죽음과 임종 연세 원주의대 정신과 박기창

학습목표 사망원인을 정의한다. 뇌사 판정의 대상 및 윤리적 측면을 설명한다 뇌사와 심장사의 개념을 설명한다. 임상적 사망과 생물학적 사망의 차이점을 설명한다. 식물상태와 뇌사의 차이를 설명한다. 죽음에 이르는 심리적 단계를 설명한다. 임종을 맞이한 환자의 여러 가지 증상을 관리할 수 있는 방법들을 설명한다.

죽음의 사전적 정의 생명활동이 정지되어 다시 원상태로 돌아오지 않는 생물의 상태 죽음이란 그 개체를 구성하는 전조직(全組織) 세포의 생활기능의 정지라고 말할 수 있을 것이다. 따라서, 국부적인 한 부분의 생활기능의 정지만으로는 죽음이라고 할 수 없다.

죽음의 의학적 정의 의학적 관점에서 인간의 죽음에 대한 단정은 크게 심장정지설과 뇌사설로 나눌 수 있다. 먼저 심장정지설은 인간의 가장 중요한 장기중 하나인 심장의 활동이 정지한 시점을 사망의 시점으로 보는 것이며 뇌사설은 인간의 모든 기능을 제어하는 뇌 특히, 뇌간의 기능이 완전히 상실한 경우 죽음으로 보는 관점으로 이 경우는 식물인간의 상태와는 전혀 다른 개념이다

Terminal Care Decision Brain Death Persistent Vegetative State

뇌사판정의 선행조건 1) 원인질환이 확정되어 있고 치료될 가능성이 없는 기질적인 뇌병변이 있어야 한다. 2) 깊은 혼수상태로서 자발호흡이 없고 인공호흡기로 호흡이 유지되고 있어야 한다. 3) 치료가능한 급성약물중독(마취제, 수면제, 진정제, 근육이완제 등 기타 독극물), 대사성 또는 내분비성 장애(간성혼수, 뇨독성혼수, 저혈당성 뇌증 등)의 증거가 없어야 한다. 4) 저체온 상태(직장온도 32.0 도C 이하)가 아니어야 한다. 5) 쇼크상태가 아니어야 한다.

 뇌사의 판정기준 (1)외부자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수상태일 것 (2)자발호흡이 되살아날 수 없는 상태로 소실되었을 것 (3)두 눈의 동공이 확대․고정되어 있을 것 (4)뇌간반사가 완전히 소실되어 있을 것 : 광반사, 각막반사, 안구두부반사, 전정안구반사, 모양체척수반사, 구역반사, 기침반사 (5)자발운동․제뇌강직․제피질강직 및 경련 등이 나타나지 아니할 것 (6)무호흡검사 결과 자발호흡이 유발되지 아니하여 자발호흡이 되살아날 수 없다고 판정될 것 (7)재확인 : (1)내지 (6)에 의한 판정결과를 6시간이 경과한 후에 재확인하여도 그 결과가 동일할 것 (8)뇌파검사 : (7)에 의한 재확인 후 뇌파검사를 실시하여 평탄뇌파가 30분 이상 지속될 것 (9)기타 필요하다고 인정되는 대통령령이 정하는 검사에 적합할 것

Disorders of consciousness (DOC) : medical conditions that inhibit consciousness Coma : a state of pathologic unconsciousness in which the eyes remain closed and the patient cannot be aroused 2) Vegetative state (VS) : open their eyelids occasionally and demonstrate sleep-wake cycles, but completely lack cognitive function 3) Minimally conscious state (MCS) : partial preservation of conscious awareness 3: on clear-cut behavioral evidence of one or more of the following behaviors: simple command following; intelligible verbalization; recognizable verbal or gestural ‘yes/no’ responses (without regard to accuracy); or movements or emotional responses that are triggered by relevant environmental stimuli and cannot be attributed to reflexive activity.

Disorders of consciousness Normal consciousness Minimally conscious state Coma Vegetative state AROUSAL AWARENESS AROUSAL AWARENESS AROUSAL AROUSAL AWARENESS AWARENESS

Disorders of consciousness The minimally conscious state def. and dx table 붙이기 J.T. Giacino, Neurology ,2002

Euthanasia - Good Death Physician Assited Suicide

Dr. Kevorkian

존엄사 (尊嚴死) 회복 가능성이 없는 상태의 환자를 환자의 의사에 따라 인간다운 존엄한 죽음에 이르도록 하는 것. 회복 가능성이 없는 상태의 환자를 환자의 뜻에 따라 인간다운 존엄한 죽음에 이르도록 하는 것. 인간은 단순한 육체적 존재가 아니라 인격의 존엄성을 지닌 정신적 존재라는 입장에서 인간의 생명에 대해서도 생물학적 생존보다 정신적·인격적 생존을 중요시하는 사상이 바탕이 되고 있다.

대법원 전원합의체는 2009년 5월 21일 인공호흡기를 제거해달라며 식물인간 상태에 빠진 김모(77ㆍ여)씨 가족이 세브란스병원을 상대로 낸 소송에서 호흡기 제거를 명한 원심(존엄사 허용)을 확정했다.

죽음에 대한 이해 죽음을 영원한 것으로 이해하는 나이는?

죽음의 5 단계 Kuebler Ross, 1968 Denial-Anger-Bargain-Depression-Acceptance

부정(Denial) - 죽음에 대해 이야기하지 않으며 말이 나오면 즉시 말을 돌린다. - 공개적으로 "나는 그것을 믿지 않는다." 라고 말한다. - 비의학적 치료법이나 신을 통해 치유 받고자 노력한다. - 자신의 질병이나 증상에 대해 질문하지 않는다.

부정(Denial) - 증상이 자연히 없어지기를 기대하면서 치료를 거부한다. - 신체나 외모의 급작스러운 변화를 인정하려 하지 않는다. - 질병을 가벼운 것으로 이야기한다. - 아직 죽을 수 없는 이유를 설명한다. - 어떤 병인지 알지만 자신은 꼭 회복될 것이라고 확언한다.

분노(Anger) 환자는 "하필이면 내가"라고 말하면서 자기 자신에게나, 사랑하는 사람에게 혹은 병원 직원에게 또는 신에게까지 분노를 직접적으로 표현한다. 이 분노의 단계는 가족들이나 직원들이 극복하기가 매우 어렵다. 그 이유는 분노가 수시로 바뀌고 감정을 주위 환경에 전가시키기 때문이다.

타협(Bargaining) 불가피한 사실을 어떻게든 연기하려는 시도를 하게 된다. 과거의 경험으로 미루어 착실한 행동을 보이고 특별한 헌신을 하기로 맹세함으로써 그 보상을 받을 수 있다고 생각하며 그의 소망은 생명을 연장하는 것, 며칠이라도 좋으니 통증이나 신체적 불편 없이 보냈으면 하는 것이다.

타협(Bargaining) 타협은 대개가 절대자와 하는 타협들이다. 그래서 그 언약은 비밀로 붙여지거나 다른 말속에 언뜻 비치거나 원목실에서 사사로이 말하거나 한다. 자기 몸의 일부나 전체를 의학 발전을 위해 기증하겠다고 언약하는 환자들도 있다.

우울(Depression) 회복의 가망성이 없는 환자가 자기의 병을 더 이상 부인하지 못하게 될 때, 증상이 더 뚜렷해지고 몸이 현저하게 쇠약해질 때, 초연한 자세와 무감동, 분노와 격정은 머지않아 극도의 상실감으로 바뀌며 심한 우울증에 빠진다. 이 단계에는 두 가지 종류의 우울증이 있는데,

우울(Depression) 하나는 반작용적인 우울증이라 부르며 이것은 과거나 현재의 손상과 관계된다. 환자는 부모 없이 남게 될 아이들에 관하여 또는 막중한 경제적 부담을 지게 될 가족에 대한 걱정을 한다. 또 다른 우울증은 그가 사랑했던 모든 사람과 물건, 그 자신과 그에게 중요했던 모든 것의 손실과 관련이 되었을 때 일어나는 예비적 우울증이며, 이 단계에서 환자는 아주 조용히 있기도 하고 울기도 한다.

수용(Acceptance) 환자가 시간의 여유가 있으면, 앞서 기술한 과정을 거치면서 도움을 받았다면, 자기 '운명'을 두고 분노하거나 우울해 하지 않는 다음 단계에 들어간다. 그는 자기 심중을 거쳐간 감정들을 털어놓을 여유가 생기는 것입니다. 산사람과 건강한 사람에 대한 질투와 분노를 이야기할 것이고 머지않아 자기는 귀하게 여기는 사람들과 정든 곳을 잃게 되리라고 한탄할 것이며 또 어떤 기대를 가지고 다가오는 미래를 바라보게 된다.

수용(Acceptance) 환자는 대개 극도로 지치고 쇠약해지며 감정의 공백기를 가진다. 수용을 행복한 감정의 단계라고 생각해서는 안된다. 고통이 지나가고 몸부림이 끝나면, "머나먼 여정을 떠나기 전에 취하는 마지막 휴식"의 시간이 오게된다.

Palliative Medicine vs Active, Curative Hospice care

말기 암환자의 의식의 변화 죽음이 임박한 환자들은 대부분(약 90%) 점점 의식이 희미해지고 무기력해지며, 죽기 전 몇 시간 동안 또는 몇 일간 점차 반의식상태가 되다가 결국 무의식상태가 된다. 또한 환자의 말이나 생각이 현재의 사건이나 사람과 관련이 없는 것일 수도 있다. 반면 어떤 사람들은 마지막 순간에 의식이 명료해지는 경우가 있다.

말기 암환자의 의식의 변화 반의식상태에 있는 사람은 응답할 수는 없어도 들을 수 있기 때문에 애정을 표현하는 것을 인식할 수 있다. 그러므로, 만지는 것, 껴안는 것, 지지하고 진정시키는 것은 환자에게 큰 위안이 된다. 방안에 부드러운 간접 조명을 두고 환자의 얼굴을 밝은 쪽으로 돌려준다. 의식이 저하된 환자는 그들이 반응하는 것 이상으로 감지하고 있다는 것이 경험에 의해서 뒷받침되고 있다. 따라서, 의식이 없는 환자일지라도 모든 것을 듣고 있다는 가정 하에서 모든 대화가 이루어져야 한다.

환자 및 가족과의 Communication Breaking Bad News Telling the Truth Informed Consent

Hospice Care 죽음을 앞둔 환자에게 연명의술(延命醫術) 대신 평안한 임종을 맞도록 위안과 안락을 최대한 베푸는 봉사활동.

1815년 아일랜드의 더블린에서, 채리티수녀원의 수녀들이 거리에서 죽어 가는 가난한 환자들을 수녀원으로 데려다가, 임종준비를 시킨 데서 유래한다. 그 뒤 1967년 영국 런던 교외에 세운 성(聖)크리스토퍼 호스피스가 시초가 되어, 세계적으로 보급되었는데, 현재 영국에서는 약 200개, 미국에 약 1,200개가 넘는 호스피스가 있다. 한국에서는 강릉의 갈바니병원에서 1978년 6월에 호스피스 활동을 시작한 것이 최초이다. 1982년 4월 서울의 강남성모병원을 중심으로 본격화되어, 대부분의 가톨릭계 병원에서 실시하고 있다.

호스피스의 철학 말기환자와 임종환자 그리고 그 가족을 돌보고 지지해준다. 환자가 죽음의 과정을 겪는 동안 가족도 함께 그 모든 과정을 겪으며 아픔을 함께 하게되므로 가족에게 예측되는 상실과 슬픔을 준비할수 있도록 도와준다. 즉, 호스피스의 단위는 환자와 그 가족이다. 그들의 남은 생을 가능한 한 편안하게 하고 충만된 삶을 살도록 도와야 한다. 임종자의 질적인 삶의 유지란 가능한 한 진실하고 참된 삶의 유지와 더불어 삶을 고맙게 생각하고 남은 삶의 의미를 생각하도록 하는 것이다. 삶을 긍정적으로 받아들이며 죽음을 삶의 자연스런 일부분으로 받아들이며 죽음에 대한 두려움에서 해방될 수 있도록 한다. 4) 삶을 연장시키거나 단축시키지 않으며 남은 생을 충만하고 풍요로운 것이 되도록 한다. 5) 환자와 가족의 요구에 부응하도록 가능한 모든 자원을 이용 하여 신체적, 사회적, 심리적, 영적 요구를 충족시키며 지지하여 죽음을 준 비하도록 돕는다.

호스피스 팀 1) 의사 암전문의, 내과 전문의,가정의학 전문의로 말기환자 치료나 임종환자에 대한 경험이나 흥미를 가진 자, 종양학에 대한 지식, 말기환자와 관련된 통증과 증상 조절의 전문인 이어야 한다. 2) 호스피스 간호사 환자와 가족에게 기본적인 신체 간호를 제공하고 통증과 증상을 조절 한다. 필요할 때마다 언제나 환자의 요구에 응하며 직접 간호를 제공하고 가족이 가정에서 환자를 돌볼 수 있도록 지도하며 정보 제공 및 상담도 할 수 있다. 또한 간호조무사와 자원봉사자의 일을 조정하고 감독 하며 환자와 가족 그리고 다른 팀 구성원 사이에서 중개 역할을 담당한다. 자격은 말기 암환자 간호 경험이 있고 3년이상 임상 경력이 있어야 한다.

3) 사목자 영적 간호의 조정자로서 임종환자와 그 가족의 영적 요구를 충족시키고 보조한다 3) 사목자 영적 간호의 조정자로서 임종환자와 그 가족의 영적 요구를 충족시키고 보조한다. 사목자는 신앙 문제에 관하여 전문적인 도움을 주며 상담을 한다. 개종을 강요하지는 아니한다. 5) 사회복지사 임종환자와 그의 가족을 돕기 위해 가능한 모든 자원을 찾으며 특히 재정적, 법적, 보험 관계 등의 문제 해결을 돕고 사회 심리적인 측면의도움을 주기 위해 상담자 역할을 한다. 특히 사별 가족이 환자의 죽음으 로 인한 슬픔, 상실에 대한 고통을 극복하도록 그들을 상담한다.

6) 자원봉사자 환자와 가족을 병원 혹은 집으로 방문하여 환자와 가족을 지지하고 안심 시키며, 환자에게 무엇인가 읽어 주고,전화도 받아 주며, 편지를 써 주고, 기도해 주기도 하며, 조용히 함께 앉아 있기도 한다. 또한 레크레이션이나 사회적 활동을 하는데 보조해 주고 가족들이 휴식 시간을 갖도록 주선해준다. 외래 방문이나 상점 등을 가야 할 경우 동반하고 교통 수단을 해결해 주기도 하며 환자 주변을 정리 정돈해 주고 사무 처리도 돕는다. 장례식에 참석하고 필요하다면 사별 간호를 돕는다.

호스피스 담당자의 인성 · 성숙하고 정서적으로 안정된 사람, · 죽음에 대한 어떤 경험이 있는 사람, · 죽음을 인생의 한 부분이며, 삶의 한 과정으로 인정할 수 있는 사람, · 동정심과 사랑이 있는 사람, · 좌절을 잘 극복할 수 있는 사람, · 삶과 죽음에 대하여 긍정적인 태도를 가진 사람, · 여러 가지 비유, 종교적, 문화적, 상징적인 것에 대한 지식과 이해력을 가진 사람

상실을 경험한 가족들이 겪는 과정 1. 상실을 현실로 받아들이고, 2. 상실로 인한 고통을 경험하며, 1. 상실을 현실로 받아들이고, 2. 상실로 인한 고통을 경험하며, 3. 상실 후의 새로운 환경에 적응함으로써, 4. 새로운 삶을 건설해야 합니다.

애도반응 애도는 신체적, 정서적, 인식적인 모든 영역에서 일어나게 된다. 신체적으로는 가슴이 답답하고 조이는 것 같고 심장이 두근거리며 쇠약감, 의욕 상실, 위장 장애, 체중 변화 등이 나타날 수 있고, 정서적으로는 감정이 무뎌지거나 슬픔과 두려움, 화, 죄책감, 외로움, 절망감, 양가 감정 등이 나타날 수 있다. 인식에 있어서는 불신, 혼란, 집중 장애 등이 있을 수 있다.

병적 애도반응 - 6~12개월 이상의 애도 - 고인에 대하여 이야기할 때마다 강한 슬픔을 느낄 때 - 말하는 내용이 모두 상실과 관계되어 있을 때 - 사소한 일에도 강렬한 슬픔 또는 애도 반응이 나타날 때 - 고인의 소유물들을 옮기려 하지 않을 때 - 고인이 겪었던 것과 유사한 증상을 나타낼 때 - 망상이나 환각증상의 지속