CASE study - ICU 08802016 방예경

간호사정 - 환자사정 일반적 배경 환자명 : 신ㅇㅇ 입원일 : 2010.05.03 진단명 : SAH (지주막하 출혈) 연령 : 55세 성별 : Female 종교 : 기독교 학력 : 고졸

간호사정 - 환자사정 2. 건강력 가계도 본인

간호사정 - 환자사정 2) 과거력 : 없음 (비염 갖고 있는 정도) 3) 현병력 발병 당시 : 당일(2010년5월3일) PM 8:20경 대화 후 일어나던 중 mental change 있어서 ER-> NCU 입원 : mental change (의식소실) 4) 주증상 Mental change (의식소실)

간호사정 - 환자사정 3. 신체검진 키 : 모름 체중 : 모름 활력징후 (5월4일) B.P P.R RR B.T 8시 135/75 98 21 37.2 9시 145/90 120 18 37.4 10시 130/80 90 20 36.8 11시 120/70 75 16 37

간호사정 - 환자사정 소화기계 연하기능 : 불능 치아상태 : 양호 오심, 구토, 통증: 사정불가능 설사,변비 : 없음 비위관 영양 배변습관 : 배변3회/day (기저귀착용) 장음 : normal 완화제 사용안함 ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 인한 연하장애

간호사정 - 환자사정 심혈관계 심박동수 : 90~100정도로 정상 심계항진 : 없음 흉통, 현기증 사정불가 ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 흉통과 현기증 사정불가

간호사정 - 환자사정 비뇨기계 소변색 : normal 1일 소변량 : 3100cc 도뇨경험 : foley cath. ※ 문제점 : deep drowsy상태로 배뇨장애

간호사정 - 환자사정 근골격계 보행상태 : 불능 근력 : 약함 보조기 사용여부 : 없음 ROM 범위 : 정상 ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 인한 보행장애, 근력의 약화

간호사정 - 환자사정 신경계 의식 : deep drowsy mentality 언어능력 : 자극 시 이름에 대한 대답이 가능하며 그 외 지남력이 정확히 확인되지 않는 상태 (GSC에서 verbal이 3점) 운동 : limbmovement 5 3~4 5 4 감각 : 있음 마비 : 없음 반사 : 동공 빛 반사에서 P/S,L/R이 4+,4+ (정상) ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 인한 언어적 의사소통 장애

간호사정 - 환자사정 피부계 피부색, 탄력성 : normal 병변 : 없음 손톱, 발톱, 머리카락, 구강점막 : 정상 ※ 문제점 : 없음

간호사정 - 환자사정 4. 영양 1일 식사량 : SLD1200kcal+w 300cc QID 식이형태 : SLD (Special Liquid Diet; 특수유동식)를 L-tube feeding 시행 알러지 음식 : 없음 ※ 문제점 : 의식수준 저하로 위관영양실시.

간호사정 - 환자사정 5. 개인위생(ADL평가) Deep drowsy상태로서 개인 위생이 전혀 이루어 지지 않음 ※ 문제점 : 의식수준 저하로 인해서 개인위생이 이루어지지 못함.

간호사정 - 환자사정 6. 대인관계 및 의사소통 질병과 관련된 대인관계 문제점 : 의식수준 저하로 인한 의사소통 불가능으로 대인관계 형성되지 못함. 가족내, 사회적 역할의 문제점 : 의식수준 저하로 인해서 가족 또는 사회에서 역할수행이 불가능 그 외 의사소통 장애의 원인 : deep drowsy 상태

간호사정 - 환자사정 7. 정서적 상태 의식수준 저하로 사정 불가능 ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 정서적 상태 사정이 불가능함.

간호사정 - 환자사정 8. 활동 및 수면 운동의 종류 : 체위변경 운동의 빈도 : 2시간 간격 수면시간 : 자극 없으면 계속 수면상태 수면양상 : deep drowsy ※ 문제점 : deep drowsy 상태로 활동성 없이 계속 수면상태임.

간호사정 - 환자사정 9. 건강관리 입원 전 : 특별히 관리하지 않음. 입원 동안 : 체위변경, 위생간호, 영양공급 질병과 관련된 : 신경학적 변화 관찰 음주, 흡연 없음 ※ 문제점 : 의식수준 저하로 자가간호 결핍

간호사정 - 환자사정 10. 성적 및 영적욕구 질병과 관련된 성생활의 변화 : 성생활 불가능 질병과 관련된 종교/신앙의 변화 : 사정 불가능 ※ 문제점 : 의식수준 저하로 인해 성생활과 신앙생활이 불가능

간호사정 - 진단검사 검사항목 검사결과 임상적 의의 WBC 10900/uL (↑) 염증반응 Hb 10.0g/dL (↓) 빈혈가능성 Hct 31.4% (↓) Plt 232000/uL 정상 Electrolyte PANEL Na 144 mmol/L Electrolyte PANEL K 4.16 mmol/L Electrolyte PANEL Cl 102.9 mmol/L ESR 3 mm/hr CRP 0.1 mg/dl

ABGA ABEe (base excess) 간호사정 - 진단검사 검사항목 검사결과 임상적 의의 BUN 21.9mg/dL 정상 Creatine 0.71mg/dL ABGA pH 7.472 (↑) 알칼리증 ABGA pCO₂ 31.8mmHg (↓) 호흡성 알칼리증 ABGA pO₂ 178.3mmHg(↑) 과호흡->호흡성 알칼리증 ABGA HCO₃ 23.5mmol/L (↑) 대사성 알칼리증 ABGA ABEe (base excess) -0.9mmol/L ABGA SaO₂ 99.7%

간호사정 – 투여되는 약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야 할 부작용 N/S + Netilmicin 100mg+100mg IV 수술 후 감염예방 과민반응, 신장애 20% mannitol 150ml 뇌압하강 대량 투여 시 산증, 급성 신부전 Methylprednisolone 125mg 진통 부종, 나트륨저류, 칼륨손실 Ranitidine 50mg 위, 십이지장 궤양 예방 쇼크, 황달, 서맥 Salbutamol + Atrovent 2cc + 500mcg Neb 호흡곤란 증상 완화 + 비염 치료제 두통, 진전, 심계항진+ 비강출혈 Bromhexine 8mg PO 객담 제거제 발진, 호흡곤란

간호사정 – 투여되는 약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야 할 부작용 Choline 400mg PO 뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 예방 과민반응, 구역질 Valproate 240mg/4cc 간질과 행동장애 예방 및 치료 간손상 AAP 650mg 동통, 두통, 신경통 위장출혈, 소화성 궤양 Eupatilin 60mg 위궤양 예방 구토, 설사 Ceftizoxime 1g/V IV 패혈증 예방 위막성 대장염 5% Albumin 250ml 저알부민혈증 치료 과민반응, 쇽

간호진단 간호진단 근거자료 지주막하 출혈로 인한 비효과적 뇌조직 관류 위험 객관적 자료 : 진단명 SAH, EVD (혈액이 섞인 뇌척수액 배액) 의식수준 저하와 관련된 활동 장애 객관적 자료 : LOC 가 deep drowsy 상태. GCS motor response가 3점. 보행이 불가능한 상태 이다. 의식수준 저하로 인한 언어적 의사소통 장애 객관적 자료 : LOC가 deep drowsy 상태. GCS verbal 3점, 대화가 이루어지지 않는다. 의식수준 저하와 관련된 자가간호 결핍 객관적 자료 : deep drowsy 상태로 개인 위생을 전혀 시행하지 못하고 있다. 과도환기와 관련된 가스교환 장애 객관적 자료 : ABGA 수치