Hollow viscus injury after blunt abdominal trauma 2018. 10. 18. R3 김민규 / Pf. 이재경

Introduction 올해 9월에 통계청에 발표된 우리나라 2017년 사망통계 기준입니다. 전체 사망 원인 10위가 운수사고 1-9세, 10-29세 에서는 사망원인 2위, 30대에서 사망원인 3위에 해당하는 운수사고 입니다.

Traumatic gastrointestinal injury Introduction Traumatic gastrointestinal injury Penetrating injury Blunt injury Motor vehicle crash, pedestrian injury, falls Traumatic GI injury 는 Penetrating / blunt injury 로 나눌 수 있겠고, Blunt injury는 우리가 흔히 생각하는 교통사고, 낙상 등이 대표적인 경우이곘습니다.

Introduction Hollow viscus injury(HVI) due to blunt abdominal trauma (BAT) Incidence 1.1% of patients with blunt trauma Location Small Bowel (93.0%), Colon/rectum(30.2%), duodenum(12.0%), Stomach (4.3%) Mortality 28% (Stomach), 19%(rectal), 15%(Small bowel) Hollow viscus injury, after BAT는 BAT에서 1.1% 의 incidence를 가지고, Location으로는 SB 이 가장 흔하고 Colon/du Mortality는 한 연구에 따르면 stomac의 경우 28% 에서 , SB인 경우 15% 에달합니다. Fakhry et al, J Trauma. 2003;54(2):295.

Introduction Diagnosis CT : Test of choice for hemodynamic stable patients. FAST(Focused Assessment with Sonography for Trauma) DPL(Diagnostic Peritoneal Lavage) 진단은 CT를 통한 것이 현재까지는 원칙이고, CT를 진행할 수 없을 때는 FAST (SONO), Diagnostic Peritoneal Lavage) 를 통해 진단적 도움을 얻기도 합니다. 그럼에도 불구하고 복부외상으로 인한 장손상, 장파열은 간이나 비장 등과 같은 고형기관(solid organ)의 손상에 비 하여 초음파나 CT등으로 진단이 어려운 경우가 많은데, 특히 파열 부위의 크기가 작은 경우 방사선학적 진단은 손상된 부분에 대한 직접적 인 확인보다는 복강 내 저류액의 증가나 염증소견과 같은 2차적인 변화를 가지고 유추하여 진단할 수 밖 에 없는 경우가 대부분입니다. 즉, CT, FAST, DPL 과 같은 방법은 분명한 한계를 보입니다. 그렇기 때문에 병력과 신체진찰이 중요하겠습니다. (seatbelt sign) 과 같은 특징적인 finding 을 주의 깊게 보아야겠습니다. <Seat belt sign>

Introduction Management Explorative Laparotomy Hemodynamic instability Diffuse abdominal pain and peritonitis Radiologic findings of GI perforation Non-operative management Hemodynamic stable, without peritonitis, clear radiographic evidence Management 다음과 같은 적응증 으로는 Explorative laparotomy 를 진행해야 겠으나, Hemodynamic stable 하고 peritonitis가 없고, 영상의학적으로 이상 소견이 없는 경우에는 보존적 치료를 시도해볼 수 있겠습니다.

Introduction Management of HVI, still an area of uncertainty. standard of care in solid organs Management of HVI, still an area of uncertainty. HVI가 아닌 Solid organ 에서 이미 수술적 치료 보다 embolization 등을 통한 non Operative manag가 standard of care 까지 거론되고 있으나, HVI에서는 여전히 수술이 가장 중요한 intervention 입니다. Wallis et al. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:18 ,

Case(1) Delayed Small bowel perforation after BAT M/32 motorcycle accident Initial CT : mesenteric hematoma Managed conservatively Acute Abdomen 6 weeks post-trauma Explorative laparotomy : perforated ileum and phlegmon 두 가지 Case를 소개해드리겠습니다. M/32, Motorcycle accident 로, Initial CT상 Mesenteric hematoma 이외 특이사항 없고 증상이 좋아져 conservative manage 하다가, 퇴원 이후 6주에 peritoneal irritation sign 보이는 acute abdomen으로 Explorative laparotomy 를 통해, perorated ileum, phlegmon 을 발견한 외국의 사례가 있었고 Jahromi et al, Asian Journal of Surgery. 2016 39 109-112.

Case(2) 51/M Blunt Abdominal Trauma at construction site, 2DA 51/M, 공사현장에서 수개의 철제 빔이 수m 높이에서 떨어져 생긴 BAT로, 처음에는 CT에서 이상소견 없고 환자 증상도 없어 경과관찰 중, HD#5 에 Peritoneal irritation sign 을 보여 수술적 치료 하였고 SB necrosis 를 보였던 case가 있습니다. 51/M Blunt Abdominal Trauma at construction site, 2DA Abd CT scan shows no evidence of internal organ injury, DPL(-) Peritoneal irritation sign at HD#5 -> em) Op Small bowel perforation and necrosis at Op findings. Park et al, 대한외상학회지, 2004 12.

Introduction 두 Case와 같이 Initial presentation 에서 Radiology/PE상에서 특별한 소견이 없던 환자로, Delayed 로 인한 Viscus injury 가 detect 될 수 있기 때문에 임상의에게 challenging 한 주제입니다. 그러나 trauma 라는 mechanism 과 HVI의 incidence가 낮기 때문에, 잘 정리된 연구는 드문 것이 현실입니다. 이 분야에서 2000년에, time to Op 시간이 8시간 보다 늘어날수록 mortalitiy/morbidity 가 늘어난다는 결론의 선행연구가 있었습니다. 이번 발표에서 비교적 최근에 발표된 두 개의 저널을 통해 HVI after BAT에 대한 대략적인 개념과 특성에 대해 살펴보도록 하곘습니다. 또한 Delayed intervention 이 HVI 의 치료에 미치는 영향에 대해서도 알아보도록 하겠습니다. Fakhry et al. J trauma. 2000, 46:408-14,

Tan et al, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2012, 38:43-47 Gastrointestinal tract perforation following blunt abdominal trauma : an institution’s experience Harmston et al, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2018 44:369-376 Clinical outcomes and effect of delayed intervention in patients with hollow viscus injury due to blunt abdominal trauma : a systemic review 첫번째 논문은 European Journal of Trauma and Emergency surger에 2012년에 실린 저널로 blunt abdominal trauma 이후에 GI perforation 을 한 기관에서 retrospective 하게 정리한 data 입니다. 두번째 논문은 systemic review로 BAT이후에 HVI에 있어 delayed intervention 이 가지는 outcome에 대해 분석한 논문입니다.

Method Study population Tan Tock Seng Hospital in Singapore (2003.03 – 2007.11) N=21 Inclusion criteria GI trauma from blunt abdominal trauma Exclusion criteria Penetrating injuries Died in the Emergency department Method 말씀드리곘습니다. Singapore의 한 병원에서 2003년부터 2007년까지 내원한 21명의 retrospective data 입니다. Inclusion criteria는 BAT이후의 GI trauma 환자이고 Penetrating injury/ER에서 사망 case는 제외하였습니다. The Abbreviated Injury Scale (AIS) is an anatomically based consensus-derived global severity scoring system that classifies each injury in every body region according to its relative severity on a six-point ordinal scale: Minor; Moderate Serious Severe Critical Maximal (currently untreatable). There are nine AIS chapters corresponding to nine body regions: Head Face Neck Thorax Abdomen Spine Upper Extremity Lower Extremity External and other.

Method Indication of Laparotomy Hemodynamic instability from suspected intra-abdominal cause Clinical deterioration after attempted non-operative management Suspicious radiological findings of HVI Suspected intraabdominal cause에 의한 hemodynamic instability Non Op manage 중에 악화 HVI를 시사하는 radiologic finding 시에 Laparotomy 를 진행하였습니다.

Result 말씀드리겠습니다. RTA : Road traffic accident 가 66% 로 가장 많았습니다.

모든 환자는 Surgical intervention 을 진행하였습니다. 21명 중 15명의 환자는 CT scan 을 진행하였습니다. 2명은 Non-operagtive manage 를 진행하였습니다. 결국 상태가 악화되어 수술 진행하게 되었습니다.

Results (%) 7/15, 47% 9/15, 60% 3/15, 20% 5/15, 33% 15명의 CT 를 시행한 환자의 결과는 다음과 같았습니다.

Results Site of perforation 은 Jejumum 과 ileum 이 15명으로 70% 가량을 차지했습니다. 이전의 문헌연구와 마찬가지로 SB injury 가 가장 흔했습니다. Injury 발생시점에서 Surgery 시간까지는 52.4%는 8시간 이내, 그 이외는 8시간 초과였습니다.

Results Post Op complication : 12/21 (57%) 8hr 이전/이후의 수술진행은 Morbidity 에서는 유의미한 차이를 보이지 않았습니다.

Conclusion Modality of diagnosis Timing of Surgery Absence of radiologic finding does not exclude significant HVI. Any Abnormal CT scan warrants surgery or close monitoring. Timing of Surgery No relations between timing of surgery and complications. CT 에서 Significant 한 finding 이 없는 경우에도, (pneumoperitoneum 이 대략 60%가량) 실제로 Explorative Laparotomy 에서 HVI 를 보였습니다. 따라서 CT에서 별다른 게 없더라도 잘 봐야겠습니다. 또한, CT를 시행한 환자 15명 모두에서 abnormal 한 결과를 보였기 때문에, CT 결과가 이상하다면 수술이나 Close monitoring에 유의해서 잘 봐야 곘습니다. 이 연구에서 Timing of surgery와 complication 에는 유의미한 상관관계는 없었습니다.

European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2018. 둘째로 주논문 말씀 드리겠습니다. BAT 로 인한 HVI 환자에서 delayed intervention 이 clinical outcome에 영향을 줄 것인지에 대한 systemic review 입니다.

Method – Study design Systemic review of 11 studies (n=3812) Search strategy MEDLINE and EMBASE database Cochrane Central Register of Controlled trial database English articles or English translation available articles Method 말씀드리곘습니다. 이 연구는 11개의 연구, n=3812 명의 연구를 Systemic review 하였습니다. Meta-analysis를 처음에 계획하였고, MEDLINE, EMBASE database, Cochrane Central Register of Controlled Trial databae를 이용하여 계획하였습니다. Inclusion criteria는 BAT로 인한 HVI 환자, 수술을 받은 환자를 대상으로 하였고 Hostpital 입원과 수술까지의 시간이 분석된 환자를 대상으로 하였습니다.

Method – Study design Inclusion criteria Exclusion criteria Patients with HVI due to BAT undergoing laparotomy Analysis of time from hospital admission to surgery Exclusion criteria Case report, review and conference proceedings Inclusion criteria는 BAT로 인한 HVI 환자, 수술을 받은 환자를 대상으로 하였고 Hostpital 입원과 수술까지의 시간이 분석된 환자를 대상으로 하였습니다. Exclusion criteria 로 Case report, review 와 conference proceeding 은 제외되었습니다.

Method – Study design Primary outcome Secondary outcome Difference in mortality in patients with HVI due to BAT undergoing early or delayed intervention Secondary outcome morbidity Length of hospital stay effect Primary outcom은 BAT로 인한 HVI 환자에서, delayed intervention 이 mortality 의 차이를 가져올 것인가. 그리고 Secondary outcom은 morbidiy와 Hospital 재원기간의 차이였습니다.

Method – Definition Delay in intervention HVI (Hollow Viscus Injury) per individual study definition HVI (Hollow Viscus Injury) Injury of a hollow abdominal viscus or its mesentery Directly injured from trauma and needs resection/repair or control of bleeding Detected by CT and managed conservatively Delay in intervent은 각 연구의 definition 을 따르기로 하였고, HVI는 Hollow abdominal viscus나 mesentery의 injury Trauma 이후에 즉각적인 interventio을 통해 resection/repai이 필요한 경우 CT 로 detect 되어 보존적 치료를 한 경우 로 정의되었습니다.

Method – Study design Meta-analysis was unsuccessful PRISMA flow diagram을 보여드리겠습니다. 2288개의 연구에서 중복된 것을 제외하고 1385개의 연구 중, abstract screening 을 통해 164개를 선정하였고, full text 분석을 통해 35개를 선정하였습니다. Qualitative synthesis를 위해 11개의 연구를 분석하였고 meta-analysis를 계획하였으나 결론적으로 각 연구들의 inclusion criteria와 timing of intervention 에서 차이를 보였기 때문에 Quantative synthesis , meta-analysis 는 진행하지 못하였습니다. 따라서 이 연구의 결과는 11개의 연구들의 systemic review 가 되겠습니다. Meta-analysis was unsuccessful

Results – Study characteristics 11개의 연구중, n 수는 가장 많은 연구가 2639명으로 전체 n수의 69% 를 차지했습니다.

Results – Study characteristics 각 연구들에서 보이듯이 definition of delayed intervention 은 6시간에서 24시간으로 다양했습니다. Delayed rate는 6.8%에서 43% 까지 달했습니다.

Results – Mortality 11개의 연구 중 Delayed intervention 여부에 따른 Mortality difference에 대해 분석된 연구는 9개 였고, 그 중 한 개의 연구에서 유의미하게 차이를 보였습니다. Overall mortality 는 6-29% 였고 Early 군에서는 2-27%, Late 군에서는 4-36% 의 range를 보였습니다. 2개의 연구에서는 Small bowel injury를 subgroup으로 따로 분석하였을 때 delayed intervention이 유의미하게 mortality를 높이는 것으로 나왔습니다. Mortality(Overall) Mortality(Early) Mortality(Late) Mortality difference Range 6 - 29% 2 – 27% 4 – 36% 1/9 Studies Increased Mortality for delayed intervention in Subgroup analysis (Small bowel injury)

Results – Morbidity Morbidity 는 11개 중 10개의 연구에서 분석되었고 Early intervention 군에서는 14-62%,delay 군에서는 35-63% 의 range를 보였습니다. Morbidity를 비교한 9개의 연구 중 4개의 연구에서 유의미하게 delayed 군에서 높은 morbidity를 보였습니다. Morbidity는Pneumonia, sepsis, ARDS, intraabdominal abscess 등이었습니다. Morbidity(Early) Morbidity(Late) Morbidity difference Range 14.1 – 62% 35 – 63% 4 / 9 Studies Morbidity : Pneumonia(13%), sepsis(9%), ARDS(6.4%), Intraabdominal abscess (4%)

Results – Length of stay Increase in length of stay in patients undergoing delayed intervention (>24hr) : (two studies, n=152) 2ndary outcome으로 또 계획하였던 Length of Hospital stay는 두 개의 연구에서 분석하였고 둘 모두 (152명) delayed intervention 시 hospital stay가 유의미하게 늘어났습니다.

Conclusion Higher morbidity for delayed surgical intervention Higher mortality for delayed surgical intervention in subgroup analysis Small bowel injury group Isolated HVI group (exclusion of multiply injured group) 이번 연구의 결론을 말씀 드리겠습니다. Quantative analysis가 아니라는 한계가 있으나, Delayed surgical group 에서는 morbidity 가 증가하는 경향을 보였습니다. Mortality 에 있어서는 9개 중 1개의 연구에서 유의미하게 차일르 보였으나, 두 개의 연구에서 Small bowel injury group에서 mortality 의 차이를 보고한 바 있고, 가장 n수가 큰 두 개의 연구에서는 다르 ㄴtrauma 없이 HVI group 에서 역시 delayed 군에서 mortality 가 높음을 보고한 바 있습니다. 따라서 isolated HVI group 에서는 더 조심스럽게 관찰해야겠습니다.

Critical appraisal – Internal validity 1. Heterogeneity 주논문에 대한 비평적 읽기를 진행해보겠습니다. 각 연구별로 Delayed intervention 에 대한 Time cut-off 가 통일되지 않았을 뿐만 아니라,연구의 특성상 정확한 injury timing 과 Intervention 에 대한 timing 파악하기 어려웠습니다. 몇몇 연구에서는 병원에서 adm 한 시간과 수술시간을 비교하였고, 다른 논문에서는 injury time과 Op time 을 비교하였습니다. 또한 Watt 연구는 2639 명의 n수로 전체 대상 연구의 69% 를 차지하였습니다. 이러한 heterogeneity 는 이 연구가 meta-analysi를 하지 못했던 이유이기도 하고 이 연구의 weak point 입니다.

Critical appraisal – Internal validity 2. Selection bias <Indication for Laparotomy> Hemodynamic instability… 또한 Trauma 의 특성상 Hemodynamic instability 가있는 환자는 거의 대부분 Initial Laparotomy 를 진행하게 되므로, 통계적인 보정을 하더라도(ISS등..) Early intervention 의 효과가 희석될 수 밖에 없을 것입니다.

Critical appraisal – Importance HVI after BAT has rare incidence(1% of BAT) and high mortality(10-20%). Clinicians lack experience Summarize result of studies considering outcomes of patients with HVI due to BAT, with relatively high number of patients. (n>3000) 이번 연구는 비록 잘 설계된 연구는 아닙니다. 그러나 HVI d/t BAT가 low incidence에 비해 high mortality 를 가지고, 그러기 때문에 clinician들이 접하기 어려운 entity 입니다. 따라서 이러한 비교적 많은 수의 연구경험들을 정리하여 임상의에게 추후 환자 진료에 도움이 될 것입니다.

Critical appraisal – Applicability After Careful history taking, Physical Examination Indication for Admission 1) Suspected Location of injury (small bowel) 2) Abnormal Radiologic sign 3) Mechanism of Injury 이번 두 연구를 통해, Applicability 를 고려해 보았습니다. Introduction 에서도 볼수 있듯이, 환자가 late onset 증상을 발현하였을 때,이를 잘 detect 하여 적절한 수술적 intervention 을 진행하여 mortality 를 줄일 수 있었습니다. 이러첨 먼저 환자가 왔을 때, carful 한 병력청취와 P/E 을 하는 것이 중요하곘고, 이를 바탕으로 Injury의 location 이 Small bowel 이 의심되거나 또는 significant 한 결과는 아니더라도 영상소견상 조그마한 이상소견이 있을 경우에는 입원치료 및 경과관찰을 적극 고려해야 하겠습니다. 또한 이번 연구에서 직접적으로 분석되지는 않았으나, Mechanism of injury를 환자 별로 잘 정리하여 analysis에 포함된다면 유의미한 결과를 얻을 수 있지 않을까 생각됩니다.

경청해 주셔서 감사합니다. 이처럼 핵심은 Abd trauma 로 왔을 때, 정확한 수술적 indication 이 되지 않을지라도 어떤 환자를 잘 봐야 하고, (입원을 시킬지) 를 결정하는 것이 되겠습니다. 다른 연구에 따르면 자체적인 CT grading, WBC count, Abd Td등을 척도로 하여 자체적인 scoring system을 제시한 바 있습니다. McNutt et al, J Trauma Acute Care Surg, 2014

경청해 주셔서 감사합니다.