에는 하루 110여명의 신환이 내원하고 있는데 CP 적용 후 전체적으로 향상된 양상을 보였다. 그 중에서도 시급을 다투는 급성심근경색증 환자들에게 보다 신속하고 질 높은 응급진료를 제공함으로써 권역응급의료센터로서의 역할에 소홀함이 없어야 하겠다. 향후에는 응급환자 내원 초기 응대를 효율적으로 관리할 수 있는 시스템 도입이 필요하다.