Human Error Chap.3 Performance levels and error types 홍 인 기 2013년 4월 22일 홍 인 기

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 Holland et al. (1986): 규칙기반 수준에서의 실패유형을 파악하기 위한 유용한 개념적 틀을 제시 현 상황에서 정신모델을 조합(환경에 적합한 모델의 범위를 결정)할 때, 인지시스템은 현재 규칙을 통합한다. 모델의 조립은 단지 관련된 규칙들이 동시에 일어나는 활동이다. 분류는 규칙의 조건 부문에 의해 구체화되며 조합(공시적인)과 예측(통시적인) 관계는 규칙의 활동부문에서 구체화된다. 주어진 상황에서 가장 적합한 규칙이 되기 위한 요소들 규칙의 조건(if)이 환경의 중요한 특성 또는 세부내용에 부합되어야 함 부합하는 것만으로는 예시화로 볼 수 없으며 strength가 중요함. (Strength는 과거에 규칙이 성공적으로 수행된 횟수를 의미함) 규칙은 현재의 상황을 설명하고 있어야 함 다른 규칙들의 지지를(support) 받아야 함 (예; 현재 활동적인 정보와 호환성을 받는 정도) Synchronic: 공시적인(그 시대 상황만을 고려하는 관점; 같은 시대에 관련되는 것) Diachronic: 통시적인(역사적으로 고찰하는 또는 시간의 흐름을 고려하는 관점; 시대의 변화에 따라 달라지는 것) Instantiation: 예시화(어떤 일반적인 용어를 좀 더 구체적으로 만들기 위해 배경지식을 사용하는 추론과정. 예컨대, ‘헤엄치는 사람을 공격하는 물고기’ 에 대한 예시화는 상어이다.)

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 규칙기반 실수(rule-based mistakes)의 2가지 분류 올바른 규칙을 잘못 적용 잘못된 규칙을 적용 5.1 올바른 규칙을 잘못 적용 올바른 규칙(good rule): 특정한 상황에서 증명된 유용성(utility)을 갖는 규칙 5.1.1 첫 번째 예외 (The first exceptions) - 개인이 직면하는 첫 번째 사례는 일반적인 규칙에서 예외일 가능성이 높음. 특히, 과거에 반복해서 신뢰할 수 있는 것으로 생각한다면 Strong-but-now-wrong rule이 적용될 것임. Inductive learning: 주로 전문가시스템의 지식베이스를 자동적으로 생성하는 영역이나 사람에 의해 처음 개발된 지식 베이스를 개선하는 것 또는 여러 실험 과학, 화학, 생물학, 심리학, 의학 등에 활동이 이루어지며, 교사나 주위환경으로부터 제공된 사실을 이용하여 귀납적 추론과정을 통해 학습하는 방법.

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 - 사례1: Oyster Creek 원자력발전소 운전원의 에러 운전원들은 shroud의 수위(water level) 확인을 위해 annulus의 수위 지시계를 확인했다. 운전원들은 과거 경험 상 이 관계가 일치한다고 믿었으며 특정한 상황에서는 일치하지 않아 위험상황이 발생한다는 지식이 없었다. 공정설계자도 예상하지 못했기 때문에 shroud의 수위를 직접 확인하는 지시계를 설치하지 않았다. 이 두 가지의 수위가 동일하지 않다는 것은 alarm(shroud의 수위가 지정수준 아래로 내려가 위험하다는 것을 알려줌)이 심하게 울리면서 알게 되었다. 하지만, 운전원은 이 alarm을 오작동으로 생각했으며 30분이 지나서야 조치를 취했다. - 사례2: 저자의 친구 사례 친구가 길 한쪽에 주차하기 위해 wing mirror를 확인했을 때, 소형 red car가 다가오고 있었다. 그는 거리를 보다 정확하게 확인하기 위해 rear-view mirror를 보고 red car와 거리가 꽤 멀다는 것을 알았다. 그는 kerb에서 주차했는데 거의 추돌할 뻔 했다. 뒤에 2대가 있었던 것이다. 그는 2대를 동일한 차로 생각했던 것이다. (wing mirror로 보았던 차와 rear-view mirror로 보았던 차는 다른 차였음)

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 5.1.2 signs, countersigns, nonsigns 복잡하고 역동적인 문제해결 상황에서는 다음 3가지 종류의 정보가 발생함. signs: 적합한 규칙의 일부 또는 모든 조건 측면을 만족하는 정보 countersigns: 보다 일반적인 규칙이 적용되지 않았음을 알려주는 정보 nonsigns: 현재의 규칙과는 관련이 없지만, 패턴 인지시스템 내 잡음을 만들어 내는 정보 중요한 것은 주어진 정보 배열(array)에서 3가지 종류의 정보가 동시에 존재할 수 있다는 것임. 관심을 끌기 위해 countersigns를 관리하는 경우, countersigns이 현재 실증관점에 부합되지 않는다면 Oyster Creek사례처럼 얼버무리게 될 수 있음. 5.1.3 정보 과다(Informational overload) countersigns를 감지하는 것이 어려운 것은 현실상황에서 문제해결자가 직면하는 정보가 너무 많기 때문임.

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 5.1.4 규칙 강도(Strength) 특정 규칙이 주어진 문제상황에서 성공적이었던 경우가 많을수록 그 규칙은 더욱 강해지며, 향후에도 성공적일 가능성이 높아짐. Anderson(1983)은 부분 적합(partial matching)이 가능하다고 주장함. 이는 적합한 정도와 규칙 강도 간의 교환이 가능하도록 함. 인지시스템은 적합한 조건이 완전하지 않을 경우, 약한 규칙보다 강한 규칙을 선호하도록 편향되어 있음. 5.1.5 일반적인 규칙이 더욱 강화됨 기본 위계에서 높은 수준의 규칙이 발생빈도가 많기 때문에 적합한 상황이 더욱 강력함. 규칙의 수준과 강도 간에는 긍정적인 관계가 있음. 5.1.6 과잉 (Redundancy) 부분적합 개념과 관련해, 경험을 통하여 특정한 환경특성들이 더욱 중요해짐. 규칙의 조건부문에 있는 특정요소들이 더 많은 강도를 갖게 됨. 진단을 위해 필요한 정보는 특정한 핵심 신호에 포함되며 나머지는 과다한 것이라고 생각.

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 5.1.7 경직성 (Rigidity) 본질적으로 ‘인지적 보전성(cognitive conservatism)’에 따라 규칙을 사용함. 규칙에 기반한 문제해결의 경직성을 가장 설득력있게 설명하는 것은 Luchins(1950)의 Jars Test임. 자료가 성인과 아이들 9,000명 이상으로부터 얻어졌기 때문에 이 결과물의 강력함은 의심할 것이 없음. 만약 과거에 어느 한 규칙이 성공적으로 적용되었다면, 이 규칙을 다시 적용하려는 경향이 두드러짐.

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 5.1.8 일반규칙 대비 세부규칙 Holland et al.(1986)의 주장 “사람은 위계수준에서 가장 낮은 수준에 있는 구체적인 규칙을 선호한다. 사람은 보다 구체적인 규칙이 만족스럽지 않은 경우에만 보다 일반적인 높은 수준의 규칙을 사용한다.” 하지만, 이러한 위치는 초기에 보여졌던 것 만큼 그렇게 동떨어지지 않음. 강조의 차이: 사람들은 새로운 상황에 대처하기 위해 규칙구조를 수정하려고 함. 하지만, 상기 연구는 동일한 실수형태가 재발하고 있음을 보여주고 있음. 명백하게 모순된 위치를 지지하기 위해 제시하는 증거의 종류: 진단인지 아닌지에 상관없이 특성을 파악한 정보가 분류군에 근거한 기본가정을 기각하는 상당한 힘을 갖는다는 것을 증명하기 위해 실험실 연구에만 주로 의존하였음.

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 5.2 잘못된(bad) 규칙을 적용 잘못된 규칙은 다음 2가지로 분류됨. 1) 표현오류(Encoding deficiencies): 특별한 상황의 특성이 전혀 표현되지 않거나 규칙의 조건부문이 잘못 표현된 것 2) 활동오류(Action deficiencies): 활동부문이 부적합하거나 미흡한 반응을 만들어 내는 것 5.2.1 발전 측면 (A developmental perspective) 다양한 발전단계에 있는 아동문제해결 연구들은 규칙구조를 개발하는 방법에서 중요한 통찰을 제공함. 특히 퍼즐 관찰에서 older children이 younger children보다 규칙에 기반한 문법적 실수를 더 많이 함 (예; 불규칙동사의 과거형 실수).

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 Karmiloff-Smith: 아이들의 문제해결방법 습득을 3단계 과정의 틀로 설명 • 1단계(Procedural phase): 초기 발전단계에서, 아이들의 행동결과는 주로 자료(data)에 의한 것임. 행동은 주로 특정 환경요소에 의해 형성되며 아이들이 만드는 절차는 반응을 유도하면서 성공한 경험에 따른 것임. 성인관찰자는 아이들의 행동을 단일 대표성에서 발생하는 것으로 해석하는데, 아이들의 행동단위는 독립적이지만 잘 기능하는 절차로 구성됨. • 2단계(Metaprocedural phase): 2단계에서는 1단계와는 달리 환경적 특성이 모두 무시될 수 있으며 아이들은 문제공간으로 이전의 절차 대표성을 사용함. 행동은 엄격한 ‘top-down’ 지식구조에 의해 이루어지며, 아이들은 한 가지의 절차상 규칙을 의미있는 분류로 구성함. 모든 문제요소에 대한 단순화된 하나의 접근방법을 습득하여 1단계의 독립적인 절차들에 대해 통일성을 가지려 함. • 3단계(Conceptual phase): data-driven과 top-down 과정 간의 상호작용을 조절하는 통제메커니즘에 의해 행동함. 환경적 피드백과 규칙구조 간 균형을 이루려 함. 1단계처럼 수행은 비교적 실수가 없지만, 성공은 다른 지식구조에 의해 이루어짐.

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 5.2.2 규칙의 표현 오류 (Encoding deficiencies) 문제공간의 주요 특성이 전혀 표현되지(encode) 않음 Siegler (1983): 5세 아동들이 지레 받침점 양쪽 무게의 상대적인 크기가 중요함을 이해하면서도 평균대(balance-beam) 문제에서 지속적으로 실패함을 파악. 평균대 문제를 다루는 규칙에서 거리가 표현되지 않았으며, 거리에 대한 교육을 받아도 무게 거리의 중요성을 인지하지 못했음. 5세 아동들은 2가지 관계를 동시에 처리할 수 없음. Ellingstadt et al.(1970): 초보자 그룹(10시간 미만 교육)과 숙련자 그룹(10시간 이상 교육) 간 비교 연구. 숙련자 그룹에서 속도조절과 운전 2개 요소에 대한 행동에 변화(variability)가 적은 반면에, 초보자 그룹은 속도조절을 무시하면서 운전을 단순화하려는 경향을 보임.

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 문제공간의 주요 특성이 부정확하게 표현됨. 잘못된 규칙의 부당함을 증명하려는 피드백이 오해되거나 제거될 수 있음. 직관적인 고지식한 물리학(핵심개념: impetus): 물리적인 세계의 특성에 대한 잘못된 믿음을 가짐. 뉴턴의 운동의 법칙에 주의를 기울지 않고 아리스토텔레스나 중세학파의 특성을 보임. McCloskey(1983) 사례: 학생을 대상으로 물리적인 힘을 준 이후 코일이 감긴 tube에서 수면위로 올라오는 공의 궤도를 직선경로 또는 휘어진 경로 중 판단하도록 실험. 40%가 휘어진 경로를 선택(14세기 생각과 일치; 특정 impetus의 방향을 따라 몸이 움직임). 이 잘못된 규칙이 존재하는 이유는 인간의 시각체계가 물체의 가속도(뉴턴 물리학의 핵심)를 잘 감지하지 못하기 때문임. 반면에 사람은 속도 판단(직관적 물리학의 근간)에는 익숙함. 잘못된 일반규칙이 특정상황(domain-specific)의 예외 규칙에 의해 적용됨 일반적인 규칙에 대한 예외가 거의 없는 경우에 발생. 고지식한 물리학자가 impetus에 따라 가정을 세운 사례: 예외가 규칙을 증명함. 사회환경에서 유사한 메커니즘이 고정관념(stereotypes)을 유지하도록 작용: 많은 세부수준의 가설이 잘못된 고정관념을 보호함.

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 5.2.3 규칙에서의 행동 오류 (Action deficiencies) 잘못된 규칙 (Wrong rules) 수학적인 절차(mathematical procedures)에서 발생 Young: 뺄셈(subtraction sum)에서 대부분 아이들의 실수는 숫자를 잘못 기억하는 것이 아니라 부정확한 방법을 적용해서 발생. 10세 아이들이 수행한 1,500개 이상의 뺄셈을 분석하여 3가지 에러로 분류(algorithm error(36%), pattern error(16%), number-fact error(37%)). 아이들은 잘못된 알고리즘을 정확하게 수행하기 보다는 정확한 알고리즘을 잘못 수행한다고 결론. Chernobyl 운전원의 실수: 터빈 발전기 점검을 위해 운전원은 비상중앙냉각시스템(ECCS)의 전원을 차단했음. 노심을 통해 유량이 증가하였으며 운전원에게는 다음 추론 규칙에 부합하여 작동하는 것으로 생각됨. if(노심을 통하는 유량이 더 많아진다면), then(반응기는 더 많은 안전한계를 갖게되고 ECCS를 냉각시켜야 하는 위험이 감소할 것이다.)

3.5 규칙기반 수준에서의 실패유형 명확하지 못한(Inelegant, clumsy) 규칙 예; 노년층의 영국 운전자들은 대부분 연료절감 모드로 운전하는데 그들은 경제적으로 어려울 때나 연료배급(fuel rationing)이 늘어난 때에도, 심지어 차에 무리가 있어도 가급적 4단기어를 유지하려고 함. 신호등에 다가가면서 무관심한 체로 기어를 중립에 놓지 않고 정지함. 반면에 젊은층은 연료를 많이 소비하면서 가속하려고 함. 잘못된 절약방식은 특정한 목적을 만족하지만, 보다 시급한 문제를 유발하는 절차의 대표적인 예임. 권고하기 어려운(Inadvisable) 규칙 이 행동은 개인이나 조직이 모순된 목표를 달성해야 할 경우에 발생함. 바쁜 운전자에게 직면한 위험들은 생각하기 어렵고 잘못된 약속의 결과보다 덜 강압적임. 유람선 운영회사의 경영진은 배를 안전하게 운행하는 것보다 주주를 행복하게 하는 것이 더욱 시급하고 납득이 가는 목표임.

3.6 지식기반 수준에서의 실패유형 문제본질(configuration)의 3가지 유형 (그림3.2) 문제본질: 문제 해결자가 해결책을 찾기 위해 즉시 활용 가능한 단서, 지시, 신호, 징후, 유발조건들의 집합 Static configurations: 문제 해결자의 활동에도 불구하고 문제공간의 물리적인 특성이 고정된 채로 남아 있는 문제들 (예; 삼단논법, Wason card test, cannibals-and-missionaries problems). 추상적-구체적 차원에 따라 다양함. Reactive-dynamic configurations: 문제 해결자 조치의 결과로 문제구성이 변화함 (예; 조각그림 맞추기, 단순 조립업무, Tower of Hanoi). 직접적-간접적 차원에 따라 다양함. Multiple-dynamic configurations: 본질이 문제해결자의 활동의 결과와 독립적인 상황/시스템 요소에 의해 변화함. 여기서 중요한 것은 제한된 문제(추가적인 변화가 거의 없고 근원이 알려짐; Chess게임에서 상대 선수의 움직임)와 복잡하고 역동적인 문제(알려지거나 예측하지 못한 다양한 근원으로부터 추가적인 변화가 발생함; 원자력발전소의 비상사태 대처 또는 국가경제 관리) 간의 차이점임. 각 본질마다 다른 방법이 필요하고 다른 문제해결 형태가 나타남. Tower of Hanoi: 판 위에 3개의 막대가 고정되어 있다. 반지름이 약간씩 다른 원반이 n개 있고 그 중심에 구멍이 뚫려 있어 작은 반지름이 위에 오도록 하여 한 개의 막대에 원반들을 꽂는다. 다음의 규칙에 따라서 다른 막대의 원반을 이동시키는 것이 이 패널의 목적이다. ① 1회에 한 개의 원반밖에 이동할 수 없다. ② 이동은 막대에서 막대로 이루어진다. ③ 작은 원반 위에 큰 원반을 올려놓을 수 없다.

3.6 지식기반 수준에서의 실패유형 6.1 선택성 (selectivity) 추론에러의 중요한 근원은 과업정보의 선택 과정에 있음. 실수(Mistake)는 잘못된 특성에 주의를 기울이거나 올바른 특성에 주의를 기울지지 않을 때 발생함. 추론수행의 정확성은 문재 해결자가 심리적으로 두드러진 측면보다 논리적으로 중요한 측면에 주의를 기울이는지 여부에 따라 결정됨. 6.2 작업공간 제한 (Workspace limitations) 지식수준에서 추론가들은 통합된 정신모델에 맞추면서 문제본질의 특성을 해석함. 추론이 적절한지 확인하기 위해 활용가능한 자료를 설명하는 상황의 다른 모델을 찾을 필요가 있음. 이 많은 가능한 모델을 통합하는 활동은 상당부분 의식적인 작업공간의 한정된 자원에 의존함. 다양한 실험실 기반 추론연구를 통해 얻어진 증거는 작업공간이 first in-first out 원리에 의해 작동한다는 것을 설명함. 따라서, 역순보다 처음 표현된 순서에서 삼단논법의 전제를 기억하는 것은 용이함. 작업공간에 부여된 부담 또는 인지적 긴장은 다양한 문제로 나타남. 선택성 (selectivity): 전체 데이터 중에서 내가 엑세스해야 하는 데이터에 대한 비율 을 나타내는 것

3.6 지식기반 수준에서의 실패유형 6.3 Out of sight out of mind 가용성 추단법(availability heuristic)은 생각하기 쉬운 사실에 지나치게 무게를 두는 측면과 지금 존재하지 않는 것을 무시하는 측면이 있음. Fischhoff(1978)는 자동차가 출발하지 못하는 경우를 설명하는 다양한 도표를 제시하였지만, 누락된 부분에 대한 이해가 매우 부족하였음. 6.4 확증편향 (Confirmation bias) 확증편향은 현재 가설이 모순된 증거에 직면해서 기각되는 기준에서 작동함. Barlett(1932)이 제시한 자극에 의미부여(effort after meaning)에 뿌리를 둠. 부족한 자료에 근거한 초기가설이 향후 풍부한 자료를 통한 해석을 방해함. 가용성 추단법(availability heuristic): 특정 보기가 어느 정도 기억해 내기 쉬운지 그 정도를 기초로 확률을 추정하는 전략. 예를 들어, 영어에서 첫번째 글자가 r인 단어와 세 번째 글자가 r인 단어 중 어느 것이 더 많을지 추정하게 하면 사람들은 첫 번째 글자가 r인 단어가 더 많다고 답한다. 그러나 실제로는 후자가 3배 정도 많다. 확증편향 (Confirmation bias): 자신의 신념과 일치하는 정보는 받아들이고 신념과 일치하지 않는 정보는 무시하는 경향.

3.6 지식기반 수준에서의 실패유형 6.5 과잉확신 (Overconfidence) 문제 해결자나 계획자들은 그들 지식의 정확성을 평가하는데 과잉확신하는 경향이 있음. 그들은 모순되는 증거를 무시하면서 선호하는 증거를 중심으로 선택한 행동과정을 정당화하려 함. 이는 완성된 활동계획에 따른 확증편향에 의해 더 심각해 짐. 완성된 계획을 수정하거나 포기하는 것에 대한 저항은 다음 조건에서 크게 나타남. a) 다양한 서로 다른 활동절차가 구체적으로 맞추어지는 등 계획이 정교한 경우 b) 계획이 많은 신체적, 정신적 노력을 통해 수립된 경우 계획의 완성이 걱정이나 긴장을 확연히 줄여준 경우 c) 계획이 많은 사람에 의해 만들어진 경우, 특히 소규모 전문가그룹으로 구성된 경우 d) 많은 서로 다른 요구 또는 동기를 만족시키기 위해 계획이 숨겨진 목적을 갖고 있는 경우

3.6 지식기반 수준에서의 실패유형 6.6 편향된 검토 (Biased reviewing) : the ‘check-off’ illusion 문제 해결자들은 행동 전에 본인의 활동절차 계획을 검토하지만(내가 활동선택에 잠재된 모든 가능한 요소를 설명하고 있는가?), 왜곡되고 있음. Shepard(1964): 한 번에 고려하는 것은 1개나 2개라고 지적. 의식의 작업공간이 매우 제한되고 세부 내용들은 체계적으로 검토하는 것보다 빠르게 변화화는 조각들이기 때문에 관찰하는데 실패한다고 설명. 6.7 착각상관(Illusory correlation) 문제 해결자는 다양한 공변 (covariation) 유형을 감지하는데 익숙하지 않음. 6.8 후광효과(Halo effects) 문제 해결자는 한가지 배치를 매우 좋아하며 일치하지 않는 배치를 회피하려고 함. 동일한 사람이나 물체의 배치를 2개로 분리하는 과정에 어려움을 겪기 때문에 가치에 따라 일치하지 않는 배치를 하나의 배치로 줄이려고 함. 착각상관(Illusory correlation): 실제 두 사건 간에 아무 상관이 없는데도 상관이 있다고 여기는 것. 후광효과(Halo effects): 하나의 뛰어난 특징 때문에 그 전체의 가치를 과대 평가하는 것

3.6 지식기반 수준에서의 실패유형 6.9 인과관계를 갖는 문제들 (Problems with causality) 인과관계를 지나치게 단순화하려 함. 주로 과거 재발상황에 의해 수행되기 때문에 미래의 불규칙성을 과소평가하려고 함. 이에 따라 실제로 발생하는 것보다 적은 contingency를 계획함. 원인결과 분석은 대표성 추단법과 가용성 추단법 모두에 의해 크게 영향을 받음. •대표성 추단법: 인과관계를 원인과 결과의 인식된 유사성에 근거하여 판단 •가용성 추단법: 가능한 설명 요소의 특징을 임의로 전환하도록 하여 사건의 인과관계를 설명. 또한 주어진 사건이 하나의 충분한 원인만을 가질 수 있다는 믿음에 의해 구성 잠복성 결정론(creeping determinism) / 사후판단 편향(hindsight bias): 이전 사건의 결과에 대한 지식은 인지된 그 결과의 발생가능성을 증가시킴. 이는 사람이 향후 사건에 영향을 주는 능력을 과대평가하도록 함(통제착각; illusion of control). heuristic은 ‘찾아내다’ ‘발견하다’는 뜻의 그리스 말에 뿌리를 두고 있는 말로, 불확실하고 복잡한 상황에서 부딪히는 문제를 가능한 한 빨리 풀기 위해 쓰는 주먹구구식 셈법이나 직관적 판단, 경험과 상식에 바탕을 둔 단순하고 즉흥적인 추론을 의미한다. at the mercy of :~에 휘둘리는[~ 앞에서 속수무책인] 잠복성 결정론(creeping determinism), 사후판단 편향(hindsight bias): 사태가 벌어진 이후에 처음부터 내가 그럴 줄 알았다고 생각하는 경향 통제감의 착각 (Illusion of control): 불행한 사건이 일어날 가능성은 낮게 보고 남들보다 행복한 미래가 기다리고 있다고 생각하는 것처럼 우연에 의해 결정되는 일도 자신이 통제력을 행사할 수 있다고 믿는 것

3.6 지식기반 수준에서의 실패유형 6.10 복잡성을 갖는 문제들 (Problems with complexity) 6.10.1 Uppsala DESSY 연구 DESSY (dynamic environmental simulation system): 현실의 복잡한 상황에서 문제해결을 연구 (주로, 소방업무를 중심으로 수행). 불길이 기하급수적으로 확대되는 반면에 소화장비는 직선형으로 움직일 수 밖에 없다는 사실에서 복잡성이 발생함. 다음 2가지 업무변수의 영향에 중점: 복잡성(소방대장이 보유한 소방단위의 수), 피드백 지연 단위의 상대적인 효율성을 일정하게 유지하면, 한번에 배치되는 수는 소방대장의 성과에 거의 영향을 미치지 않음. 하지만, 효율성이 높고 낮은 소방단위 간의 차이를 구분하지 못했음. 그들은 이 소방단위의 효율성을 확실히 믿었지만, 실제 성과와는 관계가 없었음. 피드백 지연은 소방대장의 성과에 많은 영향을 가짐. 피드백이 즉시 이루어졌을 때는 잘 작동하지만, 지연되면 현재 상황에 대한 동시성을 상실하고 실제 사건보다 늦기 때문에 파국적임. 피드백 지연에 대한 조정은 해당 단위별 지휘관에게 더 많은 활동의 자유를 주는 것임. 과잉통제는 스트레스 기능을 증가시키는 경향이 있음. So long as: ~이기만[하기만] 하면, ~이기 때문에; ~하는 한은

3.6 지식기반 수준에서의 실패유형 6.10.2 Bamberg Lohhausen 연구들 Doerner의 분류: 복잡한 상황에 직면했을 때 인지의 강·약점을 파악하고자 시뮬레이션 사용 작은 Lohhausen지역의 시장업무 실험. 주민 약 3,500명의 대부분은 지역에 소재한 시계생산공장에서 근무. 조정가능한 변수로는 공장의 생산 및 영업정책, 세금납부 비율, 교사직업 수, 의사 수, 주택 건축 등임. - Primary mistakes a) Insufficient consideration of processes in time: 예전에 발생했던 주제보다 지금 발생하는 주제들에 관심을 가짐. 일례로, 예전 재정상의 기복보다 현재 도시의 금고에 있는 돈에 집중하는 것. b) Difficulties in dealing with exponential development: 기하급수적으로 변하는 주제에 대한 통찰이 없어 과소평가하고 그 결과에 대해 놀라게 됨. 예; 자동차 수를 매년 6% 증가시킨다는 의미를 인식하지 못함. c) Thinking in causal series instead of in causal nets: 당장의 목표에 대한 행동의 영향에 민감하지만, 시스템의 다른 요소들에 대한 부작용에 대해서는 인식하지 못함.

3.6 지식기반 수준에서의 실패유형 - Mistakes of subjects with poor performance a) Thematic vagabonding: 한 가지를 피상적으로 다루면서 이슈에서 이슈로 재빨리 이동하는 것. 어떤 주제도 결론에 도달하지 못하게 됨. Doerner는 이를 도주행동으로 해석 b) Encysting: vagabonding의 반대 개념. 주제를 너무 오래도록 다루면서 사소한 사항에 관심을 가짐. 다른 중요한 사항들은 무시됨. Intellectual emergency reaction: 신속한 반응을 재촉하는 것으로 중요한 상황에서 발생하며 지적 수준을 저하시킴. 6.11 일상생활에서 진단(diagnosis)의 문제들 Groenewegen(1988): 지식기반 수준에서 현실상황의 문제를 진단하는 사람의 능력을 연구 2가지 종류: 일상생활의 문제상황에서 잘못된 것을 진단하고, 설명이 필요한 징후를 파악하는 것. 사람들은 과업을 진단하는데 익숙하지 않았음. 문제의 근원은 2가지 논리적인 추론 사이의 복잡한 상호작용에서 발생하였음. 논리적인 생각을 초기 사실들과 시나리오 생성에 적용하는 것에 어려움이 있음.