Kyung Dong University Dept. of Occupational Therapy Kim Chan Mun 신경계 생리학적 접근법 Kyung Dong University Dept. of Occupational Therapy Kim Chan Mun

ROOD APPROACH

Rood’s Theory - Motor Engrams 자극에 의해 생기는 지워지지 않는 기억 조절된 감각자극과 개체발생학적 단계, 활동을 통한 목적 있는 반응의 요구를 치료에 응용 어떤 운동패턴은 출생 시에 존재하는 원시적 운동패턴으로부터 발달하고, 고위중추의 조절이 획득될 때 까지는 감각자극을 통해 수정 이용 특정 수용기에 대한 적당한 자극을 적용하는 것이 가능하다면 적당한 자극이 정상발달 단계에서처럼 이용하는 것이 가능하고 반사적 유도가 가능함

Rood’s Theory 원하는 근 반응의 유발과 긴장성의 정상화는 적절한 감각 자극을 통하여 달성될 수 있음 - 정확한 자극 입력이 중요 감각운동조절(sensorimotor control)은 신경발달학적 이론에 근거 동작은 목적성(purposeful response)이 있다 학습(learning)을 위해서는 감각운동 반응의 반복이 필요하다

근육의 형과 운동 패턴의 발달 가벼운 일근의 특성 신체 표면과 외측 혹은 원위부에 위치 건으로된 기시부와 정지부 Rood 근육의 형과 운동 패턴의 발달 가벼운 일근의 특성 신체 표면과 외측 혹은 원위부에 위치 건으로된 기시부와 정지부 다 관절성근(multiarthrodial muscle) 더 많은 수의적 조절(voluntary control) 가볍고 빠른 신장 또는 저역치 외수용기 자극에 활성화, 비저항성 수축에 억제 굴근, 내전근, 다관절성 신근 – 생리적 굴근

Rood 근육의 형과 운동 패턴의 발달 강한 일근의 특성 심부, 관절 가까이 놓여 있는 한 관절(uniarthrodial muscle) – 근위부, 내측에 위치 긴장성 안정근(tonic stability muscle) – 항 중력 신근 반사적 조절(reflex control) 강한 저항, 지속적 신장 유지 심부 – 일차 신근(primary extensor), 외전근(abductor)

운동패턴의 발달 개개 근육들이 계통발생학적 순서에 따라 수축하는 능력을 습득해가면 신경근 통합 (neuromuscular integration)이 정상 굴곡 > 신전 / 내전 >외전 척골 패턴 > 요골 패턴 > 회선 안정수축 (stabilizing contraction)

운동조절의 발달단계에 따른 계통발생학적 운동패턴의 통합

운동조절 발달의 4단계 운동성단계 : 길항근 상호억제에 의해 반사적 수축과 이완을 반복 (구르기, pivot prone, inspiration / expiration, supine withdrawal) 안정성단계 : neck cocontraction, prone on elbow, 네발자세, 기립자세, 발성, 빨기 조절된 운동성 단계 : 원위부가 고정되고 근위부가 움직이는 단계 (팔꿈치 복와위에서 흔드는 동작, 액체나 고체를 씹고 삼키는 동작) 숙련단계 : 근위부가 안정되고 원위부가 자유롭게 움직이는 단계 (팔꿈치 복와위에서 한쪽 팔을 뻗는 동작, 말하기)

생명기능 발달단계 흡기(inspiration) : 연수 흡기 중추의 긴장성 활동 호기(expiration) : 흡기의 깊이에 따라 달라짐, 울기(crying), 재채기(sneezing), 기침(coughing) – 호기형 현상(expiration type phenomenon) 빨기(sucking) : 강한 빨기 – 설골상근+설골하근 / 경부협력수축 + 구륜근 작용에 대한 안면근의 협력수축 액체연하(swallowing of fluids) : 조절된 운동성 단계

발성(phonation) : 조절된 호기 씹기(chewing) : 자세기능, 생명활동 말하기(speech) : 알아들을 수 있는 단어의 합성, 숙련수준 활동

Facilitation Methos 촉진 : 운동 신경원의 연접부의 역치가 낮아지도록 조치하는 것 fast brushing, light stroking, icing fast brushing : c-fiber에 대한 높은 역치 자극, 다 연접 통로를 통해 감마 원심성 활동을 활성화시켜 근 긴장을 촉진

운동성을 촉진하는 방법

light touch나 피부 쓰다듬기 : 저역치수용기를 활성화시켜 운동근의 수축을 촉진 손바닥, 발바닥, 손가락, 발가락의 web 배측을 가볍게 문지르면 사지에 상성 도피동작(phasic withdrawl motion)이 유도 Quick swipse : 저역치 A섬유의 자극으로 촉지와 비슷한 반사도피 quick icing : 이완성 마비에서만 사용, T7-T9 dermatome, 복부 상 우측 ¼에 대한 A섬유 얼리기는 횡격막 수축을 촉진 얼음을 입술에 접촉 : 도피성 반응에 의해 입이 벌어지고, 입술내측이나 혀에 적용하면 입을 닫음 빠르고 가볍게 근육 신장 : 근 방추 흥분하여 상성신장반사 유발 건, 근복에 대한 타진은 근 수축을 촉진

안정성을 촉진하는 방법

척추에 인접한 후지의 빠른 솔질 : 배부 심근의 긴장성 촉진 전지 근육 피판 빠른 솔질 : 표층근의 긴장성 반응이 촉진 얼음 조각을 3-5초 문지른 다음 얼음물을 딱아 내는 방법은 C섬유 자극하는 고역치 자극법 어떤 활동들이 체중지지 자세와 연합되면 근위부 안정근들의 협력수축이 촉진 저항 : 신장의 한 형태로 적용된다 강한 관절압박 : 관절 주위근의 협력수축을 촉진 뼈 돌출부에 대한 압력은 목적있는 운동을 하는 동안 촉진 및 억제를 유도

안정성을 촉진하기 위해 실시하는 근복에 대한 압력

내재근 신장을 위해 척골연의 직경을 넓게 한 치료기구 두부와 경부의 협력 수축 촉진을 위한 강한 관절 압박

어깨관절 주위근의 협력수축을 촉진하기 위한 강한 관절압박 네발기기 자세에서의 강한 관절압박

촉진을 위한 자극시 주의점 귀 이개에 대한 빠른 솔질 : 미주신경 자극, 심호흡 기능에 영향 미주신경 – 부교감신경계, 활성화 시 심장을 느리게 뛰게 하고 기관지 수축, 기관지 분비 등이 일어남으로 주의 L1-L2 후지 빠른 솔질 : 배뇨원인, S2-S4 : 방광정체 원인 A 섬유에 대한 빠른 솔질, 빠른 얼리기, 빠르고 가벼운 근육의 신장에서 얻어지는 상성반응은 운동성이 저하되어 있는 경우나 긴장성 반응을 유도하는 전 단계에서 사용

근육의 긴장을 억제하는 방법 약한 관절 압박은 관절접근 : 경련성이 있는 근육의 억제를 위해 사용 어깨관절의 동통완화(뇌졸중) : 상완 35-45o 외전 + 관절와 속으로 상완 골두를 밀어넣는 것 – 약한 관절 압박 Slow Rolling rocking chair

근육의 긴장 완화를 위한 척수 후지 지배 부위 쓰다듬기 - 후두부에서 시작, 미부까지 - 3 - 5분

생명기능 발달을 위한 감각자극 - 혀의 윗 부분 3-5초 누름 : 처음엔 구토반응, 교합반응을 보이고 지속적으로 자극 : 혀의 후방이 거상 혀 후방 1/3, 소독저 등으로 자극 혀의 후방거상과 연하패턴 발달을 위한 촉진법

연수 손상으로 구토반응 저하 인두구 개궁, 설 구개궁을 신장시켜 혀의 상면 혹은 뺨의 안쪽 부위, 인두구 개궁을 부드러운 솔로 자극하여 구토 반응 촉진 혀 운동 패턴의 정상화를 위한 구토 반응의 촉진법

혀의 후퇴 발달을 위한 방법1 혀의 후퇴(retraction)가 잘 되지 않아 우유를 먹는데 어려움이 있을 때 뺨이나 입 주위, 관자놀이 등에 적당한 강도로 지속적 압력 제공

혀의 후퇴 발달을 위한 방법 2 양측 소대 (frenulum) 위 혀 아래 부위를 수동적으로 진동 시키는 것 무리한 압력 피함

혀의 후퇴 발달 촉진을 위한 방법 3 혀를 전방으로 잡아당겨 혀를 빠르게 신장시키는 것 혀를 붙잡고 대각선 내밀기 운동을 시키면서 혀를 끌어 당긴다

씹기를 위한 촉진법 혀의 외측와 (tongue lateralization) : 혀 후퇴 패턴을 가지고 있는 어린이나 성인에서 씹기(chewing)을 위한 준비로써 촉진 혀를 가볍고 빠르게 입의 한쪽으로 민다

혀 내밀기 발달을 위한 촉진법 혀의 끝에 압력을 적용 혀의 끝을 후방으로 밀면 혀 내밀기가 촉진 앞쪽 치아 뒤의 입천장을 가볍게 문지르면 혀의 거상이 동시에 촉진

Patttern 1 : 상성 굴근 패턴 상성 굴근 패턴 (phasic flexor pattern) 입의 상부 중앙(5번째 뇌신경지배부위) 을 가볍게 눌렀을 때 손을 입으로 가져가는 반사적 동작들 손목관절, 수지 : 신전, 팔꿈치관절, 어깨관절 : 굴곡 상하지 모두 굴곡 상성 굴근 패턴의 유도 (팔꿈치 관절 혹은 어깨 관절 굴곡 유도)

- 성인 : 배꼽 주위의 복부를 자극했을 때만 하지 굴곡 - Supine : 반응 없으면 움직이는 팔을 위로 가게 하여 측와 위로 환자를 눕게 –> 긴장성 미로 반사의 영향 제거, 굴곡 촉진 성인에게 있어서 배꼽 자극을 통한 하지의 상성 굴근 패턴 유도

Patttern 2 : 긴장성 신근 패턴 근육 내 신장 감수기에 반복적으로 빠른 솔질 미로에 대한 자극도 신장성 신근 패턴 촉진 긴장서 미로 역 자세에 의해 자극, 신장 감수기들은 솔질 외 진동, 압력등에서도 활성화 미로 자극을 위한 긴장성 역 자세 (머리 위치 변화를 통한 미로 자극)

Joy Huss의 치료지침 긴장 저하 환자를 위한 흔들기 미로 자극을 위한 평면 위에서의 회전 운동 흔들기의 여러 방향

BRUNNSTROM - Signe Brunnström(1956)

편 마비 환자의 자발적 운동(spontaneous movement)을 복제하여 치료와 일상생활에 이용 공동 운동과 원시 반사가 인간발달단계의 초기에는 정상적인 것이며 편 마비 환자의 치료 및 회복 단계를 정상 운동 발달 단계에 초점 고유수용성, 외 수용성 자극 : 협력 유도 저 항 : 한 근육의 수의적 수축에 의해 다른 근육의 운동을 촉진하는 수단으로 적용 피부 자극 : 중요한 근육의 보강을 위해 필요한 것 지각과 시각의 되먹임 : 수의적 운동을 촉진 재 학습 : 기대되는 회복의 단계 내에서 수의적 운동을 촉진하는데 효과적, 새로운 동작의 반복적 연습은 ADL에 사용되는 여러 가지 기능을 회복

자세반사의 평가 Tonic Neck Reflex 양측 전정기관을 파괴한 제뇌동물에서 머리의 위치를 체간에 대해서 변화시키면 체간과 사지의 근육긴장도 분포가 체중을 지지하는 근육 쪽으로 변하는 것 ATNR STNR

대칭성 긴장성 목 반사 굴곡 (A : 음성, B : 양성)

자세반사의 평가 머리위치에 대한 구심성 자극이 전정기관으로부터 온다는 것 Tonic labyrinthine Reflex 머리위치에 대한 구심성 자극이 전정기관으로부터 온다는 것 반사적 긴장이 적은 경우 : 머리 위치가 정상인 경우, 머리 위치가 정상에서 180o 회전 되었을 때 가장 강하게 나옴

긴장성 미로반사 1 (A : 음성, B : 양성) 긴장성 미로반사 2 (A : 음성, B : 양성)

자세반사의 평가 골반의 위치가 체간 상부 운동에 영향을 미침 Tonic Lumbar Reflex 골반위에서 상반신이 회전, 측방굴곡, 전방 및 후방 굴곡할 때 사지의 신전과 동측 하지 굴곡이 촉진 공 던지기, 창 던지기, 테니스 체간 우측 회전 -> 우측 상지 몸 후방에서 굴곡 -> 몸 중심이 우측 하지로 이동, 신전

연합반응의 평가 건측 사지에 저항 운동을 실시할 때 편 마비 환자의 손상된 사지에서 관찰되는 불수의적 동작(involuntary movement) 혹은 반사적 근 긴장의 증가 상지 : 건측 굴곡 운동에 저항 -> 손상된 상지에서 굴곡 운동, 신전 운동에 저항 주면 신전 일어남 하지 : 건측 굴곡 운동에 저항 -> 손상 부위에 신전, 신전 운동에 저항 주면 굴곡

동측성 공동운동 (Homolateral Synkinesis) 동측성 공동운동 : 신처에 한쪽 상지와 하지의 상호 의존성 상지 굴곡저항에 의해 하지의 굴곡이 유발된 동측성 굴곡근 공동운동 머리를 정상쪽으로 회선하였을 때 연합반응이 더 강화

동측성 공동운동 (Homolateral Synkinesis) 상지를 외측 수평으로 올리려 할때 좌측 상지는 수행 가능하였지만 우측 상지에서는 굴곡근 공동운동이 나타남 어깨관절은 외전하고 있지만 굴곡근 공동운동에 의해 우측 팔꿈치관절은 신전하지 못하고 좌측 상지는 머리 위로 올릴 수 있지만 우측 상지는 수평상태보다 약간 올릴 수 있음

동측성 공동운동 (Homolateral Synkinesis) 좌측으로 머리를 회선하였을 때 굴곡근 공동운동이 더욱 강화되면서 어깨관절의 외회선과 전완의 부분적인 외회선이 추가 좌측손으로 악력계를 쥐게 했을 때 우측 상지에 연합운동이 유발된 모습으로 굴곡근 공동운동에서와 비슷한 상태

동측성 공동운동 (Homolateral Synkinesis) 긴장성 목반사의 영향을 보기 위해 악력계를 쥐고 고개를 굴곡시켰을 때 모습으로 우측 팔이 천천히 돌아오면서 쥐고 있던 주먹이 특이한 형태로 벌어져 있음 긴장성 목반사의 영향을 보기 위해 머리를 우측으로 돌린 상태에서 악력계를 쥐게 한 모습으로 머리 위치에 관계없이 우측 팔꿈치 관절 굴곡과 어깨관절 외전이 천천히 유발되고 있음

동측성 공동운동 (Homolateral Synkinesis) 환자가 지속적으로 신전을 시도하자 우측 상지에서 천천히 신전근 공동운동이 나타나 팔꿈치 관절이 신전되는 모습을 보여주고 있음

Raimiste 현상 정상인 쪽 대퇴에 저항을 주면서 외전하게 하면, 침범된 쪽 하지에서 외전이 일어나고 / 내전을 하게 되면 반대쪽 하지에서도 내전이 일어나는 연합반응 치료사저항 Raimiste 현상 환자의 움직임 방향

상지의 공동운동 상지 굴곡근 공동운동 요소 상지 신전근 공동운동 요소 견갑대 후방 수축 또는 거상 어깨관절의 외회선 어깨관절의 90도 외전 팔꿈치 관절의 굴곡 전완의 외회선 전방수숙에서 견갑대의 고정 어깨관절의 내회선 상지 내전 팔꿈치 관절의 신전 전완 회내선

환자 자신의 수의적 노력에 의해 이루어진 공동운동으로 긴장성 목반사에 의해 촉진 좌측의 팔꿈치 관절 굴곡 저항운동에 의해 유발된 우측 굴곡근 공동운동으로 긴장성 목반사가 굴곡근 공동운동을 촉진 반수의적으로 이루어진 신전근 공동운동으로 건측 상지의 고정과 머리의 회선이 신전에 영향을 미치고 있음을 보여줌

어깨 과신전+전완 반회외선 어깨 과신전+전완 외회선 연합반응 신전근 공동운동 전완 회내선근+손목, 손가락 굴곡 전완 회내선근, 경련성

회복단계의 평가 1단계 : 발병 직후의 이완성 단계로 전체 사지의 수의적 운동이 불가능하다 2단계 : 경련성이 서서히 발달하면서 연합반응이나 기본적 사지 공동운동이 나타나 약간의 수의적 운동이 가능해진다 3단계 : 경련성이 가장 강한 단계로 환자는 공동운동을 수의적으로 할 수 있다 4단계 : 경련성이 서서히 감소되면서 공동운동으로부터 분리된 몇 가지 수의적 운동이 가능해진다 5단계 : 기본적 사지 공동운동이 상실되어가면서 좀더 어려운 동작들을 수행할 수 있다 6단계 : 경련성이 없어지고 개별적인 관절운동이 회복되어 연합 운동이 정상에 가까워진다

상지의 회복단계 단계 특 징 1 이완성 단계로 수의적 운동이 없다 2 특 징 1 이완성 단계로 수의적 운동이 없다 2 공동운동이 발달되는데 보통 신전근 공동운동보다 굴곡근 공동운동이 먼저 나타난다. 경련성이 서서히 발달된다 3 공동운동을 수의적으로 할 수 있다. 경련성이 가장 심하게 나타난다 4 공동운동으로부터 몇 가지 운동들이 분리되게 된다 손을 몸 뒤로 가져가는 동작 상지를 수평하게 하여 몸의 전방으로 가져가는 동작 팔꿈치 관절이 90° 굴곡상태에서 전완 회외선이나 회내선 동작 경련성이 감소 5 기본적 공동운동으로부터 독립된 운동들이 나타난다 상지의 수평 외전 동작 상지의 전방 및 머리 위로 거상 동작 팔꿈치 관절 신전상태에서 전완 회외선이나 회내선 동작 경련성의 현저한 감소 6 거의 저상에 가까운 협조운동이 가능하고 각 관절의 독립적인 운동이 있다 경련성이 없다

손의 회복 단계 단계 특 징 1 이완성 2 능동적 손가락운동이 없거나 극히 미약하다 3 특 징 1 이완성 2 능동적 손가락운동이 없거나 극히 미약하다 3 Mass grasp 혹은 hook grasp이 나타난다 4 엄지동작의 이완과 함께 외측 파악이 가능해진다. 작은 운동범위 내에서 반수의적 손가락 신전이 가능 5 Palmar prehension이 가능하다. Cylindrical and spherical grasp이 가능해진다. 다양한 범위의 수의적 집단 손가락 신전이 나타난다 6 모든 형태의 prehension이 가능하다. 완전 범위의 수의적 손가락 신전이 가능하다. 개별적인 손가락 운동이 가능하다

하지의 회복 단계 단계 특 징 1 이완성 2 약간의 수의적 운동이 있다 3 특 징 1 이완성 2 약간의 수의적 운동이 있다 3 앉은 자세와 기립 자세에서 연합 운동으로 고관절 굴곡과 무릎 관절 굴곡 그리고 발목 관절 배측 굴곡을 할 수 있다 4 앉은 자세에서 무릎 관절 굴곡을 90 까지 할 수 있다 발 뒤꿈치를 바닥에 접촉시킨 상태에서 발목관절 배측 굴곡을 할 수 있다 5 기립 자세에서 고관절 신전과 함꼐 독립적인 무릎 관절 굴곡을 할 수 있다 무릎 관절 신전과 함께 독립적인 발목 관절 배측 굴곡을 할 수 있다 6 기립 자세에서 과관절 외전을 할 수 있다 앉은 자세에서 발목관절의 내반, 외반과 함께 슬부 회선이 가능하다

체간의 기능훈련 앉은 자세에서 체간의 균형 훈련

체간의 기능훈련 체간의 전방굴곡 운동 체간의 회선 운동

상지의 기능훈련 승모근의 긴장 촉진을 위한 운동 견갑골 거상운동 : 연합반응에 의한 운동촉진을 위해

상지의 기능훈련 손목관절을 신전한 상태에서 팔 전체를 지지한 모습 어깨관절 굴곡+외전 중간위치에서 운동을 실시하는 모습 머리 좌측 회선시키면 대흉근의 긴장이 감소