Chapter 9. 정서적 인지변화와 건강관리 신한대학교 한미순

목 차 I. 정서적 변화 II. 인지적 변화 1. 노화 관련 정서적 변화와 사정 2. 우울장애 3. 기타 관련 질환과 간호 목 차 I. 정서적 변화 1. 노화 관련 정서적 변화와 사정 2. 우울장애 3. 기타 관련 질환과 간호 II. 인지적 변화 1. 노화관련 인지적 변화 2. 노인의 인지사정 3. 경도인지장애 4. 치매 5. 섬망

1. 노화관련 정서적 변화와 사정 노화 과정이란 퇴화와 성숙이 함께 진행되는 자기조절 과정 노인의 성격적 특성 조심성과 경직성 증가 내향성과 수동성 증가 의존성과 애착 증가 과거지향성의 증가 양성화 경향 증가

노인의 정서적 사정 인지기능 검사 정서상태 검사 특별상황 검사: 우울증, 편집증, 약물남용, 정신병리, 자살위험 등 사회적 경력 조사: 문화적 배경, 자녀구성, 교육, 은퇴, 사용언어, 결혼상태, 사회적 접촉 및 가족 구성원을 포함한 사회적 관계, 종교적 활동이나 제한 등

노인의 포괄적 정신건강 사정 대상자의 인지된 요구와 선호도 정신건강 신체적 건강 기능적 상태 (ADL/IADL) 지역사회 자원 물리적 환경 가족력 지지 치계 인구 통계학적 특성 오락적 자원 사회적 기능과 사회적 자원 재정적 및 법적 자원 약 물

정서적 사정 시의 주의 사항 비밀 보장 설명 사회적 접촉 능력, 정서반응에 초점 노인의 언어적, 비언어적 표현, 기분의 변화, 질문에 대한 대답 어려움에 주의 기울이기 직접적, 간단, 구체적인 질문

2. 우울 장애 우울증 근심, 침울함, 무력함, 무가치함을 나타내고 슬프고 불행한 감정이 주 증상 노인의 주요한 정신과적 장애 근심, 침울함, 무력함, 무가치함을 나타내고 슬프고 불행한 감정이 주 증상 노인의 주요한 정신과적 장애 노화는 우울증의 주요 유발인자 우울상태(depression state, melancholia)와 우울증(depression)은 구분해야 함

노인 우울증의 특징 증상을 부정하는 경향.. 가면 우울증(masked depression) 치매증상과도 유사.. 가성 치매(pseudo dementia) 뇌혈관 장애로 초래되는 혈관성 우울증 MRI defined Silent brain infarction Post infarct depression 치료 후 재발율 높음: 신체적 질병 동반된 삶의 만족도가 낮은 초고령 노인에게 자주 재발

노인의 치매와 우울증 감별 방법

우울증의 원인 인구통계학적 요인 생물학적 요인 사회적

노인의 우울발생과 관련된 요인

노인의 우울발생과 관련된 요인

(1)노년기 우울증 노년기의 특징적 우울 증상 슬픈 정서의 표현이 적음 신체적 증상으로 표현하는 경향 신체질환에 대한 지나친 호소 최근에 발생된 신경증적 증상 자해적 행동 가성 치매 치매에 동반된 우울증 행동장애 비정상적 성격 성황의 강화 노년기에 발생한 알코올 의존 경향

(2)우울증의 사정 노인 우울증의 표준화된 척도 노인 우울척도(geriatric depression scale, GDS) 인지장애가 없어 의사소통이 가능한 노인만 대상 코넬 우울 측정도구(cornell depression scale, CDS) 인지장애가 심한 경우 사용 12점 이상인 경우 추가적인 검사 필요

(3) 간호중재 약물요법 Tricyclic과 Tetracyclic, MAO억제제, nontricyclic 간독성으로 인해 간기능 떨어진 경우 용량 조절 필요 항콜린성 약물 부작용이 보다 예민할 수 있음. 타액감소, 변비, 요정체, 졸림 전기충격요법 효과적이나 자주 재발 내과 질환, 약물복용, 인지결핍이 있는 경우 주의 필요  간호사의 역할: 함께 있어주기, 상호작용 수용, 명확한 피드백 제공

3. 기타 관련 질환과 간호_ 1) 자살 (1) 자살의 위험성 사정 노인 자살의 원인 빈고, 고독고, 무위고, 병고 “노인의 4고” 해결 미비 신체적, 정신적 질환, 배우자의 죽음, 약물 남용, 대인관계 문제 노년층 자살의 약 2/3은 우울증과 관련 자살 사정 시 고려 요인 자살하려는 생각의 빈도, 자살에 대한 구체적인 계획 완전한 계획에 대한 수단 이용 가능성, 구체적인 세부사항(시간, 장소) 치명적 잠재성 확인: 내적자원(인격적 요인과 대처전략), 외적자원(돈, 가족, 친구, 서비스), 의사소통기술(도움요청, 감정표현 능력)

3. 기타 관련 질환과 간호_1) 자살 (2) 자살 노인에 대한 중재 노인 자살예방 센터 24시간 세심한 관찰과 관심, 정서적 지지

2) 고독감(loneliness)과 사회적 고립(social isolation) 고독감의 원인 배우자, 자녀, 친척, 친구, 애완동물의 죽음 새로운 장소로 이사 새로운 환경에서 느끼는 언어적 의사소통의 무력감 통증 안전하지 않은 환경 표현 양상 은둔, 고독감과 거부감 표현, 일에 몰두하는 모습, 다른 사람과의 활동 회피, 일상생활활동에 최소한의 참여, 낮 수면

3) 불안 불안의 증상 불안 중재 불안은 가장 흔한 정서 증상 긴장, 불면, 집중력 장애, 경련, 과대 행동, 초조함 동반 급성 불안상태 경감 요법: 점진적 근육 이완법, 심상요법, 호흡요법, 음악요법, 운동요법 등 초기 불안: 가족 교육은 노인의 지지체계 유지 효과 중정도~공황수준: 항 불안제 처방

5) 건강관리 및 간호전략 상담과 정신 치료 현실 인지 회상과 인생 회고 애완동물 요법 유며 치료 심리극 이완치료 약물치료

목 차 I. 정서적 변화 II. 인지적 변화 1. 노화 관련 정서적 변화와 사정 2. 우울장애 3. 기타 관련 질환과 간호 목 차 I. 정서적 변화 1. 노화 관련 정서적 변화와 사정 2. 우울장애 3. 기타 관련 질환과 간호 II. 인지적 변화 1. 노화관련 인지적 변화 2. 노인의 인지사정 3. 경도인지장애 4. 치매 5. 섬망

1. 노화 관련 인지적 변화 노화에 따른 중추신경계의 변화 형태학적 변화: 위축, 경막하 혈종 신경전달물질계(neurotransmitter system)의 변화 콜린신경계: 기억력 저하 카테콜아민계: 노어에피네프린 분비 감소 세로토닌계: 세로토닌 농도 감소 도파민계: 도파민 분비 감소

1. 노화 관련 인지적 변화 노화에 따른 인지기능의 변화 기억력 장애 감각기억 저하 작업기억 저하 기억강화: 일단 한번 저장된 정보는 잘 유지됨 방해자극에 대한 민감성 지능: 언어적 지능 변화 없으나 동작성 지능 감소하여 시간제약 자극이 있으면 기억력이 저하되어 학습지능 저하 언어 및 자각: 큰 변화 없음 행동의 조직화: 복잡한 행동 기능 저하 운동기능: 복잡한 운동이 저하되고 속도 저하

2. 노인의 인지사정 전반적인 기능사정 기능상태: 자가간호능력, 사람간의 차이 파악 가능 전반적 외모: ADL평가 가능 의식수준: 치매, 섬망 구분 정서상태: 일시적이지 않은 감성적 반응을 관찰함 외로움, 고독 등을 우울증과 감별 말하기와 사고의 흐름: 세밀한 사정이 필요 병에 대한 인식과 판단력: 질병상태인지 여부를 대화에서 확인 가능 지각과 이해: 뇌병변으로 인한 부위에 따른 증상 감별 가능

치매검사 치매환자의 초기 사정 시 고려 사항 치매의 초기증상은 경증… 정상노화로 인한 건망증과 감별 필요 나이에 따른 인지검사 정상지 확보 정상적인 노화과정에서의 차이 인정하고 시간에 따른 재검사 결과 후 변화 추이에 집중 사회문화적 요인과 기분, 성격 등이 결과에 영향을 미침

치매검사의 구성 기억장애를 호소하는 환자에게 가장 먼저 시행하는 간단한 평가도구 단축형 삼성치매선별지, 간이정신상태검사(MMSE), 7분 선별검사 종합적 인지기능평가 기억력, 언어능력, 행위능력, 시공간 구성능력, 전두엽기능 예: 알츠하이머병 평가척도-인지영역 예비판 행동증상평가: 정신과적인 증상과 행동 증상 평가 치매 심각도와 임상단계를 평가 치매 임상평가척도, 전반적 퇴화척도

4-1. 치매의 정의 : 언어의 장애만으로 치매 진단 안됨. 4-1. 치매의 정의 : 언어의 장애만으로 치매 진단 안됨. 정상적으로 성숙한 뇌가 후천적인 외상이나 질병 등 외적 요인에 의해서 기질적 손상을 입어 전반적인 지능, 학습, 언어 등의 인지기능과 고도의 정신기능이 감퇴하여 사회생활을 제대로 수행하지 못하는 상태 ‘정상적인 마음에서 이탈된 것’, ‘정신이 없어진 것’ 치매의 특징 선천적인 것이 아니고 후천적으로 나타나는 현상 전반적으로 기억, 지능, 인격 기능의 장애를 보임 의식장애는 없으나 흔히 감정조절장애를 동반 치매는 다발성 인지장애 + 일상생활능력에 장애 ❒ 치매환자의 인지기능 장애는‘다발성 인지장애’여야 한다. 다발성 인지 장애란? ❒ 기억장애 + 다른 인지장애로 정의 한다. 1) 기억장애 2) 언어장애 3) 실행장애(시공간 능력 장애) 4) 판단력장애/문제해결능력 장애

치매의 증가 노인인구의 급증 치매의 폭증 평균수명의 증가 및 사망률의 감소 노인 연령 5세 증가에 치매는 2배씩 증가 인류 발생후 인구 50억이 되기까지 5만년이 걸렸다. 50억이 더 증가하는 데는 불과 50년밖에 걸지지 않을 것이다. 2030년 세계인구는 100억이 될 것이다. 인구의 증가는 주로 수명이 연장되었기 때문이다. 더불어 치매도 노인 연령 5세 증가마다 두 배씩 증가하고 있고, 고령인구가 증가할수록 기하급수적인 증가를 보일 가능성이 높다. 이렇게 행복한 가정의 웃음 소리가 오래 지속되려면, 치매를 예방해야 한다. 치매는 웃음 소리를 사라지게 할 뿐만 아니라 가족 모두에게 엄청난 슬픔과 고통을 준다.

노인성 치매 환자의 뇌 정상적으로 뇌의 무게는 1300 ~ 1400 그램정도이지만, 알쯔하이머병 환자의 뇌는 신경세포가 죽고 신경세포사이의 연결로 줄어들면서 뇌의 무게도 줄어들어 심한 경우 400 그램인 경우도 보고되고 있다. 이 그림에서 보면, 사람의 뇌가 손가락 몇 개 위에 놓일 정도로 심하게 줄어들어 있고, 뇌 피질의 위축이 심하여 고랑이 심하게 패어 있는 것을 관찰할 수 있다.

정상과 노인성 치매의 비교 정상인의 뇌 치매환자의 뇌 뇌의 MRI 사진이다. 알쯔하이머병 환자의 뇌는 정상인의 뇌에 비해 대뇌 피질의 위축이 심하다. 특히 오른쪽 아래의 사진에서 보여주는 바와 같이 해마의 위축이 심하다. 해마 부위는 기억력과 밀접한 연관이 있어 해마의 위축 정도는 기억력의 손상과 비례 관계가 있다.

4-2. 치매의 종류 알츠하이머 병(Alzheimer's Disease) 노인에게서 뇌세포의 퇴화로 치매증상을 야기하는 치매의 가장 흔한 원인 질환 발병 가능성이 60세 이후에 5년마다 2배 증가 우리나라는 약40%정도 독일의사 알쯔하이머가 최초 발견 잘못된 단백질 축척-베타 아밀로이드(세포 독성이 강함)-노인반 형성

타우 단백질-신경섬유다발 노인반은 대뇌에 고루 분포하는 것이 아니고 잘 생기는 부분이 따로 있음. (시각과 청각기능, 촉각과 운동기능을 담당하는 중추신경에 잘 생기지 않음. 기억력, 언어능력 등의 인지기능을 담당하는 부위에 주로 침착. 발병은 서서히 진행, 유병기간은 9~12년

알쯔하이머의 위험인자 - 고령 - 여자 (평균 2배정도) - 알쯔하이머의 가족력 - 다운 증후군 - 낮은 교육 수준 - 두부 손상 (교통사고, 낙상) - 스트레스 및 우울증

4-2. 치매의 종류 알츠하이머병으로 인한 뇌의 변화(1) 베타 아밀로이드 단백질의 부산물이 있는 신경반의 출현

4-2. 치매의 종류 알츠하이머병으로 인한 뇌의 변화(2) 뇌피질의 신경섬유의 엉킴

4-2. 치매의 종류 알츠하이머병으로 인한 뇌의 변화(3) 신경피질과 해마 내에 뉴런과 시냅스의 퇴화 및 상실

4-2. 치매의 종류 알츠하이머병으로 인한 뇌의 변화(4) 뇌실질의 현저한 감소

혈관성 치매 : 뇌졸중에 의한 뇌손상으로 의 인지기능장애를 초래하여 발생하는 치매를 말한다. - 뇌혈관 질환으로 뇌의 신경세포에 산소와 영양을 공급받지 못해 신경세포가 손상되거나 소실되어 발생한다. - 주로 뇌경색이 반복되어 나타난다.

혈관성 치매 특징 - 뇌졸중후 3개월 이내 발생 - 인지기능의 급격스러운 장애 - 계단식 악화 - 시간에 따른 증상의 변화 - 야간 혼란 - 국소적 신경 징후 동반(마비) - 초기 보행 장애 불안정 자세 - 초기 감정 및 성격변화 - 뇌졸증의 위험요소(고혈압, 당뇨, 고지혈증)

치료 - 예방이 가장 중요 - 위험인자 제거(고혈압,당뇨,심장질환.고지혈증,흡연,비만등) - 항혈소판제, 항응고제 투여 - Cholinesterase inhibitor 사용 고려

4-2. 치매의 종류 기타 치매 전두측두엽 치매 뇌 전두엽의 신경성 위축, 행동장애가 초기에 나타나고 언어적 기술의 장애가 나타남 루이소체 치매 피질 하부의 병리적인 문제로 인한 Lewy body disease 대표적인 원인은 크로이츠펠트 야콥병으로 물지만 발병과 진행이 빠르고 심각한 신경학적 손상이 특징, 바이러스 감염으로 유발, 진단 후 1년 내 사망 외상성 뇌손상-두부외상으로 인한 치매: 뇌의 동조체계 혼란시켜 분노, 격동, 공격성 보임 피크병 대뇌피질 전두엽과 측두엽 위축을 수반한 점진적 퇴행성 뇌질환 거울 앞에 서서 자신의 모습과 의사소통을 하려는 ‘반사경 징후(mirror sign)’

4-3. 치매의 원인과 증상 원인: 알츠하이머병이 50~60% 증상 주 증상 및 동반 증상: 전반적인 지적 능력 감퇴하나 의식은 흐려지지 않음 주 증상: 기억력장애, 판단력장애, 시공간능력장애 동반증상: 의욕 및 정동 장애, 인격변화, 섬망, 망상 등 행동: 배회, 불결, 이식 행위

4-3. 치매의 원인과 증상 증상의 임상적 경과 제1기 기억력 저하가 주로 나타나는 시기, 경증의 치매상태 감정 및 의욕의 장애를 나타내거나 성격변화 자율성 저하, 옷차림 및 정리정돈, 개인위생 유지가 어렵고 길을 잃어버림 제2기 기억력 장애, 시공간 능력장애 심해지고 지적 기능 저하 장기기억장애, 인생의 중대한 사건 인지 못함 신경심리학적 증상, 식사나 배설 등의 기본적 일상생활의 유지 곤란 제3기 고도의 인지장애, 언어소통, 보행 불가능, 실금, 전신경련 등

4-4. 치매의 증상 치매의 대표적 증상 기억력 감퇴 언어장애 공간지각능력의 장애 실행, 실인 능력 장애 판단력 장애 행동의 인격의 변화

4-5 치매의 진단 뇌척수액 검사 Tau & beta-amyloid protein 뇌영상 촬영 CT, MRI: 뇌의 위축, 뇌혈관 장애 확인 PET, SPECT: 뇌대사, 뇌혈류 등의 기능적 정보 확인 Protein Magnetic Resonance Spectroscopy: 알츠하이머병에서 일부 뇌 영역의 신경세포 손실을 확인

4-6 치매의 유병율 미국 치매협회(2011) 알츠하이머병 비중(65세 이상 13%, 85세 이상 43%) 증가 추세.

4-7 치매의 약물 치료 인지기능 개선제 콜린계 약물: 콜린성 세포의 상실이 인지기능장애 일으킴 Cholinergic precursors and agonists Cholinesterase inhibitors 항산화제: 산화대사과정에서 발생하는 신경 독성 유리산소가 원인 L-deprenyl, 비타민 E, 은행잎 추출물 등 NMDA 수용체 길항제: 글루타메이트가 작용하는 N-methyl-D-aspartate 수용체가 비정상적으로 활성화되는 것을 방지 Memantine(Exbita) 기타 소염제, 에스트로겐 등의 호르몬제제, 신경펩타이드 등 연구중

4-7 치매의 약물 치료 정신행동문제에 대한 약물치료 항정신병 약물: 망상, 환각 등 정신이상증세 및 착란증세, 초조행동, 공격적 행동에 사용, Haloperidol  Risperidone, Olanzapine, Quetiapine 등 활용 증가 항우울제: 치매환자의 우울증, 불안, 초조행동, 수면장애 등에 효과적. TCA 계통의 약물 selective serotonin receptor antagonist 벤조타이아제핀계 약물: 신경안정제, 불안, 비공격성 초조행동, 수면장애 등 동반하는 치매환자에 적용 항경련제: 초조행동, 충동적 또는 공격적 행동, 기분의 기복이 심한 경우 적용. 간독성이나 백혈구 감소증 관리 중요 기타: 불안(buspirone), 초조 및 공격적 행동(propanolol)

4-8 치매의 재활치료 인지훈련

4-8 치매의 재활치료 인지훈련

4-8 치매의 재활치료 일상생활활동 훈련과 운동치료

4-8 치매의 재활치료 일상생활활동 훈련과 운동치료

4-9 건강관리 및 간호전략 일상생활의 보조 식사, 배설, 청결, 수면, 환경에의 적응 잔존기능의 활용 건강상태의 유지 사고방지 낙상, 화재, 목욕과 관련된 안전 사항, 중독과 이식

4-9 건강관리 및 간호전략 정신증상 및 문제행동에 대한 간호중재 일몰 증후군 배회 집안에서 물건을 감추는 경우 환각, 착각, 망상 감각장애

4-9 건강관리 및 간호전략 정신활동의 촉진 및 요법 별 간호전략 미술요법 원예요법 심상요법 회상요법 인지치료 자기표현훈련

4-9 건강관리 및 간호전략 치매가족의 교육 및 지지: 치매가족에게 필요한 서비스 진단검사를 위한 서비스 환자와 가족에게 질병과정에 대한 설명 환자와 가족의 일차진료서비스 환자와 가족의 응급 시 치료 정보 제공과 의료서비스

4-9 건강관리 및 간호전략 치매가족의 교육 및 지지: 휴식 간호 (Respite Care) 목적은 치매노인 가족의 스트레스를 해결하고 가족이 휴식을 취할 수 있도록 하는 것 재가간호: 타인의 도움이 필요한 경우 치매환자 간호를 대신해줄 수 있는 사람을 가정으로 부름 주간보호소: 낮 시간 동안 치매노인을 보호함으로써 가족이 쉴 수 있고, 다양한 프로그램을 통해 정신활동을 촉진하고 치매 노인의 삶의 질을 높이는 데 도움 단기보호소: 치매노인을 짧은 기간 동안 보호해 주는 프로그램. 1회 2주, 1년 3개월 넘기지 않음

5. 섬망 (delirium) 섬망의 정의 의식의 혼탁, 착란, 지남력 장애, 착각과 환각, 근심과 공포, 지각연상 장애가 특징인 혼란상태, (= Acute confusion ) 65세 이상 노인 인구 중 15% 신체적 상태변화로 인한 섬망을 경험 섬망과 혼돈의 구별 혼 돈(confusion): 짧은 시간 내에 갑자기 발생하는 의식상태의 변화로 의식 상태에 일관성이 없고 또렷하지 못하며 이해력과 사고력이 떨어지는 상태 섬 망(delirium): 혼돈의 상태 중에서도 자율신경의 항진을 보이면서 초조 불안상태가 동반되거나 망상 또는 환각 증세를 보이는 상태

섬망의 유병률 병원 입원 10~20% 섬망 경험… 대부분 노인 동반 질환, 약물에 대한 민감한 반응 이전에 인지기능장애가 있었던 경우 섬망 위험성 증가 80세 이상, 전신감염질환, 중환자실 입원, 골절 섬망의 치료와 관리 원인 확인 후 치료 약물치료 : 항정신성 약물과 benzodiazepine계열 최소 용량으로 시작하여 서서히 증가 수분 섭취 권장, 가족 동반, 적절한 조명

Chapter 10. 허약노인의 건강관리

1. 허약의 정의 허약(frailty) 허약증후군 (frailty syndrome) 질병이나 노쇠상태가 없는 건강과는 구분되는 중간상태 허약증후군 (frailty syndrome) 노인에게 나타나는 매우 일반적인 생물학적 증상 여러 계통의 축적된 기능 감소의 결과 기능적 예비력 감소와 적응력 손상이 특징

2. 허약의 유병률과 예측요인 1) 허약의 유병률 출처: 보건복지부. ‘노인생활실태 및 복지욕구조사’ 2008

근육 감소증, 호기량 감소, 테스토스테론 감소 염증 발생 2. 허약의 유병률과 예측요인 2) 허약의 예측요인 골다공증, 약함, 피로, 체중감소, 비만, 균형, 근력, 인지장애, 빈혈, 우울 일상생활수행의 어려움 불안정한 보행 지구력과 동작속도 감소 활동감소 근육 감소증, 호기량 감소, 테스토스테론 감소 염증 발생 인지기능 감소, 우울 자아통합감, 가족기능 감소 허약 임상적 측면 기능적 측면 병태생리학적 측면 사회심리적 측면

2) 건강 소실 허약 판정기준 => 건강 소실(health deficit) 개수 확인 4. 허약의 판정기준 및 측정방법 임상증상, 질병의 수, 장애, 진단적 방법상 비정상의 수 등 포함 건강소실의 수가 연령보다 사망률을 정확히 예측함이 입증되고 있음

5. 허약노인의 간호관리 허약 발생예방 허약노인 중요 관리 지침 허약발생시 기능소실, 장애 전환 막기 허약의 증상과 증후 파악, 허약의심 시 원인사정, 파악하기 저항운동, 강화운동, 보행 운동, 영양유지와 필수 비타민 무기실 섭쥐, 구강건강유지, 환경지지, 가족과 전문직 건강요원 교육하기 가능한 사회적 접촉 늘리기, 효과적 치아관리 및 단당류 섭취 제한하기 낙상위험 거주환경 평가, 가능한 독립적 활동이 가능한 환경 조성하기 가족, 건강요원에게 허약기전 및 관련된 다양한 측면 교육하기 허약노인 건강관리 간호전략