의약품 경제성평가와 결과의 해석 건강보험심사평가원 최 상 은

강의 내용 경제성평가란 무엇인가 경제성평가는 어떻게 하는가 결과의 해석과 의사결정

경제성평가란? 정의 새로운 의약품(의료기술)이 기존의 치료방법에 비교하여 추가적으로 지불하는 돈의 가치를 충분히 정당화할 만큼의 환자의 건강 결과에 향상을 가져오는가를 평가하는 방법 - value for money

경제성평가의 종류 분석유형 비용측정 결과의 종류 비용최소화 분석 화폐단위 대안간의 차이 고려하지 않음 비용-효과(효용) 분석 대안들에 공통된 효과(건강년수) 비용-편익 분석

비용효과(효용)분석 정의: 기존의 치료방법에 비해 새로운 의약품의 증가된 효과를 얻는데 지불해야 하는 금전적 가치를 평가하는 방법 비용[C]은 자연단위로 측정되고, 화폐단위로 가치평가됨 효과[E]는 자연단위로 측정됨(예, 임상적 결과지표-무증상일수, 연장된 수명, 감소된 부작용발생회수, 건강년수(QALY) 등) 계산

비용효과(효용)분석 점증적 비용효과비: - {C의료비2 + C비의료비2 + C간병비2 + C환자의 시간비용2} [E1 - E2]

비용효과분석의 설계와 실행 분석계획 모델구축 자료수집 계산 불확실성의 처리 결론 보고서 작성 연구 목적 대상 독자 분석방법 결정 분석 관점 평가 대상 정의 대상 인구집단 비교 대상 연구범위 분석기간 분석계획 모델구축 자료수집 계산 불확실성의 처리 결론 보고서 작성

1) 연구 목적 어떤 의료기술의 가치에 대한 정보제공 알고자하는 질문 의료기술, 대상인구의 정의 어떤 가치: 비용?, 편익?, 단기 효과? 어떤 의사결정을 위한 정보: 급여여부?, 마케팅 여부?, 임상지침?

2) 대상 독자 보험자 예, 호주PBAC, 캐나다CCOHTA, 영국NICE, 미국Regence/MCO, 한국HIRA 의사/병원 예, clinical guidelines 개발 시 또는 병원의약품집에서 고려 환자나 미디어 patients, press, individual providers

3) 분석방법 결정 Economic evaluation: cost-minimization cost-effectiveness cost-utility cost-benefit

4) 분석 관점 사회적 관점이 “권고됨” 보험자 관점 병원 관점 환자나 가족 관점 다수의 관점을 채택할 수도 있음

5) 평가 대상의 정의 의약품, 의료기기, 시술 등 용법ㆍ용량, 병용약, 병용되는 의료 서비스 질병의 정의 사용되는 환경 질병의 위중도, 합병증 여부 사용되는 환경 의사, 간호사, 혹은 물리치료사? 입원 vs. 외래

6) 대상 인구 대상 독자의 관심 인구집단 하부집단 분석(Sub-group analyses) 유의한 차이 자료 획득 가능성

7) 비교 대상의 선정 경제성평가에서 가장 중요한 요소 중 하나 다양한 비교 대상의 존재 Placebo 또는 do-nothing ? 가장 보편적인 치료법, 임상 지침에서 권고하는 표준 치료 ? 다양한 비교 대상의 존재 선택의 정당성

8) 연구 범위 “spillover effects ” 고려할 것인가? 건강결과는 중간지표 또는 최종지표? 비-의료비를 고려? 금연 소아 질병은 부모에 영향을 미침 전염병은 다수에 영향을 미칠 수 있음 건강결과는 중간지표 또는 최종지표? 비-의료비를 고려?

9) 분석 기간 발생가능한 중요한 결과를 모두 고려할 수 있어야 함 생존연수에 따르는 분석이 보편적 할인

10) Big picture? 어떤 의사결정을 위한 것인가? 어떤 대안들? 어떤 결과? 대상 질병과 인구집단은? 분석기간 내 효과와 비용 발생의 지점

11) 모델 구축 Event pathway의 개요 모형 그리기 질병의 경로 질병에 대한 치료 효과와 다른 효과들 비용의 발생 의사결정의 대안들과 결과에 관련된 요인들을 모두 고려 결과를 확인할 수 있는 충분한 분석 기간 고려

12) 자료수집- 효과 효과의 측정 어떤 효과자료를 선택해야 하나 비교대상과의 직접비교 연구, 최종결과 효능(Efficacy) 이 아닌 효과(Effectiveness) 중간 결과가 아닌 최종 결과 어떤 효과자료를 선택해야 하나 RCT(Randomized controlled trial): 높은 내적 타당도, 일반화 정도 낮음 * 대규모의 엄격하지 않은 protocol의 RCT Observational study(환자-대조군, 환자보고자료): 내적 타당도 낮음, 일반화 가능성은 연구마다 다름 Meta-analysis: 내적 타당도와 일반화 가능성을 높일 수 있음 비교대상과의 직접비교 연구, 최종결과

QALY(Quality adjusted life years) :하나의 단일한 지표로 건강을 측정하는 방법으로 개개인의 선호(preferences)에 의해 가치가 부여 Perfect health 1 0.8 삶의질 (Quality of life) 0.6 기존약 새로운 약 0.4 0.2 QALY  1.95 years Death 1 2 3 4 5 기대여명(Life expectancy)

12) 자료수집- 비용 한국의 의료상황에서 실제 자원사용량을 반영한 비용 비용은 단위가격과 사용량의 곱으로 추정

국내 의약품 경제성평가 연구에 사용된 비용추정 자료 (1996-2004.2) 자료원 논문비율(%) 자원사용량 추정에 사용된 자료(n=23) 건강보험 청구자료, 건강보험통계자료 17.4 무작위임상시험 의료기록/ 진료비 명세서 39.1 임상진료지침/ 전문가의견 설문조사(IMS) 4.3 단위비용의 근거 직접의료비 (약가제외) (n=23) 건강보험수가 60.9 병원진료비 명세서 약가 (n=23) 건강보험 약가 91.3 병원 구매가격 약국 구매가격 출처: 최상은, SD Sullivan, 한국보건행정학회 15(4), 2005  

경제성 평가 결과의 표현 기존의료기술에 비해 신기술을 이용함으로써 얻을 것으로 기대되는 결과에 대한 추가 비용을 측정하는 방법 점증적 비용효과비 (incremental cost-effectiveness ratio) 기존의료기술에 비해 신기술을 이용함으로써 얻을 것으로 기대되는 결과에 대한 추가 비용을 측정하는 방법

경제성 평가 결과의 시각적 표현 비용-효과 평면 C 더 많은 비용 새로운 약이 효과는 더 크고 비용은 더 많음 기존 약 우위 더 작은 효과 더 큰 효과 C 새로운 약이 비용도 더 적고 효과도 적음 새로운 약 우위 더 적은 비용

R= Threshold ICER 예산 제한이 있는 상태에서의 결정기준 C Intervention Not Acceptable 예산 제한이 있는 상태에서의 결정기준 C R= Threshold ICER Intervention Not Acceptable Intervention Acceptable E

민감도 분석 불확실성을 고려해야 하는 이유 분석에 포함되어 있는 변수가 결과에 영향을 미치는 정도를 검토 경제성평가는 많은 연구들과 가정의 복잡한 합성 통계적 검정 없는 임상시험결과를 받아들이기 힘든 것과 마찬가지(예, 신뢰구간 ) 분석에 포함되어 있는 변수가 결과에 영향을 미치는 정도를 검토 예, 의약품의 효과가 증가함에 따라 비용효과도 또한 증가해야 함

일차 민감도 분석의 예(Tornado diagram)

결과의 해석과 의사결정

보건의료에서 경제성평가는 임상적 경제적 의사결정에 대한 개인이나 집단의 책임을 대신하는 방법이 아님 형평성, 정의, 정치적 판단, 현실성, 재정영향, 소비자나 의료제공자의 인식을 모두 고려하는 방법이 아님

경제성평가에 대한 잘못된 이해 비싼 의료기술은 비용효과적이지 않다 값싼 의료기술은 비용효과적이다 경제성평가에 대한 잘못된 이해 비싼 의료기술은 비용효과적이지 않다 값싼 의료기술은 비용효과적이다 평균적 비용효과는 점증적 비용효과와 동일하다

절대적인 예산제한 기준(Absolute Budget Constraint Rule): CEA에 의한 자원 배분 기준 절대적인 예산제한 기준(Absolute Budget Constraint Rule): 보험재정이 다 소진될 때까지 가장 비용효과적인 대안부터 시행 상대적인 예산제한 기준(Relative Budget Constraint Rule): 예산제한 기준이 되는 ICER보다 낮은 대안 시행

문제점 절대적인 기준 하에서는 비용효과적이지만 재원이 조달되지 않는 의료기술이 있을 수 있음. 상대적인 기준 하에서 의사결정자는 비용효과적인 대안에 자원을 배분할 수 있지만 보험재정의 한계에 대한 고려는 없는 셈임. 다른 치료 범주 안에 있는 두 약이 동일한 비용효과비를 가지고 있다면, 재정영향분석을 통해 유병율이 낮은 질병의 치료에 사용되는 약이 선호될 수 있다. 다른 조건은 동일하고 비용만 더 적게 들기 때문에.

League Tables

예산 제한의 적용 Fund Do Not Fund Threshold ICER Assume the threshold ICER is $37,000. Fund Threshold ICER Do Not Fund

League table의 문제점 모든 관련 자원이 측정되고 가치평가 되었나 적절한 관점과 할인율이 사용되었나 효용의 측정방법 비교대상은 적절한가 점추정치가 갖고 있는 불확실성

ICER의 점추정치와 신뢰구간  ?  ? ?

의사결정 기준 많은 국가, 보험자들은 의약품 급여 결정을 위한 기준으로 비용효과성만을 고려하지는 않음. 많은 국가, 보험자들은 의약품 급여 결정을 위한 기준으로 비용효과성만을 고려하지는 않음. 치료적 가치, 질병의 위중도, 재정영향, 형평성, 국민보건에 미치는 영향 등 그 사회가 중요하게 생각하는 가치를 반영함

캐나다 사례 Laupacis 등은 1992년 의사결정을 위해 5단계의 ICER를 제시 : Grade A: More effective and less expensive Grade B: Costs < $20,000 per life year gained Grade C: Costs $20,000 to $100,000 per life year gained Grade D: Costs > $100,000 per life year gained Grade E: Less or equally effective and more costly Laupacis A. et al CMAJ 1992;146(4):473-481

캐나다 사례 온타리오 Drug Formulary System에서의 의사결정 체계(미발표) 먼저 임상적 편익과 안전성 입증 제약회사가 높은 가격을 요구할 때 새로운 치료대안에 대한 경제성평가 다음으로 ‘cost per QALY’ 역할 “C$100,000 per QALY” 이상은 비싸다고 간주

호주의 사례 PBAC의 Andrew Mitchell and David Henry는 낮은 CER과 급여에 긍정적인 제안 사이의 관계를 검정 경제성평가가 자원할당에 영향을 미친다. PBAC는 “지불되는 달러 당 얻을 수 있는 건강” 측면에서 효율성을 극대화하려는 노력을 수행 ICER이 낮은 경우에 급여 인정빈도가 높음 ICER이 높은 경우에는 급여인정빈도가 낮음 중간에 있는 경우 거부되거나 인정되는 비율은 동일했음 따라서 의사결정을 위해 CER의 세 범위가 있다고 주장 Ppresented at ISPOR 2000, David Henry

Incremental cost/extra QALY gained QALY “league table” This slide presents the QALY league table, presented exactly the same way as the life-year league table. Again, the smaller ratios on the left, which represent a relatively efficient new drug in terms of lower incremental cost for each extra QALY, generally tend to be recommended while the higher ratios on the right tend to be rejected. The Mann-Whitney U-test is not significant, however the statistical analysis is unstable due to the small sample size. The ratio marked “a” on the right appears to be an exception to any rule of a fixed threshold. I also highlight the low but rejected ratios marked “b” and “c”. I shall draw upon these examples when trying to describe the decision-making process. Mann-Whitney U-test: p=0.09 Incremental cost/extra QALY gained Evaluations

스웨덴의 사례 명시된 결정기준 기등재약효군(편두통치료제)에 대한 평가수행 Human value:형평성 고려 Need and solidarity:가장 큰 필요를 가진 사람이 우선 Cost-effectiveness 기등재약효군(편두통치료제)에 대한 평가수행 -시장규모 38m Euro(약468억원)로 규모가 작은 약효군임 -Triptan류가 전체 시장의 93%점유

기등재약효군에 대한 평가결과(편두통치료제군) triptan류의 비교 결과   가장 비용효과적인 약 : Maxalt(rizapriptan) 10mg     비용효과적일 수 있는 약 : Relpax(electriptan) 20, 40, 80mg                                    Zomig(zolmitriptan) 5mg                                 Naramig(naratriptan) 2.5mg                                 Maxalt(rizatriptan) 5mg      비용효과적이지 않은 약 : Imigran 100mg 기등재약효군에 대한 평가결과(편두통치료제군) Imigran(sumatriptan) 100mg에 대해 더 이상 급여하지 않음 Imigran보다 42%의 가격이 낮은 Imigran Novum (sumatriptan) 100mg이 새로 출시되어 급여 인정됨 Naramig(naratriptan) 2.5mg의 가격 14% 인하됨

각국의 의약품 평가 및 결정 기준 구분 AT AU BE CA CH DE FI FR NL NO NZ SE UK 치료적 이익 x 환자의 편익 비용효과성 재정영향 약물학적 특성 치료대안의 존재 형평성 지역사회 요구 공중보건에 대한 효과 R&D 정부의 우선순위 Presented at the NICs by Mossialos 2006

Conclusions 무엇이 의사결정에 가장 적절한 방법인가? 보편적으로 이용할 수 있는 어떤 한가지 방법은 없음 대부분의 의사결정자들은 비교 방법을 선호 기존의 효과만 고려하던 평가에서 비용과 효과를 동시에 고려하는 것으로서 경제성평가의 유용성을 인정