보수지불제도

의료공급에 대한 대가로 지불되는 의료비의 지불방식은 각 나라마다 상이하며, 그 나라의 의료전달체계와 밀접한 관련을 가짐. 거의 모든 나라에서 의료기관의 규모가 의원, 병원, 종합병원, 대학부속병원 등으로 다양하기 때문에 한 국가에서 한 가지 보수지불방식을 고집할 수만은 없으며, 현실적으로 두세가지 방식이 혼재되어 사용되고 있음. 우리나라는 행위별수가제를 채택하고 있으며, 2002년부터 8개 질병군에 대하여 요양기관에서 선택적으로 실시하도록 하고 있음.

진료비 산정 행위별 수가(Fee For Service) 진료비 산정 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정 - 수가 = 상대가치점수 x 환산지수(점수당 단가) * 상대가치점수 = 의사 업무량 + 자원의 양 + 위험도 - 수가계약 : 공단이사장, 의약계 대표자 * ‘08년도 점수당 단가(병원 62.2원, 의원 62.1원) 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정 약제 급여목록(치료재료 급여·비급여목록) 및 급여 상한금액표에 등재된 상한금액 범위내 실구입가

보수지불제도의 중요성 단기적 장기적 지불보상제도 = 보건의료제도 의사의 서비스 제공 행태 환자의 서비스 소비 행태 의료 인력이나 시설의 분포 의료서비스의 질 제공되는 의료서비스의 양 지불보상제도 = 보건의료제도

제3자 지불방식과 의료비 지불제도 제공자 환자 제공자 환자 제3자 국가 혹은 보험자 서비스 제공 진료비 지급 진료비 지급 본인부담금 지급 제3자 보험료 진료비 청구 진료비 지급 국가 혹은 보험자

보수지불제도의 종류 총액계약제 사전보상 포괄수가제 인두제 지불보상제도 사후보상 행위별수가제

지불단위의 포괄화 행위별수가제 포괄수가제 인두제 총액계약제 일당 입원당(DRG) Episode 병원의 위험도 보험자 위험도

행위별수가제(fee-for-service) 수가 결정 관행수가(usual, customary and reasonable charge) 협정수가 혹은 공정수가(fee and price schedule) 단일수가 vs 권장수가 가격 표시제 vs 점수제 결정 기준 : 원가 ? 의료에 미치는 효과 의료서비스 제공량을 늘려 의료비 증가를 초래 행정적으로 복잡

행위별수가제는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고 의료인이 제공한 진료행위 하나하나마다 일정한 값을 정하여 의료비를 지급하도록 하는 제도임. 대부분의 자본주의 경제체제를 가진 국가에서는 이 진료행위별수가제를 많이 채택하고 있음. 의료인이 제공한 시술내용에 따라 값을 정하여 의료비를 지급하는 것으로서 전문의의 치료방식에 적합함. 위중하거나 진료에 시간이 많이 걸리며 특별한 기술을 요하는 질병이나 진료재료가 많이 소요되는 질병에 대하여는 정확히 그만큼 많은 진료비를 의료인에게 지급하게 됨. 일반 상행위의 원칙이 가장 많이 적용되는 방식으로서 의료인이 가장 선호하는 방식임.

  *장점 ⓐ 진료수가가 가장 객관적으로 타당하게 결정             ⓑ 의사가 재량권 가지고 양질의 서비스 최대한 충분히 제공. ⓒ 고급 의료기술 개발에 크게 기여    *단점 ⓐ 과잉진료, 의료남용(수입 증가시키기 위해)             ⓑ 건강증진, 예방보다는 치료에 치중             ⓒ 의뢰를 회피하는 경우 多             ⓓ 서류작성 복잡

포괄수가제(case-payment) 방식 수가 결정 의료에 비치는 효과 진단과 관계없이 환례당 정액을 지불하는 방식 진단명에 따라 서로 다른 수가를 지불하는 방식(DRG) 수가 결정 환자 치료에 들어간 진료비 평균값으로 결정 의료에 비치는 효과 의료서비스 과다 제공의 유인을 없앰 과소 진료에 따른 의료의 질 저하

포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고, 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했었는가에 따라 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도임. - 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중증도)에 따라 미리 정해진 진료비를 요양기관에 지불하는 제도임. - 행위별수가제가 개별 진료행위의 수가를 모두 합해 총진료비를 산출하는데 반해 포괄수가제는 진료비 총액이 미리 책정되어 있는 점이 다름

○ 의료비용의 사전예측이 가능하기 때문에 장기입원에 대한 인센티브를 제거할 수 있으며 의료서비스의 남용을 억제할 수 있음. ○ 포괄수가제의 대표적 지불방식인 DRG(Diagnosis Related Groups)방식은 미국에서 개발된 복합적 제도로서 질병 진단군을 약 470개로 분류하여 각 진단군별로 병원측에 전체 진료기간에 해당하는 진료비를 총액으로 지불하는 방식임. - DRG는 미국 메디케어의 입원 진료비 지불방식으로 1983년부터 처음 시작되어 그 적용이 다른 나라로 확대되었으며, 현재는 DRG방식을 포괄수가제와 같은 뜻으로 사용하는 경우가 많음.

DRG지불제도 DRG(Diagnosis Related Group) DRG지불제도 미국 예일 대학에서 개발된 입원환자 분류체계(1960년대 말) DRG지불제도 동일 DRG에 대해서는 제공된 서비스 내용과는 무관하게 일정을 지불하는 제도

외국의 도입 현황 미국 : 1983년 메디케어 환자를 대상으로 도입 호주 : 1993년 빅토리아주에서 시작하여 현재 전체 주에서 사용 유럽 : DRG 혹은 이와 유사한 입원환자분류체계를 입원진료비 지불에 이용 대만 : 50개 질병군에 대한 DRG지불제도 적용 싱가포르 : 1999년 DRG지불제도 도입 일본 : 공공병원을 중심으로 시범사업중

국내 도입 경과 1994년 의료보장개혁위원회의 건의 1997년 1차 시범사업 1998년 2차 시범사업 1999년 3차 시범사업 2002년 1월 : 선택제 방식의 본사업 실시

시범사업 개요 2002년 4월 : 1662개소(종합전문 4, 종합 108, 병원 138, 의원 1,412) 구 분 참여 기관수 구 분 참여 기관수 월평균 건수 월평균 진료비 1차 시범사업(1997.2-1998.1) 54기관 3,500건 24억원 2차 시범사업(1998.2-1999.1) 132기관 14,000건 107억원 3차 시범사업(1999.2-2000.6) 979기관 39,450건 299억원 2002년 4월 : 1662개소(종합전문 4, 종합 108, 병원 138, 의원 1,412)

  제1, 2차 제3차(99.2-99.8) 제3차(99.9-) 진료과 4개 6개 질병군 5개 9개 17개 DRG 29개 47개 71개 안과 수정체수술 이비인후과 편도·아데노이드수술 일반외과 충수절제술 항문과(또는)항문주위수술 서혜 및 대퇴부탈장수술 산부인과 질식분만 제왕절개술 자궁과(또는)자궁부속기수술 내과, 소아과 단순폐렴과(또는)늑막염 단순폐렴과(또는) 늑막염 소화기 악성종양 등 8개 소화기내과 질병군

3차 시범사업 평가 결과 의료서비스 제공량 감소(평균 8.2%) DRG수가 수준은 행위별로 계산된 총진료비보다 23.9% 높음 환자본인부담금은 25% 낮아짐 보험자부담금은 26% 증가함 의료의 질이 저하했다는 증거는 없음 진료비 청구업무의 간소화와 지급기간 단축

향후 전망 외래환자(APC) 장기요양환자(RUG) 입원환자(DRG) 포괄수가제도 영역 확대 적용 의료기관 확대 대상 질병군 확대

인두제(capitation) 수가 결정 일정기간(일반적으로 1년) 동안 가입자에게 제공하는 모든 서비스의 평균 비용으로 결정 진료의 종류나 질에 관계없이 그 의사에게 등록된 환자 또는 사람 수에 따라서 진료비가 지불되는 방법. 주로 영국, 이태리에서 채택 대부분 가입자의 나이, 성, 거주지역 등에 따라 다른 비용을 책정 의료에 미치는 효과 의료비 절감효과가 크고 의료제공자와 환자가 지속적인 관계를 가지도록 유도하는 제도 환자 대기열이 길어지고 과도한 의뢰가 발생

인두제는 문자 그대로 의료인이 맡고 있는 환자수, 즉 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급 받는 방식임. 주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면, 등록된 주민이 환자로서 해당 의사의 의료서비스를 받든지 안받든지간에 보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자수에 따라 일정 수입을 지급 받게 됨. 인두불제는 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건의료에 적용됨. 의료전달체계의 확립이 선행되어야 함. 주치의사 또는 가정의의 1차 진료 후에 후송의뢰가 필요한 경우에만 전문의의 진료를 받을 수 있음. 영국의 일반가정의에게 적용되는 방식임.

    * 장점   ⓐ 과잉진료 지양               ⓑ 의료인 간의 불필요한 경쟁 없어진다.              ⓒ 예방, 보건사업에 힘을 쓰게 됨(일차의료에 적합)              ⓓ 진료의 계속성이 유지  ex) 주치제도              ⓔ 의료보험 재정에 문제발생이 없다      * 단점  ⓐ  진료수준 저하.              ⓑ 약제 과잉 처방.              ⓒ 의뢰 남용과잉후송으로 병원 대기시간 늘어남

Sliding scale(연동제)    - 진료수가를 의료기관 및 의료인의 주도로 어느 정도 자유시장기능과 환자의 지불능력에 따라 신축력 있게 조정하는 방법. (수요 공급에 따라 의료비 변화)     - 60년대 전통적인 방법.  ex)성형외과

봉급제(salary) 봉급제란 의료인들에게 그들 각자의 근무경력, 기술수준, 근무하는 의료기관의 종별 및 직책에 따라 보수수준을 결정하고 그에 따라 월 1회 또는 일정기간에 한 번씩 급료를 지급하는 방법을 말함. 일반적으로 정해진 월급만 받는 봉직의사들은 진료행위별 수가제 하의 의료인에 비해 개인적․경제적 동기가 적기 때문에 진료의 질을 높힌다든가 효율성을 제고시킨다든가 하는 점에서 열의가 부족함. 최소한의 자기책임만 성실히 수행하는 행태를 보임. 사회주의국가나 영국과 같은 국영의료체계의 병원급 의료기관의 근무의에게 주로 적용되는 방식임.

*장점 ⓐ 의사가 수입에 관계 없이 소신있는 진료              ⓑ 의료인 상호간의 긴밀한 협조.  ⓒ 학문적 경쟁을 조장  *단점 ⓐ 양질의 진료가 미흡.              ⓑ 진료의 형식화, 관료화. ⓒ 국공립병원은 의사확보 어려움

총액계약제(Global budget) 총액계약제는 보험자측(보험자단체)과 의사단체(보험의협회)간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 연간 진료비를 총액으로 계약하여 지급하는 방식 의료공급자와 보험자의 협상에 의해 전체 예산의 크기만을 결정하고 전체 예산을 개별공급자에게 구체적으로 배분하는 것은 공급자 단체가 책임지게 됨.

지불측(보험자)과 진료측(의사단체)이 진료보수 총액 의 계약을 사전에 체결하는 방식(GNP와 국민소득 등 을 감안해 보건의료부문에 들어가는 총액을 미리 결정 해 배분하는 제도)  - 독일     *장점 ⓐ 총 의료비의 억제가 가능하다.              ⓑ 과잉진료에 대한 자율적 억제가 가능하다.    *단점 ⓐ 매년 진료비 계약을 둘러싼 교섭이 어렵다.              ⓑ 첨단 의료서비스 도입동기가 상실될 가능성

독일의 보험의(의원급)에게 적용되는 방식으로 의사단체는 행위별수가기준 등에 의하여 각각의 개업의에게 진료비를 배분함 전체 보건의료체계 또는 총액계약제가 적용되는 보건의료 부문의 비용에 대한 효과적 조정 가능 진료의 가격과 양을 동시에 통제 및 조정함으로써 진료비지출 증가 속도를 조절하고 예측 가능 의료기관별로 연간 진료비를 예산으로 지급하고, 예산범위내에서 의료기관이 진료비를 충당하는 방식은 총액계약제와 구분하여 총액예산제라고 함.

진료보수지불방식의 장․단점 비교 지불방식 장 점 단 점 행위별 수가제 (fee-for -service) ․ 환자에게 양질의 고급의료서비스 제공가능 ․ 신의료기술 및 신약개발 등에 기여 ․ 환자에게 많은 진료를 제공하면 할수록 의사 또는 의료기관의 수입이 늘어나게 되어 과잉진료, 과잉검사 등 초래 ․ 과잉진료 및 지나친 신의료기술 등의 개발로 국민의료비 증가 우려 인두제 (capitation) ․ 진료비 지불의 관리운영이 편리 ․ 지출비용의 사전예측 가능 ․자기가 맡은 주민에 대한 예방의료, 공중보건, 개인위생 등에 노력 ․ 국민의료비 억제가능 ․ 의사들의 과소 진료 우려 ․ 고급의료, 최첨단 진료에 대한 경제적 유인책이 없어 신의료기술의 적용지연 ․ 중증질병환자의 등록기피 발생우려

봉급제 (salary) ․ 농․어촌 벽지에 거주하는 국민이라도 비교적 쉽게 필요한 의료서비스를 받을 수 있음. ․ 개인적 경제적 동기가 적어 진료의 질을 높인다거나 효율성 제고 등의 열의가 낮음(환자보다는 상사나 고위공직자의 만족에 주력). ․ 진료의 질적수준 저하 포괄수가제 (case payment) ․ 경영과 진료의 효율화 ․ 과잉진료, 의료서비스 오남용 억제 ․ 의료인과 심사기구나 보험자간의 마찰 개선 ․ 진료비청구방법의 간편화 ․ 진료비계산의 투명성제고 ․ 서비스제공을 최소화하여 의료의 질적수준 저하와 환자와의 마찰 우려 ․ DRG코드조작으로 의료기관의 허위/부당청구우려 ․ 신기술개발이나 임상연구분야 발전저해 우려

총액계약제 (Global budget) ․ 과잉진료․과잉청구의 시비 가 줄어 들게 됨 ․ 진료비 심사․조정과 관련된 공급자불만이 감소됨. ․ 의료비지출의 사전예측이 가능하여 보험재정의 안정적 운영가능 ․ 의료공급자의 자율적 규제 가능 ․ 보험자 및 의사단체간 계약체결 의 어려움 상존 ․ 의료공급자단체의 독점성보장으로인한 폐해 우려 ․ 전문과목별, 요양기관별로 진료비를 많이 배분받기 위한 갈등유발소지 ․ 신기술 개발 및 도입, 의료의 질향상 동기가 저하되며, 의료의 질관리가 어려움(과소진료의 가능성) ․총액계약제 운영을 위한 행정비용발생

독일의 보수지불제도 의원급 : 총액계약제 보험의협의회와 보험자가 진료비 총액을 계약하고 보험자는 총액을 지불함 개개 의사에 대해서는 의사회에서 수가표에 의하여 행위별수가제로 지불 병원급 입원비용 : 1건당 포괄수가제(DRG), 진료과목별 일당 정액제 자본조달비용 : 주정부 보조

프랑스의 보수지불제도 의원급 : 행위별 수가제(총액 규제) 병원급 의사조합과의 전국협약을 통해 총액범위 내 외래진료비 지급 공공병원 : 총액예산제 민간병원 : 일당 입원료 정액 지불, 일부 포괄수가제도(GHM)

미국의 보수지불제도 의원급 병원급 행위별 수가제(RBRVS 방식으로 지불) 최근 managed care의 영향으로 인두제 방식의 지불 제도 확산 병원급 포괄수가제(DRG) 의원급과 마찬가지로 managed care의 영향으로 인두제, 혹은 총액 계약 방식 확대

Managed Care 의료서비스에 대한 보험을 담당하는 주체가 특정 집단에게 제공되는 의료서비스의 질, 접근성, 가격, 혹은 진료 결과를 통제하거나 영향을 미치기 위해서 사용하는 기법 Managed Care 하에서 보험자는 가입자를 모집한 다음, 단일 의료기관 혹은 의료기관 연합체와 인두제 방식으로 계약을 맺음 2000년 현재 Managed Care의 적용을 받는 인구는 민간보험은 87.6%, 메디케이드 56.6%, 메디케어 14.5%로서 전체적으로 62.3%가 적용을 받고 있음

아시아 국가의 보수지불제도 일본 : 행위별 수가제 대만 총액예산제의 확대 도입 인두제 : 일부지역에서 시범사업 1998년 : 치과 2000년 : 한방 2001년 : 의원 2002년 7월 : 병원 인두제 : 일부지역에서 시범사업 포괄수가제 : 50여개 상병

우리나라 보수지불제도 현황 행위별 수가제도 포괄 혹은 정액수가제 DRG : 8개 상병 불임수술 : 약제비를 제외한 진찰료, 검사료, 처방료, 주사료 등을 소정 수가에 포함하여 보상 조산원 입원 : 입원료, 산전산후처치료, 약제 및 재료대 등을 포함하여 정액수가로 보상 의료급여 정신과 환자 : 일당 수가제 혈액투석 : 의료급여 환자의 외래 투석시 보건기관 진료시 : 방문당 수가 적용

우리나라 의료비 지불제도의 문제점 행위별 수가제도의 문제점 수가 수준의 문제 수가항목간 균형 문제 과다한 의료서비스 제공 행정적으로 복잡 의료제공자과 심사기관의 마찰 수가 수준의 문제 저수가로 인한 진료 행태 왜곡 수가항목간 균형 문제 특정 진료과의 존폐 위기

요양급여비용계약제 보험수가체계의 변화 계약의 대상 환산지수 cf. 약제, 치료재료 : 계약의 대상이 아님 수가항목별 가격 고시 수가항목별 상대가치 고시 수가 = 상대가치 * 환산지수

계약의 당사자 국민건강보험공단 대통령이 정하는 의약계를 대표하는 자 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사의 전국적 단체의 장 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원을 개설한 자의 전국적인 단체의 장 약사의 전국적인 단체의 장 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소를 대표하는 자 기타 계약과 관련하여 복지부 장관이 필요하다고 인정하는 자

상대가치체계 현황 수가의 급격한 조정에 따른 재정 부담이나 집단간 수입변화의 갈등을 감안하여, 상대가치 점수를 연구 점수에 부분적으로 접근시키는 방안을 채택 의과의 상대가치 점수 고시 기존점수 < 0.84  연구점수 고시점수 = 기존점수 + 1/3  (연구점수-기존점수) 단 고시점수 ≤ 0.84  연구점수 고시점수 ≤ 2  기존 점수 기존점수  0.84  연구점수 고시점수 = 기존점수 * 참고 : 치과의 경우 0.84 대신 0.7 사용

상대가치체계의 문제점과 향후 전망 문제점 향후 전망 상대가치 조정의 일반적 원칙에 어긋남 : 기존점수가 연구점수보다 낮은 항목의 점수는 상향조정한 반면 연구점수를 초과하는 항목들의 점수는 하향 조정하지 않음 치과의 경우 상대적으로 저평가되어 있음 : 비보험행위의 존재 때문 기존 연구 점수를 근본적으로 재검토할 필요성 : 5년 동안의 의학기술의 변화나 의료경영환경의 변화를 제대로 반영하지 못하는 부분이 있음 향후 전망 상대가치 재검토를 위한 상대가치운영기획단 운영

환산지수 현황(1) 2001년도 환산지수 55.4원의 평가(서울대 경영연구소 분석 결과) 의원급은 평균적으로 경영상 초과이윤 존재 병원급도 평균적으로 적자상태는 아님 병원급내 개별 기관별 경영수지 상태의 변이가 너무 커, 환산지수 조정이 병원경영 정상화의 관건은 아닌 것으로 나타남(즉 초과이윤 집단, 적자 집단 및 폐업 위기집단이 혼재해 있는 것으로 나타남) 환산지수 조정 : 55.4 → 53.8

환산지수 현황(2) 병원 원가 기준 환산지수 병원 경영수지기준 환산지수(2002년) 의원 환산지수(중위수 기준, 2002년) 급여 + 비급여 : 65.3 급여 : 50.0 병원 경영수지기준 환산지수(2002년) 비급여 포함 의료손익(의료수익과 의료비용의 균형) : 50.2 영업손익(의료손익에 기타 의료수익과 부대수익 포함) : 52.8 당기손익(이자 및 법인세 비용고려) : 54.8 의원 환산지수(중위수 기준, 2002년) 의사인건비 기회비용 반영 : 50.3 의사인건비 + 자기자본비용 기회비용 반영 : 51.6

환산지수 향후 전망 진료비목표관리제 총진료비 목표 설정 총진료비목표와 실제 발생진료비간의 차이에 따라 수가수준(환산지수) 조정 총진료비 수준에 따라 재정수지균형을 맞추기 위하여 수가-보험급여-보험료-국고부담금을 동시에 결정