인증평가 교육 - 규정 교육 - 인증 전담팀

인증평가 조사기준 3개 영역 12개 장 36개 범주 66개 기준 308개 조사항목

인증평가 조사 준비 인증준비단계에서 가장 중요 ! 인증 평가 규정 제정 규정대로수행

1. 안전보장 활동 1.1.1 안전한 처방을 위한 규정 1.1.2 수술•시술의 정확한 수행 규정 1.1.3 낙상 예방활동 규정 1. 안전보장 활동 1.1.1 안전한 처방을 위한 규정 1.1.2 수술•시술의 정확한 수행 규정 1.1.3 낙상 예방활동 규정 1.3.1 화재안전 관리활동 규정 1.3.2 의료기기 안전관리 규정

환자에게 모든 의료서비스를 제공하기 전에 확인 ! 1.1.1 환자확인 환자확인을 시행하는 경우 환자에게 모든 의료서비스를 제공하기 전에 확인 ! 환자확인 방법 2가지 정보로 확인 1. 이름 : 성함이 어떻게 되십니까? 2. 등록번호 또는 주민등록번호 앞자리 원무과 : 이름, 주민등록번호 앞자리 입원 환자 외래 환자 환자 팔찌 진료영수증/ 처방전

1.1.1 구두/전화 처방 구두/전화 처방이 가능한 상황 구두/전화 처방 절차 전산 입력할 수 없는 경우에만 허용 1.1.1 구두/전화 처방 구두/전화 처방이 가능한 상황 응급 상황, 수술이나 무균적 시술 중, 외부에 있어 처방을 전산 입력할 수 없는 경우에만 허용 구두/전화 처방 절차 24시간 이내 처방 입력 Write down Read back Confirm 구두/ 전화 처방을 하지 않는 것을 원칙으로 한다.

1.1.1 구두/전화 처방 구두/전화 처방전 전달받은 내용을 구두/전 화 처방전에 기록 (2장) 1.1.1 구두/전화 처방 구두/전화 처방전 전달받은 내용을 구두/전 화 처방전에 기록 (2장) 처방전 중 1장을 약국에 내려 처방된 약을 받음 처방 입력 확인 후 폐기

1.1.1 필요 시(PRN) 처방 필요 시(PRN) 처방 - PRN 처방은 약사위원회에서 선정 예: 통증이 VAS 5 이상인 경우 - 투여 횟수는 1회 가능 (추가 투여 필요 시 의사에게 보고) - 처방에 명시된 기준이 불명확하거나 의문사항 발생 시 의사에게 확인 필요 시(PRN) 처방

1.1.1 필요 시(PRN) 처방 투여 실시 조건 기재

1.1.1 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 의심나는 점이 있을 때 반드 시 의사와 확인한다. 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 1.1.1 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 • 처방의 의미가 불명확하거나 의심나는 점이 있을 때 반드 시 의사와 확인한다. • 유사코드나 유사이름으로 처방 오류 발생 가능성이 있는 약물 은 EMR 처방 시 약품명 앞에 별 모양(★)으로 표시됨

1.1.2 수술•시술의 정확한 수행 규정

1.1.2 수술•시술의 정확한 수행 규정

1.1.3 낙상 예방활동 규정 낙상 위험도 평가도구 : Morse Fall Scale 평가주기 • 초기평가 : 입원 시 1.1.3 낙상 예방활동 규정 낙상 위험도 평가도구 : Morse Fall Scale 평가주기 • 초기평가 : 입원 시 • 정기 재평가 : 주 1회 • 비 정기 재평가 - 전동 시 (전입 병동) - 환자 상태 변화 시 ( 낙상 발생 시, 고 위험 약물 주사 시)

1.1.3 낙상 예방활동 규정 낙상 고위험환자 분류기준 - Morse Fall scale : 51점 이상 환자 1.1.3 낙상 예방활동 규정 낙상 고위험환자 분류기준 - Morse Fall scale : 51점 이상 환자 - 5세 미만의 소아환자 - 70세 이상의 환자

1.1.3 낙상 예방활동 규정 낙상 예방활동 낙상 고 위험환자 정보공유 - 환자 팔찌에 낙상주의스티커 부착 1.1.3 낙상 예방활동 규정 낙상 고 위험환자 정보공유 - 환자 팔찌에 낙상주의스티커 부착 - EMR 에 낙상 고위험군 표시 (실시 예정) 낙상 예방 간호중재 - 입원 시 환자 및 보호자에게 낙상 예방 교육 실시 - 고 위험환자에 대한 낙상 예방 간호중재 환경 및 시설물 관리 - 침상, 휠체어, 폴대 등 낙상주의 표지판 부착 - 침대 및 휠체어 바퀴 및 고정 장치 점검 등 낙상 예방활동

1.3.1 화재안전 관리활동 규정 1. 신고체계 1. 최초 목격자는“불이야”라고 큰소리로 외쳐 주위에 알린다. 1.3.1 화재안전 관리활동 규정 1. 신고체계 1. 최초 목격자는“불이야”라고 큰소리로 외쳐 주위에 알린다. 2. 경보발령 (코드 레드, 화재경보발신기 작동), 소방서 신고 3. 주간 - 교환실(☎ 140), 야간 – 야간수납(☎ 108) 2. 업무분담 내용 통보 연락팀 (고연차) : 상황을 전파하고 교환실, 시설과, 소방서 신고 소화팀 (중간연차) : 소화기 및 소화전을 사용하여 초기진화 활동 피난유도팀 (그 외 부서원) : 환자 대피유도, 주요문서 및 물품 반출

1.3.1 화재안전 관리활동 규정 3. 피난계획 피난시설의 위치 – “화재 시 대피 안내도” 숙지 1.3.1 화재안전 관리활동 규정 3. 피난계획 피난시설의 위치 – “화재 시 대피 안내도” 숙지 피난층 – 지상으로 바로 나갈 수 있는 층 안전구조대 - 본관 : 5,6,7 층 각 2개, 8층(직원식당) - 별관 : 3,4,5 층 각 1개 완강기 – 별관 6층 전산실 4. 소화기 사용방법 바람을 등지고 소화기의 안전핀 링에 손가락을 걸고 안전핀을 뽑는다. 노즐호스는 화점을 향하고 상•하 레버를 강하게 누른다. 좌에서 우로 비를 쓸듯이 골고루 방사한다.

1.3.1 화재안전 관리활동 규정 소화전함을 열어 관창(노즐)을 잡고 호스를 꺼낸다. 1.3.1 화재안전 관리활동 규정 5. 소화전 사용방법 소화전함을 열어 관창(노즐)을 잡고 호스를 꺼낸다. 호스가 꼬이지 않게 하고, 함 내 밸브를 좌측으로 돌려서 개방시킨다. 화재진화를 마치면 소화전 밸브를 잠근다. 소방안전 교육 받으셨습니까? (2월, 9월) 어떤 내용을 교육 받으셨습니까? 화재 시 맡은 임무는? 화재 시 대피로는? 소화기, 소화전 사용방법 시연

1.3.1 금연 규정 금연 구역 : 병원 건물 전체 병원 내 흡연자 발견 시 즉각 흡연행위를 중지시 키고 흡연구역(시설과 앞 파고라)으로 안내 병원 내 담배꽁초 절대 발견되면 안됨 병원 내 담배냄새 절대 나면 안됨

1.3.2 의료기기 안전관리 규정 예방점검대상 의료기기 • 고 위험 의료기기 • 일반 의료기기 1.3.2 의료기기 안전관리 규정 예방점검대상 의료기기 • 고 위험 의료기기 - 수술용 마취기, 전기 소작기, 제세동기 • 일반 의료기기 • 연 1회 시행 (고 위험 및 일반 의료기기) - 관리과 • 일일 점검 (고 위험 ), 월 1회 점검 (일반 의료기기) - 사용부서에서 시행 예방점검 후 점검필증 부착 - 고 위험 의료기기(노란색), 일반 의료기기(하늘색) 예방점검 수행

2. 지속적인 질 향상 2.2 부서 질 향상 활동 규정 2.3 환자안전보고체계 규정 2.4.3 환자만족도 관리 규정

2.2 부서 질 향상 활동 규정

2012년 QI Project 선정 주제 QI 활동 7개 부서 지표관리 7개 부서

2.2 부서 질 향상 활동 규정 QI 정보 공유 방법은? - 홈페이지 내 QI 게시판 - 부서 QI 및 지표 담당자 모임 2.2 부서 질 향상 활동 규정 QI 정보 공유 방법은? - 홈페이지 내 QI 게시판 - 부서 QI 및 지표 담당자 모임 - QI 경진대회 (2013. 4월 개최 예정)

2.3 환자안전보고체계 규정 - 질병의 자연경과와 관계 없이 발생한 환자안전을 위협하는 사고 2.3 환자안전보고체계 규정 환자안전사고 - 질병의 자연경과와 관계 없이 발생한 환자안전을 위협하는 사고 - 잘못된 부위 수술, 투약오류, 자살, 낙상, 수혈 관련 오류 등 - 위중도에 따라 적신호 사건, 위해 사건, 근접 오류로 나뉨 환자안전 보고체계 익명으로 제출 가능 고객 소리함을 통해서도 제출 가능

2.3 환자안전보고체계 규정

2.4.3 환자만족도 관리 규정 환자만족도 조사 : 2012년 인증평가 필수지표로 선정 연 1회 정기적으로 실시 2.4.3 환자만족도 관리 규정 환자만족도 조사 : 2012년 인증평가 필수지표로 선정 연 1회 정기적으로 실시 환자만족도 결과는 홈페이지 내 QI 게시판을 통해 공유 2013년 1월 초 환자만족도 결과 공지 예정임

3. 진료전달체계와 평가 3.1.1 입원수속절차 규정 3.1.2 외래 및 응급환자 등록 절차 규정 3.1.3 전과/전동 규정 3.1.1 입원수속절차 규정 3.1.2 외래 및 응급환자 등록 절차 규정 3.1.3 전과/전동 규정 3.1.5 퇴원 및 전원 절차 규정 3.2.2 입원환자 초기평가 규정 3.2.3 응급환자 초기평가 규정

3.1.1 입원수속 절차 규정 입원 시 정보제공 환자의 권리와 책임, 면회시간, 주치의 회진시간, 진료 비용에 대한 정보 3.1.1 입원수속 절차 규정 진료 비용에 대한 정보 : 선택 진료비, 상급 병실료 등 사생활 보호 요청 확인 입원생활 안내 책자 제공 환자의 권리와 책임, 면회시간, 주치의 회진시간, 응급 시 호출방법, 화재 시 주의사항, 식사시간, 편의시설, 불만 및 고충처리 안내 등이 포함 입원 시 정보제공

3.1.2 외래환자 등록절차 규정 진료 예약 방법 방문예약 : 원무과 접수창구, 외래 간호사실 및 해당 진료과 3.1.2 외래환자 등록절차 규정 진료 예약 방법 방문예약 : 원무과 접수창구, 외래 간호사실 및 해당 진료과 전화예약 : 전화 (☎ 053-641-9200) 인터넷 예약 • 홈페이지(www.bogang.co.kr) -> 진료예약 -> 증상 및 진료 예정일 등을 작성 예약 신청 • 익일 인터넷예약담당자(☎053-630-6005)와 유선통화 후 진료 예약 4. 예약정보는 진료예약일 1일전 SMS 문자를 전송한다.

3.1.3 전과/전동 규정 전과 시 의사소통 1. 환자 전과 시 의료진 간의 정보공유를 위해 협진/전과 기 록지를 작성한다. 2. 협진/전과 기록지에 포함된 내용 1) 환자의 기본정보 2) 전과 사유 3) 전과 시 환자 상태 등 3. 경과기록지에 기록 (환자의 치료계획 및 상태변화) 1) 전출기록 : 환자상태, 전출 사유 등 2) 전입기록 : 환자상태 파악, 향후 치료계획 등

3.1.5 퇴원 및 전원 절차 규정 퇴원 절차 1. 의사는 입원초기평가 시 퇴원계획을 수립한다. 2. 환자 또는 보호자를 퇴원 결정과정에 참여 - 퇴원예정일, 퇴원 준비사항 및 퇴원 후 거주 장소 등 확인 3. 의사는 가능한 퇴원 1일 전에 퇴원을 미리 고지한다. 4. 퇴원 시 의사는 추후관리 정보를 제공한다. 5. 퇴원 시 간호사는 퇴원간호 요약지를 이용하여 퇴원 교육 실시한다. - 외래 방문 일시 및 방문 시 시행할 검사 - 퇴원 후 복약지도, 건강관리, 주의사항 등 - 퇴원 후 병원에 문의를 요하는 사항, 부서 전화번호 등

3.1.5 퇴원 및 전원 절차 규정 전원 절차 1. 환자 전원 시 의사는 사전에 환자 및 보호자에게 전원에 대한 설명 후 동의를 얻어 전원기관을 선정 2. 전원기관 선정 시 고려해야 할 사항 - 환자의 의학적 상태 - 전원 대상병원의 진료능력 - 환자 거주지와의 거리 - 환자의 선호도 3. 필요 시 진료의뢰서 또는 소견서, 검사결과지 등 제공 4. 필요 시 의료장비, 인력, 이송수단 제공

3.2.2 입원환자 초기평가 규정 입원환자 초기평가 • 의학적 초기평가 - 환자가 입원 후 24시간 이내 수행/기록 3.2.2 입원환자 초기평가 규정 입원환자 초기평가 • 의학적 초기평가 - 환자가 입원 후 24시간 이내 수행/기록 - 입원 당시 의사가 시행한 환자평가 -> 입원기록지에 작성 - 평가내용 : 입원 시 주호소, 현재 및 과거병력, 신체검진 추정진단, 치료계획, 퇴원계획 • 간호 초기평가 - 입원 후 24시간 이내 수행/기록 - 입원 당시 간호사가 시행한 환자평가 -> 간호력에 작성 • 영양 초기평가 - 영양사는 입원환자를 대상으로 영양불량검색 -> 영양고위험환자에 대한 영양초기평가를 실시

3.2.3 응급환자 초기평가 규정 1. 응급환자 분류체계 (Triage) 3.2.3 응급환자 초기평가 규정 1. 응급환자 분류체계 (Triage) - 긴급환자는 A, 응급환자는 B, 비 응급환자는 C로 의무기록지에 기록

5. 수술 및 마취진정 관리 5.1.1 수술 관련 기록 규정

5.1.1 수술 관련 기록 규정 - 수술 전에 치료계획 수립 지에 기록 지에 기록한다. 수술 전 기록 5.1.1 수술 관련 기록 규정 - 수술 전 진단명 : 반드시 수술실 입실 전에 기록 - 수술 전에 치료계획 수립 - 회복실 퇴실 전 수술명과 수술 중 특이사항을 수술기록 지에 기록 - 수술 후 환자상태 기록은 수술 후 24시간 이내 경과기록 지에 기록한다. 수술 전 기록 수술 기록 수술 후 기록

6. 약물관리 6.2.2 약물 보관 규정 - 고주의 약물관리 지침 6.4.1 약물투여 규정 - 고위험 약물관리 지침 6.4.1 약물투여 규정 - 고위험 약물관리 지침 - 지참약 관리 지침

6.2.2 고주의 약물관리 지침 고주의 약물 목록 - 유사외관, 유사발음, 유사코드 약물 6.2.2 고주의 약물관리 지침 고주의 약물 목록 - 유사외관, 유사발음, 유사코드 약물 고주의 약물은 약품명 앞(★)모양 표시 고주의 약물은 약품장에 “고주의 약물” 스티커 부착

6.4.1 약물투여 규정 투약 설명 - 복약지도서로 설명 - 투약 설명서로 설명 : 항응고제, 항혈전제

6.4.1 고위험 약물관리 지침 고위험 약물 : 오 투약 시 환자에게 치명적인 위해를 줄 수 있는 약품 종류 6.4.1 고위험 약물관리 지침 고위험 약물 : 오 투약 시 환자에게 치명적인 위해를 줄 수 있는 약품 종류 - 고농축 전해질 (Nacl, Kcl) - 항응고제 (헤파린) 보관 및 라벨링 (고위험 라벨 부착) 고농축 전해질 (Nacl, Kcl) 항응고제 (헤파린) 반드시 희석 후 사용 – 라벨 부착 (사용 후 즉시 폐기) 개봉 전 밀봉 상태로 실온(1~30℃) 보관 개봉 후 개봉일자 표기 후 냉장보관 개봉 후 1개월 내 사용

6.4.1 지참약 관리 지침 지참약 : 입원 시 환자가 가지고 온 의약품 지참약 확인 - 입원 시 지참약 안내문 배부 6.4.1 지참약 관리 지침 지참약 : 입원 시 환자가 가지고 온 의약품 지참약 확인 - 입원 시 지참약 안내문 배부 - 지참약 있는 경우 : 약품 식별 의뢰 (약제실) 지참약 투여 - 주치의가 지참약을 허용 - 주치의는 지참약 처방 : “Self 약제”check 후 처방 - 간호사는 “Self 약제”처방 약을 지참약으로 투약

6.4.1 지참약 관리 지침 지참약 처방