의료보험의 이해 2009. 4.18. 대한치과의사협회 보험위원 심 재 한.

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1 의료보험의 이해 대한치과의사협회 보험위원 심 재 한

2 보험청구의 개념 요양기관에서 보험급여가 되는 진료행위를 하였을때 환자에게는 본인부담금을 청구하고 차액을 “국민건강 보험공단”에 청구하는 행위를 말한다. X-ray촬영과 마취가능함. 프로그램적용

3 국민건강보험공단과 심사평가원 국민건강보험공단(www.nhic,or.kr) 심사평가원 (www.hira.or.kr)
국민의 인간다운 생활을 할 권리와 이를 실현하기위한 국가의 사회보장,복지증진에 노력할 의무및 국민의 보건에 관한 국가의 보호를 규정하기위하여 2000년 7월 1일 의료보험관리공단 과 직장보험을 통합하여 설립. 심사평가원 ( 병의원,약국 등에서 환자를 진료하고 건강보험법에서 인정하는 기준으로 올바르게 청구하였는지를 확인.(심사) 의.약학적면과 비용효과적인 면에서 진료가 적정하게 이루어 졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려줌.(평가) (2000년7월 공단에서 분리 설립)

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5 진료비의 구성 총 진료비 = 본인부담금 + 청구액 진료수가 = 상대가치점수 X 환산지수 (2009년=65.8)
2009 년 상대가치점수 개정

6 진료비의 구성 총진료비 의 구성 1. 기초수가 : 초진료, 재진료 2. 행위수가 : 발치료,마취료 ..
3. 약재수가 : 주사제,마취제 .. 4. 재료수가 : 카날실러, AH26, .. 5. 가산율 : 병,의원 연령등에따라 차등 6. 차등지수 : 의사1인당 1일진찰회수에따라 차등지급(75건까지100%지급)

7 진료비의 구성 (2) 가산율 치과의원 15% 일반치과병원 20% ,치대부속 25~30% 야간,공휴진료시 30% 가산
초진시 6세 미만의 경우 초진료 9.03점 가산. 장애인등록자 9.03점 가산 **** 청구 S/W 에서 자동계산 ****

8 보험청구 S/W 의 종류및 선택 1) 모든청구 S/W는 심평원 인증을 받아야만 사용이가능. (인증안된 S/W는 사용불가) 2008년 4월현재 14곳 인증. 2) 인증된 보험청구 S/W 종류. (무순) D4_Sodent, 앤드윈+, 두번에, Pointnix 린시스템, 하나로, 다모음 … 3) 단독사용, Network 구축, Digital X-ray, Panorama, 구강카메라,전자챠트(EMR), 사용료 등을 고려하여 선택.

9 전자 의무 기록 (EMR, Electronic Medical Record)
1) 전자서명이 기재된 전자문서로 작성보관이 가능해야 인정. (공인인증서) (의료법 제 21조2항) 2) CD , 마이크로필름 등에 원본대로 보존 하여야 한다. (Chart 10년 , 검사소견 5년)

10 보험청구 방식 1) EDI [VAN,WEB] 청구. 2) 디스켓,CD 청구. (CD도 월별,보험,급여별로 각각 청구)
3) 명세서 출력 청구. (EDI 청구방식이 주류이고 명세서 청구방식은 의원급은 지원하지 않는추세. EDI 는 요금방식(정액,정률)에 따라서 월 8,500~18,180원 정도의 비용발생.가입비별도)

11 청구전 필요한 작업 (EDI) 1) www.Ktedi.com 에서 가입 (VAN)
요금 정액: 8,500 ~ 13,500 종량: 8,720 원부터 web.ktedi.com 에서 가입 (WEB) 요금 정액:10,910 ~ 18,180 종량:12,120 원부터 전자문서청구신청서를 심평원 해당지원에 에 Fax 로 제출. 2) EDI,WEBEDI S/W 설치. 3) 공단인증서,한국통신EDI 인증서 발급. 4) 사용중인 재료를 신고.(영수증 불필요)

12 청구전 필요한 작업 (디스켓) 1) 전자문서청구신청서를 심평원 해당지원에 - Fax 로 제출. 2) 사용중인 재료를 신고.
1) 전자문서청구신청서를 심평원 해당지원에 - Fax 로 제출. 2) 사용중인 재료를 신고. (심평원H/P 에서신고 -> 영수증 불필요 우편으로 신청서 발송 -> 영수증 반드시 제출) 3) 공단 인증서 발급. (인터넷이 안되면 “ ” 번에서 1,2종 인증번호 부여)

13 청구후 진행절차 1) 청구후 2~3일 이내에 접수증 도착. 접수와 동시에 SMS 문자 접수증 도착. (신청한 기관)
2) 접수중 심각한 문제 발생시 A,F,K 시스템이 자동으로 SMS 문자서비스 통보로 수정 청구하게 유도. (반송시 걸리는 시간적 손해 방지)

14 청구후 진행절차 3) 청구후 2~3주 후에 심사결과통보서 도착. (삭감이나, 지급중지, 반송여부 꼭 확인)
4) 의료보험은 심사결과통보서 도착 이후 바로 청구금액 입금. (지급일자자동 안내 SMS 시행 중 접수) 5) 의료급여는 최장 6개월 ?? 입금일 예상불가.

15 A.F.K 시스템(청구오류 자동점검) 1) A : 금액산정착오 2) F : 증빙자료 미제출 3) K : 코드착오
심평원에서 접수와 동시에 전산자동점검 후 위의 사유로 조정이 되면 요양기관에 알려서 수정 보완이 이루어지면 반송하지 않고 전산점검 재실행. (단가, 금액은 수정불가)

16 청구금액 조정에대한 대처 1) 보완청구 주민번호나,증번호 오류로 인한 심사 불능 사항으로 통보 90일 이내에 청구.
2) 누락청구 해당월에 청구 해야 할 진료내역을 입력하지 못했을 시 3년 이내에 누락청구.

17 청구금액 조정에대한 대처 3) 추가청구 심사결정 완료된 환자의 진료내역 중 누락된 행위료나 재료,약품이 있을시
그 부분만 3년 이내에 추가로 청구. 4) 이의신청 심사적정성에 이의가 있을 시 심사결과 통보서 도착 90일 이내에 신청. (심평원 홈페이지에서 접수가능)

18 청구금액 조정에대한 대처 5) 재심사 조정청구 이의신청과 비슷하나 좀더 명확하게 - 심사결과에 대한 이의제기.
- 정당한 진료에 대한 확인문의. 심사결과 접수 후 60일 이내에 신청. (심평원 홈페이지에서 접수가능)

19 1,2차 자율시정 요양기관에서 청구한 진료비를 기준으로 종합점수화 한 후 전국 평균치보다 일정
기준 이상인 요양기관에 대해 자율적 으 로 시정하도록 통보하는 제도. 자율시정이란? 요양기관에서 청구한 진료비를 기준으로 종합점수화 한 후 전국 평균치보다 일정기준 이상인 요양기관에 대해 자율적으로 시정하도록 통보하는 제도

20 1,2차 자율시정 1) 1차 자율시정 -분류그룹에서 대상의원의 상병, 일당급여비용, 내원일수 평균을 상호 비교하여 점수를 내어
분기별 종합점수가 5점 이상인 기관 2) 2차 자율시정 -1차 자율시정을 통보했던 기관 중 종합점수가 7점 이상일 경우 (점수 : 기본100%에서 25~30% 초과시1점, 이후5%초과시마다 1점 추가 120%이하는 5%마다 -1점씩 감소) 1차 자율시정 -분류그룹에서 대상의원의 다빈도 상병별 평균을 상호 비교하여 점수를 내교 분기별 종합점수가 5점 이상인 기관 2차 자율시정 -1차 자율시정을 통보했던 기관 중 종합점수가 7점 인상일 경우

21 현 지 조 사 1) 2차 자율시정 후에도 개선되지 않는 경우.
2) 진료내역 통보및 내부종사자 신고에 의해 부당혐의가 인지되어 공단에서 의뢰. 3) 심평원, 국가청렴위, 검찰청에 부당혐의가 의뢰된 요양기관. 4) 현지조사결과 부당행위가 없는 경우 3년간 자율시정통보,현지조사 대상제외. 5) 실사 후 허위청구로 행정 처분시 명단공개. 08/9/28일부터 (청구금액1,500만, 허위청구20% 이상)

22 현지조사 에서 가장많이 발견되는유형 1) 비급여 진료 후 보험청구. (친분이 있는 환자 레진 등의 진료후 아말감청구
현지조사 에서 가장많이 발견되는유형 1) 비급여 진료 후 보험청구. (친분이 있는 환자 레진 등의 진료후 아말감청구 무자격자 시술 (치석제거,X-ray 촬영) 비급여치석제거 후 급여청구, 파노라마 촬영 후 1-2만원징수) 2) 치주치료,Endo 등 치료기간을 맞추기 위한 챠트 날자 조정, 추가. 3) X-ray,파노라마 를 일률적(set청구)으로 청구하고 실제로는 안 찍은 경우. 4) 중점 관리대상 : 레진, G.I, 레이저지각과민처치

23 (월부당금액 25만원 이하, 부당비율 3% 미만 정지10일
현지조사후 업무정지처분 및 과징금 1) 부당청구 금액및,부당청구 비율에 따라 업무정지10~90일까지. (월부당금액 25만원 이하, 부당비율 3% 미만 정지10일 월부당금액 5000만원이상,부당비율5% 미만 정지 90일) *** 자료제출거부 및 허위 제출시 업무정지 180일 *** 2) 과징금부과는 총부당 금액의 5배 (단 업무정지기간이 50일 이내는 4배)

24 청구후 보관자료 1) 요양급여비용청구서, 명세서 (청구프로그램 백업자료) 2) 약재 및 재료 구입 증빙자료. 3) 처방전.
4) 요양급여비용계산서 (수납대장 ) 5) 보존기간 5년 (처방전은 3년)

25 의료장비 등록,변동 신고 08년 1월 16일부터 심평원(www.HIRA.or.kr) 홈페이지에서 직접 등록,수정,조회
(식약청 정보기능과 연동하여 자동입력)

26 진 찰 료 초 진 해당 상병으로 동일의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료를 받은 경험이 없는 환자 치료 종결 후 30일 이후
완치여부가 불분명한 치주질환 : 90일 이후 치료 종결 : 내원 및 투약이 종결되었을 때 타 치과에서 근관치료중 내원시 내역설명에 타치과에서 근관치료중 내원 기록

27 진 찰 료 재 진 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자
동일 상병으로 치료 중단 후 30일 지나 내원 치료 종결 여부가 불명확 시 90일 이전 내원 만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료〔산정지침〕1.진찰료 가.(4)항에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함. [고시 제 호, p109]

28 진 찰 료 적용 예 진료중 직장 이전된 경우 : 재진 일반 진료 후 다음 내원에 보험 진료시 : 재진
추적조사차 6M-1Yr후 예약 내원시 : 재진 초진3개 충치 발견하여 각각의 치아를 발치하기 위해 30일 이후 내원시는 재진[고시제 호, p109] 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 마취, 처치 및 수술료 산정지침에 의하면 동 행위를 시작한 시각이나 국민편익을 제고하기 위하여, 평일 18시(토요일은 13시) ~ 09시 : 진료개시 시간 이외의 시각 : 환자가 요양기관에 도착한 시각 [고시제 호, p113] 야간 설명 : 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함. ( 고시제 호 01,07,01부터 시행 )

29 진 찰 료 진찰료를 1회 산정 하는 경우 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병을 진찰한 경우
하나의 상병에 대해 진료하던중 다른 상병이 발생하여 동일의사가 동시에 진찰을 한 경우 동일한 상병에 대해 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰한 경우 연속적인 처치 또는 치료를 위해 1일 2회 이상 내원한 경우

30 진 찰 료 진찰료를 각각 산정 하는 경우 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대해 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우 응급으로 재내원시 [고시 ] Ex) 11시 아말감 충전, 통증으로 오후 재내원 신경치료 11시 pulpectomy, 14시 통증 내원 dressing 18시 통증내원 오전 완전매복 발치 오후 출혈로 내원

31 진 찰 료 진찰료만 청구하는 경우 <P155> 진찰 또는 상담한 한 경우
치은염 지치주위염 등의 간단한 구강연조직의 처치 구내염 등에 오라메디등 연고 나 알보칠(1회당), 포도필린,AgNO3 도포 발치전 동통 감소를 위한 드레싱처치 처방전 발행을 위한 내원 치아동요검사, 치수온도검사, 국소약물요법 검사 외상으로 일부 파절된 치아의 연마 요양급여비용명세서, 소견서, 촉탁서, 구강진단 및 치료계획 구강안면동통의 주관적, 기왕력 검사 및 상담 및 치료계획 구강안면동통 간이병력 및 정기검사, 악관절 응급처치 cheek 측두하악장애행동요법 진찰권 재발행

32 구강검진 실시 당일 진료 국민건강보험법 제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 학교 구강검사
진찰료 산정 불가 건강검진 항목에 없는 검사는 청구 불가 [고시 제 , ] [ p ] 영 · 유아 구강검진 ? 학교 구강검사 영유아·노인의 구강건강 증진을 위하여 보육시설·유치원의 유아 및 경로당·노인복지관 노인들을 대상으로 검진, 상담, 교육 등을 실시하고 당일 내원하여 진료 하는 경우 당일 초진 산정 행정해석, 보험급여기획팀-4157호,

33 기능검사료 치아검사 전기 전기치수반응검사 [1구강 1회당] : 34.34 근관장측정검사 [1근관당] : 17.65
치주낭 측정검사 [1/3악당] : 19.21 교합분석 : 측두하악장애분석검사 : 하악운동궤적검사 : 관절음도검사 : 동기능적교합검사 :

34 전기치수검사 치수생활력검사 심평원에 구입증빙 자료 불필요 차트에 반응값(+,-) 적용 예) 외상으로 치수의 염증 의심
치아변색, 치아파절 치관수복물에 의한 치수의 의심 생활치수 예후판단, 치수염 감별 진단시

35 근관장측정검사 근관에 Reamer or File을 삽입하고 X-Ray Film을 촬영하여 근관 길이를 측정한 경우
치료기관 중 1회만 근관당 산정 유치의 근관치료시 정확한 근관의 길이를 측정하기 위해 검사한 경우 인정 측정수치를 진료기록부에 mm단위로 기재. Root ZX 등 Apex Locator (전자근관장측정기구)를 사용하여 측정한 경우, 심평원에 해당 구입 증빙자료를 제출 해야됨. 세금계산서 사본 요양기관 변경사항 신고서 전자근관장 측정기구는 근관장 측정의 보조수단 이므로 가능하면 X-Ray Film을 동반하는것이 바람직함.

36 치주낭 측정검사 최소 2면 이상 mm단위로 차트에 기록한 경우 인정
치주탐침을 치주낭의 기저부에 삽입하여 그 깊이를 측정하는 것 동시에 치주탐침을 제거한 후 출혈되는 정도를 측정하는 치은출혈지수를 측정한 경우에도 소정금액을 산정 1/3악 단위로 산정 (전악-6회) 1개 치아도 가능 근관치료시 적절한 상병 K04.4~9 S02.5 (치아의 탈구) 근관치료시 부적절한 상병 K04.0 치수염 K04.1 치수의 괴사

37 방사선영상진단료 진단방사선과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성한 경우 10% 가산
동일부위(부위적 일치 또는 통상 동일필름에 촬영할 수 있는 범위)에 대하여 동시에 2매 이상의 촬영 시 제2매부터 매당 소정 점수의 50%씩 가산하며 최대 5매 까지 인정

38 파노라마 인정 기준 파노라마 촬영은 부분적인 치근단촬영 만으로는 진단이 불충분하여 그 필요성이 인정되는 경우 산정하고, 소아의 경우 해당치아가 맹출되는 평균연령을 초과한 경우 인정함. [고시 제 호(행위) ] 파노라마 촬영은 부분적인 치근단촬영 만으로는 진단이 불충분하여 그 필요성이 인정되는 경우 산정한다. [심사지침 ] 치아 맹출장애 확인 : 평균 연령을 초과한 경우만 인정 단순 발치, 근관치료, 상아질우식증 이외에 선택적으로 적용가능 구내촬영이 불가능한 경우 외상의 진단을 위한 경우 전체적인 치주질환 매복치 확인이나 발치를 위해(단, 일률적인 산정은 조정됨)

39 디지털촬영장치(DR) 2008-05-01 이전에는 해당 묶음코드에 필름재료대만 제외하고 방사선 수가만 청구
컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR)를 이용한 경우에는 제1매에 대해서 9.75점을 산정하고 제2매부터는 소정점수의 50%씩을 각각 가산하되 최대 5매까지만 산정한다.(G0011~G0015) (보건복지부 제 호, p33) 치과(다-191 내지 다-199)에서 디지털촬영장치(DR)를 이용한 경우에는 제1매에 대해서 1.31점을 산정하고 제2매부터는 소정점수의 50%씩을 각각 가산하되 최대 5매까지만 산정한다.(G0031~G0035, p33)

40 Cone Beam Computed Tomography
Cone bean 전산화단층영상진단 가. 일반 (34,720) 나. 3차원 CT (54,130) (p38) cone beam 전산화 단층영상촬영은 표준촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정한다. [고시 제 (행위), ] 판독소견서 별지로 작성

41 Cone Beam 전산화단층영상진단의 인정기준
가. 치아 부위 (1) 근관(신경)치료의 경우 - 정상적인 근관(신경)치료 완료 후 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절이나 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우 - 치근단절제(Apicoectomy)를 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우 (2) 매복치의 경우 (제3대구치포함) - 차41마(3) 완전매복치 발치술과 관련된 완전매복치에 한하여 인정하되, 하악 제3대구치는 파노라마방사선 촬영에서 하치조관과 치근이 겹쳐 보이는 경우로 발치의 위험도가 높은 경우

42 Cone Beam 전산화단층영상진단의 인정기준
나. 안면 및 두개기저 부위 (1) 3치관 크기이상의 치근낭 혹은 길이 5cm이상의 낭종 (2) 타액선 결석 (3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염 (4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절 (5) 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악과두골절 (6) 악안면 기형 수술의 전,후 평가 다. 측두하악관절부위 (1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한 (2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과 두형태의 이상 (3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애 (4) 악관절수술의 전, 후 평가

43 치과마취 치과침윤마취 [1/3악당] 치과전달마취 비구개신경불록크(nasopalatal nerve)[45.82]
[상,하 각각 산정, 동일부위에 동시 2개 block 해도 주된 1회만 산정] 비구개신경불록크(nasopalatal nerve)[45.82] 이신경블록크(mental nerve)[45.05] 후상치조신경블로크(posterior superior alveolar nerve)[45.11] 안와하신경블로크(infraorbital nerve)[60.86] 하치조신경블로크(inferior alveolar nerve)[60.18]

44 행동조절 [아산화질소 흡입] Behavior Management N2O, O2 재료대는 별도 산정 가. 15분까지 198.73
가. 15분까지 나. 15분 초과 1시간까지 매 15분 당 다. 1시간 초과 시 매30분 당

45 기본 처치 창상봉합술 suture of the wound 일반처치 또는 수술후 처치 등 [1일당]

46 의사 자신의 직접 진료 사용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상.
약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비만 실거래가격으로 보상함. [ 고시 제 호, p103]

47 치과 처치 · 수술료

48 치아질환 처치 보통처치 [1치 1회당] 치아진정처치 [1치당] 치아파절편제거[1치당] 치수복조[1치당] 지작과민처치[1치당]
근관와동형성[1근관당] 즉일충전처치 [1치당] 당일발수근충 [1근관당] 치수절단 [1치당] 발수 [1근관당] 근관세척 [1근관 1회당] 근관확대 [1근관 1회당] 근관충전 [1근관당] 충전 [1치당] 충전물연마 [1치당] 러버댐장착 [1악당] 와동형성 [1치당] 파절기구제거 [1근관당]

49 치아질환 처치 응급근관처치 [1치당] 치관수복물 또는 보철물의 제거 [1치당] 근관내 기존 충전물 제거 [1근관당]
보철물 재부착 [1치당] 지각과민처치 (행) [1치당] [레이저치료 or 상아질 접착제 도포의 경우] 금속재 포스트 제거 (행) [1근관당]

50 일 반 사 항 레이저를 이용한 처치 및 수술의 준용 치과수술 항목의 일반적 산정기준 ½악 진료비 산정 방법
각 분류항목의 소정금액만 산정 치과수술 항목의 일반적 산정기준 치당, 악당, 1/3악당으로 구분되지 아니한 경우 : 치아수 불문하고 소정금액만 산정 [고시 제 호, p138] ½악 진료비 산정 방법 1/3악당으로 분류된 치주질환 처치 및 수술시 ½악으로 처치 및 수술을 실시한 경우의 수기료는 소정 처치 및 수술료의 150%로 산정 [p139]

51 일 반 사 항 치근낭 상병으로 치근낭종적출술, 치근단 절제술등 시행시 사용한 골대체 물질 Biocoral 및 interpore
수술후 치조골 결손부에 골이식술시 사용한 골대체물질은 자가골이식술 없이 합성골만을 사용하였을 경우에는 3cc(2.5g) 범위내에서 굘결손의 크기에 따라 실사용량을 인정 [고시 제 호, p140] Biocoral 및 interpore Biocorl은 파괴된 치주조직의 재생을 기대함 Interpore-200: 골조직이식술식에 진료상 필요시

52 보 통 처 치 / 치아진정처치 치아진정처치[1치당] : 15.86
보통처치 [1치 1회당] : 13.72 우식이 제거된 상태나 치수가 절단된 이후 약제의 교환이 이루어지는 등의 경우 zoe 임시충전, 발수전 치수 일부 제거 치근단농양으로 치수강 개방 치수절단후 fc change 예리한 교합면 삭제 발치중 치아일부만 제거한후 중단시 약제 및 임시충전 비용이 포함되어 있음 치아진정처치[1치당] : 15.86 우식상아질제거 및 임시충전재를 사용하여 충전하는 경우 (약제 및 임시충전 비용 포함) 기본진료보다 상위 개념

53 보통처치로 산정되는 경우 근관장측정검사 유무를 불문하고 치수치료중 x-ray 촬영 없이 실시한 근관치료(발수, 근관세척, 근관확대, 근관충전)는 차1 보통처치로 산정함. [고시 제 호, p140] 근관치료 도중 캐비톤 탈락되어 재충전

54 치아파절편제거 치아파절편제거 [1치아당] : 13.21 타원 발치후 내원시에도 적용
발치후나 상세불명으로 존재하는 파절편 제거시 적용 근관치료 전 발견 : 발수 100% + 제거 50% 근관치료 중 발생 : 근관치료만 산정 타원 발치후 내원시에도 적용

55 치수복조(pulp capping) 치수절단시 : x ZPC 만 base한 경우 : 복조료, 재료대 x Double base
치수복조[1치당] : 17.69 치수를 피복하여 보호 충전 전에 base한 경우 재료대 별도 산정 치수복조 + 보통처치 동시 => 치수복조만 인정 충전 당일 치수복조 : X 치수절단시 : x ZPC 만 base한 경우 : 복조료, 재료대 x Double base 각각의 재료대 산정 Copalite + dycal 동시 산정시는 1개만 가능

56 지각과민처치 차-4, U0041 처-1, UX001 점수 : 21.60 점수 :314.54 약물도포, 이온도입법의 경우
치아가 마모, 교모, 산식증, 치은절제, 치은퇴축 등으로 인해 치경부가 노출되어 온도적, 기계적 외부자극에 예민하게 치수가 반응할 때 행하는 처치, [1치당] [약재료 별도 산정불가] 차-4, U0041 점수 : 21.60 약물도포, 이온도입법의 경우 1치당 2~3회 인정 치주질환처치시 일률적이면 조정/삭감 처-1, UX001 점수 :314.54 행위, 레이저치료 상아질접착제도포

57 처1 지각과민처치 인정기준 식약청에 사용목적 및 효능 효과가 산정기준 동일치 [6개월 이전 x]
처1 지각과민처치 인정기준 식약청에 사용목적 및 효능 효과가 “지각과민 처치”로 신고된 장비 “치아의 과민 반응을 치료하기 위해 사용하는 재료” [고시 제 호, ] [P148] 산정기준 동일치 [6개월 이전 x] 2치부터 20%, 최대 6치까지(日 최대 200%) 동일치에 타 처치 동시 처1 + 차4 => 하나만 처1 + 치아질환(충전) + 치주(치석제거) + 보철 => 처1 산정불가

58 처1 지각과민처치 상 아 질 접 착 제 상 품 명 제조사 / 수입사 허 가 일 자 Clearfill SE Bond
상 품 명 제조사 / 수입사 허 가 일 자 Clearfill SE Bond Kuraray / 신흥 Bis Block Bisco / Bisco asia Systemp desensitizer Vivadent / 오스템 Hybrid Coat Sun Medical Co. / 조광덴탈 레 이 저 수 술 기 기 형 명 수 입 사 비 고 SD-201B ㈜티엠씨 폐업 TS-1003A Kavo Key Laser 3 오스템임플란트㈜ 지각과민의 경감 추가 ( )

59 치관수복물 또는 보철물의 제거 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당] (차-19) 산정 기준
가. 간단한 것 : 17.24 나. 복잡한 것 : 53.54 산정 기준 간단 : 아말감, 복합레진, SP Crown 복잡 : Casting crown, Onlay, Inlay Bridge 제거시 연속된 ponic은 1개로 산정 Ex) 47=44,43 (5 unit bridge) => 4개 제거 35,36= (cantilever br) => 14=11=22 => 충전 후 1개월 이내 재 충전시 아말감, 복합레진,Glass Ionomer Cement등을 제거 시 인정 [p142]

60 치관수복물 또는 보철물의 제거 발치시 보철물 제거 Gold cr + core 제거 우식 상병 보철물 제거시 근관치료 상병
Single cr. X Bridge O Gold cr + core 제거 복잡+간단 => 복잡 우식 상병 K02.1 (상아질) K02.2 (백악질) K02.8 (기타, 2차) K02.9 (상세불명) 보철물 제거시 Z46.3 (보철물 파절 및 상실) 근관치료 상병 K04.0 ~9

61 근관내 기존 충전물 제거 근관내 기존 충전물 제거[1근관당] : 57.92
재근관치료를 위해 근관내 기존충전물 제거시 1회에 한하여 (제거한 근관수) 세부 산정 근관 세척과 함께 산정 가능 유치 재근관치료 : vitapex ?

62 보철물 재부착 보철물 재부착 [1치당] : 23.47 장착된 보철물이 탈락되어 재부착한 경우 Bridge는 지대치만 산정
접착제 비용은 별도 산정 안됨

63 금속재 포스트 제거 금속재 포스트 제거[1근관당] 처-2, UX002 (행) : 161.94
Metal & Fiber post 제거한 경우 100/100 항목에서 급여화

64 러버댐장착 러버댐장착[1악당] : 32.40 (재료대 포함) 인정범위 1회용만을 인정 #16 &# 26 , #25 & #36
영구치 : 즉처, 충전, Endo치료에 산정 유 치 : 즉처, 충전, 치수절단에 산정 소아치과 이외에는 일률적 산정시 삭감 zoe sedative 로 종료된 경우 ? 1회용만을 인정 소독하여 재사용 – 불인정 ½ 분할 사용 – 불인정 #16 &# 26 , #25 & #36

65 교합조정술 교합조정술[1치당] : 41.31 교합지에 의한 교합조정 즉일충전, 치수염
1일 4치 까지 가능 즉일충전, 치수염 주된처치료에 포함됨 [고시 제 , ] [p143] 치아탈구에 잠간고정술과 교합조정술을 동시에 시행하는 경우 잠간고정 100% 교합조정 50% [고시 제 , p146] 가능한 상병 K05.3 만성치주염 K03.0 치아의 과교모증 K03.1 치아의 마모증 K03.2 치아의 침식증 K 병리적 흡수증 K03.8 기타 명시된 치아경조직의 질환 K00.4 치아형성의 장애 K00.9 상세불명의 치아발육 장애 K07.2 치열궁(치열활) 관계 이상 K07.3 치아위치의 이상 K07.4 상세불명의 부정교합 외상성 s 치아의 파절 s 치아의 탈구 주된처치 175

66 충 전

67 와동의 분류 원칙 (구치) 1면 mesial, distal, oclusal. buccal, lingual(palatal)의 5면 중 단지 1면에 국한된 와동 2면 2개의 면에 걸친 와동 BO, LO, MO, O & B 3면 3면에 걸친 와동 MOD, DOL, MOB 4면 이상 4면 이상에 걸친 와동 MODB, MO & DO, MO & DOL,

68 와동의 분류 원칙 (전치) 1면 2면 3면 4면 이상 구치, 전치 공용
mesial, distal, oclusal. buccal, lingual(palatal)의 5면 중 단지 1면에 국한된 와동 2면 순면, 설면, 근심면, 원심면, 절단면 중 2면의 면에 국한된 와동 MF, ML 3면 3면에 국한된 와동 MIL, MLF, DLF 4면 이상 4개 이상의 면을 포함 MLF & DLF, ML & DL 구치, 전치 공용 같은 치아에 2개 이상의 와동이 따로 존재하는 경우 이를 각각 산정 DOP(2-3)와 MO(2-2) cavity => 4면 이상(3-3) 같은 면에 1면이 2개 이상 => 1면으로 인정 Post & core => 4면 가능

69 즉일충전처치 / 와동형성 가. 1면 : 30.07 나. 2면 : 50.54 다. 3면 : 61.66
즉일충전처치[1치당] : 차-6, 초기우식증에 대하여 1일에 경조직처치(치수절단,발수 등 제외)와 와동형성을 완료하고 충전을 실시한 경우. 치수복조,와동형성,약제 및 재료의 비용이 포함되므로 별도 산정 안함. 와동형성[1치당] 가. 1면 : 30.07 나. 2면 : 50.54 다. 3면 : 61.66 라. 4면이상 : 80.82 치료기간 중 충전을 완료한 날 1회

70 충 전 아말감 충전 복잡레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함) 1면 : 43.43 2면 : 73.83 3면 : 91.53
충 전 아말감 충전 1면 : 43.43 2면 : 73.83 3면 : 91.53 4면 이상 : 복잡레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함) 1면 : 67.11 2면 : 3면 : 4면 이상 :

71 충 전 차13 : 치아의 상태가 상아질까지 치료해야 되는 깊은 와동인 경우 또는 근관치료 후 치아의 수명을 연장하기 위하여 충전 전에 와동이장(cavity lining) 목적으로 사용한 base cement는 별도 인정. 즉일충전처치, 치수절단, 당일발수근충, 근관충전후 충전을 당일에 실시하더라도 소정점수를 별도 산정. 충전후 1개월이내 재충전. 행위료[차13 충전 + 차15 와동형성]의 50% 산정 [즉처 안됨] 재료대 100 % 산정 첫줄 : p 165 차13

72 충전물 연마 충전물 연마[1치당] : 8.51 충전(아말감,레진)후 연마시 1치 1회 인정 아말감연마는 충전 당일 인정 안됨
복합레진, Glass Ionomer Cement 당일 인정 근관치료 후 아말감 충전을 하고 보철을 시행한 경우 불인정[p142] 초진시 이미 존재하는 충전물 연마 ? 본원 타원 보철 : p149 차13-2

73 치 수 치 료

74 치 수 절 단 치수절단[1치당] : 130.39 치관내 치수를 절단하여 치근치수의 생활력을 보존하는 방법
임시충전, 약제 및 재료비 포함 (산정불가) FC 교환 : 보통처치 (2~3회 산정 가능) 유치 · 영구치 모두 적용 가능 유치는 방사선 없어도 인정되나 일률적이면 조정 상병 : k04.0 치수염 당일 치수절단 + 아말감 충전 치수절단 + (와동형성 + 충전 + 아말감재료대) 근관입구 확보 실패로 몇번 치료하다 치수절단으로 종료 I&D + pulpotomy => ? 유치 방사선 ; p148 차9

75 응 급 근 관 처 치 응급근관처치[1치당] : 63.69 급성치수염, 급성근단성치주염, 급성치근단농양 등의 상태에서 급성증상의 완화를 위해 치수강을 개방을 시행하고 근관에 대한 gross한 debridement를 실시한 경우에 산정함 ( 당일 발수가 종료 안됨 ) 하지만, 실제론 치수염으로 산정시 삭감 됨. 적절한 상병명 : K04.4 치수기원의 급성 근단성 치주염 K04.7 굴이 없는 근단주위 고름집 임시충전, 약제 및 재료비 포함 발수와 동시에 산정시 인정 안됨[고시 제 , P142] 러버댐 산정? 발수 차18 p 174, P184

76 당일발수근충 당일발수근충 [1근관당] 가. 영구치 : 241.19 나. 유 치 : 203.00 재료 사용
나. 유 치 : 재료 사용 Barbed-Broach를 사용시(1회) : 3.61 Reamer or File 사용시(1회) : 5.96 발수 당일에 근관치료 및 근관충전을 완료한 경우에 산정 근관와동형성,발수,근관장측정,근관확대,근관성형,근관세척 및 건조,(가압)근관충전 비용이 포함되므로 별도 산정 안됨 당일발수근충 + 아말감 코어 : 즉처산정 불가 첫날 치수강개방 or 응급근관처치 후 둘째날 발수부터 근충 초진시 vitapex or calcipex fillng 후 재근관 치료시

77 발 수 발수[1근관당] : 52.55 발수완료일에 1회 한하여 산정 Barbed-Broach 사용시(1회) : 3.61
발 수 발수[1근관당] : 52.55 발수완료일에 1회 한하여 산정 Barbed-Broach 사용시(1회) : 3.61 발수시 사용된 약재대는 별도 산정(fc,paper point등) 발수 당일에 근관확대료 산정 가능 실제 근관수에 따라 산정 (1-5근) 구강내소염수술 후 내원하여 발수와 수술후처치 시 각각 100% 인정 발수와 동시에 근관세척시 발수만 인정 Dupulpin 사용시 보통처치로 청구

78 근관와동형성 근관와동형성[1근관당] : 34.67 발수당일 1회에 한하여 별도 산정
금관치아근관와동성형(Access opening for crown)의 경우도 산정

79 근 관 세 척 근관세척[1근당 1회당] : 19.64 치근막염의 처치, 구강내 누공의 처치 및 근관내 첨약 처치등을 포함.
비타펙스 등을 사용한 경우 인정 안됨. 근관치료와 농양절개를 동시한 시술한 경우 근관치료만 인정. 2~3일에 1번씩 5회이내 인정함 심한 치근단 농양등은 내역설명시 초과 인정. K04.6, K04.7 [고시 , p141] P173 2~3 회

80 근관확대 / 근관성형 근관확대[1근관당 1회당] : 21.75 유치에서 Reamer 또는 file을 사용하여 근관확대
치료기간중 2회 이내 Reamer or File(1회) : 5.96 Niti file도 동일 현미경 사용시 근관성형(1회) : 20.73 단독산정 불가 유치에서 Reamer 또는 file을 사용하여 근관확대 감염된 근관인 경우 영구치의 교환시기가 많이 남은 경우 후속 영구치가 없어 특수한치료를 요하는 경우 [고시 , ] [p141]

81 근 관 충 전 근관충전[근관당.] 유치에서 가압근충 인정 근관충전 당일 레진/아말감 코어 => 캐비톤 ? 단순근관충전
가. 단순근관충전 : 38.96 나. 가압근관충전 : 76.20 유치에서 가압근충 인정 영구치가 없는 경우 오래 남을 경우 근관충전 당일 레진/아말감 코어 => 캐비톤 ? 청구프로그램에서 수작업 단순근관충전 Single cone/vitapex 비타펙스가 인정되는 경우 임시근관충전 유치근관충전 미완성 치근의 치근단 폐쇄 유도(Apexification) 염증이 있는 가압근관충전 가압근관충전 온가압법, 특수근관충전 근관충전 (Obtura Ⅱ) 열가소성근관충전 열연화 Gutta-Percha충전 Thermafil 충전 P 164 차 12

82 Re-Endo 치관수복물 또는 보철물의 제거 Crown & amalgam core Amalgam core + metal post 근관내 기존 충전물 제거[1근관] Cr & amalgam core & GP cone Af core & GP cone 2째날 부터 근관확대 등 통상의 근관치료와 동일하게 산정 상병명 Tomy, Partical pectomy :치수괴사, 치수변성 Pectomy : 치근단농양, 낭종 근관충전후 1개월 이내 재실시한 근관세척, 근관충전등은 해당 처치료 소정금액의 50% 산정 [ p141][고시 , ] 1개월 : P174 근관충전

83 누락되기 쉬운 부분 파절기구제거 : 49.31 치관수복물 또는 보철물의제거 근관내 기존 충전물 제거 전기치수반응검사
근관치료중 근관내에서 파절도어 제거가 어려운 file 이나 reamer의 제거를 시행한 경우에 산정함 치관수복물 또는 보철물의제거 간단 복잡 근관내 기존 충전물 제거 근관치료 완료후 재근관치료를 위해 근관내 기존충전물제거시 1회에 한하여 산정 전기치수반응검사 심평원에 구입증빙자료 제출 해야됨 외상(파절, 진탕, 아탈구 등), 치아변색, 치수염 진단 등에 사용 근관장측정검사 184

84 근관치료 약제 근관치료시 근관확대시 근관충전시 트리오징크와 크리원 동시 사용시 한가지 약제만 산정
FC + CP 또는 CMC + FC 동시산정시 1개만 Naocl 대신 유한락스(치과재료 아님) 생리식염수(처치료에 포함됨) 근관확대시 R.C prep : 석회화된 근관, 가는 근관확대등에 필요한 약제로 확대시 선택적 사용시 인정 근관충전시 트리오징크와 크리원 동시 사용시 한가지 약제만 산정 미완성치근에 calcium hydroxide 사용시 인정 P172 ,차1 보통처치 P173

85 근관 치료 재료 Paper Point 재료대 인정범위
근관치료 중 근관의 삼출물 등을 건조시키는데 사용하며 발수, 근관세척, 근관충전시 인정 캐비톤은 임시충전시 사용하는 재료 이므로 base and liner로 사용시 인정 안함. Tubli-seal 혼합시 쉽게 변색되지 않으며 건조된 근관에 쉽게 적응되고 근관 표면과의 접착력이 우수하므로 인정 P

86 근관치료 와 동시 치료 치근단절제술 전 1주일 이내 실시한 근관치료
치근단절제술은 치근단에 잔존하는 염증조직을 제거하는 외과적 치료방법이고, 근관치료는 치수내 염증조직을 제거하는 방법으로 각각의 목적과 접근방법 등이 상이한 점을 감안하여, 치근단절제술 당일에 근관층전 또는 당일발수근충을 시행한 경우 소정금액을 각각 산정

87 치주치료

88 치주질환 수술 기준 1/3악당 산정 1~2개 치아의 치석제거는 50% 산정 단계적 치료가 원칙[p139]
치석제거->치근확택술->치주소파술->치주수술 삭감대상이 되는 경우, X-Ray 없는 치주소파, 치은박리 치석제거 없는 일률적인 치주수술

89 치면세마 & 치석제거 치면세마 [20.18] : 러버컵으로 치면세균막 제거
소아나 특수환자의 치주질환처치에 필요. 성인에 적용시 삭감 치석제거 [97.63] : Scaler 또는 Cavitron 사용 치주질환의 전처치로 실시. 전악을 1일에 시술하는 것이 원칙. 부분치석제거는 치료목적으로 한경우. 치석제거와 치주소파 동시 산정 안됨. 소아에 적용시 삭감

90 치석제거 인정기준 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에 관한규칙 [별표2] 비급여대상 3. 다 에 의한 비급여대상이나, 다음과 같은 경우에는 급여토록 함. - 다 음 - 가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거 나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거 다. 개심술 전에 실시하는 전악치석제거 [고시 ] P 149

91 치근활택술 치근면에 축적된 치석 및 치태를 포함한 국소인자를 제거하면서 그 표면을 평활하게 하는 술식
치근면을 평활하게 함으로 해서 치태의 침착을 예방하며 방지할 수 있음 세균의 제거 및 독소의 불활성화를 위하여 여러 차례에 걸쳐 시행될 수 있음 치주질환수술과 동시 시행하면 수술만 산정 초진시 급성상병으로 산정-> 기본진료로 삭감 (확인 요망)

92 치주소파술 마취하에 치주 pocket내의 육아조직을 제거하는 외과적 수술로써 .acute한 상태에서는 시행하지 않으며 대부분 치석제거 또는 치근활택술 후 시행하는 것이 원칙 (치주낭의 상피층을 제거하는 연조직 처치) 급성 상병으로 인정 불가 [고시 , p146] 전달마취, 침윤마취 하에서 시행 치석제거 5~7일 경과후 시술이 바람직 페이로돈탈 팩 일률적 적용시 삭감 진단을 위한 x-ray 및 치주후처치 필수 레이저를 이용한 경우 마취 없어도 됨 (내역설명 필요) P 176

93 치주소파술 치주소파와 치석제거 동시 시행시 치주소파만 인정 [ 2002. 4.1 진료분부터 적용]
간단한 연조직질환처치 또는 치은연하세정을 이용한 Debridement의 경우 : 기본진료료에 포함 Scaler 또는 cavitron을 사용하여 치석제거 : 치석제거 치근면에 축척된 치석 및 국소인자를 제거하면서 그 표면을 평활하게 하는 경우 : 치근활택술로 인정

94 치은박리소파수술 차-105, [1/3악당] 가. 간단 U1051 658.33 나. 복잡 U1052 1052.79
절개 후 치주판막을 박리하여 골결손부의 육아조직을 제거하고 치근면의 치석 및 치근활택술을 시행한 경우 1~2개의 치아에 박리술을 시행한 경우 나. 복잡 U 골내낭을 제거하면서 치조골의 생리적 형태를 만드는 것으로 골성형술과 지지골을 제거하는 골삭제술을 동시에 실시한 경우 산정 골성형과 골삭제술이 동반된 경우에는 치아수에 불문하므로 복잡으로 산정 p152

95 치은박리소파술 전처치 없이 산정된 차105 치은박리소파술 인정기준 치주질환치료는 통상
차23-1 치석제거와 차24 치근활택술 등 초기 치료과정을 거치거나 통증, 부종 또는 출혈 등 급성 증상을 완화시킨 다음 단계적으로 치주치료를 시행하는 것이 원칙이므로 전처치 없이 산정된 차105 치은박리소파술은 차101 치주소파술로 인정함. [고시 (행위), p147]

96 치근면처치술 [1/3악당] 처-106, U1060, : 치주수술시 치근에 남아있는 내독소 등 재부착에 장애를 주는 물질을 없애기 위해 구연산 또는 테트라싸이클린 등을 치근면에 도포해 주는 술식 약제 및 재료대는 소정점수에 포함됨 치은박리소파술과 동시에 실시한 경우에는 소정점수를 산정함 207,94

97 치주 재치료 산정 기준 치석제거 치근활택술 소파술 박리소파술 후처치 3M 미만 1M 미만 -- 50% 3-6M 1-3M
100% 6M 이상 3M 이상 활택 174 치석제거 149 소파 152 박리 152

98 치은신부착술 / 치은성형술 치은신부착술[1/3악당] : 치은성형술[1/3악당] :

99 치은 절제술 치관확장술(처-101) 100/100 ->05.8.1 치은판절제술(차-66) 74.77
지치주위염으로 인한 치은판절제나 소아에서 치아의 맹출유도를 위해 치관부위를 부분적으로 덮고 있는 치은판(operculum)절제시 산정 치은절제술(차104) 치은증식 또는 치은비대 상병으로 1~2개 치아에 치은절제술 을 한 경우에도 산정 치관확장술(처-101) 100/100 ->05.8.1 치은절제술 근단변위판막술 근단변위판막술 및 치조골삭제술 상 병 우식상병 K02.2 / k02.8 / k02.9 근관치료후 보철 k04.- 외상 상병 s02.5 치은연하우식, 치은연하치아파절, 생리적 폭경 확보 위해 등 내역설명 필요 치은판 194 차-66 차104 치은절제술 : 동시에 치은성형을 하여도 치은절제술만 청구 처-101 치은절제술 동시에 치은성형을 하여도 치은절제술만 청구 치아를 덥고 있는 과도한 잇몸 조직을 잘라내어 치아의 길이를 확보 근단변위판막술 :잇몸을 절제 후 단단한 잇몸이 부족한 경우 판막을 형성하여 잇몸량을 증가시키거나 유지시킴. 근단변위판막술 및 치조골삭제술 :임상적 치아 길이를 확보하기 위해 부분층 또는 전층 판막을 형성, 치조골을 삭제함.

100 치조골결손부 골이식술 치조골결손부 골이식술(차107) 동일부위 자가골 채취
가. 동종골, 이종골, 합성골이식술의 경우 : 1,657.77 나. 자가골이식술의 경우[채취포함] : 2,301.66 동일부위 자가골 채취 치조골 결손부와 동일한 부위에서 자가골을 채취하여 이식술을 시행하는 경우에는, “차107-가”로 산정한다. [고시 (행위) p147]

101 조직유도재생술 조직유도재생술 (Guided Tissue Regeneration) (차-108)
가. 골이식을 동반하지 아니한 경우 : 1,977.91 나. 골이식을 동반한 경우 동종골, 이종골, 합성골 이식의 경우 : 2,132.08 자기골이식의 경우[채취포함] : 2,721.54

102 조직유도재생막 제거술 조직유도재생막 제거술 : Removalof Barrier Membrane

103 치은측방변위판막술, 치관변위판막술 치은측방변위판막술(Laterally Positioned Flap)
치은측방변위판막술, 치관변위판막술 치은측방변위판막술(Laterally Positioned Flap) 치관변위판막술(Coronally Positionded Flap) : 1,799.17

104 치은이식술 치은이식술(Gingival Graft)(차-111) : 1,826.91
구강전정성형술은 수술방법이 다양하므로 해당 술식에 따라 수기료를 산정한다. 가. 점막하전정성형술 또는 이차성상피화구강전정술 자16가(1)(나)국소피판술-기타의 소정금액 나. 점막이식 또는 피부이식전정성형술 차111 치은이식술 100% 자16가(1)(나) 국소피판술-기타의 소정금액 50 [고시 , p148]

105 치아 절단술 치관분리술(행)(처-102) 치근절제술(resection)(처-101) 선택적치근절제술 bicuspidzation
Selective root amputation U 주로 상악에서 역근충비 포함 치아반측절제술 Hemisection U 대개 2개의 치근을 갖는 하악에서 많이 시행 치관분리술(행)(처-102) bicuspidzation UX102, 100/100 -> 잇몸뼈 소실 또는 충치로 인한 큰 어금니를 양쪽으로 동일하게 이등분하여 작은 어금니로 만들어 사용하는 술식 95,96, 213,214,217 선택적 치근 절제 : 근관치료후 치관 하방의 치근을 제거 치아반측절제술 : 치관을 포함하여 한쪽 치근 제거 치관분리술 : 치관을 포함하여 양쪽으로 균등하게 분리

106 치주치료후처치 1구강당 1회, 통상 2~3회 산정 치주질환수술 후 내원하여 발사, 팩 교환 및 제거 생리식염수 등으로 환부 소독시 산정 초진으로 치주치료후처치는 기본진료만 인정 U2221, 간단 치석제거, 치주소파술후 산정 U2222, 복잡 치주수술후 산정( 위 이외)

107 동일부위 동시 치료시 산정 동일부위에 치석제거와 교합조정술을 동시 시행시 주된 처치 소정금액, 부수적인 처치는 소정금액의 50% 산정 치은박리소파수술과 발치술 동시 주된수술 100%, 제2의 수술 50% 산정 149,176

108 가글용제 입원환자 외래환자 허가사항(용법 · 용량) 범위내 투여만 인정 100ml 내외만 인정
오키펜액(성분명:ketoprofen lysine)은 50ml 인정 용량 초과분 - 전액 환자 부담 [고시 제 , p151]

109 덴티스타 (doxycycline Hyclate 20mg 경구제)
치주소파 이상의 처치 후 투여 만성 치주염 상병 허가사항 범위라도 인정기준 이외는 약값 전액을 환자가 부담 [고시 p151] p177

110 Zea mays L. ext, (인사돌정 등) 치주염,치은염 환자중 당뇨, 임산부 전신질환자와 관혈적 수술인 치은 박리소파술(치주염3,4도)과 같은 경우 임신, 당뇨, 전신질환 4~6주간으로 4주까지는 1일 6정씩 4주이상 6주까지는 1일 3정씩 투여 치은박리소파술 4주간 1일 6정 이내 ( 이 경우 full mouth standard X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영후 내역 설명 필요) 발치후 치조골 재생에 효과가 있어 인사돌을 사용한 경우 ( 내역설명에 상병상태 및 치료경과등을 명기) [고시 , p152]

111 Minocycline (치과용 연고) 품명 : 미노클린치과용연고 페리오클린치과용연구
만성변연성치주염의 급성기에 1회 최대 0.5g만을 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. [고시 , p153] P 177

112 구강외과 수술

113 발치술 치아 또는 잔근의 전부를 발치한 경우 산정
유치발치시 후속영구치의 손상위험을 방지하기 위해 치근분리술을 시행한 경우 난발치 산정 발치 중단 : 보통처치로 산정 치수치료 도중 발치 : 각각 100% 인정(내역설명필요) 발치후 봉합 : 발치료에 포함됨 교정을 목적으로 시행한 발치 : 비급여 150

114 발치술 과잉치 난발치 매복치 위치하는 부위를 표시하고 그 부위의 해당치아의 발치료를 산정
치근비대, 골유착등으로 골삭제 또는 치근분리술 시행시 산정 ( 육안으로 치아 확인 가능) 매복치 난발치와 같으나 육안으로 확인 불능 단순, 복잡, 완전으로 구분 복잡 : 치아분할술을 실시한 경우 완전 : 치관이 2/3이상 치조골내에 매복된 치아의 골삭제와 치아분할술을 동시에 시행한 경우

115 발치술 발치와 동시에 치조골성형술 [ 높은 수가 100%, 낮은 수가 50% ] 치조골성형술 : 92.60
구치발치 : 90.00 전치발치 : 54.05 난발치 : 치석제거 : 97.63 임플란트 제거 (6개월 이상) : 차-97 악골내고정용 금속제거술(u4975) :403.15

116 발치와재소파술 발치후 발치공이 형성되어 염증이 우려되는 경우 필요시 발치후 1회만 산정 가능
발치와재소파술후 수술후 처치는 2~3회 청구 가능 타 진료기관에서도 산정 가능 산정 불가능한 경우 발치와 동시에 산정하는 경우 유치의 발치후

117 치조골성형수술 치조골성형수술 [1치당] : 94.02 발치와 동시에 하거나, 발치 후 일정기간이 경과 후 수술하기도 함
발치 후 10~20일 경과 후 치조골 성형수술을 할 경우 각각 100% 산정 가능 상병명 : 불규칙한 치조돌기(k08.8)

118 구강내소염수술 구강내소염수술 가. 치은농양,치관주위농야 절개 87.29 나. 치조농양 또는 구개농양의 절개 89.18
다. 설 또는 구강저농양[이하극,설하극,악하극농양등] 라. 악골골염, 악골골수염 등

119 구강내소염수술 다발성 농양으로 동시에 2개소 이상 부위에 실시한 경우에는 상 · 하 · 좌 · 우로 구분 : 주된부위 100%, 기타 50%, 최대200% 까지 인정. [고시 , p145] 발치와 동시에 I & D를 한경우 발치료만 인정. 상병명이 만성치주염 – I & D 불인정. I & D 후 재수술 : 15일 이전 50% 15일 이후 100% 다발성 p 176

120 구강내소염수술 초진 시 동일 부위에 I&D 와 발수를 동시에 시행한 경우 근관 세척과 I&D를 동시 시행시 근관세척만 인정
발 수 100% 구강내 소염술 50% 산정 근관 세척과 I&D를 동시 시행시 근관세척만 인정

121 구강내외열상봉합술 구강내열상봉합술 입술 및 안면이 찢어진 경우 봉합사 산정 불가
상병명 : 입술 및 구강의 개방성상처 (S01.5) 가. 치은, 구강전정, 협부 (gingiva, vestible of mouth, buccal part) U cm 이하 U cm 초과 나. 혀, 구강저, 구개부 (lingua, floor of mouth, palate) U cm 이하 U cm 초과 입술 및 안면이 찢어진 경우 의과 항목 준용 창상봉합술. 안면 또는 경부 항목으로 청구 봉합사 산정 불가

122 협순소대성형술 협순소대성형술 각 소대(frenum)마다 산정 가능 나. 복잡한것 U4502 344.57
Z-plasty의 경우 산정 , 소대를 개창한 경우 각 소대(frenum)마다 산정 가능

123 설소대성형술 설소대성형술 설소대가 심하게 짧아서 절제를 한 경우 상병명 : 설유착(Q38.1)
가. 간단한것 U 나. 복잡한것 U Z-plasty의 경우 산정 , 소대를 개창한 경우 설소대가 심하게 짧아서 절제를 한 경우 상병명 : 설유착(Q38.1)

124 치근단절제술(apico) 치근단절제술과 치근낭종적출술을 동시 시행시 진료당일에 당일발수근충과 치근단절제를 시행한 경우
치근단절제술[1치당] 가. 전치 : 나. 구치 : 치근의 근첨을 제거하는 경우 방사선 촬영 판독이 병행되어야 함 치근단절제술시 행하는 근충, 역근충의 비용은 포함됨 (재료대 인정) 발수, 근관세척, 근충 완료 후 1주 정도 후에 시행한 치근단절제술은 각각 인정. 치근단절제술과 치근낭종적출술을 동시 시행시 높은수가 100%, 낮은수가 50% 산정 진료당일에 당일발수근충과 치근단절제를 시행한 경우 높은 수가 100%, 낮은 수가 50%로 산정 유치에는 적용 불가

125 치근낭적출술 X-ray 진단없이 산정불가 육아종 산정 불가 다발성인경우 동일 절개 1 수술 : 100% 2 수술 : 50%
가. ½ 치관크기 이상 : 나. 1치관크기 이상 : 다. 2치관크기 이상 : 다. 3치관크기 이상 : 1,325.00 치수괴사후 나타난 낭포를 적출 상병 : k04.8 치근낭 X-ray 진단없이 산정불가 육아종 산정 불가 다발성인경우 동일 절개 1 수술 : 100% 2 수술 : 50% 다른 절개 각 100%

126 치아 위치 회복 술식 탈구치아정복술 [1치당] 치아재식술[1치당] 차-63 : 496.79
차-69 : 외상으로 인하여 탈구된 치아를 원위치 시키는 경우 산정 탈구치아정복술 + 치간고정술 + 근관치료 : 각각 100% 산정 치아재식술[1치당] 차-63 : 외상으로 인하여 치아가 빠진 경우에 치아를 제 위치시키는 경우 치아재식술 + 치간고정술 + 근관치료 : 각각 100% 산정

127 의도적 치아재식술 근관치료와 재근관치료가 어려운 경우에 발치 후 치근단 절제와 충전후 치아를 재 위치에 고정시키는 술식 (큰거 100, 작은거 50) 치아재식술 % 발치 (전치 54.05, 구치 90.00) % 잠간고정술 (3치 , 4치 ) 50% 당일 근관치료 50%, 치근낭이 있다면 치근낭적출술 % 마취 방사선 100%

128 자가치아 이식술 자가치아 이식술(Tooth Autotransplantation)은 비급여
#38을 #36으로 옮기는 경우 #38 발치 및 근관치료 비급여 #36 발치 비급여 보철치료중 삭제량이 많아 근관치료시에도 비급여가 원칙 (단, 우식 또는 원인 상병이 있으면 보험 급여)

129 치은, 치조부 병소 또는 종양절제술 치은, 치조부 병소 또는 종양절제술 : Epulis 포함

130 골융기절제술 골융기절제술 가. 하악설측 또는 상악 협측 골융기절제 : 나. 구개골융기절재 :

131 악골내고정용 금속제거술 악골내고정용 금속제거술(Removal of Implant for Internal Fixation)
u4975 (골에 삽입한 금속핀이나 금속정 등을 간단히 제거한 경우) : 가. 악골내강선고저의 제거 (u4971) : 1,233.50 나.소형금속판의 제거 (u4972) : 1,394.3 다.재건용금속판의 제거 악골 ½ 이상의 크기인 것 (u4973) : 2,293.13 악골 ½ 미만의 크기인 것 (u4974) : 1,190.90

132 수술 후 처치 수술 후 처치 [1일당] 발치 후 수술후처치는 2~3회 인정 수술후처치에 사용한 약제대 산정 불가
가. 단순처치 : 19.22 나. 대수술후 처치 : 57.10 악골수염수술, 악골종양수술, 치근낭적출숙(다,라), 관혈적악골수술 등 대수술후 처치시 산정. 다. 수술후 영증성처치, 배액관교환등 : 88.68 라. 후출혈 처치 : 98.66 발치 후 수술후처치는 2~3회 인정 수술후처치에 사용한 약제대 산정 불가

133 보험청구중 질문할곳 보험청구 S/W 업체 심사평가원 서울지원 청구대행 : 치협 보험청구 지원센타
D4 sodent : 앤드컴 : 두번에 : 심사평가원 서울지원 심사평가 2부 전화 ~8894 팩스 청구대행 : 치협 보험청구 지원센타

134 치과 비급여 항목 분류번호 코드 분 류 노-916 EZ916 교합음도검사 노-917 EZ917 구취측정 노-918 EZ918
분 류 노-916 EZ916 교합음도검사 노-917 EZ917 구취측정 노-918 EZ918 치아우식활성도검사 노-919 EZ919 타액검사 [분비율, 점조도, PH, 완충기능검사] 노-920 EZ920 하악과두위치와 운동검사 및 분석(Axiograph 이용) 노-921 EZ921 하악과두위치와 운동검사 및 분석 (Mandibular Position Indicator 이용) 노-934 EZ934 인상채득 및 모형제작 [1악당] 도-1 GZ001 규격화 치근단 사진공제술

135 치과 비급여 항목 분류번호 코 드 분 류 치 아 질 환 처 치 초-1 UZ001
분 류 치 아 질 환 처 치 초-1 UZ001 보철물 장착을 위한 전단계로 실시하는 Post Core 초-2 UZ002 접착 아말감 수복 초-3 UZ003 핀 유지형 수복 초-4 UZ004 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료) 초-5 UZ005 광중합형 복합레진충전 초-6 UZ006 광중합형 글레스 아이오노머 시멘트 충전

136 분류번호 코드 분류 수술후 처치 , 치주조직의 처치 등 초-31 uz031 구강보호장치 초-32 uz032 구취의 해석 및 진단, 구취처치 초-33 uz033 금속교합안정장치 초-34 uz034 대구치직립이동 초-35 uz035 레진수지관스프린트 초-36 uz036 이갈이장치 초-37 uz037 인공치은 초-38 uz038 치간이개 심미적폐쇄술 (교정력을 이용한 경우, 복합레진축조술의 경우) 초-39 uz039 코골이장치 초-41 uz041 임시수복치관내고정술 Intracoronal Splinting 초-42 교합장치 Occlusal Appliance uz042 가. 교합안정장치 uz043 나. 즉시전방교합장치 uz044 다. 연성교합안정장치 uz045 라. 전방재위치교합장치 uz046 마. 교합장치의 조정, 첨상, 재건

137 치과 비급여 항목 분류번호 코 드 분 류 구 강 외 과 수 술 초-81 UZ081 신속한 교정치료를 위한 피질골절단술 초-82
코 드 분 류 구 강 외 과 수 술 초-81 UZ081 신속한 교정치료를 위한 피질골절단술 초-82 UZ082 자가치아 이식술 Tooth Autotransplantation 초-83 UZ083 생체조직처리 자가골이식술 [골형단백(BMP)을 추출하여 시행하는 경우] Tissue Engineering Auto Bone Graft 처-41 UZ041 치관노출술[1치당] Surgical Uncovering 치 주 질 환 수 술 초-111 UZ111 치은착색제거술 초-112 UZ112 잇몸웃음교정술 초-113 UZ113 심미적 치관형성술

138 질문 1 다근관 치아의 근관 치료 중 한 근관의 치료가 지연될 때 나머지 근관을 먼저 근관 근관충전을 시행할 때 청구 방법은
그냥 근관 세척만 청구하다 나머지 근관 충전시 근관 충전을 청구한다. 먼저 근관 충전한 것은 근관충전으로 청구하고 나머지만 근관세척 한다. [답변] 진료한 대로 청구 하고 내역설명을 해야 합니다. 근관치료 중간에 발견된 근관 도 동일 합니다. 치조골성형술시 치아당 산정 되나요? 치조골성형수술[1치당] 입니다.

139 질문 2 Resin 충전(비급여) 후 교합조정시 교합조정 청구가 가능한지 혹은 충전물연마 청구가 동시에 가능한지 궁금 합니다.
답변 비급여 진료비에 모두 포함되어 있으므로 청구할 수 없습니다. 현재 비급여 진료 행위중 보험 청구는 치관수복물 또는 보철물의제거 보철물 재부착 금속재 포스트 제거

140 질문 3 GBR시 자가 + 합성골 사용시 청구 방법 치은박리소파술 청구시 답변 Scaling후-치주소파 – 동일부위 flap
차108조직유도재생술 중, 나.골이식을 동반한 경우 (2). 자가골이식의 경우로 산정 (단, 동일부위에서 자가골을 채취하면 가. (1) 동종골, 이종골, 합성골이식의 경우로 산정) [동일부위에 중복된 행위 시 하나만 산정 가능] 재료대 별도(합성골 , 멤브레인) 치은박리소파술 청구시 Scaling후-치주소파 – 동일부위 flap - 타 부위 flap 전처치는 치석제거로 충분, 위 2 경우 모두 산정 가능

141 질문 4 테트라사이클린 이용하는 치근면처치술을 시행하는 경우 테트라사이클린/독시사이클린의 청구는 따로 해야하는 건가요? 아님 청구 재료 포함하는 건가요? 답변 : 재료대 포함 입니다. I&D의 경우 한 부위에 2개의 drain site 형성이 2개를 청구 하여도 되나요? 답변 : 동일 부위에는 하나만 산정할 수 있습니다. 구강내소염수술 2번째 화면을 참고 하세요.

142 질문 5 치아재식술 산정시 치아 탈구가 원인이 아닌 의도적 재식술한 경우 청구 가능한 건가요? 그럼 어떤 경우에 의도적 재식술 이라하여 청구할 수 있나요? [답변] 근관치료시 가능 합니다. 치아재식술 100% 발치 50% 잠간고정술 50% 당일 근관치료 50% [재식술 이전 치료는 100%] 치근낭이 있다면 치근낭적출술 50%