성인 기본소생술 (Adult Basic Life Support) 서울대학교 의과대학 응급의학교실 전공의 교육 2018.4.12 정주

Ch 11. Sudden Cardiac Death (급성 심장사) Tintinalli 8th ed.

급성 심장사의 역학 미국에서의 연간 병원 전 심정지 발생 건수 (성인): 382,800명 응급의료서비스가 관여한 심정지의 생존률: 11.4% (지역마다 다름) 심정지 발생 장소: 집 (가장 흔함) 공공 장소 (public place): 집보다 좋은 예후 일중 변동 (circadian rhythm): 기상 직후 수 시간 이내 (교감 신경) 연령대: 소아 + 45~50세 이상 (two peaks)

급성 심장사의 알려진 요인들 심혈관 질환 관상동맥질환 (가장 흔함!) 심한 좌심실 기능 저하 심근병증 선천성 심장 질환 판막 질환 전도 장애 유전적 이온통로질환(channelopathy) 브루가다 증후군 (Brugada’s syndrome) 긴 QT 증후군 (Long QT syndrome) 위험 요인 또는 유발 요인 고혈압 고지혈증 흡연 당뇨병 사회 경제적 문제 정신적 스트레스 신체 활동

관상동맥질환 급성 심장사 부검 사례의 80%에서 관찰됨. 생존하여 심혈관 조영술을 시행 받은 사례의 70~80%에서 관찰됨. 심정지 초기 리듬이 심실 세동인 경우 -> 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome) 가능성이 높음. * 자발순환이 회복된 성인은 응급 심혈관 조영술 시행을 고려!

심한 좌심실 기능 저하 급사의 위험을 예측할 수 있는 가장 중요한 요인 좌심실 구혈율이 35% 이하인 경우 이식형 제세동기의 삽입을 고려

심근병증 (cardiomyopathy) 늘어나거나 두꺼워진 심실, 심근 허혈/심근경색, 전도 장애 -> 심근세포가 서로 다른 속도로 탈분극/재분극 -> 심실 빈맥이 발생할 수 있음 심부전 환자의 병원 내 심정지: 심실 세동일 가능성이 높음. 비대성(hypertrophic) 심근병증: 젊은 운동 선수의 급성 심장사

심장 판막 질환 심한 대동맥 판막 협착증 -> 노력성 호흡곤란 -> 심근 허혈 -> 심실 부정맥 -> 실신 및 급성 심장사 유발 * 흉골 우측 상단의 거친 수축기 심잡음: 대동맥 판막 협착증

전도 장애 질환 동기능부전증후군(sick sinus syndrome): 어지럼증, 실신, 급사 심장의 전기 생성 및 전도의 전반적인 퇴행성 질환으로 여겨짐. 증상이 있는 서맥은 박동조율기(pacemaker)로 치료.

브루가다 증후군 (Brugada’s Syndrome) 유도 V1-3에 특징적인 J파와 아래로 향하는 ST분절 상승 응급의학과 의사가 발견해줘야 하는 심전도!

긴QT 증후군 (Long QT Syndrome) 유전적 요인, 후천적 요인(전해질 이상, 허혈, 항부정맥제…) -> 수정된 QT 간격 (corrected QT interval)의 연장 -> 다형성 심실빈맥(torsade de pointes), 심실 세동 -> 실신, 급사 유발 약제 및 심한 운동 중단, 순환기내과 의뢰

급성 심장사의 예방 사전에 알아채기 어려움(비특이적인 선행 증상). 잠재적 환자를 감별하기 위한 적절한 검사는 아직까지 없음. 급성 심장사의 위험이 높아 보이는 증상/징후를 잘 감별해야 함.

급성 심장사의 치료 환자의 초기 심장 리듬에 따라 예후가 달라짐. 맥박이 없는 심실 빈맥/심실 세동 심실 세동의 진폭이 크고(“coarse”), 목격되었고, 일반인 심폐소생술 시행 무수축(asystole) + 목격되지 않음 = 신경학적으로 좋은 예후는 거의 없음 무맥성 전기 활동 (pulseless electrical activity, PEA) 심실 세동과 혼동하지 않도록 또 다른 심전도 장비 또는 초음파를 준비

Ch 22. Basic Cardiopulmonary Resuscitation (기본 심폐소생술) Tintinalli 8th ed. 2015 AHA Guidelines Update for CPR and ECC (Part 5. Adult BLS and CPR Quality)

개정된 2015년 가이드라인 “심폐소생술 및 응급심혈관처치에 관한 미국심장협회 2015년 가이드라인 개정” (2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECC) 2015년 10월 15일에 발표됨. 2000년 이후로 매 5년마다 가이드라인이 개정(update)되고 있음. 2005년 가이드라인: 압박과 호흡의 비가 15:2에서 30:2로 바뀜. 2010년 가이드라인: C-A-B 순서로, 압박 속도가 분당 100회 이상으로 바뀜. 2015년 가이드라인에서는 무엇이 바뀌었을까요?

가장 크게 바뀐 것 5가지 압박 속도: 분당 100회 - 120회 압박을 하고 있는 시간(compression time)을 최대로 늘리기 깊게, 그렇지만 너무 깊지는 않게: 5cm – 6cm 수보요원 또는 상황관리사가 일반인 심폐소생술을 지도할 것 음성화상 피드백(Audiovisual feedback)

구성 요소 성인 현장 안전 구급대원과 환자에게 안전한 환경인지를 확인 심정지의 인지 반응 확인 호흡이 없거나 헐떡이고만 있을 때 분명한 맥박이 촉지되지 않을 때 (10초 이내로 확인) 구급대 신고 혼자, 휴대폰이 없을 때: 환자를 두고 먼저 신고, 자동심장충격기 확인 그 외: 심폐소생술을 즉시 시행하고, 다른 사람이 신고 압박 – 환기 비율 (전문기도 없을 때) 30:2 (1명 또는 2명의 구조자) 압박 – 환기 비율 (전문기도 있을 때) 분당 100 – 120회로 연속적으로 시행 6초에 한 번 환기 ( 1분에 10회 환기 ) 압박 속도 분당 100 – 120회 압박 깊이 최소 5cm 이상 (6cm을 넘기지 않도록) 손의 위치 흉골(sternum)의 아래쪽 절반 흉부 이완 매 압박 시에 가슴이 완전이 이완되게 흉부 압박 중단의 최소화 흉부 압박이 중단되는 시간이 10초를 넘기지 않도록

일반인 대상 자동심장충격기 프로그램 공공장소 자동심장충격기 (Public Access Defibrillator, PAD) 심정지가 목격될 가능성이 높은 곳(공항, 카지노, 스포츠 시설 등) * 가정에 자동심장충격기를 설치하는 것이 도움이 될까요?

전화상담원이 심정지 확인하기 목격자(119 신고자)를 통해 심정지인지 확인하는 질문 반응(의식)이 있는지 호흡이 정상인지 반응이 없으면서 무호흡/비정상 호흡인 경우 심정지로 간주해야 함. 다양한 상황의 심정지를 식별해 내도록 전화상담원 교육이 필요.

일반인 가슴 압박 심폐소생술 강조 숙련되지 않은 일반인은 가슴 압박 심폐소생술을 실시해야 함. 교육을 받은 일반인이라면 30:2의 비율로 인공호흡을 추가함. * 언제까지 심폐소생술을 계속해야 할까요?

가슴 압박 속도 분당 100회 ~ 120회 과도한 압박 속도가 환자 예후에 부정적인 영향이 있다는 근거

가슴 압박 깊이 평균 체구의 성인인 경우, 최소 2인치 (5cm) - 2.4인치 (6cm)는 초과하지 않도록 압박해야 함. 너무 깊게 압박하게 되면 잠재적으로 부작용이 발생한다는 근거. * 실제로 내가 얼마나 깊게 가슴을 압박하는지 알 수 있을까요?

의료인에 의한 기본 소생술 의료인도 반응이 없는 환자를 발견하면 즉시 주변에 도움을 요청. 구급대원/병원 CPR팀이 오기 전에 호흡과 맥박을 확인할 수 있음. 가슴 압박과 인공 호흡을 실시하는 것이 합당함. 구조 조치의 순서는 가장 가능성이 높은 심정지 원인에 맞춰 실시. * 응급실을 지나다가 심정지 환자를 발견했다면 어떻게 하겠습니까?

전기충격 vs. 가슴 압박 – 무엇을 먼저? 자동심장충격기를 즉시 사용할 수 있는 상태라면 가능한 빨리 사용. 전기 충격 전 지정된 시간 만큼 흉부 압박 vs. 즉시 전기 충격 -> 차이가 없는 것으로 보임.

가슴 압박 피드백 시청각적 피드백 장치를 사용하는 것이 도움이 될 수 있음. Laerdal - QCPR ZOLL – CPR D Padz

인공 호흡 지연 “제세동 가능 리듬의 경우 양압 환기를 지연시킬 수 있다.” 양압 환기: 백으로 압력을 줘서 공기를 밀어 넣어 주는 것(BVM 등) 지연: 3 순환(cycle)까지

전문 기도를 사용한 인공 호흡 전문 기도 확보 후에는 6초당 1회(분당 10회)의 인공 호흡을 실시. 성인, 소아 및 영아 모두에게 한 가지의 인공 호흡 속도: 외우기 쉽게.

Ch 23. Defibrillation and Cardioversion (제세동과 심장율동전환) Tintinalli 8th ed.

용어 정의 제세동 (defibrillation) 심장율동전환 (cardioversion) 일반적으로 심정지 리듬을 종료시키고자 할 때 사용됨 예: 심실세동, 무맥박 심실빈맥 심장율동전환 (cardioversion) 관류는 되고 있으나 정상 동성 리듬이 아닌 것을 정상화할 때 사용 예: 맥박이 있는 심실빈맥, 심실상성 빈맥 심장율동전환이 제세동보다 좀 ‘덜’ 급한 상황(불안정할 수는 있음)

적응증 제세동 심장율동전환 심실 세동 + 맥박이 없는 심실 빈맥 무수축(asystole)과 무맥성 전기 활동(PEA): 적응증이 아님 동성 리듬, 맥박과 의식이 있는 환자: 금기! 심장율동전환 혈역학적으로 불안정한 환자(심실 빈맥, 심실상성빈맥, 심방 조동/세동) 동기화(synchronization)을 해야 함(심실 세동 발생을 최소화하기 위해).

자동심장충격기 (AED) Automatic External Defibrillator (AED) 모든 제조사에서는 자동심장충격기로 분석할 때 다음의 행동을 제한. 흉부 압박 환자 이동 (구급차 이송 중)

제세동을 할 때 주의할 점 충격을 주고 있는 데 부주의하게 환자와 접촉하지 않도록 함. 장갑을 두 겹 착용한다고 완전하게 보호되지 않음. 옷이나 바닥이 젖어 있으면 제세동을 하면 안 됨. 패들 (paddle) 사용 시: 장착되어 있거나 환자 가슴에 있어야 함. 젤은 다른 쪽 패들 근처 5cm 이내로 뿌려지지 않도록 이식형 심박조율기가 있는 경우: 5인치(12.5cm) 이상 떨어져야 함. 기계압박장치(mechanical CPR): 흉부 압박을 중단할 필요가 없음.

장비 패들 (paddle) 패드 (pad) ≠ 패취 (patch) 흉골 우측 경계 위쪽 절반, 우측 쇄골 바로 아래 흉골 우측 경계 위쪽 절반, 우측 쇄골 바로 아래 좌측 젖꼭지 왼쪽 아래(겨드랑이), 여성은 유방 위에 붙이면 안 됨 패들 (paddle) 패드 (pad) ≠ 패취 (patch)

술기 중 진정 정규/준응급으로 시행하는 심장율동전환에서 진정은 필수. 흔히 사용하는 약제: Etomidate, propofol, midazolam 모니터링 필수: 혈압, 산소포화도… 가능하면 사전 동의서 (informed consent) 받을 것

전문의 시험 기출 문제 Chapter 11. Sudden Cardiac Death Chapter 22. Basic Cardiopulmonary Resuscitation Chapter 23. Defibrillation and Cardioversion

전문의 시험 기출문제 (2012) 축구 경기 중 공을 맞고 쓰러진 환자가 심정지로 내원하였다. 예상되는 심전도 소견은? 무수축 심실빈맥 심실세동 다형성심실빈맥 무맥성전기활동

전문의 시험 기출문제 (2015) 성인 심실 세동의 가장 흔한 원인은? 심장막염 대동맥박리 폐동맥색전증 지주막하출혈 급성관상동맥증후군

전문의 시험 기출문제 (2012) 브루가다 증후군은 심근세포의 어떤 이온 통로의 장애로 발생하나? 칼륨 칼슘 수소 나트륨 마그네슘

전문의 시험 기출문제 (2012) 병원 밖에서 40세 남자가 갑자기 쓰러졌고, 심정지 상태로 판단됨. 일반인이 할 수 있는 처치로 옳은 것은? 2분간 흉부 압박을 한 후 119에 신고한다. 흉골 아래 1/3을 4~5cm 깊이로 압박한다. 불규칙 호흡을 하는 경우 자세 변화를 시킨다. 기도 확보 후 호흡을 확인하기 위해 보고 듣고 느낀다. 소생술이 익숙하지 않은 경우 인공 호흡 없이 가슴 압박만 시행한다.

전문의 시험 기출문제 (2015) 50세 남자가 기차역 대합실에서 심정지 상태로 쓰러졌음. 일반인이 자동심장충격기를 부착 후 한 차례 제세동을 시행함. 이후 2분 동안 압박을 지속한 후 “제세동 필요 없습니다”로 안내됨. 이후 해야 할 처치는? 맥박 확인 인공 호흡 가슴 압박 회복 자세 수동 제세동

전문의 시험 기출문제 (2013) 59세 여자가 외래에서 대기 중 쓰러졌음. 외래 간호사가 호흡/의식이 없음을 확인한 뒤 심폐소생술팀을 호출. 이후 간호사가 해야 할 일은? 기도 개방 호흡 보조 가슴 압박 맥박 확인 전흉부 타격

전문의 시험 기출문제 (2015) 66세 여자가 공원 놀이터에 쓰러져 있는 것을 일반인이 발견하여 119에 신고한 후 가슴 압박 및 구조 호흡을 하며 심폐소생술을 하고 있는 중이다. 도착한 119 구급대원이 가장 먼저 해야 할 일은? 의식 확인 맥박 확인 동공 확인 자발 호흡 확인 자동제세동기 시행

전문의 시험 기출문제 (2015) 단상형 제세동기와 비교하여 이상형 제세동기의 장점은? 안정성 전환 성공률 생존 입원율 생존 퇴원율 1년 생존율

전문의 시험 기출문제 (2015) 빈맥 치료 시 심장율동전환을 할 때 비동기화를 하는 부정맥은? 심방조동 심방세동 비틀림빈맥 단형심실빈맥 심실상성빈맥

전문의 시험 기출문제 (2016) 동기화 심장율동전환 시에 전기 충격이 들어가는 시점은?

기출 문제 출제 경향 심정지의 대표적인 원인과 중요한 초기 리듬 병원 전 심정지에서의 기본 소생술 방법 (일반인 vs. 의료인) 병원 내 심정지에서의 기본 소생술 방법 (의료인) 제세동, 자동심장충격기(AED), 심장율동전환 원리와 시행 방법