보험위원회 보고 (2016.3.23~2016.9.17) 대한신생아학회 운영위원회 2016.9.20.(화)

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1 보험위원회 보고 ( ~ ) 대한신생아학회 운영위원회 (화)

2 1. 보건복지부와 건강보험심사평가원의 4대 중증질환 보장성 강화 정책 업무에 참여
1) NICU 비급여 의료비 부담완화(급여화) - 태변흡인증후군에서 폐표면활성제 사용 급여화 - 신생아용혈성황달에서 아이비글로불린 사용 급여화 - 네오카프 급여기준 고시내용 변경 - 시나지스 재태기간 32주+0일~35주 이하(35주+5일) 적용기준 확대 요청 - 가온가습 고유량 비강 캐뉼라와 호흡회로 급여화 - 흡인용 카테터 급여화 - 호흡기 바이러스 다중 검사 급여화 베일리검사 급여화 2) NICU 관련 수가 개선 - NICU 간호관리료차등제 개선 - NICU 입원 기준 개선 - 질병있는 신생아 입원료 신설 - 보육기 수가 개선 - 고빈도진동인공호흡기 수가 개선 - iNO 급여화 2. 건강보험심사평가원 의료질향상분담금제도 시행에 따른 질지표 관련 업무 1) 대한의사협회에 학회의견 제출 2) 대한신생아학회 긴급간담회 3) 건강보험심사평가원 미팅 3. NICU 관련 국가정책과제 연구 1) 이른둥이 의료비 지원체계 및 효과성 분석 : 보건복지부 – 지원금개선, 산정특례제안 2) 신생아중환자실 적정성 평가방안 및 기준개발 연구 : 건강보험심사평가원 4. 보험관련 대한의사협회, 대한소아과학회, 건강보험심사평가원, 보건복지부, 통계청 등의 의견조회에 대한 회신과 자문 및 회의 참석

3 신생아집중치료 의료비 부담해소를 위한 정책 제안

4 NICU의 주요 비급여 항목의 급여화 검토 수신: 보건복지부 보험급여과 발신: 대한신생아학회 보험위원회 내용 1. 선택진료료
2. 초음파검사 3. Brain MRI 4. 약제 (1) 태변흡인증후군에서의 폐계면활성제 (2) 네오카프(neocaf) (3) 아이비글로불린(IVIG) (4) 호흡기 RS 바이러스 예방 접종(시나지스) 5. 재료 (1) 호흡회로 (2) 흡인용 카테터 6. 검사 (1) 호흡기 바이러스 14종 역전사효소중합효소연쇄반응(RT-PCR) 검사

5 NICU 입원기간에 실시한 초음파검사 급여화

6 Brain MRI 급여화  적응증 1. 32주 6일 이하 또는 1500 g 미만의 극소저체중출생아 중
추가 제출 의견 (‘ )  적응증 1. 32주 6일 이하 또는 1500 g 미만의 극소저체중출생아 중 초음파 검사에서 에코음영증가 등의 이상소견이 있었던 경우 (1) 신생아중환자실 퇴원 전 또는 후에 급여 인정 (2) 1-2세에 추적검사 인정 2.초음파 검사에서 grade 2 이상의 뇌출혈 또는 백질 손상(white matter injury) 소견이 보이는 경우 3.신경학적 검사에서 이상이 있거나 신경행동학적 이상 증상을 보이는 경우 (1~3:기존 적응증에 포함) 4.주산기 가사, 저산소성-허혈성 뇌손상, 저산소성-허혈성 뇌증 * 주산기 가사의 임상적 진단기준 다음의 3가지 중 2가지 이상을 만족 1) 대사성 또는 혼합성 산증 2) 5분 초과 Apgar점수 0~3점 3) 신경학적 증상의 동반 또는 하나 이상의 장기 기능 부전 증상 (심혈관, 위장관, 혈액, 호흡기, 신장계 등) 5.1-4.의 brain MRI에서 이상이 있는 경우에 시행하는 추적검사 (5. 기존 적응증에 포함)

7 태변흡인증후군에서의 폐계면활성제 급여화 현행 제도하에서는 '허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 심의의뢰서'를 작성하여 각 병원 연구윤리심의위원회에서 심의를 받은 후 심평원장에게 제출 후 사용 승인을 받아 사용 중입니다. 따라서 현재 전액 본인부담으로 비급여로 사용되고 있습니다. 약제사용의 의학적인 당위성이 충분하기 때문에(참고자료), 위중한 상태의 환자를 진료하는 데에 있어서 보다 신속하고 간결한 process의 정립을 위하여 “급여화” 추진이 우선시되는 항목입니다.

8 허가사항 범위를 초과하여 기관내삽관 및 기계적 환기가 요구되는 태변흡인증후군 환아에 급여인정함.
현행 급여기준 고시 개정(안) 사유 구분 세부인정기준 Lung Surfactant (폐계면활성제) 주사제 (품명:서팩텐주 등) 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 시설기준 및 조건 1) 신생아 호흡곤란증후군 치료에 경험이 있는 진료의사의 책임 하에 사용되어야 하며 신생아 집중치료에 필요한 숙련된 근무자들이 있어야 함. 2) 보육기, 인공호흡기, 혈중가스검사기(혈액가스분석기, 경피산소분압기(TcPO2) 및 산소포화도 측정기(SPO2) 중 1개)와 심폐감시장치 등 신생아 집중치료에 필요한 의료장비가 있어야 함. 3) 상기 1), 2) 조건이 미비한 요양기관에서는 상기 1), 2)조건이 충족되는 요양기관으로 즉시 이송하여야 함. 다만, 환아소생을 위한 응급 조치로 투약 할 경우에는 동 약제의 투약기준에 따라 1회에 한하여 투여할 수 있음. 나. 임상기준 다음의 조건이 모두 충족되는 상태에서만 사용될 수 있도록 환아의 전반적인 상태(체중, 폐기능 상태, 기타 신체 장기들의 상태 등)를 고려하여 투여하여야 함. - 다 음 - 1) 환아의 호흡곤란증상이 뚜렷하고, 2) 흉부방사선 소견: 호흡곤란증후군(RDS)의 특징적 소견(양 폐에 미만성의 망상과립상음영, 공기. 기관지음영과 연무상이 출현하는 경우)이 있으며, 3) 기계적 환기 요구도: 적정한 혈중산소분압(50- 80mmHg)을 유지시키기 위한 인공호흡기의 흡입 산소농도가 40%(FiO2>0.4)를 초과하는 경우 2. 미숙아에 대한 조기투여 요법은 아래와 같이 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 가. 투여대상: 출생체중 1,250g이하 또는 재태기간 30주미만의 미숙아 나. 투여방법: 출생 후 2시간 이내에 1회 투여 Lung Surfactant (폐계면활성제) 주사제 (품명: 서팩텐 등) 1. 허가사항 범위 내에서 신생아 호흡곤란증후군에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 가. 환아의 호흡곤란증상이 뚜렷하고 나. 흉부방사선 소견: 호흡곤란증후군(RDS)의 특징적 소견(양 폐에 미만성의 망상과립상음영, 공기. 기관지음영과 연무상이 출현하는 경우)이 있으며, 다. 기관내 삽관을 통한 기계적 환기 요구도: 적정한 혈중산소분압(50-80mmHg) 또는 산소 포화도(SpO %)를 유지시키기 위한 인공호흡기의 흡입 산소농도가 40%(FiO2>0.4)를 초과하는 경우(단 재태기간 26주 이하는 30% (FiO2>0.3)를 초과하는 경우) 3. 허가사항 범위(효능·효과)를 초과하여 태변흡인증후군에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. 나. 흉부방사선 소견: 태변흡인증후군(MAS)의 특징적 소견(양 폐의 과환기, 폐문 주위의 불규칙한 음영 증가, 횡경막의 수평화)이 있으며, 다. 기관내 삽관을 통한 기계적 환기 요구도: 적정한 혈중산소분압(50-80mmHg)을 유지시키기 위한 인공호흡기의 흡입 산소농도가 40%(FiO2>0.4)를 초과하는 경우 허가사항 범위를 초과하여 기관내삽관 및 기계적 환기가 요구되는 태변흡인증후군 환아에 급여인정함.

9 네오카프(neocaf) 고시내용 변경 신청
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담함. - 아 래 - 가. 신생아 무호흡에 대한 치료에 투여한 경우 1) 투여대상 : 가) 재태기간 33주 미만에 출생한 미숙아에서 24시간 동안 20초 이상 무호흡이 6회 이상 발생하는 경우  “6회 이상” 삭제 나) 20초 미만인 경우에는 청색증이나 서맥을 동반하는 경우에 투여 가능함 2) 중단시기 : 무호흡(Apnea-free period)이 5~7일간 없는 경우 나. 인공호흡기(IPPV)를 이탈하는 과정에서 투여한 경우 1) 투여대상: 인공호흡기(IPPV)를 이탈하는 과정에 있는 교정연령 33주 미만의 미숙아 2) 투여시기: 인공호흡기(IPPV)를 이탈하기 24 시간 전부터, 혹은 갑작스럽게 이탈이 된 경우에는 6시간 이내 3) 중단시기: 성공적으로 인공호흡기를 이탈하고 무호흡(Apnea-free period)이 5~7일간 없는 경우

10 신생아 용혈성 황달의 아이비글로불린(IVIG) 급여화
현재, '허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 심의의뢰서'를 작성하여 각 병원 연구윤리심의위원회에서 심의를 받은 후 심평원장에게 제출 후 사용 승인을 받아 사용 중입니다. 따라서 현재 전액 본인부담으로 비급여로 사용되고 있습니다. 따라서 이 약제에 대한 급여화가 필요 현행 급여기준 고시 개정(안) 사유 1. 생략 2. 허가사항범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. ~ 다. 생략 3. 생략 1. 좌동 가. ~ 다. 좌동 라. <신설> 신생아 면역 용혈성 황달에 투여 시는 다음과 같은 경우에 인정함. - 다 음 - 1) 투여대상 가) ABO 또는 Rh 불일치로 인한 면역용혈성 황달로 나) 광선요법(Phototherapy)에도 호전되지 않아 교환수혈 위험이 있는 경우 2) 투여용량: 0.5-1g/kg (1회 투여 이후 효과가 불충분한 경우 12시간 내 재투여 가능함) 3. 좌동 허가사항범위를 초과하여 신생아의 ABO 또는 Rh 불일치 면역용혈성 황달에 광선요법에도 호전되지 않아 교환수혈 위험이 있는 경우 급여 인정함.

11 RS 바이러스 예방접종(시나지스) 급여 확대
현행 개정 요청 안 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1. 투여대상 가. RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점에 생후 6개월 이하(당해 4월1일 이후 출생)이면서 재태기간 32주 미만(31주+6일)인 소아 나. RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점으로부터 이전 6개월 이내에 기관지폐이형성증(bronchopulmonary dysplasia) 치료가 필요했던 만 2세 미만(24개월+0일)의 소아 다. 혈류역학적으로(haemodynamically) 유의한 선천성 심장질환이 있는 소아로서 RSV 계절(10월-3월) 시작 시점에 만 1세 미만(12개월+0일)이면서 다음 중 하나에 해당하는 경우 1) 울혈성 심부전을 조절하기 위해 약물 치료를 받고 있는 경우 2) 중등도 및 중증의 폐동맥 고혈압이 있는 경우 3) 청색성 심장질환이 있는 경우 2. 투여횟수br> RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월)에 5회 이내 - RSV 계절 시작 전(9월)부터 투여시도 5회에 포함하여 인정 나. 재태기간 32주(32주+0일)~35주이하(35주+6일)인 소아 중 하기의 감염 위험인자를 모두 만족하는 경우 - RSV 계절(10월-3월) 출생 미숙아 - 데이케어센터(어린이집, 유치원포함)에 다니는 형제/자매가 있는 미숙아 다. RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점으로부터 이전 6개월 이내에 기관지폐이형성증(bronchopulmonary dysplasia) 치료가 필요했던 만 2세 미만(24개월+0일)의 소아 라. 혈류역학적으로(haemodynamically) 유의한 선천성 심장질환이 있는 소아로서 RSV 계절(10월-3월) 시작 시점에 만 1세 미만(12개월+0일)이면서 다음 중 하나에 해당하는 경우

12 RS 바이러스 예방접종(시나지스) 급여 확대

13 치료 재료 급여화 가온 가습 고유량 비강 캐뉼라와 호흡회로 흡인용 카테터 비침습적 환기요법용 가온가습호흡회로 중분류 요청
항목코드 항목명칭 급/비 보험단가 적용일자 중분류 비고 MTM FISHER & PAYKEL SINGLE USE BREATHING CIRCUIT(OPTIFLOW) 급여 96,000 가온 가습 고유량 비강캐뉼라 요법용 비급여→급여 MTK KIMBERLY-CLARK TRACH CARE CATHETER 30,370 흡인용 카테타 (CLOSED SUCTION CATHETER) 비급여→선별급여 50%

14 호흡기 바이러스 다중 검사 급여화 (1) 외부병원에서 출생하여 신생아중환자실에 입원하는 경우
(2) 호흡기 바이러스에 의한 감염이 임상적으로 의심되는 경우 (3) 신생아중환자실에서 치료 받던 환아에서 후기 패혈증이 의심되는 경우 분류번호 항목 코드 제 3부 행위 비급여 목록 제 2장 검사료 제 2절 병리검사료 [분자병리검사] 노-598 기타검사 하. 아데노바이러스 [이중중합효소연쇄반응] CZ972 거. 호흡기합포체바이러스(RSV) [역전사이중중합효소연쇄반응] CZ973 너. 인플루엔자바이러스 A & B [역전사이중중합효소연쇄반응] CZ974 더. 파라인플루엔자바이러스 1,2,3 [역전사이중중합효소연쇄반응] CZ975 러. 호흡기바이러스 [다중역전사중합효소연쇄반응] (1) 아데노바이러스 CZ981 (2) 호흡기합포체바이러스(RSV) CZ982 (3) 인플루엔자바이러스 A & B CZ983 (4) 파라인플루엔자바이러스 1,2,3 CZ984 저. 아데노바이러스 [실시간 중합효소연쇄반응] CZ994 처. 호흡기합포체바이러스(RSV) [실시간 중합효소연쇄반응] CZ995 커. 인플루엔자바이러스 A&B [실시간 중합효소연쇄반응] CZ996 터. 파라인플루엔자바이러스 1,2,3 [실시간 중합효소연쇄반응] CZ997 도. 호흡기 바이러스 [다중 실시간 중합효소연쇄반응법](아데노바이러스, 호흡기합포체바이러스, 인플루엔자바이러스, 파라인플루엔자바이러스) CZ053

15 일산화질소 흡입요법 급여화 폐동맥 고혈압의 임상적 혹은 심장 초음파 소견을 동반한 저산소성 호흡부전이 있는 신생아(재태기간 34주이상, 생후 14일 이내)

16 베일리 검사 급여화 검토중 대한소아신경학회, 대한소아재활의학회과 함께 검토중

17 NICU 수가 개선 수신: 보건복지부 보험급여과 발신: 대한신생아학회 보험위원회 내용 1. NICU 입원료 4등급  5등급
2. 질병있는 신생아 입원료 신설 3. 준중환자실 입원료 신설 4. 보육기 수가 개선 5. 고빈도진동인공환기요법 수가 신설

18 NICU 간호등급에 따른 차등 입원료 조정  1:0.75를 1등급으로 하여 5등급으로 개선 Bed 간호사 = : 1
필요한 간호사 추가 인원 수가 수가 상승분 20 40.0 0.5 41 특등급 33.3 0.6 34 13 28.6 0.7 29 8 26.7 0.75 27 6 419,427 145% 43,397 25.0 0.8 26 5 20.0 1 21 7 1등급 376,030 130% 43,381 13.3 1.5 14 3 2등급 332,649 115% 43,389 10.0 2 11 3등급 289,260 100%  1:0.75를 1등급으로 하여 5등급으로 개선

19 질병있는 신생아 입원료 신설 현 행 개 선(안) 신생아 입원료 Neonatal care 가. 신생아실 입원료
주: 질병이 없는 신생아를 신생아실에서 진료․ 간호한 경우에 산정한다. (1) 질병이 없는 신생아 (2) 질병이 있는 신생아 질병있는 신생아란 다음 중 하나에 해당하는 신생아로 신생아중환자실 입원 인정기준에 해당하지는 않아 신생아중환자실에 입원할 정도는 아니지만, 신생아실에서의 일반적인 관리 이외에 추가적인 치료나 관찰이 필요한 경우를 말한다. ⑴산모의 임신, 진통, 분만상의 문제 ⑵검사나 처치가 필요한 선천성 기형 ⑶태아에 영향을 줄 수 있는 산모 질환 ⑷호흡기 질환이 예상되는 경우 (5)경증 신생아 황달 (6) 순환기계 이상이 의심되어 검사가 필요 (7) 경증의 탈수 (8) 혈액질환이 의심되어 검사가 필요 (9) 신생아 감염증이 의심되어 검사 또는 치료를 하는 경우 (10) 위장관 질환이 의심되어 검사가 필요 (11) 내분비 질환이 의심되어 검사가 필요 (12) 신경계 질환이 의심되어 검사가 필요 (13) 위의 기준에 해당되지 않으나 신생아중환자실로의 입원 여부를 판단하기 위해 모니터링이 필요한 경우

20 준중환자실 입원료 신설 신생아 중환자실 입원료 인정기준 (1) 무호흡 치료 중단 후 1주일간의 관찰기간
제목 현행 급여기준 개선(안) 신생아 중환자실 입원료 인정기준 "신생아 중환자실 입원료" 의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 재태기간 33주이하 혹은 출생체중 1,750ｇ이하의 저체중 출생아 ⑴수유가 가능하고 체중이 2,000ｇ이 되는 때까지 인정 ⑵특별한 합병증이 있거나 처치가 필요한 경우는 그 기간동안 인정 나.신생아에서 재태기간, 출생체중과 관계없이 환아의 상태가 위중하여 각종 인공호흡기, 감시장치, ECMO 등의 처치 또는 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정 다.재태기간 34주이상 혹은 출생체중 1,750ｇ초과에서 다음 중 하나이상의 질환으로 특별한 처치나 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정 ⑴산모의 임신, 진통, 분만상의 중요 문제 ⑵신생아의 활력증후군에 영향을 미쳐 즉각적인 검사나 처치가 필요한 선천성 기형, 복잡한 문제 ⑶산모의 질환이 태아에 영향을 미치는 경우 ⑷신경계 질환 ⑸신생아에서 호흡곤란을 초래하는 경우나 호흡기질환 ⑹중증 신생아 황달, 핵황달 혹은 중등도 신생아 황달에서 각종 위험인자를 동반하는 경우 ⑺순환기계 이상 ⑻급성탈수증, 탈수열, 급성쇼크 ⑼ 급성대사장애 ⑽ 신부전, 핍뇨, 혈뇨 ⑾ 혈액질환 ⑿ 신생아감염증 ⒀ 위장관질환 ⒁미숙아, 저체중 출생아에서 잘 생기는 중요 합병증 ⒂수술후 중환자실 관리가 필요한 경우 라.미숙아가 생후 4주 후 재입원하는 경우에는 교정연령이 44주이내인 경우로서 상기‘다’항에 해당하는 경우 마.상기 인정기준에 해당되지는 않으나 신생아 중환자실 입원이 필요한 경우는 담당의사의 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함. 바.상기 가.~마.에 해당되지는 않으나 재태기간 34주6일 이하 혹은 출생체중 2,000ｇ이하로 출생한 저체중 출생아의 경우에는 수유가 가능하고 체중이 2,000g이 되는 때까지 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정함(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재) 가, 바의 “수유가 가능하고”를 “퇴원 후 보호자에 의한 안전하고 완전한 경구 수유가 가능하고”로 수정 사.상기 가~마에 해당되어 신생아 집중치료실에서 치료를 받은 후 증상이 호전되어 위 기준에 해당되지는 않으나 다음의 사유로 신생아집중치료실에서 집중관찰이 필요한 경우는 ?%를 산정함 (1) 무호흡 치료 중단 후 1주일간의 관찰기간 (2) 진정이 필요한 검사나 시술을 위한 입원 기간 (3) 신생아 황달에서 교환수혈 또는 광선치료 종료 후 rebound를 확인하기위한 1~2일간의 입원 기간 (4) 신생아 감염증에서 활력징후가 안정화되었지만 배양검사 최종 결과를 확인 할 때까지

21 보육기 수가 개선 연도 2011 2012 2013 2014 2015 복합형 36% 41% 50% 48% 55% 개방형 19%
18% 13% 21% 고급형 31% 35% 29% 보급형 14% 6% 8% 10% 7% 100%  5년간 국내 보육기 점유율과 유지비에 근거한 수가 개선

22 고빈도진동인공호흡기 수가 신설  1개월간 실제 적용시간을 근거로 수가 결정 적용 시간(%) 적용 시간(분)
Conventional mode 71.1 HFOV mode 28.9 618257 conventional + HFOV 100  1개월간 실제 적용시간을 근거로 수가 결정