주제: 인적 오류(Human error)와 산업 재해 예방

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1 주제: 인적 오류(Human error)와 산업 재해 예방
충주대학교 산업대학원 안전공학과 이영균

2 1. 제조공장 산업재해 분석 제조업 현장에서 실제 발생할 수 있는 재해와 연관된 잠재위험 요인 분석결과 정상작업
중 재해의 위험이 큰 것으로 인지하고 있으나 실제 재해 발생 현황은 비정상작업 수행 중 전체 재해 중 재해건수가 49.5%로 인적 오류와 연관성이 높음 위험요인과 재해의 연관성 2295건 111건 비정상작업 정비점검 청소 52.7% (314건) 정비점검 청소 43.7% (24건) 트러블 조치 48.2% (293건) 트러블 조치 56.3% (31건) 정상작업 작업준비 기타작업

3 2. 인적 오류와 비정상 작업과의 연관성 1. 인적 오류란 : 정상적인 의도, 행동, 결과, 정황으로부터 이탈 “?”로부터의
현재의도 목표를 향한 적절한 절차 정의 헛디딤, 넘어짐 미끄러짐, 깜빡임 실수, 생략 행위 죄(일탈 행위) 2. 비정상 작업 : 설비 Trouble 조치 또는 정비, 청소, 점검 작업 時 지켜야 하는 절차를 무시하거나, 실수 또는 의도적인 생략 행위를 말한다 예) 고장 조치 절차 무시 행위, 작업용 치.공구 미 사용 가동 정지 후 조치 절차 무시 등

4 3. 인적 오류에 의한 사고예방을 위한 재해조사 항목 개선
한국산업안전공단에서 작성하는 중대재해 조사표에 의한 인적 오류분석의 문제점 개선을 위해 재해조사표의 인적 오류분석 분류체계 와 상세 분류방식을 참고하여 제조업에서 적용 가능한 인적 오류 분석방법을 추가함 1) 인적 오류 분석관련 자료구성 웹 페이지 (1) 필드명 설명 오류유발 ① 피재자 ② 동료 ③ 기타 불안전 행동 오류 유발자의 불안전 행동 불안전 상태 주변 환경의 불안전 상태 인전 오류 분류 ① 작업시점의 잘못 ② 작업 수행방식의 잘못 ③ 작업대상의 잘못 ④ 잘못된 작업순서 ⑤ 작업누락 ⑥ 작업수행의 정량적 결함 ⑦ 작업수행의 질적 결함 ⑧ 잘못된 작업수행 ⑨ 작업미숙 ⑩ 인적 오류 아님 작업시점 분류 ① 정비 후 가동 ② 휴무 후 가동 ③ 품종교환 후 가동 예방대책 인적오류 재발방지 대책 ※ 청색의 굵은 글씨체 추가 함

5 3. 인적 오류에 의한 사고예방을 위한 재해조사 항목 개선
2) 인적 오류에 대한 상세분류방식 웹 페이지 (1) 인적 오류 대 분류 인적 오류 세부 분류 작업시점사의 잘못 ① too early ② too late 작업 수행방식의 잘못 ① too fast ② too slow ③ wrong direction ④ 생략 ⑤ 침범 ⑥ 반복 ⑦ 대상 오류 ⑧ 순서 오류 ⓖ 시점 오류 ⑩ 혼합 작업대상의 잘못 ① train ② similar ③ unrelated 잘못된 작업순서 작업누락 ① 일상점검 소흘 ② 상태표시 확인 누락 ③ 경보원인 제거누락 ④ 선행조치 누락/다음 작업 착수 ⑤ 마무리 누락 ⑥ 성능시험 누락 ⑦ 일부 대상에 대한 조치 누락 ⑧ 작업 전체누락 작업수행의 정량적 결함 ① too much ② too little 작업수행의 질적 결함 ① 청결불량 ② 기준 미달 작업 ③ 기준미달 자재 사용 잘못된 작업수행 ① 영향 간과한 잘못된 조치 ② 의도되지 않은 동작 ③ 불안한 조치 작업미숙 인적 오류 아님 ※ 청색의 굵은 글씨체 추가 함

6 3. 인적 오류에 의한 사고예방을 위한 재해조사 항목 개선
인적 오류에 대한 분류표 추가 항목 세부내용 웹 페이지 (2) 필드명 설명 정비 후 가동 설비의 고장으로 기능복원을 위한 고장정지 또는 설비 수명연장을 위한 계획정비 후 재 가동 휴무 후 가동 휴일, 휴무, 휴가 기간으로 장시간 생산활동을 멈춘 후 재 가동 품종교환 후 가동 정상적인 생산 작업 중 생산제품 교체를 위해 청소, 점검, 정비, 원재료 교체, 설비 조정, 조절 등을 실시한 후 재가동 생략 필요하거나 계획된 단계가 의도된 시점에 수행되지 않음 침범 바람직하지 않거나 의도되지 않은 행동의 출현 반복 이미 수행된 행동의 불필요한 반복 대상 오류 잘못된 대상에 대한 올바른 행동 순서 오류 잘못된 순서로 수행된 올바른 행동 시점 오류 잘못된 시점에 수행된 올바른 행동 혼합 다른 목적에 부합하기 위한 두 행동 순서의 의도되지 않은 혼합 결론 : 인적 오류에 의한 사고예방을 위해서는 작업자 개인의 위험성에 대한 올바른 인식과 해석, 위험요인 제거를 위해 재해사례 분석을 통해 인적 오류를 감소시키고 또한 인적 오류 발생 유발을 억제할 수 있도록 설비개선 및 교육이 병행되어야 할 것으로 판단 됨 ■ 자료 출처 및 인용 (1) 다음 웹 문서 - ( (2) 다음 블로그 - (blog.daum.net/ergonomicsafety)