Airway management 마취통증의학과 손 희정

기도관리 학습목표 환자의 호흡 상태를 평가할 수 있다.   학습목표 환자의 호흡 상태를 평가할 수 있다. 환자의 기도가 유지되는 자세(head tilt-chin-lift/jaw thrust)를 취할 수 있다. Bag mask ventilation을 시행할 수 있다. 기관내 삽관의 적응증을 열거할 수 있다. 기관내 삽관을 시행 할 수 있다. 후두마스크를 삽관할 수 있다.

기도관리의 목적 환자에게 적절한 환기를 보장하며 필요한 호흡요법을 행할 수 있는 route를 제공한다.

언제? 누구에게? 1) 상기도 폐쇄: 이물, 종양, 감염, 후두경련, 양측성대 마비, 후두개염, 기도주위 수술 2) 흡인: 이물, 종양, 감염, 후두경련, 양측성대 마비, 후두개염, 기도주위 수술                    2) 흡인: 연수성 신경근 질환, 혼수, 뇌졸중, 약물중독, 위충만시 또는 분만시 전신마취 3) 기계적 환기: 신경근 질환(사지마비, 중증근무력증, 상행성다발신경염) 분쇄흉 및 폐좌상, 폐염,호흡부전 신경근 차단제, 중추신경손상, 흉곽내 수술

1단계 : 호흡의 확인

2단계 : call for help He-e-l-p!

3단계 : OPENING THE AIRWAY Head tilt Chin lift Jaw lift Modified jaw thrust

구강-인두-기관 축의 모식도. 기관삽관전 머리와 목의 자세 sniffing position (가) 잘못된 자세 (나) 바른 자세

Ventilation using a bag-valve-mask and the head tilt/ Chin-lift method to open the airway.

Sellick’s Maneuver

Airway in place

intubation에 필요한 기구

Tracheal tube size & length 내경(㎜) 입술-기관지중간(㎝) 외비공-기관지 중간 (㎝) 성인남자 7.5 24(22) 24-27 성인여자 7.0 23(21) 조산아 2.5 10 12 정상아 3.0 * 내경(㎜) = (나이/4) + 4.5        경구삽관시 튜브 길이(㎝) = (나이/2) + 12

경구 기관내 삽관법 베게를 넣고 경후두관절을 신전시켜 구강, 인두, 후두의 축이 일직선이 되도록 (sniff position) 후두경 날을 후두개와(vallecula) 속으로 진전시킴 3) 후두개를 들어 올려 성문을 보이게 함 기관튜브를 성문열 통과 시킴(커프가 성대 통과 후 1~2㎝ 들어가는 위치에서 멈춤) 주사기로 커프에 바람이 새지않을 최소한의 공기를 넣는다. 양쪽 폐음을 청진하여 기관내튜브의 바른 위치를 확인한다.

기관삽관을 위하여 후두경으로 후두를 관찰한 모습

유형에 따른 blade tip의 위치 그림. A 곡선형 후두경 B 직선형 후두경

Nasal intubation

Confirmation of placement of tracheal tube EtCO2 on capnography Symmetrical bilateral movements of the chest Characteristic feeling of the reservoir bag Condensation of water in the tube lumen ( breath-fogging)

Laryngeal Mask Airway

LMA란? 전신마취시 또는 구급환자에서 기관내삽관 대신에 기도를 확보하고 유지할 목적으로 개발된 보조기구 기존의 기관내삽관법과는 달리 심혈관계의 큰 자극없이 후두경(laryngoscope)을 사용하지 않고도 비교적 쉽게 기도를 확보할 수 있기 때문에 특히 긴박한 상황에서 아주 유용하다. 적절하게 삽입되었으면 커프의 끝은 상부 식도괄약근 부위의 하인두(hypopharynx) 기저부에 위치하며 측면은 piriform fossa에 접하고 mask상부는 혀의 기저부에서 혀를 앞으로 밀어준다.

후두마스크의 적응증 후두마스크 사용의 금기 임신 다발성 장기손상 급성 복부 또는 흉부손상 마약을 투여한 경우 Face mask로 마취를 할 수 있는 수술 기관내삽관이 필요없는 수술 기도확보 및 유지가 곤란한 경우 후두마스크 사용의 금기 1. 위내용물이 남아 있을 가능성이 높은 다음과 같은 경우 과도한 비만증 임신 다발성 장기손상 급성 복부 또는 흉부손상 마약을 투여한 경우 2. 열공탈장(hiatal hernia) 3. 폐탄성이 낮은 환자 4. 인두(pharynx)의 이상 - 농양, 혈종 등 5. 일측폐환기(one lung ventilation)

후두마스크의 선택 No.1 : 신생아와 체중이 6.5 kg 이하인 유아

후두마스크 사용의 장점 사용 방법을 쉽게 그리고 빠르게 배울 수 있다. 기관튜브에 비해서 인후통이 없고 환자에게 매우 편안하다. 후두경을 사용하지 않으므로 입술, 잇몸, 치아에 대한 손상이 없다. 삽입시 심혈관계의 반응이 기관내로 튜브를 삽관하는 방법에 비해서 작다. 기관튜브에 비해서 마취심도가 낮은 경우에도 잘 견딘다. 기관튜브와 달리 식도나 기관지내 삽관의 위험성이 없다. 기관삽관이 어려운 경우나 응급소생술시 효과적으로 사용할 수 있다. 특히 성대를 보호하여야 하는 환자(가수, 성악가 등)에게 효과적이다.

후두마스크 사용의 단점 위내용물의 흡인(aspiration)을 막을 수 없다. 반복해서 소독하여 자주 사용(50회 이상)하면 기낭의 허니아로 적절한 위치를 잡는데 장애가 온다. 인공환기시 압력이 높으면 공기의 유출이 일어날 수 있다.

후두마스크를 삽입하는 요령

후두마스크를 삽입하는 요령 후두마스크의 커프내 공기를 완전히 제거한 다음에 커프의 뒷면에 윤활제를 충분히 바른다 (그림 1). 기관내삽관의 경우와 마찬가지로 한손으로 머리를 뒤로 젖히고 다른 한손의 둘째손가락으로 튜브와 커프가 만나는 곳을 연필을 쥐듯이 잡고 경구개(hard palate)쪽으로 밀어넣는다(그림 2,3). 삽입된 마스크의 커프가 경구개에 닿아서 더 이 상 들어가지 않을 때까지 둘째손가락으로 튜브를 밀어넣는다. 커프가 후두개와 충돌하는 것을 피하기 위해서 둘째손가락으로 마스크를 인두의 후벽쪽으로 밀면서 저항이 느껴질 때까지 밀어넣는다(그림 4). 다른 손으로 삽입된 튜브를 잡은 다음에 둘째손가락을 빼낸다(그림 5). 튜브에 표시된 검은 선이 윗입술과 닿았는지 확인한 다음에 튜브를 잡지 않은 상태에서 커프에 공기를 주입하는데 마스크의 크기에 따라서 최대로 주입할 수 있는 공기의 양은 다음과 같다(그림 5). 재갈(bite block)을 끼운 다음에 접착테이프로 튜브를 고정한다

Role of the laryngeal mask airway (LMA) in the American Society of Anesthesiologists (ASA) Difficult Airway Algorithm. (Adapted from Benumof JL: Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorithm. Anesthesiology 84:686, 1996.)