Current clinical practice for cholecystectomy after ERCP Thursday Seminar Current clinical practice for cholecystectomy after ERCP 2018년 6월 21일 안 동 원

Elmunzer BJ et al. Am J Gastroenterol. 2017;112 Retrospective cohort analysis using database (2009-2014) Patients > 65 or 75 years (11,808 patients) CCY or no CCY within 30 days after ERCP Primary endpoints (31-365 days) CBD stone, cholangitis, pancreatitis, cholecystitis Secondary endpoints Surgical complications within 30 days Multivariate logistic regression, Propensity score matching EST 후 LC에 대해서는 많은 연구를 통해 알려져 있고 practice도 잘 알려져 있음. 하지만, 2017년 미국에서 대규모 database를 이용한 retrospective cohort analysis를 통한 clinical outcome과 practice를 조사한 두 연구가 발표되었는데 한국에서의 practice와 다소 맞지 않음. 두 논문 간략히 소개 (database에서 CPT code, ICD-9 code – 진단명과 procedure에 대한 code 검색) 주논문 – Old age 분석, co-morbidity 보정 부논문 – LC practice 조사 -> Logistic problem에 중점을 두어 discussion Elmunzer BJ et al. Am J Gastroenterol. 2017;112

Recurrent biliary events and complications Elmunzer BJ et al. Am J Gastroenterol. 2017;112

Huang RJ et al. Gastroenterology. 2017;153 Retrospective longitudinal cohort analysis using database (3 states) Patients > 18 years (4,516 patients) Early CCY, Delayed CCY, or no CCY after ERCP Primary endpoints (365 days after discharge) Recurrent biliary events Secondary endpoints – Mortality, facility charges Kaplan-Meier estimates, proportional hazards analysis 두 번째 논문은 Cholecystectomy의 clinical benefit 외에 실제 practice를 조사한 retrospective analysis 결과를 보고한 것입니다. Huang RJ et al. Gastroenterology. 2017;153

Rate of cholecystectomy Huang RJ et al. Gastroenterology. 2017;153

Mortality and Predictive factors for CCY Cumulative mortality during 1 year CCY cohort << no-CCY cohort RBE-related mortality – 16 fold higher All-cause mortality – 7 fold higher Predictive factors for receiving cholecystectomy Early cholecystectomy – Facility volume, Race, State Delayed cholecystectomy – Race, Insurance status Consideration of logistics and local expertise Cholecystectomy를 시행하지 않는 원인으로 logistics 한 측면을 제시하고 있습니다. Huang RJ et al. Gastroenterology. 2017;153

Issues for consideration Difference between Unites states and Korea Primary stone Vs. Secondary stone Availability of medical services Treatment for recurrent biliary events Recurrent stone, Cholangitis, pancreatitis Cholecystitis 이 두 연구는 clinical outcome이나 cost에 있어 cholecystectomy를 시행하는 것이 심지어는 co-morbidity가 높은 고령의 환자에서도 확실히 benefit가 있음을 보고하고 있습니다. 하지만, 이 연구들의 결과를 우리나라의 practice에 그대로 적용할지에 대해서는 몇 가지 고려 사항이 있겠습니다. CBD stone 중 secondary stone이 대부분인 서구권과는 달리 우리나라를 포함한 아시아에서는 특히 고령일수록 primary stone의 빈도가 크게 높다는 것은 잘 알려진 사실입니다. 그 외에도 ERCP와 같은 medical service의 접근성, recurrent biliary event 발생 시의 치료의 차이에 대해서도 고려해야 합니다.

Elmunzer BJ et al. Am J Gastroenterology. 2017;112 첫번째 논문에서는 cholecystectomy 외에도 recurrent biliary event에 영향을 미칠 수 있는 나이와 성별, 각종 co-morbidity 들과 같은 인자 들에 대한 보정이 적절하게 이루어졌지만 CBD stone의 재발의 risk factor에 대해서는 보정을 하지 않았습니다. Primary stone의 경우 stone의 size가 크거나 CBD dilatation이 동반되어 있는 경우가 많아 이 경우 stone의 크기나 CBD dilatation 여부, ERCP 중 lithotripsy 시행 여부 등이 CBD stone 재발에 영향을 미치는 위험 인자라는 것이 잘 알려져 있습니다. 이 연구에서는 database에서 진단명과 시술명 코드를 가지고 검색을 한 것이라 이러한 세부 사항에 대한 정보가 없었을 것으로 생각되고 secondary stone이 대부분이므로 이러한 위험 인자 들이 크게 중요하지 않았다고 생각했을 수도 있겠습니다. 하지만, primary stone의 빈도가 많다고 생각될 경우에는 이러한 CBD stone 재발 위험인자들에 대한 보정도 함께 해 주어야 cholecystectomy의 benefit에 대해 정확히 분석할 수 있을 것으로 생각됩니다. Adjustment of covariates : Age, Gender, 17 Charlson co-morbidities Other risk factors for recurrent CBD stone ? : CBD stone size, CBD dilatation, lithotripsy Elmunzer BJ et al. Am J Gastroenterology. 2017;112

Ahn DW, Lee SH et al. Am J Gastroenterol. 2018;113 최근에 본 교실에서 시행했던 연구입니다. 사실 전혀 다른 주제이지만, 연구 과정 중 ERCP 후 CBD stone의 재발 위험 인자 보정하는 과정이 필요했는데, 이 과정에서 GB stone 여부, CBD stone 개수, 크기, CBD dilatation 여부, 시술 중 lithotripsy 시행 여부 등을 모두 보정을 하였음을 알 수가 있습니다. Ahn DW, Lee SH et al. Am J Gastroenterol. 2018;113

Prospective, randomized, single-center trial in Korea 90 patients (ERCP for CBD stone + GB stone) 45 patients – Cholecystectomy 45 patients – GB left in situ Primary outcome – Recurrent biliary events Heo J et al. Surg Endosc. 2015;29

각각의 항목에서 모두 cholecystectomy가 benefit가 있는 것으로 보고된 미국의 결과와 다른 결과를 보임. Heo J et al. Surg Endosc. 2015;29

Population-based study using NIHS database in Korea (Retrospective cohort analysis) 46,801 Patients (ERCP for CBD stone 2004-2012) Primary endpoints (Median F/U – 4.2 years) Recurrence rate of CBD stone The Korean National Health Service (NHIS) - 국민건강보험 database Park BK et al. J Gastroenterol. 2018;113

Park BK et al. J Gastroenterol. 2018;113

Recurrent CBD stone Vs. Cholecystitis Limited role of cholecystectomy to reduce the rate of recurrent biliary events associated recurrent CBD stone (cholangitis, pancreatitis) in Korea Treatment for recurrent biliary events Recurrent stone, Cholangitis – Mx with ERCP and stone removal Accessibility and cost of ERCP in Korea Acute cholecystitis – Cholecystectomy Consideration of logistics and local expertise Accessibility and cost The risk of acute cholecystitis is more important than other biliary events in terms of decision concerning prophylactic cholecystectomy. 아무튼, CBD stone에 대한 치료 후 예방적 담낭절제술 시행 여부를 결정하는데 가장 중요한 것은 추후 acute cholecystitis의 발생 위험을 평가하는 것이 되겠습니다.   이러한 F/U 중 acute cholecystitis의 발생 위험을 살펴본 연구가 본 교실에서 시행한 한 개의 연구 밖에 없었습니다. (…) The risk of acute cholecystitis is more important than other biliary events in terms of decision concerning prophylactic cholecystectomy.

327 patients with GB stone + CBD stone Retrospective study 327 patients with GB stone + CBD stone Elderly group (> 80 years old) Vs young group F/U duration – > 10 years Cumulative incidence of acute cholecystitis : Elderly group << young group (4.1 Vs. 22.6%) Uasui T et al. J Gastroenterol. 2012;47

Lee JK and Ryu JK et al. World J Gastroenterol. 2006;12:956-60 17% after 10.2 Mo (1-37 Mo) 42% Retrospective study, N=100 The rate of cholecystitis after endoscopic CBD stone removal Risk factors for the development of acute cholecystitis 이러한 F/U 중 acute cholecystitis의 발생 위험을 살펴본 연구가 본 교실에서 시행한 한 개의 연구 밖에 없었습니다. (…) 연구 결과 CBD stone에 대한 치료 후 평균 10개월 후 17%에서 cholecystitis가 발생하였고, 이러한 cholecystitis 발생의 위험 인자는 (…) 였습니다. 특히, CBD diameter가 작은 경우 cholecystitis의 발생 빈도는 42% 였습니다. 따라서, 이 연구에서는 모든 환자에서 cholecystectomy를 시행하는 것은 권장하지 않았지만, F/U 중 acute cholecystitis의 발생 빈도가 적지가 않았고 특히, 이러한 위험 인자들이 동반되어 있는 경우에는 CBD stone에 대한 치료 후 cholecystectomy를 고려해야 할 것으로 생각됩니다. Lee JK and Ryu JK et al. World J Gastroenterol. 2006;12:956-60

Current knowledge from previous studies Limited role of cholecystectomy to reduce the rate of recurrent biliary events associated recurrent CBD stone (cholangitis, pancreatitis) in Korea Prophylactic cholecystectomy after ERCP should be reserved for patients with symptomatic GB stone or with high risk of cholecystitis (young age, GB stone..). Further studies to investigate the risk factors for additional cholecystitis after ERCP are warranted.

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