CASE STUDY: PNEUMONIA

<< 문헌고찰 >>

폐렴(pneumonia)☺ 1. 폐렴이란? 폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다. 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과, 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. 2. 폐렴의 원인 흔한 원인은 세균이나 바이러스이고, 드물게 곰팡이에 의한 감염이 있을 수 있다. 미생물에 의한 감염성 폐렴 이외에 화학물질이나 방사선 치료 등에 의해 비감염성 폐렴이 발생할 수도 있다.

폐렴(pneumonia)☺ 3. 폐렴의 증상 폐렴은 폐에 염증이 생겨서 폐의 정상적인 기능에 장애가 생겨 발생하는 폐 증상과 신체 전반에 걸친 전신적인 증상이 나타난다. 폐 증상으로는 호흡기계 자극에 의한 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등이 나타난다. 가래는 끈적하고 고름 같은 모양으로 나올 수 있고, 피가 묻어 나오기도 한다. 폐를 둘러싸고 있는 흉막까지 염증이 침범한 경우 숨쉴 때 통증을 느낄 수 있고 호흡기 이외에 소화기 증상, 즉 구역, 구토, 설사의 증상도 발생할 수 있다. 또한 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. 전신 질환의 반응에 의해 보통 열이 난다. 폐의 염증이 광범위하게 발생하여 폐의 1차 기능인 산소 교환에 심각한 장애가 발생하면 호흡부전으로 사망에 이르게 된다.

폐렴(pneumonia)☺ 4. 폐렴의 진단검사 발열 및 기침, 가래 등의 호흡기 증상을 통해서 의심할 수 있고, 가슴 방사선 촬영을 통해 폐의 변화를 확인하여 진단할 수 있다. 원인이 되는 미생물을 확인하는 것은 쉽지는 않지만 가래를 받아서 원인균을 배양하거나, 혈액배양검사, 소변항원검사 등을 통해서 원인균을 진단할 수도 있다.

폐렴(pneumonia)☺ 5. 치료와 간호 원인균에 따른 치료를 하며, 항생제를 이용하여 치료한다. 그러나 중증의 경우에는 적절한 항생제를 쓰더라도 계속 병이 진행되어 사망하기도 한다. 일반적으로 지역사회에서 발생한 폐렴의 경우 세균성 폐렴으로 가정하고 경험적인 항생제 치료를 하고, 원인 미생물이 밝혀지면 그에 적합한 항생제를 선택하여 치료한다. 독감과 같은 바이러스성 폐렴은 증상 발생 초기에는 항바이러스제의 효과가 있으나 시일이 경과한 경우에는 항바이러스제의 효과가 뚜렷하지 않다. 합병증이 없거나 내성(약물의 반복 복용에 의해 약효가 저하하는 현상)균에 의한 폐렴이 아니라면 보통 2주간 치료한다. 스스로 호흡이 불가능할 정도로 중증인 경우에는 중환자실에서 인공호흡기에 의지하여 치료를 받아야 한다.

1. 환자사정

일반적 배경☺ ㆍ 환 자 명 : 양OO ㆍ 입 원 일 : 2010년 5월 4일, 21시 00분 ㆍ 진 단 명 : pneumonia ㆍ 연 령 : 29세 ㆍ 성 별 : 남자(M) ㆍ 종 교 : 없음 ㆍ 학 력 : 대졸 (현재 직업 없음)

건강력☺ 가계도 ㆍ 1남 1녀 중 첫째 ㆍ 미혼 ㆍ 가족력 없음 양OO,M(29)

과거력☺ 2. 과거력(Past history) (1) 과거질환 ㆍ진단명 : Brain tumor (Rt.side weakness)(2006) : Pneumonia (2008) ㆍ 치료기간 : 알 수 없음 ㆍ 사용약물 : 알 수 없음 ㆍ 완치여부 : 폐렴증상이 남아있었음.

과거력☺ (2) 입원경험 ㆍ 입원이유 : Brain tumor 수술을 위해. : 폐렴증상(심한 가래, 기침) ㆍ 치료기간 : 알 수 없음 ㆍ 수술경험 : Brain tumor op(2006).

현병력☺ : 입원이유 - 입원 3~4일 전부터 가래가 너무 심해져 본원 ER을 통해 입원했다가 입원하게 됨. : 주증상 : 가래, 호흡곤란. : 연하곤란과 섭식장애. : 환자 자신의 병에 대한 인식이 있음. (폐렴이 계속해서 진행됨) : 환자가 폐렴증상이 심하여 L-tube 같은 것을 해야 하는 상황임 에도 불구하고 환자 가족들이 의식이 있기 때문에 보통 식이를 하 기를 원한다고 계속해서 동의하지 않아 L-tube 삽관 불가능. 그 결과 계속해서 폐렴이 재발하고 증세가 악화됨 : 가래가 너무 심함 → suction & ventilator.

신체검진☺ ㆍ 키, 몸무게 : 알 수 없음 ㆍ 활력징후 : 37.0-110/50-12-110 : 37.0-100/60-12-113 : 36.6-110/60-19-100 : 37.5-120/70-17-110 ㆍ 소화기계 : 연하기능(좋지 않음), 치아상태(약간 푸르스름 함) 오심과 구토(없음), 통증(VAS 측정불가, 의식없음, RSS 5점) 변비(없음), 비위관 영양(실시X) 배변습관(1회/1일), 장음(없음), 완화제사용(없음)

신체검진☺ ㆍ 심혈관계 심박동수(HR) : 110 심계항진, 흉통(없음), 부종(없음 → 있음), 요흔(없음) 문제점 (특이사항 없음) ㆍ 비뇨기계 소변색(Normal), 1일 소변량(4225ml), 도뇨 경험(있음) 문제점(특이사항 없음)

신체검진☺ ㆍ 근골격계 보행상태 : 보행 불가능, 근력 : 사정 불가능 보행상태 : 보행 불가능, 근력 : 사정 불가능 보조기 사용여부 : 사용하지 않음, ROM범위 : 사정 불가능 ADL 기능손상.

신체검진☺ ㆍ 신경계 의식상태 : (지남력 - 사람(없음), 시간(없음), 장소(없음) (의 식 - 반 의식), (의사소통 - 곤란함) 언어능력 : 의사소통 불가, 운동 : 없음 감각 : 없음 → 3점, 마비(있음 - 상지(우), 하지(우)) 반사 : 빛 반사 - 좌(반응), 우(측정불가능) 문제점 : 청력과 신경근육에는 이상이 없으나 시력장애가 있음

신체검진☺ ㆍ 피부계 피부색 : 약간청색, 탄력성 : 약간감소, 부종. 병변 : 없음 손톱, 발톱, 머리카락 : 이상 없음 피부색 : 약간청색, 탄력성 : 약간감소, 부종. 병변 : 없음 손톱, 발톱, 머리카락 : 이상 없음 구강점막 : extubation 이후에 매우 건조해져 실시되고 있음. 문제점 : 욕창 사정 결과 12점으로 고위험군으로 사정 됨. ㆍ 호흡기계 호흡기 장애 : 있음 (ventilator와 t-piece를 통해 산소공급유지) : 가래가 너무 심함 → suction & ventilator.

영양☺ ㆍ 1일 식사량 : NPO ㆍ 식이형태 : NPO ㆍ 알러지 음식 : 없음. ㆍ 문제점 : 특이사항 없음.

개인위생(ADL평가)☺ → ADL 기능손상 ㆍ 식사하기 (X)-NPO ㆍ 목욕하기 (X) ㆍ 옷입기 (X)

그 외☺ ㆍ 대인관계 및 의사소통 : 사정불가능 ㆍ 정서적 상태 : 사정불가능 (지지체계 : 가족들이 매일 면회시간 마다 찾아와 정서적 지지를 제공함.) ㆍ 활동 및 수면 : 활동 없음. 수면장애 없음. ㆍ 입원 전의 건강관리 : 사정 불가능 ㆍ 성적 및 영적 욕구 : 사정 불가능

2. 진단적 검사

❥ 일반검사(CBC) & 혈청화학검사 & 그 외 검 사 명 결 과 임상적 의의 Hb 10.6(N:13~17) 감소 : 빈혈 HCT 33.5(N: 감소 : 철 결핍성 빈혈 PLT 93 감소 : 출혈 → 그 외, WBC, MCV, MCHC, PCT, MCH, MDV 등은 정상임. Cl(chloride) 114 증가 : 탈수 Na 147 증가 : 수분탈수, 쿠싱증후군, 요붕증 등 aPTT 41.2 증가 : 출혈 Fibrinogen 5.55 증가 : 적혈구 침강 속도를 증가시킴.염증반응

3. 투여되는 약물

약물명 용량 경로 목적 부작용 meropenem 1g IV teicoplanin 600mg ulinastatin 10만단위 병원성 폐렴, 패혈증 등 쇼크, 발진, 급성 신부전, 설사, 구토 등 teicoplanin 600mg 감염 등 주사부위 통증, 오심, 구토, 크레아티닌 수치 증가 등 ulinastatin 10만단위 IU/2mLA 급성 순환부전, 급성 췌장염 등 쇼크, 과민증, 백혈구감소, 호산구증가 bromhexine 4mg 객담배출, 기관지염, 기관지확장증, 폐결핵 등 심계항진, 혈담, 구토, 식욕부진, 발진 Acetylcysteine 800g 객담 배출, 폐렴, 폐합병증, 기관지 천식, 만성기관지염 등 흉부압박감, 기관지경련, 기관지자극 levothyroxine 0.1mg/T PO 폐렴, 만성 기관지염의 급성 세균성 악화 등 오심, 구토, 저혈당, 과민증, BUN 증가 alginate 10g 역류성 식도염 위생검으로 인한 출혈시 지혈, 자각증상 개선 변비, 설사 topivamate 50mg 전신발작, 부분발작 신결석, 혈관확장, 체위성 저혈압, 부종

4. 간호진단

간호진단☺ 1. 기도내의 진한 분비물 정체와 관련된 비효율적 호흡양상 ❥ 주관적 자료 : 의식불명으로 인해 사정 불가능. 1. 기도내의 진한 분비물 정체와 관련된 비효율적 호흡양상  ❥ 주관적 자료 : 의식불명으로 인해 사정 불가능. ❥ 객관적 자료 : 의식 없이 누워계시다가도 가래 끓는 소리가 자주 들림. : 하루에 suction을 매우 자주 실시함. : 가래가 너무 심하여 기도내의 분비물을 제거하기 위한 약물들이 많이 투여되고 있음. : ventilator와 t-piece를 유지하고 계시고(산소공급), suction 과정에서 ventilator가 잠깐 빠질 때 호흡곤란이 매우 심함. + Cupping을 자주 수행한다. : 가래가 너무 심하고 호흡곤란으로 인해 여러 번 입원 함.

간호진단☺ ❥ 주관적 자료 : 의식불명으로 인해 사정 불가능. ❥ 객관적 자료 2. 장기간 부동에 따른 피부손상의 위험성 ❥ 주관적 자료 : 의식불명으로 인해 사정 불가능. ❥ 객관적 자료 : 욕창 위험요인 사정도구인 Braden sore scale로 사정 결과 12점이 나와 고 위험군에 속함. : 적절한 움직임이 없이 계속 자거나 침대에 누워있었음. : 피부탄력성이 약간 저하됨. : 상지 부분에 부종이 나타남. 하지에는 발부분에 부종이 나타남.

간호진단☺ 3. 객담과 호흡곤란으로 인한 영양부족. ❥ 주관적 자료 : 의식불명으로 인해 사정 불가능. ❥ 객관적 자료 ❥ 주관적 자료 : 의식불명으로 인해 사정 불가능. ❥ 객관적 자료 : NPO 환자임. : L-tube와 같이 영양을 공급하기 위한 관 삽입을 환자의 가족분들이 반대함. : 객담으로 인한 호흡곤란으로 가래가 많이 끓고 흡인의 빈도가 높으며 인공호흡기와 t-piece등의 산소 공급이 이루어지고 있다.

THANK YOU SO MUCH