임신성 고혈압 05년 7월 20일 7병동

1. 원인 1) 임신성 고혈압의 가족력이 있는 경우 2) 내과적 병력으로 만성고혈압, 만성신장병, 당뇨병, 혈액질환,   1) 임신성 고혈압의 가족력이 있는 경우   2) 내과적 병력으로 만성고혈압, 만성신장병, 당뇨병, 혈액질환, 자가면역질환이 있는 경우   3) 산과력에서 이전 임신에서 임신성 고혈압이 있었던 임산부 (특히 임신 34주 이전에 발병했던 경우와 경산부에서 발병한 경우들)  4) 나이 어린 초산부, 35세 이상의 초임부, 다산부  5) 사회 경제적으로 낮은 집단  6) 영양 결핍(특히 단백질, 수용성 비타민 결핍)  7) 포상기태, 다태임신, 태아수종

2. 병태생리 1) 중추신경계 ․혈압상승과 뇌의 내피세포 손상으로 뇌출혈, 부종, 혈전증초래   ․혈압상승과 뇌의 내피세포 손상으로 뇌출혈, 부종, 혈전증초래   ․두통, 시력장애, 간대성경련, 의식변화, 발작 2) 심맥관계   ․심박출량 증가, 혈관수축, 고혈압   ․혈관경련 3) 혈액계  ․혈소판 감소증 : PIH시 나타나는 가장 중요한 변화. 100.000이하의 혈소판수는 DIC로 발전될 가능성이 큼  ․Hct증가

4) 신장   ․혈관 수축으로 사구체 여과율 감소   ․신장 혈류량 감소로 사구체 손상초래   ․교질 삼투압 감소로 체액이 간질강으로 이동   ․혈뇨, 핍뇨, 신장애    5) 간   ․간혈액 흐름 저하로 GOT, GPT 상승   ․오심, 구토, epigastric pain  6) 태반   ․태반순환 감소로 태반경색 초래 → DIC의 위험 증가   ․태아 : 태반기능 부전증으로 자궁내 성장지연, 영양부족, 산소결핍증

3. 임상증상과 진단 1) 자간전증(Preeclampsia) : 고혈압, 단백뇨, 전신성 부종이 함께 있을 때    1) 자간전증(Preeclampsia)   : 고혈압, 단백뇨, 전신성 부종이 함께 있을 때    (1) 경증 자간전증(Mild preeclampsia)       -고혈압 -단백뇨   -부종

 (2) 중증 자간전증(severe preeclampsia)       ⓛ 6시간 간격으로 2번 혈압을 측정하였을 때 160/110mmHg 이상       ② 단백뇨가 5g/L/24시간       ③ 400㎖/24시간보다 적은 핍뇨       ④ 심하고 계속적인 두통       ⑤ 시력장애       ⑥ epigastric pain 또는 오심, 구토       ⑦ 흥분성, 정서적 긴장

2) 자간증(Eclampsia)  (1) 심한 자간전증의 증상과 함께 다른 발작 장애와 관계없이 강직성 경련과 간대성 경련이 있고 혼수상태가 동반되거나 때론 동반되지 않을 때도 있음.   (2) 자간시 발생되는 경련의 단계 (경련은 평균 5-10회 간기 간격으로 발생) ⓛ 전조(Aura) ② 강직기(Tonic stage) ③ 경련기(Clonic stage) ④ 혼수기(Coma)

4. 치료 1) Preeclampsia 자세한 의학적 진찰을 시행: 매일 두통, 시력장애, 상복부통 및 급격한 체중증가 등의  임상소견 변화유무 관찰 (2) 매일 체중을 반복 측정 (3) 단백뇨 유무 확인(적어도 2일에 한번씩) (4) 4시간마다 혈압 측정 (5) 혈장 크레아티닌, Hct, 혈소판 수치 및 혈청내 간효소 측정 (6) 초음파를 이용한 태아의 크기와 양수의 양을 자주 측정 (7) 환자를 하루의 대부분은 누워서 안정시킴. (8) 충분한 단백질과 열량이 함유된 식사를 권장 (9) 염분과 수분 제한은 하지 않음. (10) severe preeclampsia의 경우 MgSO4 의 정주 혈압 강하제의 선택적 사용 (11) 임신중절

2) Eclampsia  (1) MgSO4 부하 용량을 정주한 후 주기적으로 일정량을 근주하여 경련을 치료  (2) 이완기 혈압이 110mmHg 또는 그 이상인 경우 Hydralazine을 간헐적으로 정주  (3) 이뇨제와 고삼투압제제의 사용을 피함.  (4) 수액 손실이 심하지 않는 한 수액의 정주를 제한  (5) 분만

3) Magnesium sulfate(항경련제, 평활근이완제) : 2g/20㎖/amp  (1) 효과     ① 모체: 중추신경계 억제로 경련발작 조절, 혈압저하     ② 태아: 신생아 과마그네슘혈증 빨리 치료 (2) 투여방법     ① 4g의 MgSO4를 slowly하게 IV loading     ② H/S 1000㎖에 MgSO4 20g을 mix 후 10→15 →... 40gtt/min(20분 간격)     ③ 분만 24시간 후에는 MgSO4 투여를 중단

(3) MgSO4의 독성     ⓛ 갑작스런 저혈압     ② 25㎖/h 이하의 소변량     ③ 12회/분 이하의 호흡수     ④ 과반사, 반사감소, 반사소실     ⑤ 태아심음의 갑작스런 감소  (4) 반복투여 조건   * Knee jerk 의 존재   * 호흡수: 12-14회/min 이상   * 뇨배설량: 100㎖/4hr, 또는 30㎖/hr이상 일 때

5. 간호 1) 일반적 간호 절대안정과 left lateral position, 응급 물품이 준비된 조용한 방에 자극을 최소화 하기 위하여 방을 어둡게 함.     (응급 물품: plastic air way, 설압자, 산소와 흡인기구, 검안경, MgSO4, calsium gluconate, hydralazine, 50% D/W) (2) 혈압, 맥박: 매시간 check     호흡: 계속적으로 관찰하며 4시간마다 기록     체온: 4시간마다 체크(경련의 위험이 있으므로 액와로 측정) (3) 뇨배설량이 700㎖/24시간 이상: 체액 소실량 만큼 보충         이하: 액체 주입량의 2000㎖/24시간 이내가 되도록 함.          ※ 뇨 배설량을 측정하기 위하여 foley catheter 삽입

4) 고함수탄소, 저지방, 중정도 또는 고단백 식이, 중정도 나트륨식이(경련 환자는 NPO) (5) 진정제, 항고혈압제, 진정제를 적절히 투약, 이뇨제는 의사의 적절한 판단하에 사용 (6) 과반사 또는 저반사 증후와 분만의 증후, 태아 심음 측정 (7) 정서적지지: 임부에게 모든 처치과정을 간단히 설명, 긍정적인 말을 자주 해줌.

2) 경련시 응급간호 환자를 옆으로 눕힘 → 구토물의 기도흡인 방지, 대정맥 압박 방지 (2) 접은 거즈나 설압자: 입안으로 넣어 입술이나 혀가 물리는 것 방지하여 기도 유지 (3) 기도로부터 음식물이나 분비물 흡인 (4) 처방에 의해 MgSO4 투약 (5) 경련이 없어진 후 산소 공급 (6) 경련의 발생시간, 지속 기간 기록 (7) 뇨실금, 변실금 주의하여 관찰

3) 분만후 간호 (1) 자간전증의 증상과 증후는 일반적으로 분만 후 급격히 감소 (2) 경련의 위험은 분만 48시간이내에 높음. (3) 혈압 측정: 매 4시간마다 분만 후 48시간 이상 측정 (4) 혈압 조절: 간헐적으로 Hydralazine 투여 (5) 두통이나 시야가 흐리는 증상이 있으면 보고하여 자주 질문 확인 (6) 정서상태와 의식이 명료한지 사정 (7) 다음 임신은 2년 이상 지연시키는 것이 좋으며 회복 후 경구피임약 사용은 무방

6. 예후 1) 회복순서 (1) 소변량의 증가 (2) 단백뇨와 부종의 소실 : 1주 (3) 혈압의 정상화 : 2주  (1) 소변량의 증가  (2) 단백뇨와 부종의 소실 : 1주  (3) 혈압의 정상화 : 2주  (4) 시력회복 : 1주내 정상으로 회복

2) 모체측 (1) 자간 출혈 및 감염 → 모성 사망의 3대 원인 (2) 자간전증으로 사망하는 경우는 거의 없지만 자간으로 발전시 사망률이 10~15% (3) 자간시 경련 : 두 개내 출혈, 울혈성 심부전으로 인해 사망의 가장 흔한 원인 (4) HELLP syndrome  ․H : hemolysis of RBC (적혈구 용혈)  ․EL : elevated liver enzyme (간효소 상승)  ․LP : low platelet count (혈소판 감소)

3) 태아측  (1) 모체의 고혈압→ 태반기능의 불충분으로 태아 성장발육은 회의적→ 조산, 사산  (2) 주산기 사망률: 20%  (3) 사망 원인: 저산소증, 미숙아, 모체 경련시 산독증

▶ 임신성 고혈압 단백뇨 심하면 예후 불량         -  단백뇨 정도 따라 산모^태아 합병증 유발 고혈압에서 단백뇨가 심해질수록 분만주수 및 출생아 체중, 아프가 점수(신생아의 호흡 체중 심장박동 등 5개 항목 테스트)가 크게 감소하는 것으로 나타났다. 또 모성합병증과 태아합병증도 단백뇨의 정도가 심해질수록 더 흔하게 나타나는 것으로 보고됐다. 중앙대필동병원 배도환교수팀( 이영일, 윤성준, 이상훈, 김동호)이 최근 제52차 일본 산부인과학회에서 발표한 `임신성 고혈압에서 단백뇨의 임상적 의의'따르면 89년부터 98년 말까지 필동병원에서 임신성 고혈압으로 진단되어 분만한 총 70명중 단백뇨와 혈청 알부민치를 정확하게 알 수 있는 64명을 대상으로 후향적 조사를 한 결과 임신성 고혈압에서는 단백뇨가 심해질수록 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다고 밝혔다.

이에 따르면 혈청알부민치는 경증 자간전증군이 2.9±0.7g/dl, 중증 자간전증군이 2.7±0.7g/dl로 두 군간에 유의한 차이가 있었다. 출생아 체중도 경증 자간전증군 3001±659g,중증자간전증군은 2446±878g으로 두 군간에 유의한 차이가 있었다. 1분 아프가점수는 각각 8.4±2.4점, 7.6±3.4점으로 두 군 간에 유의한 차이가 있었고 5분 아프가 점수도 각각 9.5±1.8점, 8.4±2.9점으로 두 군 간에 유의한 차이가 있었다. 모성합병증은 2(+)이상의 단백뇨군에서 흔하고 1(+)이하의 단백뇨군에서는 나타나지 않았다. 제태기간 저체중 출생아는 2(+)이상의 단백뇨군에서 더 흔하였고 태아사망은 3(+)단백뇨군에서 더 흔했다. 배교수는 “임신성 고혈압에서 특히 단백뇨가 심해질수록 분만주수 및 체중, 아프가 점수가 감소하고 산모와 태아의 합병증도 높아지기 때문에 임신성 고혈압에서 단백뇨에 대해 각별한 관심을 기울여야 한다”고 말했다.

감사합니다