치료의 진행: 입원한 중독자에게 무슨 치료가 필요한가?

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1 치료의 진행: 입원한 중독자에게 무슨 치료가 필요한가?
치료의 진행: 입원한 중독자에게 무슨 치료가 필요한가? 국립 서울 병원 정신과 이 계 성

2 중독은? 인생을 허비하고 낭비하는 만성 뇌질환

3 중독은 삶과 인생을 대가로.. 라퐁텐 우화 Painted by Chagall 술을 마실 수 있다면 죽음도 두렵지 않다.
술을 마실 수 있다면 죽음도 두렵지 않다.   '술주정뱅이의 아내' 라는 이야기가 있다. 남편이 술주정뱅이라서 아내가 죽음의 신으로 분장을 하고, 겁을줘서 술을 끊게 만들려고 했으나, 마지막 한마디는 .. "미안하지만, 죽음의 신이시요! 이왕이면 다시 한 잔, 이번에는 술을 줄 수 없겠습니까? " 였다.  술을 마시면 죽을 수 있다는 사실을 알면서도 술을 찾는 것을 보면 술이란 놈 참 대단하다. 아니 참으로 무섭다.  사실 간경화에 걸려 복수가 차서도 술에 대한 충동을 이기지 못하고 술을 마시는 것을 종종 보게되는데..  죽음에대한 공포도 극복하고 술을 마시도록 사람을 조종하고 통제하는 것을 보면 술이란 놈 정말 무서운 놈이다.  또 한가지 이 우화가 우리에게 알려주는 것은 또 하나의 사실은 위협, 협박, 강요, 비난, 폭력과 같은 방법으로는 술을 줄이거나 끊게 할 수 없다는 것이다.  저 부인이 정말 현명한 부인이었다면 남편이 치료받을 수 있도록 도와주었을텐데.. 라는 아쉬움이 남는다. 라퐁텐 우화 Painted by Chagall

4 1. 중독은 재발과 회복을 반복하는 만성 질환이다. 높은 재발율

5 2. 중독은 뇌 질환이다 Non-alcoholic Alcoholic 5
반복적인 알코올, 약물 사용과 행동으로 인한 뇌 회로의 변화 :: Frontal lobe, Limbic system, Basal ganglia, Reward pathway Image showing Control and RDA brains As the saying goes, “If you drink, your brain will shrink”. Here are some MRI images we collected at the VA. The brain images are a side view. All the black parts are fluid-filled spaces. Everyone has them, and as we age, they get larger because the brain starts to shrink, so the fluid filled spaces get larger. The image on the left is a guy we recruited from the ADTP. The image on the left is a healthy control, about 40 years old. He’s a guy about the same age without an alcohol problem. You can see that the guy on the right has a lot more black spaces. This is evidence that his brain has shrunk. This guy is only about 40 years old. Also, this part down here (POINT) is called the cerebellum. It’s involved in coordination and movement. So you know how if you have to do the roadside sobriety test, it’s really hard. This is because alcohol really affects how this part functions. After years of alcoholism, this part gets damaged. You can see from these images, that the man with alcoholism has a much smaller cerebellum. This is related to age too. Younger brains are more resilient to alcohol’s effects. But as you get older, your brain is less able to cope with the damage. Also, the part of the brain involved in learning is smaller in alcoholic individuals. This may be related to why alcoholics have a hard time learning and remembering. This part seems to be particularly affected by the severity of withdrawal symptoms. Guys who experienced withdrawal seizures had smaller volumes of the part involved in learning, and also did more poorly on memory tests than alcoholics who didn’t have seizures. 5

6 Cerebral Atrophy esp. PFC
Pefferbaum et al. 1997

7 만성적인 음주와 반복적인 폭음으로 인한 뇌손상의 결과는..
조절 능력의 장애 정서적 의사소통의 장애 공감 능력의 장애 다양한 인지기능의 장애 : 집행/관리 기능 장애 : 기억력, 판단/인식 능력의 장애 술을 마시는 것이 삶의 중심이자 대부분. 부정 : 음주량, 음주로 인한 영향, 음주 조절능력 중독적 삶 : 자기기만, 거짓말, 허세 와 허풍, 무능력 무기력, 의지 박약, 동기의 장애, 자기관리의 부재 충동성, 공격성, 폭력성 : 사회적, 법적, 경제적 문제 매사에 부정적, 남의 탓만.. 도덕성과 공감, 소통의 장애 결과 예측의 장애

8 알코올성 뇌손상에 의해 나타나는 특징적인 정서, 사고, 행동, 성격 술을 마시는 것이 삶의 중심이자 대부분.
부정 : 음주량, 음주로 인한 영향, 음주 조절능력 중독적 삶 : 자기기만, 거짓말, 허세 와 허풍, 무능력 무기력, 의지 박약, 동기의 장애, 자기관리의 부재 충동성, 공격성, 폭력성 : 사회적, 법적, 경제적 문제 매사에 부정적, 남의 탓만.. 도덕성과 공감, 소통의 장애 결과 예측의 장애 죽음에 이르게 하는 만성 뇌 질환 : 화학적 뇌손상. 뇌질환이다. : 조절 스위치(도파민 수용체)의 고장 : 고치지는 못하지만 관리할 수 있다. 사랑 배려 교감 행복을 느낄 수 있는 능력의 마비. 인지 장애, 감정 장애, 행동 장애, 인격장애 소통의 장애 자신의 삶과 인생을 대가로 치른다.

9 알코올 중독은 만성 뇌질환 만성병의 치료 모델 적용이 매우 중요 : 관계 형성과 치료의 유지와 관리
중독의 회복의 뇌의 회복 : 뇌의 회복은 시간이 필요하다. 느리다 : 조금씩 나아지기를 기대한다. Compliance & Adherence/지속성 vs 연속성 무력감, 자괴감, 절망감과 자포자기의 극복 술을 안 먹는 것이 전부가 아니다

10 입원 치료의 의미와 목적? “외래 치료를 위한 준비의 과정”

11 1 year Adherence 이계성 연세대학원(2008) 내가 전달했던 메시지 2개
입원치료는 외래치료를 위해서 받는 것이다. 술을 끊는 방법은 다른 사람이 술을 끊을 수 있도록 도와주는 것이다. 55명의 대상군 중 퇴원 이후 12개월 동안 기간이 경과함에 따라 외래 방문 치료를 받는 대상군의 비율을 알아보았는데 첫 한달째는 58.2%(N=32),3개월째는 32.7%(N=19),6개월째는 10.9%(N=6),12개월째는 3.6%(N=2)였다(Figure4A). 병식 수준에 따라 첫 한 달,3개월,6개월,12개월째의 외래 방문 치료를 받고 있는 대상군의 비율을 알아 보았는데 병식형성군이 부정병식군에 비해 그 비율이 높았고 외래 방문 치료를 받지 않고 탈락하는 속도도 병식형성군이 부정병식군에 비해 느렸지만 통계적으 로 유의미하지는 않았다(Figure4B 이계성 연세대학원(2008)

12 입원 치료에서 중요한 시기 1-2주 : 해독치료, 신체적 금단의 호전, 약물 치료의 시작 : 1주-경련과 진전섬망
1-2주 : 해독치료, 신체적 금단의 호전, 약물 치료의 시작 : 1주-경련과 진전섬망 2-4주 : 신체적 회복 이후 갈망의 증가, 치료 모임 참석 시작 : 갈등의 고조와 해결, 후기 금단의 시작 : 4주 - 외래 치료 지속성의 중요 인자 4-12주 : 실질적인 치료 기간 : 12주 - 병식 획득에 필요한 기간?, 기본 치료 회기

13 입원 시기의 약물치료

14 약물 치료의 의미.. 증상 완화 : 우울 불안 불면 술에 의해 생긴 신경 생리학적 변화를 원상태로 되돌린다.
술이 없는 상황에 몸과 마음이 더 쉽게 적응, 관리할 수 있도록 도와준다. 신경 손상의 예방과 완화

15 Targets for Treatment Detoxification of acute withdrawal : tremor, sweating, agitation, seizure, hallucination, delirium tremens Long-lasting, Emotional or Protracted withdrawal : dry-drunken, mood sx, anhedonia, eating problem(snacking), sleep problem, sensitivity, hastiness, stress Relapse Prevention Koob and colleagues have shown that brain adapts to repeated use of DA-releasing reinforcer by “turning down” the reinforcement/reward pathway so that when the addict abstains, “life is just less fun” unless they use their drug of choice. Shown in rats with experiments in which the voltage needed to result in reinforcement is much higher after a drug on which the rat is dependent is withheld. 􀁻 Mediated by high CRH and glutamatergic overdrive 􀁻 Might be the reason for stress-induced relapse and dysphoria of early abstinence 􀁻 ? Prevent this type of relapse with acamprosate or anticonvulsants?

16 Barriers to Pharmacotherapy
치료자의 태도와 선입관 : 치료와 효과에 대한 회의, 단주는 의지의 문제. 약물 치료보다는 정신사회적 치료가 우선? 치료 전달 체계의 문제 : 입원 중심의.. 약물 치료의 효과를 피부로... : 효과가 나타나는 데 시간이 교육의 부족 우울증 약물 치료가 시작했던 초창기의 상황과 비슥하다… 치료의 목표가 단주..? 그렇게 생각안한다..

17 알코올중독 치료제 Market Trend [단위 : 백만원]
[ Source : 2005~2010 3Q MAT IMS Data, ]

18 약물 치료 Multi Vitamine : B1, B6, B12, folate, Mg : 아로나민 씨플러스, 셀지민, 마그네스, 판토마그 Acamprosate/ Naltrexone Propranolol Valproate Sertraline, Tianeptine, Bupropione Quetiapine, Trazodone, Remeron Zolpidem, LZP

19 Acamprosate Dose Side effect Precaution 666 mg tid
333mg tid if compromised renal function Side effect Diarrhea, somnolence Precaution Start when abstinent Check renal function before prescription

20 Acamprosate(Acamprol®)
Mechanism GABA agonist / Glutamate antagonist Reduces symptoms of protracted abstinence Efficacy Reduces craving Increases the chance of remaining abstinent Less effective in concurrent drinker Failed in the US “COMBINE” study US patients less severe than European patients

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23 Glutamate in withdrawal state
Fig. 4. Changes in extracellular glutamic acid concentrations (Glu) in the hippocampus of alcohol-dependent rats undergoing withdrawal. (a) White: control rats not exposed to alcohol. Black: alcohol- dependent rats. (b) White: rats treated with acamprosate (400 mg/kg orally). Black: vehicle treatment (reproduced from Dahchour and De Witte,[15] with permission). * p < 0.05, ** p < 전치료 가 중요하다. CNS Drugs 2005; 19 (6):

24 Neuro-protection by ACA
Cell necrosis in cultured rat hippocampal slices revealed with propidium iodide. Top left: control slice; top right: slices cultured with ethanol followed by 1 day’s withdrawal; bottom left: slice cultured with both ethanol and dizocilpine (MK-801) followed by 1 day’s withdrawal; bottom right: slice cultured with both ethanol and acamprosate followed by 1 day’s withdrawal. De Witte et al. CNS Drugs 2005.

25 The Glutamate receptor
Activation (i.e., excitation) occurs when either glutamate (Glu) or Nmethyldaspartate (NMDA) and glycine (Gly) bind to the receptor molecule. A channel within the receptor complex enables molecules to cross the cell membrane. Magnesium (Mg) blocks this channel. When Mg is removed from the channel and the receptor is activated,  calcium (Ca++) and sodium (Na+) ions enter the cell  and potassium ions (K+) leave.  MK801 prevents the flow of ions across the membrane by binding to a site  Within the ion channel, thereby blocking NMDA receptor function  and protecting the cell against excess activation (i.e., excitotoxicity). Acamprosate, Memantine, Topiramate, Lamotrigine, Magnesium Molecular Psychiatry (2004)

26 Acamprosate & Mg in the treatment of alcohol withdrawal
이는  마그네슘과 아캄프로세이트와 같이 글루타메이트 시스템을 안정화 시킬 수 있는 약물을 함께 사용하면 벤조디아제핀과의 상호 보완적인 상승작용을 통 해 벤조디아제핀을 적게 사용해도 금단증상이 완화 될 수 있다는 가능성을 제시한다. 중독정신의학 2010:14(2);84-90

27 Acamprosate & Mg in the treatment of alcohol withdrawal
중독정신의학 2010:14(2);84-90

28 Naltrexone(ReVia®) Dose : 50 – 100 mg qd Mechanism Efficacy
Opioid antagonist Reduces rewarding effect of EtOH Efficacy Reduces drinking amount Reduces relapse to heavy drinking (“slips”) Reduces craving? Less effective in maintaining abstinence

29 Nal & Compliance 방문 개월의 처방일수가 80%이상인 달(24일 이상)을 외래 방문한 것으로 하였으며 처방일수가 모자란 달은 외래를 방문하지 않은 것으로 간주하였다. 외래를 한번이라도 방문한 환자들 중 첫 3개월간 외래 투약순응도를 비교해 보면 naltrexone군은 35명(54.7%)으로 acamprosate군의 43명(34.4%)과 비투약군의 34명(36.2%)에 비해 투약순응도가 유의하게 높았다(p=0.044). Acamprosate군은 비투약군과 비교하였을 때 유의한 차이를 보이지 않았다 진전섬망을 경험한 환자들의 경우 acamprosate군이 59명(47.2%)으로 비투약군의 29명(30.9%)에 비해 의미 있게 더 많았지만(p=0.05) naltrexone군 25명(39.1%)과는 유의한 차이가 없었다. Naltrexone군과 비투약군의 진전섬망의 경험은 통계적 차이가 없었다. 입원횟수의 경우 naltrexone군은 평균 5.83(±5.548)회로 acamprosate군의 평균 3.63(±4.55)회보다 유의하게 높았지만 비투약군의 4.86(±5.972)회와는 유의한 차이가 없었다. Duration of admission Nal (±34.764) ACA (±41.345) None (±35.158) 0.297 Fig .2. Comparisons of the medication compliance among three medication group 중독정신의학 2011:15(2);58-64

30 Naltrexon + Sertraline

31 Relapse Cue induced reinstatement : Naltrexone, Acamprosate
Stress induced reinstatement : fluoxetine, sertraline, tianeptine

32 Antipsychotics Quetiapine, Olanzapine, Aripiprazole
High vs Low potensy Additive Tx to BZD Withdrawal/Intoxication psychosis or delirium AP and alcohol consumption Neuroleptics: reduces salience/reward circuit Impulsiveness and aggression Psychosis as well as depression

33 D2 Rc & Satisfaction Fewer d2 number associated self administration

34 반응성의 감소 Drugs affect the brain in such a dramatic way that the brain tries to adapt. One way the brain compensates is to reduce the number of dopamine receptors on the nerve cells. Studies have shown that dopamine receptor availability is significantly decreased across a wide variety of types of drug addictions. Moreover, these decreases persist for 4 to 6 months after last use. When you are addicted, the nerve cells no longer operate in the same way. You can see in this slide that the levels of dopamine are not the same. The brains in the left - hand column are of non-drug users while the brains in the right - hand columns depict brains from individuals who are addicted. You can see there is much less dopamine (the red colour) in the brains of those are addicted, versus those who are not. How does the reduction in dopamine receptors change the effects of drugs on dopamine compared to other reinforcers? Drugs increase dopamine in ways that are both quantitatively and qualitatively greater than with natural stimuli. Increases in dopamine are 5–10 times greater with drugs than with natural reinforcers. Moreover, some drugs block the transporter that quickly recycles dopamine back into the nerve cell. The net result is that, with drugs, dopamine stays in the synapse for a longer period of time than for natural reinforcers. Thus, despite the fact that the number of receptors is decreased in a drug user, the probability of nerve transmission from a drug is very high, not only because the dopamine concentration is very large but also because dopamine remains in the synapse longer. The drug user learns that while natural reinforcers are no longer able to produce a signal of saliency, drugs do––a fact that drives and motivates subsequent behavior. University of Adelaide C 2009

35 중독의 치료/중독에서의 회복은? 뇌의 회복. 삶/소통/관계의 회복 생활의 전체적인 패턴의 변화(삶의 회복)
새로운 삶의 방식, 삶의 의미와 목적, 미래 꾸준한 노력 : 의지와 실천 그리고 인내 조금씩 나아지기를 기대한다. 작은 실천/작은 성공의 중요성 재발도 회복의 과정이다. 관계의 회복, 삶의 방식, 태도, 가치관의 변화 “조금씩 나아지기를 기대한다.” – 변화는 시간이 오래 걸린다. 작은 성공: 성공은 선 순환한다, 지킬 수 있는 것을 지키다 보면 성공한다. 한강을 헤엄치고 싶은 마음과 실제로 헤엄쳐 건너는 것을 다른 문제  recovery라는 것은 life-style change를 의미하고, 이런 관점에서 보자면 clinical management에서 self-menagement로 가는 4 단계로 접근할 수 있다. 1 Treatment (picking up the pieces of a failed life-style); 2 Rehabilitation (assembling a new life-style); 3 Aftercare (practising the new life-style); and 4 Self-management (living the new life-style) [78]. 강박적 행동으로부터 회복하게 되는 하나의 열쇠는 오랜 기간 새로운 행동을 연습하면서 인내하는 것이다. 기질적으로 끈기가 없는 중독 환자들은 인내심이 강한 치료자가 그 과정에 동참하게 하고, 지속적으로 실망하게 되는 과정에도 불구하고 그 기간동안 작은 호전이라도 진심으로 가치를 두어 함께하는 것이 도움이 될 수 있다.

36 쾌락회로의 기능 회복 Food Sex, Love Nurturing Exercise Relationship (사회적 관계)
Cooperation (함께 가는 길) Achievement (성취감, 작은 약속) 이렇게 포유류의 생존에 필수적인 부분인 종족 번식과 유지를 위한 긍정적 행동 강화 종족 번식 행동이 많이 일어나도록 하기 위해 보상을 주고 즐거움을 주어 동기 부여 쾌락의 기억, 고통이 줄어드는 기억 무리생활, 관계의 의미?, 인생의 의미? 가장 큰 형벌… ; 사회에서 추방 자연적 보상(Natural Reward) : 음식, 섹스와 짝형성, 아기, 우정, 사랑, 성취, 협동, 운동, 사회적 관계, 36

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38 음식의 맛이 느껴지기 시작.. 정신 흥분제와 같이 이 대뇌회로에 dopamine분비를 초래약물들은 중독성이 있으며,10) Sex나 음식같은 Natural reward보다는 보상작용이 훨씬 강하다.11) 38

39 인지기능의 회복 West J Med 1990 May; 152:531-537
Cognitive Loss and Recovery in Long-term Alcohol Abusers Jason Brandt, PhD; Nelson Butters, PhD; Christopher Ryan, PhD; Roger Bayog, MD Arch Gen Psychiatry. 1983;40(4): 5년 단주해도 visuo-spatial learning, abstract tasks, long-term memory 에서는 impaired level of performance 보인다. ㅣ West J Med 1990 May; 152:

40 중독의 치료는.. 사랑하고 사랑받고 살 수 있는 법칙 자연적 보상 - 사회적 관계, 친밀한 관계, 배려, 관심

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42 입원 치료 기간 중 해야 할 일 현재의 결과와 본인의 음주 행태와 연관성 : 손을 왜 떠는지 아세요? 생활 리듬의 습득
기본적인 정보 전달 : CBT & Psychoeducation 술을 안 먹어야 하는 이유! 삶의 새로운 목표 : 무엇을 위해 살 것인가?/ 어떻게 살 것인가? : 해보고 싶은 것, 이루어보고 싶은 것. 소통의 훈련 : 자신/타인, 반성, 표현, 집중, 공감 가족에게 기본적인 정보의 제공

43 인식의 단계 : 자신이 중독자 임을 인식하고 인정하기까지
치료의 단계 인식의 단계 : 자신이 중독자 임을 인식하고 인정하기까지 실천의 단계 : 단주를 위한 작은 실천 회복의 단계 : 행복, 만족, 새로운 삶의 균형, 유지 술을 끊기 위해 사는 것이 아니다.

44 변화는 소통을 통해 일어난다. Power of Communication - 솔직한 자기보고와 듣는 훈련, 공감 표현, 상호작용
솔직함의 중요성 : 무서울 정도로 솔직하라 자기노출과정을 통한 관계 발달 친밀성의 강조 서로의 염려, 걱정, 위로, 용기(치유적 환경) - 성공의 경험자신의 문제를 이야기 할 수 있는 환경, “상황의 힘” 위협, 협박, 강요, 비난,

45 알코올 중독 환자의 병식 수준과 방어기제의 관계
알코올 중독 환자의 병식 수준과 방어기제의 관계 - 병식 부분 형성군 : 1.행동화 2.신체화 3.부정 4.해리 5.허세 - 부정 병식군 : 1.승화 2.허세 3.부정 4. 행동화 ( mature 방어기제의 평균값이 제일 높다) - problem-focused coping strategy : 부정 병식군 > 병식 부분 형성군 Denial 로 뭉쳐있는 회복에 대한 기대가 없는 환자들을 만나보면 답답하다.망막한 느낌.. 자신상황에 대해 문제의식을 가지고 있고 누구보다도 해결하고 싶어하고 도움을 받고 싶어하는 환자 평균점수에서 보면 의외로 부정병식군에서 mature한 방어기제인 승화가 가장 높게 나왔고, 병식이 있는 군에서는 narcissistic 하고 immature한 defense mechanism의 평균점수가 높게 나왔다. // 이는 병식이 있는 군에서는 자신이 immature하고 narcissistic한 방어를 한다는 것을 인정하지만 / 병식이 낮은 군에서는 자신이 승화를 가장 많이 한다고 denial하는 경향을 보여준다고 할 수 있다. 또한 부정병식군에서 적극적이고 능동적인 coping strategy를 병식부분형성군보다 더 많이 사용한다고 보고했다. 이 역시도 실제로는 그렇지 못하면서.. Denial하는 것이라고 볼 수 있다. 한마디로 병식이 형성될수록 자신에 대해 인정하는 경향을 보여준다고 할 수 있다. (부정병식군에서 승화의 평균점수가 가장 높게 나온것은 병식이 낮은 군에서 가장 성숙한 방어기제를 한다는 의외의 결과인데 이는 실제로 부정 병식군이 자신의 문제를 승화를 통해 성숙하게 방어하고 있다기보다는 자신의 문제를 심각하게 부정하고 있다는 결과일 수 있다. /// 이는 병식이 낮은 군에서 더 나은 신체적, 정신적 기능과 관련있으며 적극적인 대처방식인 문제 초점적 대처를 하고있다는 것인데, 이 역시도 그들이 자신의 문제를 부정하고 실제보다 자신의 coping skill에 대해 높게 평가하고 있음을 반증하는 결과로 볼 수 있다. ) 이계성, 중독정신의학 2004 .

46 성공적인 기법 Empathic reflective active listening Exploration
Making accurate expression of affect Being Affirming Engagement Retention in Treatment 무엇보다도 Stop talking, Ask Questions!! Addiction , 6–13

47 질문의 7가지 힘. 질문을 하면 답이 나온다. 질문은 생각을 자극한다. 질문을 하면 정보를 얻는다. 질문을 하면 통제가 된다.
질문은 마음을 열게 한다. 질문은 귀를 귀울이게 한다. 질문에 답하면 스스로 설득이 된다. Dorothy Leeds

48 치료자, 치료적 관계의 힘 Being Good Friend: Flexible, honest and trustworthy being interested and warm Trust의 중요성 설득보다는 유대가 우선이다. Guide 보다는 “I” massage 의미 찾아 주기 ; 증상, 경험, 상황, 치료 긍정적 영향력의 행사: 권위, 자리, 위치, 흰 가운에서 오는 것이 아니다. 치료자의 마음과 애정 관심, 바라봐 주기. 전달하려고 하는 것은 지식이나 정보가 아니다. 전달 되어야 하는 것은 “메시지” : 메시지에는 지식이나 정보뿐만 아니라 치료자의 철학과 믿음 신뢰 열정 마음 진심 : 스스로 변화해 본 경험 태도

49 공동체/집단의 힘 집단의 일원이 되면 동료 집단의 압력과 사회적인 규범, 무수히 많은 다른 영향력에 매우 민감해 진다.
공동체/집단의 힘 집단의 일원이 되면 동료 집단의 압력과 사회적인 규범, 무수히 많은 다른 영향력에 매우 민감해 진다. 치료적 분위기의 중요성 동료 집단의 힘은 생각보다 매우 크다 “사람들은 다른 사람이 자기에게 기대하는 바대로 살고 싶어 한다.” 집단의 크기와 두뇌의 크기-Robin Dunbar “상호 교류적인 기억의 공유” : 우리는 다른 사람들과 함께 정보를 저장한다. : 타인도 함께 알고 있기에 신뢰성과 전문성 인정 : 함께 경험하고 이야기 나누었던 기억들 : 협동이 쉽게 이루어진다.

50 사회적 협력의 의미

51 녹색반(매주 화, 목 오후 2시)

52 COUNTER TRANSFERENCE 결과를 바라는 마음, 좋은 역할을 하고 싶은데 그렇지 못하는 것, 도덕적 판단
패배의식 : 될까? 지치지 않도록 자신을 돌보는 것 긍정적 포용적 유연성 인내 지속성 자신에 대한 feedback 기본적인 귀인오류 Fundamental Attribution Error(FAE) :기본적인 성격 요소의 중요성을 과대 평가하고 , 상황이나 맥락의 중요성을 과소 평가하는 실수를 저지르는 것

53 맺는 말 알코올 의존은 만성적인 뇌질환 회복은 뇌의 회복이다. 회복은 천천히 일어난다/시간이 필요하다
회복은 약물 치료와 의사 소통으로 시작한다 지속적이고 꾸준한 관리 : 외래 치료 준비 회복은 작은 실천으로부터 시작 회복은 작은 것에 만족하는 것에서 시작 소통/관계/인간성/삶의 회복

54 Question!