National Transportation Safety Board ~recent

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1 National Transportation Safety Board http://www.ntsb.gov/ 2008~recent
Human error accident National Transportation Safety Board 2008~recent 2008년에서 최근까지 조사가 완료된 NTSB에 있는 인적사고에 대해 발표하겠습니다. KimHyoungJu

2 Contents Highway Marine Railroad Aircraft Accident rate Summary
NTSB에는 도로사고, 해양사고, 철도사고, 항공사고로 나뉘어져 있습니다. 각 사고들의 원인을 살펴보면.

3 Highway Inadvertent operation Lack of sleep - 5
Inappropriate overtake - 4 Signal violation Over load capacity Inadequate control system Failure of steer-axle tire 운전 중 수면부족으로 인한 사고가 5건 차선침범 4건 다리의 적재용량의 계산 착오로 다리가 무너지면서 111대의 차가 추락하는 사고발생 정지신호를 보지 못하고 가다가 트럭 밑에 들어가게 되어 끌려감 바퀴 축 구동장치 고장으로 핸들이 갑자기 꺾이면서 사고 차선변경시 발생한 버스사고를 보면, 차량 설계 잘못으로 사고시 승객을 보호할 수 있는 시스템이 갖춰져 있지 않아 사고규모가 커졌다.

4 Highway – Occupant protection
High-backed seats Window glazing Roof strength 등쪽이 높은 의자가 사고시 승객을 의자에 앉아있도록 잡아주는데 낮게 설계되어 승객을 잡아주지 못했고, 표준 설계 사이즈 보다 크게 만들어진 유리창이 10개중 9개가 깨지면서 사고 시 승객들이 차체 밖으로 나가게 되었고, 버스 천장도 약해서 사고규모가 커지게 되었다 Highway Accident Report NTSB/HAR-10/011 PB

5 Marine Inadvertent operation Incorrect information Inadequate training
Inexperienced operator - 2 High-risk docking System breakdown Fuel leakage Hydraulic system Watertight integrity 잘못된wheel 정보로 인해 운전자가 시스템입력을 잘못해서 사고발생 운전원 교육부족 루트를 잘 모르는 사람이 안내 운전자가 위험성이 높은 도킹방법을 사용 승선원들간의 상황에 관한 대화부족 연료 접속관에서 누설발생으로 인해 화재발생 수압시스템의 오일이 분사되면서 화재발생 내부 수밀 건전성 부족하게 설계

6 Marine – incorrect information
Pilot said 205° Second officer noticed 207° Wheel position was small and blocked by helmsman Second officer did not recall 조종사가 205도라고 말한것을 2등 항해사가 207도라고 잘못 전해서 배의 키를 잡는 조타수가 그대로 207도로 실행했는데 휠의 위치를 나타내는 것이 너무 작고 조타수에 가려져 있어서 다른사람이 올바르게 항해되는지 확인하지 못했고, 2등 항해사가 다시 확인하지 않아 잘못된 항해를 했다. 전달되고 실행되는 과정을 모니터링 할 필요성이 보임

7 Railroad Inadvertent operation Lack of sleep - 2 Wrong signal
Incorrect joint bar Ineffective inspection Released hazardous material Design error 열차사고에서도 수면부족으로 인한 사고가 2건 접합부에 잘못된 사이즈의 bar를 이용하여 열차가 탈선 기기점검이나 조사가 이루어지지 않아서 브레이크 고장으로 사고 톨루엔과 염화제2철등을 운반하던 열차에서 유해물질 배출로 인해 화재발생 선로가 잘못 설계되어 일어난 사건은 사고시 운전원이 문자사용을 하여 red sign을 못보고 생긴 사고인데 이 경우를 살펴보면

8 Railroad – design error
Greatest sensitivity to yellow-green 0.008° – near threshold 눈은 노랑-초록 계통의 색에 가장 민감 1mile 떨어진 red sign을 보는에 0.008도 정도의 시각이 생기고 이 각은 낮동안 거의 일반적인 시각의 한계치이다. 그런데 사고지점은 sign에서 1mile이상 떨어진 곳이므로 시각의 한계치를 넘었으므로 운전자는 정확한 sign을 확인하기 힘들어서 사고가 날수 밖에 없었다.

9 Aircraft Inappropriate operate Inadequate takeoff
Inappropriate manual procedure Failure to avoid another helicopter System error birds into engine Impact of large birds 이륙시 올바른 절차를 따르지 않아 사고 잘못된 엔진점화 수동조작을 해서 엔진에 화재발생 다른 헬리콥터를 보지 못한 헬리콥터가 피하지 못하고 충돌 새가 엔진으로 들어가서 고장 큰 새가 비행기 날개와 부딪쳐서 날개가 고장

10 Aircraft - manual procedure
Approved manual procedure - It takes 20 to 40 minutes Override button procedure - quicker, more practical, easier - only hand pressure to press override button - butterfly valve ‘open or closed’ Override button procedure(수동조작버튼)은 매뉴얼을 따를 때, 더 빠르고, 실용적이고, 쉬워서 가끔 사용한다. Air Turbine Starter Valve ATSV Aircraft Accident Report NTSB/AAR-09/03 PB

11 Accident rate 전체 사고 중 인적 사고와 시스템 고장으로 나눠보면 인적 사고가 70%가까이 되는 것을 알 수 있습니다.

12 Accident rate by transportation
각각의 교통수단에서 인적사고와 시스템고장으로 나눠보면 이렇게 됩니다.

13 Accident rate by position
지위별 비율로 나눠보면 운전자와 엔지니어의 실수가 대부분

14 Summary Most of accidents human error operator
lack of positive control system, and occupant protection Positive control system – 안전성 증대를 위한 제어 계측 시스템 Occupant protection – 승객보호장치 사고를 방지하는 것 또한 중요하지만 인적 사고는 언제든 발생할 수 있으므로 사고발생시 사고규모를 줄여줄 수 있는 시스템을 갖추는 것이 중요하다