2016년 제10회 신세계 임상의학 파워특강 성격 장애 김 호 선 (신세계병원)

Personality, Character 사전적 의미 – 개인이 가지고 있는 고유의 성질이나 품성 환경에 따라 반응하는 (타인과 구별되는) 독특하고 일관성 있으며 쉽게 변하지 않는 개인의 정서적, 행동적, 인지적 특징의 총화

성격장애? 개인의 문화적 기대에서 심하게 왜곡(markedly 개인적 & 사회적 상황에 광범위하게 완고 deviates)된 지속되는 내적 경험과 행동 양식 개인적 & 사회적 상황에 광범위하게 완고 (inflexible)하며 만연(pervasive)되어 있으며, 사회적, 직업적, 또는 다른 기능 영역에서 임상적 으로 중요한 고통(distress)이나 장애(impairment) 를 유발하는 것

정신질환 인구 > 일반 인구 다른 정신질환과 연관성 Alloplastic ego-syntonic

우울, 불안 – “신발 속의 자갈” 성격 장애 – “입 안의 마늘” 한 시점에 문제 & 자신의 문제를 인정, 본질적인 나와 다름, 문제가 괴로움의 원인 성격 장애 – “입 안의 마늘” 자신을 구성하는 본질의 일부, 자아와 잘 어울리기에 불편해 하지 않음. 치료 의지 없음

동반 이환 반사회성 성격장애 alcohol dependence, depressive disorder 경계성 성격장애 alcohol and drug dependence mood disorder, anxiety disorder 연극성 성격장애 alcohol dependence, somatization disorder 회피성 성격장애 social phobia

성격 장애의 역사 히포크라테스 – 4체액설(담즙질, 다혈질, 점액질, 우울질) 플라톤 – 성격 유형을 5가지로 분류 환경의 영향이 미치지 않는 타고난 면 아리스토텔레스 – 병적인 성격 특성은 타고난 결함 정상 범위 내에서 훈련이나 습관이 영향을 미침 테오프라스토스 – 성격을 체계적으로 분류한 최초의 책 :성격론(characters)에서 30가지 성격 유형을 분류

18세기 이후 옥스포드 영어사전에서의 성격(personality) - 한 사람의 특징적 성질, 정상부터 병적인 것까지 일련의 연속성 안에 있다고 설명 필립 피넬 – “성격장애”라는 단어를 처음 사용 제임스 프리차드 – 도덕적으로 문제가 있는 행동을 반복하는 사람들을 모아서 그 특징을 보고

19세기 후반 성격장애의 원인에 대한 관심 대두 프로이트- 양육론의 관점 에밀 크레펠린 - 천성론 관점 무의식적 갈등이나 어린 시절 트라우마 =>정신성 발달 정체 => 일상적 판단이나 대인관계에 영향 =>인격장애 에밀 크레펠린 - 천성론 관점 타고난 기질적 결함, 한번 발현되면 평생 사라지지 않음. 쿠르트 슈나이더 - 천성론과 양육론 두 관점을 통합 편향적 인격 유형들을 찾아내서 처음으로 10가지 인격장애를 분류 Psychopathic personality -‘성격으로 인해 자신과 사회에 고통을 주는 사람들’ ‘DSM’과 ‘ICD’에서 유형 분류의 기본이 됨.

DSM 1판(1952) - 정신분석의 영향, 스트레스 상황에 제대로 대응하지 못하는 기질을 강조 DSM 3판(1980) - 다축진단 체계 도입 & 2축에 기재 10개의 인격장애를 3개의 군집으로 분류 특징적 문제 행동이나 패턴을 증상으로 기술한 다음, 일정 개수 이상일 때 진단 DSM5판(2013) - 특별위원회에서 한계를 극복하기 위해 새로운 성격장애 정의와 분류를 시도, 다축진단 체계 폐기

성격장애의 원인 유전적 요인 쌍둥이 연구 MZ > DZ STPD와 SPR 연관성 ASPD와 alcoholism 연관성 BPD와 Depression의 연관성 HPD와 somatization disorder의 연관성 OCPD는 MZ에서 훨씬 높은 일치율, 우울증 연관 증후

생물학적 요인 Testosterone, estrone => impulsive trait Platelet Monoamine Oxidase – 활동성이나 사회성 Saccadic Smooth Pursuit Eye Movement – 낮은 자존감, 사회적 위축 높은 endogenous endorphin – 무기력 Low 5-HIAA - 자살, 충동성, 공격성 Serotonin 증가 – 우울 및 충동성 감소

정신분석적 요인 Freud Erickson basic trust – 불신, 의심 autonomy – 의존적 정신 성 발달의 어느 한 단계에 고착 or 이전단계로 퇴행 구강기 – 소극적, 의존적 항문기 – 정확, 인색, 꼼꼼, 완고함 Erickson basic trust – 불신, 의심 autonomy – 의존적 Wilhelm Reich “Character armor” (내적 충동과 대인불안으로부터 자신을 보호하기 위한 방어기전) personality는 특징적 방어기전에 의해 결정

환경적 요인

일반적 성격장애 진단 기준 내적 경험과 행동의 지속적인 유형이 개인이 속한 문화에서 기대되는 바로부터 현저하게 편향되어 있다. 이러한 형태는 다음 중 2가지(또는 그 이상)에서 나타난다. 1. 인지(즉, 자신과 다른 사람 및 사건을 지각하는 방법) 2. 정동(즉, 감정 반응의 범위, 불안전성, 적절성) 3. 대인관계 기능 4. 충동 조절 B. 지속적인 유형이 개인의 사회 상황의 전 범위에서 경직되어 있고 전반적으로 나타난다. C. 지속적인 유형이 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다. D. 유형은 안정적이고 오랜 기간 동안 있어 왔으며 최소한 청년기 혹은 성인기 초기부터 시작된다. E. 지속적인 유형이 다른 정신질환의 현상이나 결과로 더 잘 설명되지 않는다. F. 지속적인 유형이 물질(예, 남용약물, 치료약물)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태(예, 두부손상)로 인하 것이 아니다.

성격장애의 분류 3 clusters & 10 specific personality disorders

편집성 성격장애 – 다른 사람의 동기를 악의가 있는 것으로 해석하는 등 타인에 대한 전반적인 불신과 의심 양상 조현성 성격장애 – 사회적 유대로부터 유리되고, 제한된 범위의 감정 표현 양상 조현형 성격장애 – 친분 관계를 급작스럽게 불편해하고 그럴 능력의 감퇴 및 인지 및 지각의 왜곡, 행동의 괴이성 양상 반사회성 성격장애 – 다른 사람들의 권리를 무시하거나 침해하는 영속적인 행동 양상 경계성 성격장애 – 대인관계, 자아상 및 정동 불안정성과 현저한 충동성 양상

연극성 성격장애 – 과도한 감정성과 주의를 끄는 행동 양상 자기애성 성격장애 – 과대성(공상 또는 행동상), 숭배에의 요구, 공감의 부족 양상 회피성 성격장애 – 사회 관계의 억제, 부적절감, 그리고 부정적 평가에 대한 예민함 의존성 성격장애 – 돌봄을 받고자 하는 지나친 욕구가 복종적이고 매달리는 행동 유발 양상 강박성 성격장애 – 정돈, 완벽, 그리고 조절에 지나치게 집착 다른 의학적 상태로 인한 성격 장애 달리 명시된 성격 장애와 명시되지 않는 성격장애

성격장애의 중복 진단

일반적 성격장애 진단 기준 성격(자기/대인관계) 기능에서 중등도 또는 그 이상의 손상이 있다. 하나 또는 그 이상의 병리적 성격 특질이 있다. 성격 기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 비교적 변화하지 않고, 넓은 범위의 개인 및 사회적 상황에 걸쳐 만연해 있다. 성격 기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 시간에 따라 비교적 안정적이며, 발병 시점이 적어도 청소년기나 성인기 초기로 거슬러 올라간다. 성격 기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다. 성격 기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 물질에 의한 생리적 효과나 다른 의학적 상태에만 완전히 귀인되지 않는다(예, 고도 두부 외상) 성격 기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 개인의 발달 단계나 사회문화적 환경에서 정상적인 것으로 더 잘 이해되지 않는다.

성격장애 진단의 결정 요인 성격 기능의 손상 수준에 대한 평가 2. 병리적 성격 특질에 대한 평가 - 자기 : 정체성, 자기 주도성 - 대인관계 : 공감(empathy), 친밀감(intimacy) 2. 병리적 성격 특질에 대한 평가 - 부정적 정서성(vs 정서적 안정성) - 애착상실(vs 외향성) - 적대성(vs 우호성) - 탈억제(vs 양심적임) - 정신병적 경향성(vs 명료성)

성격기능의 요소 정체성 identity 타인과 분명히 구분되는 특성을 지닌 자기 자신으로서의 경험 자존감의 안정성, 자기평가의 정확성 정서 경험의 범위와 조절 능력 자기 주도성 self-direction 일관적이고 의미있는 단기적 그리고 장기적 목표에 대한 추구 건설적이고 친사회적인 내적 기준의 활용 생산적인 자기성찰 능력

공감 empathy 친밀감 intimacy 타인의 경험과 동기에 대한 이해와 인식 관점이 다른 것에 대한 포용력 자신의 행동이 다른 사람에게 미치는 영향에 대한 이해 친밀감 intimacy 다른 사람과 관계의 깊이 및 지속성 친밀한 관계에 대한 욕구와 능력 대인관계 행동에 반영되는 상호성

병리적 성격 특질 부정적 정서성(vs 정서적 안정성) – 감정 가변성, 불안성, 분리불안, 복종성, 적개심, 고집증, 우울성, 의심성, 제한된(결여된) 정서성 애착상실(vs 외향성) – 위축, 친밀성 회피, 무쾌감증, 우울성, 제한된 정서성, 의심성 적대성(vs 우호성) – 조종, 기만, 과대성, 관심추구, 냉담성, 적개심 탈억제( vs 양심적임) – 무책임성, 충동성, 주의산만, 위험감수, 경직된(결여된) 완벽주의 정신병적 경향성(vs 명료성) – 특이한 믿음과 경험, 기이성, 인지적/지각적 조절곤란

성격장애의 분류 반사회성 성격장애 회피성 성격장애 경계성 성격장애 자기애성 성격장애 강박성 성격장애 조현형 성격장애

반사회성 성격장애 법적이고 윤리적인 행동을 따르는데 실패, 기만, 무책임, 조종, 위험감수를 동반하는 자기중심적이고 냉담, 타인에 대한 관심부족 자기 중심적이고 권력이나 쾌락에서 파생된 자존심 자기 만족에 기반을 둔 목표 설정, 친사회적 내적 기준 부재 타인의 감정, 고통에 대한 관심 부족, 후회의 결여 착취적 관계 형성, 지배, 협박으로 인한 친밀감 부재 적대성(조종, 냉담성, 기만, 적대심) 탈억제(위험 감수, 충동성, 무책임성)

회피성 성격장애 대처 불능감과 부적절감, 부정적 평가와 거절에 대해 불안해하며 집착하는 것, 조롱받거나 당황하는 것에 대한 두려움과 관련된 사회적 상황 회피와 대인관계에서 억제 사회적 부적절감, 낮은 자존감, 과도한 수치심 새로운 활동에 대해 망설임 타인의 관점을 부정적으로 왜곡하여 추론, 비판이나 거절에 대한 민감성 대인관계에 대한 망설임, 공포 부정적 정서성(불안성) 애착상실(위축, 무쾌감증, 친밀감 회피)

경계성 성격장애 충동성, 위험감수, 적개심이 수반된 자기상, 개인적 목표, 대인관계, 그리고 정동에서의 불안정성 불안정한 자기상, 만성적 공허감, 해리 상태 목표, 포부, 가치, 또는 직업 계획에서의 불안정성 대인관계 과민성, 타인의 감정을 인식하는 능력 손상 불신, 의존, 유기에 대한 불안한 집착, 극단적 이상화와 평가절하, 과도한 관여와 관심 철회 부정적 정서성(감정 가변성, 불안성, 분리불안, 우울성) 적대성(적개심) and/or 탈억제(충동성, 위험감수)

자기애성 성격장애 변동이 크고 취약한 자존감 및 주의를 끌거나 인정을 받고자 추구함으로써 이를 조절하려는 시도, 외현적 또는 내재적 과대성 과도하게 확장되거나 축소된 자기 평가와 불안정성 타인으로부터 인정받으려는 데 기반을 둔 목표 설정 타인의 감정을 확인하는 능력의 손상 피상적 관계, 개인적 욕구를 위한 제한된 상호성 적대성(과대성, 관심 추구)

강박성 성격장애 친밀한 관계를 형성하고 유지하는 데 어려움, 경직된 완벽주의, 융통성 결여, 제한된 감정표현 생산성에서 유래된 자기감 경직된 내적 기준, 융통성 부족, 과도하게 양심적 타인의 생각, 감정, 행동을 이해하고 인식에 어려움 경직성과 완고함으로 인한 부정적 대인관계, 생산성 우선 부정적 정서성(고집증), 탈억제(경직된 완벽주의) 애착상실(친밀감 회피, 제한된 정서성)

조현형 성격장애 사회적이고 친밀한 관계를 형성하는 능력의 결함, 인지, 지각 그리고 행동에서의 기이함, 왜곡된 자아상과 비일관적인 개인적 목표, 의심과 제한된 감정 표현 왜곡된 자기 개념, 자기와 타인 간의 경계 혼란 자기주도성 – 비현실적 목표, 명확한 내적 기준의 부재 타인의 행동에 대해 잘못 해석 불신, 불안으로 친밀한 관계를 형성하는데 현저한 손상 정신병적 경향성(인지적/지각적 조절곤란, 특이한 믿음과 경험, 기이함) 애착상실(제한된 정서성, 위축, 의심성)

치료 allopalstic & ego-syntonic 치료적 환경으로 끌어들여야 .. therapeutic alliance 환자의 표현에 대해 중립적이고 공감하는 태도 역전이 감정 행동의 원인보다 행동으로 인한 고통스러운 결과에 초점

정신치료 Transference-focused psychotherapy Mentalization-Based Treatment Traditional Psychodynamic therapy로부터 기원 대상관계 이론에 기초 Mentalization-Based Treatment 애착 이론으로부터 기원 warm and empathic therapeutic alliance 경계성 성격장애(insecure attachment)에 효과적 CBT cognitive behavioral theory에서 기원 생각(인지)이 감정과 일련의 행동을 유발 cluster C에 특히 효과적

Dialectical Behavior Therapy Schema Therapy CBT, 애착 이론, 대상관계 이론 등 여러 이론에서 유래 경계성 성격장애 치료에 효과적 Dialectical Behavior Therapy CBT의 하위 유형 주로 경계성 성격장애 치료에 사용 환자의 감정과 행동상태의 수용에 대해 강조

약물치료 사람의 행동과 감정이 일부 유전적 & 생물학적 영향을 받으므로 약물치료가 효과적일 것이라 믿음. 약물 치료의 효과 동반된 질환의 치료 치료 참여를 가능케 함. 회복을 촉진시킴으로써 치료 동기 증가 다른 방법의 치료 동안 불편 감소 회복 기술을 배우는 능력을 방해하지 않도록 증상 감소시킴.

Antipsychotics 지각과 인지 문제(suspiciousness, odd communication, or confusion about reality) mood disturbance, anxiety, irritability 조현형 성격장애와 경계성 성격장애 치료에 사용 SSRI intense anger, depression, anxiety impulsive and aggressive behaviors cluster B 성격장애 치료에 사용

Li, anticonvulsant mood stabilizers SNRI depression, anxiety feel less lethargic, and more energetic MAOI depressed mood, low energy, over-sleeping interpersonal rejection impulsive and aggressive behaviors Li, anticonvulsant mood stabilizers 주로 cluster B 성격장애 치료에 사용