보험위원회 보고 (2016.3.23~2016.10.17) 대한신생아학회 운영위원회 2016.10.17.(월)

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1 보험위원회 보고 ( ~ ) 대한신생아학회 운영위원회 (월)

2 1. 보건복지부와 건강보험심사평가원의 4대 중증질환 보장성 강화 정책 업무에 참여
1) NICU 비급여 의료비 부담완화(급여화) - 태변흡인증후군에서 폐표면활성제 사용 급여화 - 신생아용혈성황달에서 아이비글로불린 사용 급여화 - 네오카프 급여기준 고시내용 변경 - 시나지스 재태기간 32주+0일~35주 이하(35주+5일) 적용기준 확대 요청 - 가온가습 고유량 비강 캐뉼라와 호흡회로 급여화 - 흡인용 카테터 급여화 - 호흡기 바이러스 다중 검사 급여화 베일리검사 급여화 2) NICU 관련 수가 개선 - NICU 간호관리료 차등제 개선 - NICU 입원 기준 개선 - 질병있는 신생아 입원료 신설 - 보육기 수가 개선 - 고빈도진동인공호흡기 수가 개선 - iNO 급여화 2. 건강보험심사평가원 의료질향상분담금제도 시행에 따른 질지표 관련 업무 1) 대한의사협회에 학회의견 제출 2) 대한신생아학회 긴급간담회 3) 건강보험심사평가원 미팅 3. NICU 관련 국가정책과제 연구 1) 이른둥이 의료비 지원체계 및 효과성 분석 : 보건복지부 – 지원금개선, 산정특례제안 2) 신생아중환자실 적정성 평가방안 및 기준개발 연구 : 건강보험심사평가원 4. 보험관련 대한의사협회, 대한소아과학회, 건강보험심사평가원, 보건복지부, 통계청 등의 의견조회에 대한 회신과 자문 및 회의 참석

3 신생아집중치료 의료비 부담해소를 위한 정책 제안

4 NICU의 주요 비급여 항목의 급여화 검토 항목 검토 수신: 보건복지부 보험급여과 발신: 대한신생아학회 보험위원회 내용
1. 선택진료료  전문의사제도 시행예정 2. 초음파검사 3. Brain MRI 4. 약제 (1) 태변흡인증후군에서의 폐계면활성제 (2) 네오카프(neocaf) (3) 아이비글로불린(IVIG) (4) 호흡기 RS 바이러스 예방 접종(시나지스) 5. 재료 (1) 호흡회로 (2) 흡인용 카테터 6. 검사 (1) 호흡기 바이러스 14종 역전사효소 중합효소연쇄반응(RT-PCR) 검사 (2) 베일리 영유아 발달검사 항목 검토

5 NICU의 주요 비급여 항목의 급여화 검토 영상 검사 수신: 보건복지부 보험급여과 발신: 대한신생아학회 보험위원회 내용
1. 선택진료료  전문의사제도 시행예정 2. 초음파검사 3. Brain MRI 4. 약제 (1) 태변흡인증후군에서의 폐계면활성제 (2) 네오카프(neocaf) (3) 아이비글로불린(IVIG) (4) 호흡기 RS 바이러스 예방 접종(시나지스) 5. 재료 (1) 호흡회로 (2) 흡인용 카테터 6. 검사 (1) 호흡기 바이러스 14종 역전사효소 중합효소연쇄반응(RT-PCR) 검사 (2) 베일리 영유아 발달검사 영상 검사

6 NICU 입원기간에 실시한 초음파검사 급여화
보건복지부 고시 제 호 ( 부터 시행)

7 NICU 입원기간에 시행한 뇌 초음파검사 급여화
변경 기존 E9412 뇌 초음파 23,600 나950 중추신경계 초음파 EB501 중추신경계 초음파 (경천문 뇌) 117,430 EB502 중추신경계 초음파 (척수) E9453 말초신경 초음파(편측) 23,120 EB503 35,020 EB504 말초신경 초음파(사지신경) 91,360

8 NICU 입원기간에 시행한 PDA 초음파검사 급여화
신설 나943 경흉부 심초음파 EB431 경흉부 심초음파 (단순) 66,540 E9433 경흉부 심초음파 (일반) 69,700 EB432 105,030 E9434 경흉부 심초음파 (정밀) 105,430 EB433 경흉부 심초음파 (전문) 153,140 EA433 경흉부 심초음파 (일반) -(선천성심질환) 81,660 EA434 경흉부 심초음파 (정밀) -(선천성심질환) 117390 EB430 경흉부 심초음파 (선천성심질환) 174,140 E9435 부하 심초음파 (약물부하) 108,670 부하 심초음파 EB434 E9436 부하 심초음파 (운동부하) 84,450 EB435 173,250 E9438 태아정밀 심초음파 116,740 EB436 230,120

9 Brain MRI 급여화 보건복지부 고시 제2016 – 190호 고시 예고 (2016.10.11~25, 11월 시행 예정)
학회 제출 추가 의견 (‘ )  적응증 1. 32주 6일 이하 또는 1500 g 미만의 극소저체중출생아 중 초음파 검사에서 에코음영증가 등의 이상소견이 있었던 경우 (1) 신생아중환자실 퇴원 전 또는 후에 급여 인정 (2) 1-2세에 추적검사 인정 2.초음파 검사에서 grade 2 이상의 뇌출혈 또는 백질 손상(white matter injury) 소견이 보이는 경우 3.신경학적 검사에서 이상이 있거나 신경행동학적 이상 증상을 보이는 경우 4.주산기 가사, 저산소성-허혈성 뇌손상, 저산소성-허혈성 뇌증 * 주산기 가사의 임상적 진단기준 다음의 3가지 중 2가지 이상을 만족 1) 대사성 또는 혼합성 산증 2) 5분 초과 Apgar 점수 0~3점 3) 신경학적 증상의 동반 또는 하나 이상의 장기 기능 부전 증상 (심혈관, 위장관, 혈액, 호흡기, 신장계 등) 5.1-4.의 brain MRI에서 이상이 있는 경우에 시행하는 추적검사 1~3 : 기존 적응증에 포함 9) 신생아 가) 주산기 가사 중 신경학적 이상이 있는 경우 나) 저산소성-허혈성 뇌손상 다) 저산소성-허혈성 뇌증 5 : 기존 적응증에 포함

10 NICU의 주요 비급여 항목의 급여화 검토 약제 수신: 보건복지부 보험급여과 발신: 대한신생아학회 보험위원회 내용
1. 선택진료료  전문의사제도 시행예정 2. 초음파검사 3. Brain MRI 4. 약제 (1) 태변흡인증후군에서의 폐계면활성제 (2) 네오카프(neocaf) (3) 아이비글로불린(IVIG) (4) 호흡기 RS 바이러스 예방 접종(시나지스) 5. 재료 (1) 호흡회로 (2) 흡인용 카테터 6. 검사 (1) 호흡기 바이러스 14종 역전사효소 중합효소연쇄반응(RT-PCR) 검사 (2) 베일리 영유아 발달검사 약제

11 태변흡인증후군에서의 폐계면활성제 급여화 현행 제도하에서는 '허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 심의의뢰서'를 작성하여 각 병원 연구윤리심의위원회에서 심의를 받은 후 건강보험심사평가원장에게 제출 후 사용 승인을 받아 사용 중입니다. 따라서 현재 전액 본인부담으로 비급여로 사용되고 있습니다. 약제 사용의 의학적인 당위성이 충분하기 때문에(참고 자료), 위중한 상태의 환자를 진료하는 데에 있어서 보다 신속하고 간결한 process의 정립을 위하여 “급여화” 추진이 우선시되는 항목입니다.

12 허가사항 범위를 초과하여 기관내삽관 및 기계적 환기가 요구되는 태변흡인증후군 환아에 급여인정함.
현행 급여기준 고시 개정(안) 사유 구분 세부인정기준 Lung Surfactant (폐계면활성제) 주사제 (품명:서팩텐주 등) 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 시설기준 및 조건 1) 신생아 호흡곤란증후군 치료에 경험이 있는 진료의사의 책임 하에 사용되어야 하며 신생아 집중치료에 필요한 숙련된 근무자들이 있어야 함. 2) 보육기, 인공호흡기, 혈중가스검사기(혈액가스분석기, 경피산소분압기(TcPO2) 및 산소포화도 측정기(SPO2) 중 1개)와 심폐감시장치 등 신생아 집중치료에 필요한 의료장비가 있어야 함. 3) 상기 1), 2) 조건이 미비한 요양기관에서는 상기 1), 2)조건이 충족되는 요양기관으로 즉시 이송하여야 함. 다만, 환아소생을 위한 응급 조치로 투약 할 경우에는 동 약제의 투약기준에 따라 1회에 한하여 투여할 수 있음. 나. 임상기준 다음의 조건이 모두 충족되는 상태에서만 사용될 수 있도록 환아의 전반적인 상태(체중, 폐기능 상태, 기타 신체 장기들의 상태 등)를 고려하여 투여하여야 함. - 다 음 - 1) 환아의 호흡곤란증상이 뚜렷하고, 2) 흉부방사선 소견: 호흡곤란증후군(RDS)의 특징적 소견(양 폐에 미만성의 망상과립상음영, 공기. 기관지음영과 연무상이 출현하는 경우)이 있으며, 3) 기계적 환기 요구도: 적정한 혈중산소분압(50- 80mmHg)을 유지시키기 위한 인공호흡기의 흡입 산소농도가 40%(FiO2>0.4)를 초과하는 경우 2. 미숙아에 대한 조기투여 요법은 아래와 같이 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 가. 투여대상: 출생체중 1,250g이하 또는 재태기간 30주미만의 미숙아 나. 투여방법: 출생 후 2시간 이내에 1회 투여 Lung Surfactant (폐계면활성제) 주사제 (품명: 서팩텐 등) 1. 허가사항 범위 내에서 신생아 호흡곤란증후군에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 가. 환아의 호흡곤란증상이 뚜렷하고 나. 흉부방사선 소견: 호흡곤란증후군(RDS)의 특징적 소견(양 폐에 미만성의 망상과립상음영, 공기. 기관지음영과 연무상이 출현하는 경우)이 있으며, 다. 기관내 삽관을 통한 기계적 환기 요구도: 적정한 혈중산소분압(50-80mmHg) 또는 산소 포화도(SpO %)를 유지시키기 위한 인공호흡기의 흡입 산소농도가 40%(FiO2>0.4)를 초과하는 경우(단 재태기간 26주 이하는 30% (FiO2>0.3)를 초과하는 경우) 3. 허가사항 범위(효능·효과)를 초과하여 태변흡인증후군에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. 나. 흉부방사선 소견: 태변흡인증후군(MAS)의 특징적 소견(양 폐의 과환기, 폐문 주위의 불규칙한 음영 증가, 횡경막의 수평화)이 있으며, 다. 기관내 삽관을 통한 기계적 환기 요구도: 적정한 혈중산소분압(50-80mmHg)을 유지시키기 위한 인공호흡기의 흡입 산소농도가 40%(FiO2>0.4)를 초과하는 경우 허가사항 범위를 초과하여 기관내삽관 및 기계적 환기가 요구되는 태변흡인증후군 환아에 급여인정함.

13 보건복지부 고시 제 호 ( 부터 시행) 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 신생아 호흡곤란 증후군: 다음의 조건이 모두 충족되는 경우 - 다 음 - 1) 환아의 호흡곤란증상이 뚜렷하고, 2) 흉부방사선 소견: 호흡곤란증후군(RDS)의 특징적 소견(양 폐에 미만성의 망상과립상음영, 공기. 기관지음영과 연무상이 출현하는 경우)이 있으며, 3) 기계적 환기 요구도: 적정한 혈중산소분압(50-80mmHg)을 유지시키기 위한 인공호흡기의 흡입 산소농도가 40%(FiO2>0.4)를 초과하는 경우 2. 미숙아에 대한 조기투여 요법은 아래와 같이 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 가. 투여대상: 출생체중 1,250g이하 또는 재태기간 30주미만의 미숙아 나. 투여방법: 출생 후 2시간 이내에 1회 투여

14 보건복지부 고시 제 호 ( 부터 시행) 3. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정함. - 아     래 - ○ 태변흡인 증후군: 다음의 조건이 모두 충족되는 경우                               - 다    음 - 가. 환아의 호흡곤란증상이 뚜렷하고 나. 흉부방사선 소견: 태변흡인증후군(MAS)의 특징적 소견(양 폐의 과환기, 폐문 주위의 불규칙한 음영 증가, 횡격막의 수평화)이 있으며,다. 기계적 환기 요구도: 적정한 혈중산소분압(50-80mmHg)을 유지시키기 위한 인공호흡기의 흡입 산소농도가 40% (FiO2>0.4)를 초과하는 경우 4. 동 약제를 투여할 수 있는 요양기관 시설기준 및 조건 가. 신생아 호흡곤란 증후군 또는 태변흡인 증후군 치료 경험이 있는 진료의사의 책임 하에 사용되어야 하며 신생아 집중치료에 필요한 숙련된 근무자들이 있어야 함. 나. 보육기, 인공호흡기, 혈중가스검사기(혈액가스분석기, 경피산소     압기(TcPO2) 및 산소포화도 측정기(SPO2) 중 1개)와 심폐감시장치 등 신생아 집중치료에 필요한 의료장비가 있어야  다. 상기 가, 나 조건이 미비한 요양기관에서는 상기 가, 나 조건이 충족되는 요양기관으로 즉시 이송하여야 함. 다만, 환아소생을 위한 응급 조치로 투약 할 경우에는 동 약제의 투약기준에 따라 1회에 한하여 투여할 수 있음. 5. 환아의 전반적인 상태(체중, 폐기능 상태, 기타 신체 장기들의 상태 등)를 고려하여 투여하여야 함. 태변흡인 증후군에 폐계면활성제 투여는 재원기간 감소 및 기계적 환기 기간 감소  등의 임상적 이익이 있음을 고려하여 급여 인정

15 네오카프(neocaf) 고시내용 변경 신청
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담함. - 아 래 - 가. 신생아 무호흡에 대한 치료에 투여한 경우 1) 투여대상 : 가) 재태기간 33주 미만에 출생한 미숙아에서 24시간 동안 20초 이상 무호흡이 6회 이상 발생하는 경우  “6회 이상” 삭제 나) 20초 미만인 경우에는 청색증이나 서맥을 동반하는 경우에 투여 가능함 2) 중단시기 : 무호흡(Apnea-free period)이 5~7일간 없는 경우 나. 인공호흡기(IPPV)를 이탈하는 과정에서 투여한 경우 1) 투여대상: 인공호흡기(IPPV)를 이탈하는 과정에 있는 교정연령 33주 미만의 미숙아 2) 투여시기: 인공호흡기(IPPV)를 이탈하기 24 시간 전부터, 혹은 갑작스럽게 이탈이 된 경우에는 6시간 이내 3) 중단시기: 성공적으로 인공호흡기를 이탈하고 무호흡(Apnea-free period)이 5~7일간 없는 경우

16 신생아 용혈성 황달의 아이비글로불린(IVIG) 급여화
현재, '허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 심의의뢰서'를 작성하여 각 병원 연구윤리심의위원회에서 심의를 받은 후 심평원장에게 제출 후 사용 승인을 받아 사용 중입니다. 따라서 현재 전액 본인부담으로 비급여로 사용되고 있습니다. 따라서 이 약제에 대한 급여화가 필요 현행 급여기준 고시 개정(안) 사유 1. 생략 2. 허가사항범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. ~ 다. 생략 3. 생략 1. 좌동 가. ~ 다. 좌동 라. <신설> 신생아 면역 용혈성 황달에 투여 시는 다음과 같은 경우에 인정함. - 다 음 - 1) 투여대상 가) ABO 또는 Rh 불일치로 인한 면역용혈성 황달로 나) 광선요법(Phototherapy)에도 호전되지 않아 교환수혈 위험이 있는 경우 2) 투여용량: 0.5-1g/kg (1회 투여 이후 효과가 불충분한 경우 12시간 내 재투여 가능함) 3. 좌동 허가사항범위를 초과하여 신생아의 ABO 또는 Rh 불일치 면역용혈성 황달에 광선요법에도 호전되지 않아 교환수혈 위험이 있는 경우 급여 인정함.

17 보건복지부 고시 제 호 ( 부터 시행) 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아    래 - 가. ~ 다. 현행과 같음 라. 신생아 면역 용혈성 질환 1) 투여대상: ABO 또는 Rh 불일치로 인한 면역 용혈성 황달로서, 광선요법(Phototherapy)에도 호전되지 않아 교환수혈 위험이 있는 경우 2) 투여용량: 0.5-1g/kg(1회 투여 이후 효과가 불충분한 경우 12시간 내 재투여 가능함) 3. 현행과 같음 신생아의 ABO 또는 Rh 불일치 면역 용혈성 질환에 광선요법에도 호전되지 않아 교환수혈 위험이 있는 경우 투여는 빌리루빈 수치 및 교환수혈 요구도를 감소시켜 합병증 발생 줄이는 점 등을 고려하여 급여함.

18 RS 바이러스 예방접종(시나지스) 급여 확대
현행 개정 요청 안 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1. 투여대상 가. RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점에 생후 6개월 이하(당해 4월1일 이후 출생)이면서 재태기간 32주 미만(31주+6일)인 소아 나. RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점으로부터 이전 6개월 이내에 기관지폐이형성증(bronchopulmonary dysplasia) 치료가 필요했던 만 2세 미만(24개월+0일)의 소아 다. 혈류역학적으로(haemodynamically) 유의한 선천성 심장질환이 있는 소아로서 RSV 계절(10월-3월) 시작 시점에 만 1세 미만(12개월+0일)이면서 다음 중 하나에 해당하는 경우 1) 울혈성 심부전을 조절하기 위해 약물 치료를 받고 있는 경우 2) 중등도 및 중증의 폐동맥 고혈압이 있는 경우 3) 청색성 심장질환이 있는 경우 2. 투여횟수br> RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월)에 5회 이내 - RSV 계절 시작 전(9월)부터 투여시도 5회에 포함하여 인정 나. 재태기간 32주(32주+0일)~35주이하(35주+6일)인 소아 중 하기의 감염 위험인자를 모두 만족하는 경우 - RSV 계절(10월-3월) 출생 미숙아 - 데이케어센터(어린이집, 유치원포함)에 다니는 형제/자매가 있는 미숙아 다. RSV(Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점으로부터 이전 6개월 이내에 기관지폐이형성증(bronchopulmonary dysplasia) 치료가 필요했던 만 2세 미만(24개월+0일)의 소아 라. 혈류역학적으로(haemodynamically) 유의한 선천성 심장질환이 있는 소아로서 RSV 계절(10월-3월) 시작 시점에 만 1세 미만(12개월+0일)이면서 다음 중 하나에 해당하는 경우

19 보건복지부 고시 제2016 - 180호 (2016.10.1 부터 시행) 가. 투여대상
1) 호흡기세포융합바이러스(RSV; Respiratory Syncytial Virus) 계절(10월-3월) 시작 시점에 다음 중 하나에 해당하는 경우 - 다     음 - 가) 생후 6개월 이하(당해 4월1일 이후 출생)이면서 재태기간 32주 미만(31주+6일)으로 태어난 소아 나) 다음 감염 위험인자를 모두 만족하는 재태기간 36주 미만(35주+6일)으로 태어난 소아 (1) RSV 계절(10-3월) 출생 (2) 1명 이상의 손위형제 또는 손위자매가 있는 경우 2) 현행과 같음 3) 혈류역학적으로(Haemodynamically) 유의한 선천성 심장질환이 있으면서 다음 중 하나에 해당하는 만 2세 미만(24개월+0일)의 소아 국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 임상논문, 관련학회 의견 등을 참고하여 추가 임상 시험이 곤란하여 임상 축적이 어렵고 사회적 요구 및 정책적 결정으로서 호흡기세포융합바이러스(RSV) 고위험군 이른둥이 및 선천성 심장질환의 투여 대상을 개정함

20 NICU의 주요 비급여 항목의 급여화 검토 치료 재료 수신: 보건복지부 보험급여과 발신: 대한신생아학회 보험위원회 내용
1. 선택진료료  전문의사제도 시행예정 2. 초음파검사 3. Brain MRI 4. 약제 (1) 태변흡인증후군에서의 폐계면활성제 (2) 네오카프(neocaf) (3) 아이비글로불린(IVIG) (4) 호흡기 RS 바이러스 예방 접종(시나지스) 5. 재료 (1) 호흡회로 (2) 흡인용 카테터 6. 검사 (1) 호흡기 바이러스 14종 역전사효소 중합효소연쇄반응(RT-PCR) 검사 (2) 베일리 영유아 발달검사 치료 재료

21 치료 재료 급여화 가온 가습 고유량 비강 캐뉼라와 호흡회로 흡인용 카테터 항목코드 항목명칭 급/비 보험단가 적용일자 중분류
비고 MTM FISHER & PAYKEL SINGLE USE BREATHING CIRCUIT(OPTIFLOW) 급여 96,000 가온 가습 고유량 비강캐뉼라 요법용 비급여→급여 MTK KIMBERLY-CLARK TRACH CARE CATHETER 30,370 흡인용 카테타 (CLOSED SUCTION CATHETER) 비급여→선별급여 50%

22 치료 재료 급여화 비침습적 환기요법용 가온가습 호흡회로

23 NICU의 주요 비급여 항목의 급여화 검토 검사 수신: 보건복지부 보험급여과 발신: 대한신생아학회 보험위원회 내용
1. 선택진료료  전문의사제도 시행예정 2. 초음파검사 3. Brain MRI 4. 약제 (1) 태변흡인증후군에서의 폐계면활성제 (2) 네오카프(neocaf) (3) 아이비글로불린(IVIG) (4) 호흡기 RS 바이러스 예방 접종(시나지스) 5. 재료 (1) 호흡회로 (2) 흡인용 카테터 6. 검사 (1) 호흡기 바이러스 14종 역전사효소 중합효소연쇄반응(RT-PCR) 검사 (2) 베일리 영유아 발달검사 검사

24 호흡기 바이러스 다중 검사 급여화 (1) 외부병원에서 출생하여 신생아중환자실에 입원하는 경우
(2) 호흡기 바이러스에 의한 감염이 임상적으로 의심되는 경우 (3) 신생아중환자실에서 치료 받던 환아에서 후기 패혈증이 의심되는 경우 분류번호 항목 코드 제 3부 행위 비급여 목록 제 2장 검사료 제 2절 병리검사료 [분자병리검사] 노-598 기타검사 하. 아데노바이러스 [이중중합효소연쇄반응] CZ972 거. 호흡기합포체바이러스(RSV) [역전사이중중합효소연쇄반응] CZ973 너. 인플루엔자바이러스 A & B [역전사이중중합효소연쇄반응] CZ974 더. 파라인플루엔자바이러스 1,2,3 [역전사이중중합효소연쇄반응] CZ975 러. 호흡기바이러스 [다중역전사중합효소연쇄반응] (1) 아데노바이러스 CZ981 (2) 호흡기합포체바이러스(RSV) CZ982 (3) 인플루엔자바이러스 A & B CZ983 (4) 파라인플루엔자바이러스 1,2,3 CZ984 저. 아데노바이러스 [실시간 중합효소연쇄반응] CZ994 처. 호흡기합포체바이러스(RSV) [실시간 중합효소연쇄반응] CZ995 커. 인플루엔자바이러스 A&B [실시간 중합효소연쇄반응] CZ996 터. 파라인플루엔자바이러스 1,2,3 [실시간 중합효소연쇄반응] CZ997 도. 호흡기 바이러스 [다중 실시간 중합효소연쇄반응법](아데노바이러스, 호흡기합포체바이러스, 인플루엔자바이러스, 파라인플루엔자바이러스) CZ053

25 다중 호흡기바이러스 분자진단검사의 급여기준
호흡기 바이러스 다중 검사 급여화 보건복지부 고시 제2016 – 190호 고시 예고 ( ~25, 11월 시행 예정) 구 분 세부인정기준 및 방법 다중 호흡기바이러스 분자진단검사의 급여기준 가. 호흡기바이러스[다중역전사중합효소연쇄반응법][다중실시간중합효소연쇄반응법]검사는 다음의 경우에 요양급여를 인정하고, 동 기준 이외에 시행한 경우에는 비급여토록 함. - 다 음 - ○ 당해 요양기관이 아닌 곳에서 출생하여 신생아중환자실에 새로 입원하는 환아 ○ 신생아중환자실 입원 환아가 호흡기바이러스에 의한 감염 혹은 패혈증으로 의심되는 경우 나. 실시횟수 : 입원기간 중 최대 2회 이내로 함  정책적 지원제도로 연간 NICU 입원 3만명 재정추산완료 : 심사조정대상 아님(심평원)

26 베일리 영유아 발달검사 급여화 대한소아신경학회, 대한소아재활의학회와 함께 급여화 진행중
의사업무량 점 + 직접비용(인력/장비/재료/위험도) 구 분 세부내역 분류/진료과목 의과 공통 적응증 - 영유아 (1-42개월) 발달에 문제가 있다고 의심되는 경우에 광범위하게 사용가능하며 42개월 이후에도 발달 수준이 42개월 미만인 경우 시행가능 - 미숙아, 저체중 출생아 - 발달지연이 의심되는 소아 (언어발달지연, 운동발달지연, 인지발달지연, 사회성발달지연, 적응장애) - 영유아 건강검진에서 발달지연이 의심되는 소아 - 발달지연이 의심되는 환자에서 추적 검사 (미숙아, 뇌성마비, 자폐스펙트럼장애, 신경근육질환) 실시방법 - 문진 및 검진: 아동의 전반적인 발달에 대해서 문진하고 신경학적 검사를 포함한 대근육, 소근육운동, 인지, 적응행동, 사회성 발달 정도를 파악하며 양육환경, 교육 및 치료 환경 에 대한 정보를 습득 - 부모에게 베일리 검사에서 요구하는 행동관찰에 대한 설문지를 배부 - 발달재활과 상기 검사에 훈련을 받은 의사 또는 임상심리사가 아동과 일대일로 표준화된 검사 도구 셋트를 사용하여 검사시행 - 검사지에 세부검사항목 통과여부를 기록 - 발달상태를 인지척도, 동작척도, 행동평정척도를 이용하여 평가 - 부모의 설문지를 받아 기록 - 점수를 계산하고 검사시의 특이상항이나 통과, 비통과 항목에 대한 의견과 각기 세부내용을 빠짐없이 리포트로 작성 - 사전에 검사결과지를 판독 및 해석하여 임상양상과 합당하게 평가가 되었는지 확인 - 검사결과 설명 - 현재 아동이 발달장애가 있는지, 향후 예후 및 검사계획 설명, 현재 필요한 치료계획에 대해서 설명 및 상담 소요장비 베일리영유아발달검사도구, TIMER, 검사용 4단계 스텝계단, 높낮이 조절 벤치 소요재료 베일리 검사지, GLOVE, Mask, Safeside, 색연필, 흰종이, 티슈, 지퍼백, 아동용가위, 인덱스카드, 작은동전 5개, 납작한 과자 소요인력 의사, 임상심리사 혹은 재활치료사 소요시간 - 시술전 150분, 시술중 120분, 시술후 285 분 - 총 555분 전형적 사례 - 성별/연령 : 남자/9개월 - 상병명/증상 : 미숙아, 발달지연 의심/ 교정연령 9개월에 혼자 앉지 못함 - 입원여부/입원일수 : 해당 없음 - 시술장소: 병원 외래, 발달검사실 - 시술 후 환자 상태: 발달 검사를 하므로 특이한 변화 없음.

27 일산화질소 흡입요법 급여화 폐동맥 고혈압의 임상적 혹은 심장 초음파 소견을 동반한 저산소성 호흡부전이 있는 신생아(재태기간 34주이상, 생후 14일 이내)

28 선택진료제 개편에 따른 전문진료의사 가산제도
건강보험심사평가원 전문진료의사 가산제도 시행 예정 ▲전문진료의사에 대한 정의 및 방향성 ▲평가지표 개발 ▲전문진료의사 선정 및 평가 방안 개발 ▲전문진료의사의 관리방안 마련

29 NICU 수가 개선 수신: 보건복지부 보험급여과 발신: 대한신생아학회 보험위원회 내용 1. NICU 입원료 4등급  5등급
2. 질병있는 신생아 입원료 신설 3. NICU 30% 입원료 신설 4. 보육기 수가 개선 5. 고빈도진동인공환기요법 수가 신설

30 <신생아 중환자실 간호 등급 개선안>
NICU 간호등급에 따른 차등 입원료 조정 <신생아 중환자실 간호 등급 개선안> 현 행 ➡ 개 정 가감률 간호사당 병상수 1 1.45 0.75미만 1.3 1.0미만 2 0.75이상∼1.0미만 1.15 1.0이상∼1.5미만 3 1.5이상∼2.0미만 4 0.75 2.0이상 5 Bed 간호사 = : 1 필요한 간호사 추가 인원 수가 수가 상승분 20 40.0 0.5 41 특등급 33.3 0.6 34 13 28.6 0.7 29 8 26.7 0.75 27 6 419,427 145% 43,397 25.0 0.8 26 5 20.0 1 21 1등급 376,030 130% 43,381 13.3 1.5 14 2등급 332,649 115% 43,389 10.0 2 11 3등급 289,260 100%  1:0.75를 1등급으로 하여 5등급으로 개선 ( 건강보험정책심의위원회 의결)

31 질병있는 신생아 입원료 신설 구 분 상급종합병원 종합병원 병원 의원 질병 없는 신생아 입원료 60,810 56,080
현 행 개 선(안) 신생아 입원료 Neonatal care 가. 신생아실 입원료 주: 질병이 없는 신생아를 신생아실에서 진료․ 간호한 경우에 산정한다. (1) 질병이 없는 신생아 (2) 질병이 있는 신생아 구 분 상급종합병원 종합병원 병원 의원 질병 없는 신생아 입원료 60,810 56,080 34,180 34,390 기존 질병 있는 신생아 입원료 66,750∼48,210 67,690∼43,680 59,300∼38,260 49,480∼35,740 개선된 질병 있는 신생아 입원료 72,970 67,860 61,290 54,000 ( 건강보험정책심의위원회 의결)

32 질병있는 신생아 입원료 신설 현 행 개 선(안) 신생아 입원료 Neonatal care 가. 신생아실 입원료
주: 질병이 없는 신생아를 신생아실에서 진료․ 간호한 경우에 산정한다. (1) 질병이 없는 신생아 (2) 질병이 있는 신생아 질병있는 신생아란 다음 중 하나에 해당하는 신생아로 신생아중환자실 입원 인정기준에 해당하지는 않아 신생아중환자실에 입원할 정도는 아니지만, 신생아실에서의 일반적인 관리 이외에 추가적인 치료나 관찰이 필요한 경우를 말한다. ⑴산모의 임신, 진통, 분만상의 문제 ⑵검사나 처치가 필요한 선천성 기형 ⑶태아에 영향을 줄 수 있는 산모 질환 ⑷호흡기 질환이 예상되는 경우 (5)경증 신생아 황달 (6) 순환기계 이상이 의심되어 검사가 필요 (7) 경증의 탈수 (8) 혈액질환이 의심되어 검사가 필요 (9) 신생아 감염증이 의심되어 검사 또는 치료를 하는 경우 (10) 위장관 질환이 의심되어 검사가 필요 (11) 내분비 질환이 의심되어 검사가 필요 (12) 신경계 질환이 의심되어 검사가 필요 (13) 위의 기준에 해당되지 않으나 신생아중환자실로의 입원 여부를 판단하기 위해 모니터링이 필요한 경우

33 신생아중환자실 입원료 30% 신설 신생아 중환자실 입원료 인정기준 (1) 무호흡 치료 중단 후 1주일간의 관찰기간
제목 현행 급여기준 개선(안) 신생아 중환자실 입원료 인정기준 "신생아 중환자실 입원료" 의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 재태기간 33주이하 혹은 출생체중 1,750ｇ이하의 저체중 출생아 ⑴수유가 가능하고 체중이 2,000ｇ이 되는 때까지 인정 ⑵특별한 합병증이 있거나 처치가 필요한 경우는 그 기간동안 인정 나.신생아에서 재태기간, 출생체중과 관계없이 환아의 상태가 위중하여 각종 인공호흡기, 감시장치, ECMO 등의 처치 또는 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정 다.재태기간 34주이상 혹은 출생체중 1,750ｇ초과에서 다음 중 하나이상의 질환으로 특별한 처치나 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정 ⑴산모의 임신, 진통, 분만상의 중요 문제 ⑵신생아의 활력증후군에 영향을 미쳐 즉각적인 검사나 처치가 필요한 선천성 기형, 복잡한 문제 ⑶산모의 질환이 태아에 영향을 미치는 경우 ⑷신경계 질환 ⑸신생아에서 호흡곤란을 초래하는 경우나 호흡기질환 ⑹중증 신생아 황달, 핵황달 혹은 중등도 신생아 황달에서 각종 위험인자를 동반하는 경우 ⑺순환기계 이상 ⑻급성탈수증, 탈수열, 급성쇼크 ⑼ 급성대사장애 ⑽ 신부전, 핍뇨, 혈뇨 ⑾ 혈액질환 ⑿ 신생아감염증 ⒀ 위장관질환 ⒁미숙아, 저체중 출생아에서 잘 생기는 중요 합병증 ⒂수술후 중환자실 관리가 필요한 경우 라.미숙아가 생후 4주 후 재입원하는 경우에는 교정연령이 44주이내인 경우로서 상기‘다’항에 해당하는 경우 마.상기 인정기준에 해당되지는 않으나 신생아 중환자실 입원이 필요한 경우는 담당의사의 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함. 바.상기 가.~마.에 해당되지는 않으나 재태기간 34주6일 이하 혹은 출생체중 2,000ｇ이하로 출생한 저체중 출생아의 경우에는 수유가 가능하고 체중이 2,000g이 되는 때까지 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정함(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재) 가, 바의 “수유가 가능하고”를 “퇴원 후 보호자에 의한 안전하고 완전한 경구 수유가 가능하고”로 수정 사.상기 가~마에 해당되어 신생아 집중치료실에서 치료를 받은 후 증상이 호전되어 위 기준에 해당되지는 않으나 다음의 사유로 신생아집중치료실에서 집중관찰이 필요한 경우는 ?%를 산정함 (1) 무호흡 치료 중단 후 1주일간의 관찰기간 (2) 진정이 필요한 검사나 시술을 위한 입원 기간 (3) 신생아 황달에서 교환수혈 또는 광선치료 종료 후 rebound를 확인하기위한 1~2일간의 입원 기간 (4) 신생아 감염증에서 활력징후가 안정화되었지만 배양검사 최종 결과를 확인 할 때까지

34 신생아중환자실 입원료 30% 신설 보건복지부 고시 제2016 – 190호 고시 예고 ( ~25, 11월 시행 예정) 제목 현행 급여기준 개선(안) 신생아 중환자실 입원료 인정기준 "신생아 중환자실 입원료" 의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 재태기간 33주이하 혹은 출생체중 1,750ｇ이하 ⑴수유가 가능하고 체중이 2,000ｇ이 되는 때까지 인정 ⑵특별한 합병증이 있거나 처치가 필요한 경우는 그 기간동안 인정 나.신생아에서 재태기간, 출생체중과 관계없이 환아의 상태가 위중하여 각종 인공호흡기, 감시장치, ECMO 등의 처치 또는 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정 다.재태기간 34주이상 혹은 출생체중 1,750ｇ초과에서 다음 중 하나이상의 질환으로 특별한 처치나 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정 ⑴산모의 임신, 진통, 분만상의 중요 문제 ⑵신생아의 활력증후군에 영향을 미쳐 즉각적인 검사나 처치가 필요한 선천성 기형, 복잡한 문제 ⑶산모의 질환이 태아에 영향을 미치는 경우 ⑷신경계 질환 ⑸신생아에서 호흡곤란을 초래하는 경우나 호흡기질환 ⑹중증 신생아 황달, 핵황달 혹은 중등도 신생아 황달에서 각종 위험인자를 동반하는 경우 ⑺순환기계 이상 ⑻급성탈수증, 탈수열, 급성쇼크 ⑼ 급성대사장애 ⑽ 신부전, 핍뇨, 혈뇨 ⑾ 혈액질환 ⑿ 신생아감염증 ⒀ 위장관질환 ⒁미숙아, 저체중 출생아에서 잘 생기는 중요 합병증 ⒂수술후 중환자실 관리가 필요한 경우 라.미숙아가 생후 4주 후 재입원하는 경우에는 교정연령이 44주이내인 경우로서 상기‘다’항에 해당하는 경우 마.상기 인정기준에 해당되지는 않으나 신생아 중환자실 입원이 필요한 경우는 담당의사의 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함. 바.상기 가.~마.에 해당되지는 않으나 재태기간 34주6일 이하 혹은 출생체중 2,000ｇ이하로 출생한 저체중 출생아의 경우에는 수유가 가능하고 체중이 2,000g이 되는 때까지 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정함(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재) 6) 상기 ‘1)~5)’에 해당하지 않으나 신생아 중환자실에 입원하고 있는 경우 신생아 중환자실 입원료의 30%를 인정함(산정코드 두 번째 자리에 2로 기재)

35 보육기 수가 개선 연도 2011 2012 2013 2014 2015 복합형 36% 41% 50% 48% 55% 개방형 19%
18% 13% 21% 고급형 31% 35% 29% 보급형 14% 6% 8% 10% 7% 100%  5년간 국내 보육기 점유율과 유지비에 근거한 수가 개선 * (현행) 11,720원 → (개선) 19,280원, 병원급 기준 ( 건강보험정책심의위원회 의결)

36 고빈도진동인공호흡기 수가 신설  1개월간 실제 적용시간을 근거로 수가 결정 적용 시간(%) 적용 시간(분)
Conventional mode 71.1 HFOV mode 28.9 618257 conventional + HFOV 100  1개월간 실제 적용시간을 근거로 수가 결정 ( 건강보험정책심의위원회 의결)

37 이른둥이 의료비 지원체계 및 효과성 분석 운영위원회보고 대한신생아학회 (월) 16:30

38 배경 이른둥이 의료비 지원, 비급여 부담 완화 필요 저출산 고령화 시대에서 이른둥이 출생은 매년 증가
신생아집중치료실(NICU) 지원과 이른둥이 의료비 지원, 비급여 부담 완화 정책은 의료 공공성과 국민 복지 향상에 반드시 필요한 정책 대한신생아학회는 현실성 있는 지원 정책이 될 수 있도록 비급여 항목 중 우선적으로 급여화가 가능한 항목을 제안함 근거기반의 정책을 위하여 보건복지부 [이른둥이 의료비 지원체계 및 효과성 분석] 연구 시행

39 국내 이른둥이 출생 통계청 매년 32주 미만의 초미숙아가 2,500 ~ 3,500명 출생

40 국내 저출생체중아 출생 통계청 매년 1.5kg 미만의 극소저출생체중아가 3,000명 정도 출생

41 국내 이른둥이 생존율 KNN 매년 32주 미만의 초미숙아가 2,500~3,500명 출생하며 이들 중 90% 이상이 생존

42 목적1 : NICU 입원 의료비 분석 이른둥이 NICU 입원비의 ① 급여와 비급여 항목에 대한 구분을 통한 보장성 비중
현재 보험가입자의 부담률이 약 76% 정도로 파악되는데 실제 어느 정도인지를 분석하여 보장성 보험으로 보장되는 수준 제시 ‘16. 9월 건정심 예상결과를 반영해서 나온 미숙아 집중치료 부담비율을 토대로 보험가입자 부담률이 얼마나 되는지 제시 향후 미숙아 집중치료 부담비중 완화 정도 등 대안 제시

43 목적2 : NICU 퇴원 후 의료비 분석 이른둥이 NICU 퇴원후의 ① NICU 퇴원 후 치료에 대한 건강보험 개선안 마련을 위한 바람직한 방향(수준) 제시 ② 재입원의 부담 비율(본인부담, 비급여(?)) ③ 의학적 유효성을 근거로 주사제, 치료제 등 보장성 강화의 필요성 제시 ④ 퇴원 후 부담액이 얼마인데, 지원수준은 어느 정도인지 ⑤ 재활치료 의 필요성과 소요액 등

44 목적3 : NICU 퇴원 후 지원프로그램 이른둥이의 NICU 퇴원 후 중장기 지원에 대하여 ① 성장단계별 절차상 의료비용 구조 및 지원프로그램에 대한 현황(국내외 사례)과 한계 ② 정책 제언(법·제도적 보완 방안 등)

45 NICU 입원 의료비 분석 NICU 퇴원 후 의료비 분석 NICU 퇴원 후 지원 프로그램
이른둥이 의료비 지원체계 및 효과성 분석 NICU 입원 의료비 분석 NICU 퇴원 후 의료비 분석 NICU 퇴원 후 지원 프로그램

46 목적1 : NICU 입원 의료비 분석 이른둥이 NICU 입원비의 ① 급여와 비급여 항목에 대한 구분을 통한 보장성 비중
현재 보험가입자의 부담률이 약 76% 정도로 파악되는데 실제 어느 정도인지를 분석하여 보장성 보험으로 보장되는 수준 제시 ‘16. 9월 건정심 예상결과를 반영해서 나온 미숙아 집중치료 부담비율을 토대로 보험가입자 부담률이 얼마나 되는지 제시 향후 미숙아 집중치료 부담비중 완화 정도 등 대안 제시

47 NICU 입원비 분석 대한신생아학회 Min 25th 50th 75th Max Mean SD <1000g 총진료비
1,165,000 20,030,000 52,230,000 77,310,000 212,800,000 53,560,000 40,906,865 급여 941,900 16,780,000 43,300,000 64,810,000 175,200,000 44,600,000 34,371,676 비급여 222,800 3,292,000 8,471,000 13,010,000 37,560,000 8,967,000 6,999,307 1000~1500g 1,010,000 16,860,000 26,340,000 39,620,000 91,580,000 28,950,000 16,877,259 204,600 14,520,000 23,190,000 32,790,000 73,530,000 24,170,000 14,126,456 119,800 2,469,000 4,140,000 7,115,000 18,050,000 4,780,000 3,029,461 <1500g 18,100,000 33,810,000 56,170,000 40,730,000 33,108,453 14,940,000 27,690,000 47,790,000 33,950,000 27,757,445 2,505,000 5,515,000 9,341,000 6,785,000 5,698,694 1500g~2000g 262,600 7,682,000 10,470,000 17,160,000 167,800,000 15,480,000 17,075,894 - 6,244,000 8,837,000 14,420,000 150,600,000 12,520,000 13,796,878 18,570 1,328,000 1,807,000 2,921,000 101,600,000 2,954,000 7,338,342 2000~2500g 116,000 3,220,000 5,391,000 8,088,000 77,460,000 7,292,000 7,979,815 2,573,000 4,212,000 6,343,000 58,650,000 5,738,000 6,358,474 1,870 619,600 1,051,000 1,608,000 18,810,000 1,553,000 2,132,857 >2500g 266,600 2,580,000 4,836,000 7,800,000 43,380,000 6,433,000 6,029,995 200,600 1,883,000 3,792,000 6,518,000 36,350,000 5,105,000 4,932,912 3,740 528,900 1,065,000 1,617,000 7,030,000 1,185,849

48 NICU 입원비와 의료비 보장 분석 현재 주요 비급여 항목의 급여화 후(1:1가정) 감소% 지원금 초과% 급여 보장% 총액
대한신생아학회 현재 주요 비급여 항목의 급여화 후(1:1가정) 감소% 지원금 초과% 급여 보장% 총액 비급여 급여보장% <1000g 총진료비 5% 31% 급여 82.3% 88% 39% 17% 1000~1500g 29% 82.7% 87% 2% 0% <1500g 30% 82.5% 20% 8% 1500g~2000g 28% 82.6% 4% 3% 2000~2500g 6% 78.2% 85% >2500g 7% 77.5% 84% 1%

49 주요 비급여 항목의 급여화 후 예상 급여보장율 계산 방식
총액 = 급여 + 비급여1 + 비급여2(급여화 1:1로 가정) 현재 보장율 = (급여)/(급여 + 비급여1 + 비급여2) 1:1 급여화 가정의 예상 보장율 = (급여 + 비급여2)/(급여 + 비급여1 + 비급여2) 실제 급여화후 예상 보장율 = (급여 + 비급여2*)/(급여 + 비급여1 + 비급여2*)

50 NICU 입원비 보장의 불평등 지원금 초과 > 2,500 gm : 2 ( 1.80) %
대한신생아학회

51 이른둥이 의료비 지원 개선을 위한 검토 사안 1. 현재 시급성 측면에서 지원이 이뤄져야 하는 부분 (급여화 되는 부분과 안 되는 부분) 2. 비급여 중 지원이 필수적인 부분 3. 퇴원 후 몇 년까지 지원이 필요한지 4. 지원 대상의 미숙아 수(통계청 자료로 추정) 5. 실제 퇴원 후 재활치료 등의 치료 등 필요성 및 효과 6. 이른둥이 치료 지원에 대한 외국사례 7. 의료비 지원방법 등 전달체계는 어떤 방법으로 이루어지는 것이 좋을지

52 대한신생아학회

53

54 비급여 진찰료/의학관리료 검사료 선택진료료 방사선료 마취료 처치료 수술료 정신요법료 투약 및 조제료 주사료 초음파진단료
영상진단 및 방사선 치료료 초음파진단료 MRI진단료 치료재료대 재활 및 물리치료료 수혈료

55 주요 비급여 항목의 급여화 후 NICU 입원비와 의료비 보장 분석 : 초음파검사
대한신생아학회

56 주요 비급여 항목의 급여화 후 NICU 입원비와 의료비 보장 분석 : MRI
대한신생아학회

57 주요 비급여 항목의 급여화 후 NICU 입원비와 의료비 보장 분석 : 치료재료
대한신생아학회

58 주요 비급여 항목의 급여화 후 NICU 입원비와 의료비 보장 분석 : 초음파+MRI+치료재료
대한신생아학회

59 주요 비급여 항목의 급여화 후 NICU 입원비와 의료비 보장 분석
대한신생아학회 현재 주요 비급여 항목의 급여화 후(1:1가정) 감소% 지원금 초과% 급여 보장% 총액 비급여 급여보장% <1000g 총진료비 5% 31% 급여 82.3% 88% 39% 17% 1000~1500g 29% 82.7% 87% 2% 0% <1500g 30% 82.5% 20% 8% 1500g~2000g 28% 82.6% 4% 3% 2000~2500g 6% 78.2% 85% >2500g 7% 77.5% 84% 1%

60 주요 비급여 항목의 급여화 후 예상 급여보장율 계산 방식
총액 = 급여 + 비급여1 + 비급여2(급여화 1:1로 가정) 현재 보장율 = (급여)/(급여 + 비급여1 + 비급여2) 1:1 급여화 가정의 예상 보장율 = (급여 + 비급여2)/(급여 + 비급여1 + 비급여2) 실제 급여화후 예상 보장율 = (급여 + 비급여2*)/(급여 + 비급여1 + 비급여2*)

61 주요 비급여 항목의 급여화 후 NICU 입원비 보장의 변화  불평등 개선을 위하여 1,000 gm 미만에 보완 필요
지원금 초과 >2,500 gm : 1 ( 0.90) % 2,000~2,500 gm : 3 ( 2.71) % 1,500~2,000 gm : 3 ( 2.93) % <1,500 gm : 8 ( 7.98) % 1,000~1,500 gm : % < 1,000 gm : % 대한신생아학회

62 NICU 비급여 진료비 지원정책 개선 제안  NICU 치료성적의 향상과 진료비 증가 : 지원금 세분화 상향 조정 필요
대한신생아학회  NICU 치료성적의 향상과 진료비 증가 : 지원금 세분화 상향 조정 필요 초극소저출생체중아(<1,000gm)의 적정 상한선은 2000만원(지원금상한초과 2%) 1500만원(지원금상한초과 5.6%)

63 주요 비급여 항목의 급여화 후 NICU 입원비 보장의 변화  불평등 개선을 위하여 1,000 gm 미만에 보완 후
지원금 초과 >2,500 gm : 1 (0.90) % 2,000~2,500 gm : 3 (2.71) % 1,500~2,000 gm : 3 (2.93) % 1,000~1,500 gm : 0 (0.00) % <1,000 gm : 2 (2.22)% 대한신생아학회

64 NICU 입원 의료비 분석 NICU 퇴원 후 의료비 분석 NICU 퇴원 후 지원 프로그램
이른둥이 의료비 지원체계 및 효과성 분석 NICU 입원 의료비 분석 NICU 퇴원 후 의료비 분석 NICU 퇴원 후 지원 프로그램

65 목적2 : NICU 퇴원 후 의료비 분석 이른둥이 NICU 퇴원후의 ① NICU 퇴원 후 치료에 대한 건강보험 개선안 마련을 위한 바람직한 방향(수준) 제시 ② 재입원의 부담 비율(본인부담, 비급여(?)) ③ 의학적 유효성을 근거로 주사제, 치료제 등 보장성 강화의 필요성 제시 ④ 퇴원 후 부담액이 얼마인데, 지원수준은 어느 정도인지 ⑤ 재활치료 의 필요성과 소요액 등

66 NICU 퇴원 후 진료비 지원을 위한 설문조사 - 퇴원 후 1년간 1인당 평균 27회, 13일에 한번 외래 방문
이른둥이 부모 대상 설문 조사에 따르면 재태기간 32주 미만으로 출생한 미숙아의 경우 - 퇴원 후 1년간 1인당 평균 27회, 13일에 한번 외래 방문 - 1/3이 신생아집중치료실 퇴원 후 재입원(호흡기 관련 재입원) 이른둥이 부모의 84%가 미숙아 의료지원은 미흡하다고 응답 신생아중환자실 퇴원 후 지출이 큰 의료비 항목은 - 정기적인 외래진료(35.6%) - 재입원(15.1%) - RS바이러스에 대한 예방접종(12.2%) - 재활치료비(11.5%)

67 NICU 퇴원 후 급여 의료비 분석 - 첫1년간 1인당 평균 32회, 11일에 한번 외래 방문
이른둥이 퇴원 후 1인당 의료비(급여) 조사에 따르면 극소저출생체중아 , 초미숙아의 NICU 퇴원 후 의료비는 - 첫1년간 1인당 평균 32회, 11일에 한번 외래 방문 - 1년간 : 외래 244만원(32회), 입원 1326만원(14.8일), 총 986만원(52.2회) - 2년째 : 외래 161만원(52회), 입원 358만원(4.2일), 총 328만원(61.7회) - 3년째 : 외래 98만원(42회), 입원 350만원(3.3일), 총 226만원(50.2회) 4년째 : 외래 59만원(24회), 입원 291만원 (3.1일), 총128만원(29.2회)  적어도 2년간 산정특례를 통한 의료비 지원 필요 건강보험심사평가원빅데이터 자료는 까지 사용가능하여 3.5년간의 분석임 건강보험심사평가원빅데이터/대한신생아학회

68 초미숙아와 극소저출생체중아의 산정특례적용 제안

69 초미숙아와 극소저출생체중아의 NICU 퇴원 후 3.5년간 의료비 분석(급여)
산정특례상병을 가진 고위험신생아 산정특례상병을 가진 이른둥이 산정특례상병을 가진 초미숙아와 극소저출생체중아 건강보험심사평가원빅데이터/대한신생아학회

70 초미숙아와 극소저출생체중아의 NICU 퇴원 후 기간별 의료비 분석(급여) : 외래
산정특례상병을 가진 고위험신생아 산정특례상병을 가진 이른둥이 산정특례상병을 가진 초미숙아와 극소저출생체중아 건강보험심사평가원빅데이터/대한신생아학회

71 초미숙아와 극소저출생체중아의 NICU 퇴원 후 기간별 의료비 분석(급여) : 입원
산정특례상병을 가진 고위험신생아 산정특례상병을 가진 이른둥이 산정특례상병을 가진 초미숙아와 극소저출생체중아 건강보험심사평가원빅데이터/대한신생아학회

72 초미숙아와 극소저출생체중아의 NICU 퇴원 후 기간별 의료비 분석(급여) :전체
산정특례상병을 가진 고위험신생아 산정특례상병을 가진 이른둥이 산정특례상병을 가진 초미숙아와 극소저출생체중아 건강보험심사평가원빅데이터/대한신생아학회

73 의료비 지원정책 개선 제안 대상자 ※ 재입원, 외래 및 재활치료, 이송비, 제증명서 발급비용, 상급병실료,
전국가구 월평균소득 150% 이하의 미숙아 및 선천성 이상아 출산가정 (미숙아) 출생 후 24시간 이내 긴급한 수술 및 치료가 필요하여 신생아중환자실에 입원한 미숙아에 한함 (미숙아라고 할지라도 일반신생아실 입원시는 대상에서 제외) (선천성 이상아) 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성 이상아로 진단 받은 환아로서 출생 후 6개월 이내 선천성이상을 치료하기 위하여 입원하여 수술한 경우 ※ 재입원, 외래 및 재활치료, 이송비, 제증명서 발급비용, 상급병실료, 보호자 식대, 선천성대사이상 텐덤메스 검사비용 등 치료와 직접적으로 관련없는 예방접종비 등은 지원범위에서 제외 * 이외에도 미숙아 및 선천성이상아의 치료와 무관한 비용은 지원제외  “출생 후 24시간 이내” 보완 필요  NICU 퇴원 후 재입원, 외래 및 재활치료 등을 “산정특례 지정”으로 지원

74 NICU 입원 의료비 분석 NICU 퇴원 후 의료비 분석 NICU 퇴원 후 지원 프로그램
이른둥이 의료비 지원체계 및 효과성 분석 NICU 입원 의료비 분석 NICU 퇴원 후 의료비 분석 NICU 퇴원 후 지원 프로그램

75 목적3 : NICU 퇴원 후 지원프로그램 이른둥이의 NICU 퇴원 후 중장기 지원에 대하여 ① 성장단계별 절차상 의료비용 구조 및 지원프로그램에 대한 현황(국내외 사례)과 한계 ② 정책 제언(법·제도적 보완 방안 등)

76 국내 이른둥이의 퇴원 후 양육 환경 NICU에서 생존율이 높아진 이른둥이들이 최고의 잠재력을
발휘할 수 있도록 양육하여 건강한 사회 구성원이 되도록 퇴원 후 국가의 지원이 필요 이른둥이 양육의 어려움을 가정이 아닌 국가가 부담 - 이른둥이는 생후 2~3년간 신경발달과 신체의 따라잡기 성장을 하며 이 기간동안 집중적인 지원이 필요 - 부모는 불안하고 양육에 자신감이 없음 아동의 성장과 발달에 단•장기적으로 부정적인 결과 뇌성마비(중증장애)는 만삭아에 비해 20~30배의 발생을 보이나 절대 수는 많지 않아 1,500gm 미만 출생아의 5% 임 저중증도 장애는 만삭아에 비해 3~8배로 보고되며 양육 환경과 관련됨