고프로락틴혈증 경희의대 내분비대사내과 정인경 대한내과학회 87회 전공의연수강좌 2016-10-21.

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1 고프로락틴혈증 경희의대 내분비대사내과 정인경 대한내과학회 87회 전공의연수강좌

2 내과학회 전공의 학습 목표 프로락틴 분비선종 고프로락틴혈증의 원인을 열거하고 감별진단한다. 2. 임상상을 설명한다.
3. 임신시 관리를 설명한다. 4. 치료 및 예후를 설명한다

3 # 22세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비 가 있어 병원에 왔다
# 22세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비 가 있어 병원에 왔다. 전반적으로 건강해 보였고, 양쪽 유방을 sqeezing 시 유즙이 관찰되었다. 가장 먼저 검사해야 할 호르몬은 ? TSH, free T4 FSH, LH, Estrogen GH, IGF-1 Prolactin ACTH, cortisol

4 시상하부 – 뇌하수체 – 표적장기 TRH +

5 Dopamine antagonist 투여 복용중인 약물 중단 후 prolactin 재검
# 22세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다. 소화장애로 약물 치료 (metoclopramide, ranitidine) 중이었다. 환자의 검사결과는 다음과 같았다. 다음 조치로 가장 올바른 것은? Prolactin : 98 (ng/ml) (참고치 : 2 ~ 20) Free T (ng/dl) (참고치 : ) TSH (mIU/L)(참고치 : 0.4 ~4) AST(GOT) 14 (IU/L), 　ALT (GPT) 9 (IU/L) BUN 9 (mg/dL), Creatinine 0.6 (mg/dL) Sellar MRI 검사 소변 임신반응 검사 갑상선 호르몬 투여 Dopamine antagonist 투여 복용중인 약물 중단 후 prolactin 재검

6 고프로락틴혈증의 원인 IV. Systemic disorders Chronic renal failure
    Hypothyroidism     Cirrhosis     Pseudocyesis     Epileptic seizures V. Drug-induced hypersecretion     Dopamine receptor blockers         Atypical antipsychotics: risperidone         Phenothiazines: chlorpromazine, perphenazine         Butyrophenones: haloperidol         Thioxanthenes         Metoclopramide     Dopamine synthesis inhibitors         -Methyldopa     Catecholamine depletors         Reserpine     Opiates     H2 antagonists         Cimetidine, ranitidine     Imipramines         Amitriptyline, amoxapine     Serotonin reuptake inhibitors         Fluoxetine     Calcium channel blockers         Verapamil     Estrogens     TRH I. Physiologic hypersecretion     Pregnancy     Lactation     Chest wall stimulation     Sleep     Stress II. Hypothalamic–pituitary stalk damage     Tumors         Craniopharyngioma         Suprasellar pituitary mass         Meningioma         Dysgerminoma         Metastases     Empty sella     Lymphocytic hypophysitis     Adenoma with stalk compression     Granulomas     Rathke's cyst     Irradiation     Trauma         Pituitary stalk section         Suprasellar surgery III. Pituitary hypersecretion     Prolactinoma     Acromegaly

7 Hyperprolacinemia PRL 농도(g/L) 고프로락틴혈증의 원인 <30
> 200 < 100 고프로락틴혈증의 원인 1. 생리적 증가 : 임신, 수유, 흉벽 자극, 수면, 스트레스 2. 뇌하수체 종양 : Prolactinoma, 일부 acromegaly 3. 뇌하수체 줄기 손상 : 종양압박, 수술 4. 전신 질환 : 만성 신부전, 간경변, 5. 일차성 갑상선 기능 저하증 6. 약물 : 1) dopamin Rc blocker(mexoclopramide, phenohtiazines) 2) H2 blocker : Cimetidine, ranitidine 3) Serotonin-reuptake inhibitors : Fluoxetine 4) Hormones : estrogens, antiandrogens 5) Opiates

8 Dopamine antagonist 투여 복용중인 약물 중단 후 prolactin 재검
# 22세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다. 소화장애로 약물 치료 (metoclopramide, ranitidine) 중이었다. 환자의 검사결과는 다음과 같았다. 다음 조치로 가장 올바른 것은? Prolactin : 98 (ng/ml) (참고치 : 2 ~ 20) Free T (ng/dl) (참고치 : ) TSH (mIU/L)(참고치 : 0.4 ~4) AST(GOT) 14 (IU/L), 　ALT (GPT) 9 (IU/L) BUN 9 (mg/dL), Creatinine 0.6 (mg/dL) Sellar MRI 검사 소변 임신반응 검사 갑상선 호르몬 투여 Dopamine antagonist 투여 복용중인 약물 중단 후 prolactin 재검

9 답 라)

10 Hook effect (False negative 원인)
Monoclonal ab 형광물질이 붙은 ab Prolactin Two site immunoassay (Sandwich method) 혈액의 prolactin 농도가 너무 높을때, two site immunoassay, 또는 sandwich method로 측정할때 monoclonal ab와 PRL이 결합한 Ab complex에 형광물질이 붙은 다른 ab 가 붙어 형광정도를 측정하는데, PRL 이 너무 높으면, ab가 모두 포화되어나머지 결합 못한 PRL 이 있어도 측정이 안되어 낮게 나오는 것. False positive 의 원인이 되므로 희석하여 측정한다.

11 답 라)

12 # 28세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다
# 28세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다. 혈액의 Prolactin : 270 ng/ml (정상치 : 2 ~ 20) 이었다. 환자의 Sellar MRI 소견이다. 진단은? Pituitary microadenoma Idiopathic hyperprolactinemia Empty sellar syndrome Hyperprolactinemia due to pituitary stalk compression Hyperprolactinemia due to primary hypothyroidism

13 시상하부와 뇌하수체 Sellar MRI

14 Prolactinoma : 진단 개 요 • 가장 많은 기능성 뇌하수체 종양 • 종양 크기와 호르몬 분비 관련성
• 가장 많은 기능성 뇌하수체 종양 • 종양 크기와 호르몬 분비 관련성 • 여자에 흔, 세(80%) • microprolacinoma(2/3)(여자 90%) > macroprolactinoma 임상상 1) 호르몬 과분비에 의한 증상 여자 : 무월경 (98%), 유루증(50 – 80%), 불임, 골다공증 남자 : 성욕감퇴, 음위, 불임증 2) 종양 압박 증상 : 두통, 시야결손 진 단 1) serum PRL 2) sellar CT or MRI

15 # 28세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다
# 28세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다. 혈액의 Prolactin : 270 ng/ml (정상치 : 2 ~ 20) 이었다. 환자의 Sellar MRI 소견이다. 진단은? Pituitary microadenoma Idiopathic hyperprolactinemia Empty sellar syndrome Hyperprolactinemia due to pituitary stalk compression Hyperprolactinemia due to primary hypothyroidism

16 # 28세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다
# 28세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다. 혈액의 Prolactin : 270 ng/ml (정상치 : 2 ~ 20) 이었다. 환자의 Sellar MRI 소견이다. 다음 조치로 가장 올바른 것은? 경과관찰 방사선 치료 브로모크립틴 투여 소마토스타틴 투여 경접형동 접근 뇌하수체 수술

17 Prolactinoma : 미세선종 치료 미세 선종 (30%에서 저절로 호전가능)
• Oral dopamin agonist : Bromocriotine, Cabergoline, - cabergoline : Bromocriptine 부작용(오심,구토)시 사용가능하나, 임신 계획시에는 반감기 길어서 사용 안함 • 적응증 (1) 여자 : 임신이나 규칙적인 월경 원하거나, 유루증이나 성욕감퇴 있을 때 골다공증 위험 있을 때 (2) 남자 : 성욕이나 성교능력 감퇴, 불임 있을 때 • 약물 치료 방법 : lowest effective maintenance dose 유지

18 # 28세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다
# 28세 여자가 3달전부터 시작된 무월경, 유즙분비가 있어 병원에 왔다. 혈액의 Prolactin : 270 ng/ml (정상치 : 2 ~ 20) 이었다. 환자의 치료에 따른 혈액검사 및 sellar MRI 소견이다. 치료 경과 Bromocriptine 3 M 12 M 15 M 24 M 용량 / 기간 2.5 mg QD 1.25 mg QD STOP Prolactin (ng/ml) 4 1.4 116 2.8 Sx 유즙분비 소실 생리 규칙적 유즙분비 생리불순 Sellar MRI 8  6 mm 6  3.5 mm

19 Sellar MRI : Decreased size of delayed enhancing tumor at left pituitary gland  6.0  3.5mm in size.

20 # 28세 여자가 5년전부터 prolactinoma 진단받고 bromocriptine 투여중인 환자이다
# 28세 여자가 5년전부터 prolactinoma 진단받고 bromocriptine 투여중인 환자이다. 혈액의 Prolactin 수치는 5년전 270 ng/ml 에서 현재 10 ng/ml로 정상 유지되고 있다. 현재 유즙분비 없고, 규칙적인 생리를 하고 있다. 이 환자가 1달 전 결혼을 하고, 임신 계획 중일 때 다음 조치는 ? 방사선 치료 bromocriptine 투여 유지 bromocriptine 투여 중단 cabergoline으로 변경후 투여 경접형동 접근 뇌하수체 수술

21 Prolactinoma : 임신중 치료 임신 계획 중
mechanical contraception with bromocriptine through 3 regular menstrual cycles  allow for conception timing 임신한 경우 1) 임신 중엔 뇌하수체 크기 및 프로락틴 수치 증가가 있을 수 있음 2) 임신이 확인되면, bromocriotine 즉시 중단 3) Serum PRL 주기적인 검사 4) 두통 여부 확인 및 시야 검사 5) Sellar MRI : 심한 두통과 시야 장애를 보이는 경우만 6) 수술 : 시력 장애가 예상될 때 시행

22 # 28세 여자가 5년전부터 prolactinoma 진단받고 bromocriptine 투여중인 환자이다
# 28세 여자가 5년전부터 prolactinoma 진단받고 bromocriptine 투여중인 환자이다. 혈액의 Prolactin 수치는 5년전 270 ng/ml 에서 현재 10 ng/ml로 정상 유지되고 있다. 최근까지도 유즙분비 없고, 규칙적인 생리를 하고 있었다. 이 환자는 6달 전 결혼을 한 상태로, 내원 전날 임신이 확인되었다. 다음 조치는 ? 방사선 치료 bromocriptine 투여 유지 bromocriptine 투여 중단 cabergoline으로 변경후 투여 경접형동 접근 뇌하수체 수술

23 # 25세 남자가 4개월전부터 지속된 두통으로 응급실에 왔다
# 25세 남자가 4개월전부터 지속된 두통으로 응급실에 왔다. 시행한 Brain MRI 와 아침 8시 공복상태에서 검사한 혈액 검사 소견이 다음과 같았다. 다음 조치는 ? 검사결과 참고치 Glucose (mg/dl) 94 GH (ng/ml) 0.15 IGF-1(ng/ml) 485.5 ACTH (pg/ml) 24.3 10-60 Cortisol (μg/dl) 19.6 5-20 TSH (μU/ml) 1.01 Free T4 (ng/dl) 1.13 Prolactin (ng/ml) 1674 5-15 LH (mIU/ml) 0.4 0.5-12 FSH (mIU/ml) 1.5 1-11 Testosterone (ng/ml) 0.55 1.5-9 About 2.1x1.2cm sized mass at pituitary gland, - encasing right cavernous ICA.--> probable macroadenoma. - no contact between the mass and optic chiasm. - pituitary stalk deviation to left side. 경과관찰 2) 방사선 치료 3) 카베르골린 4) 소마토스타틴 5) 경접형동 접근 뇌하수체 수술

24 Prolactinoma : 거대 선종 치료 거대 선종 시야 검사와 다른 뇌하수체 호르몬의 기능 평가
dopamine agonist 약물 복용이 우선 수술 하는 경우 : - 종양 크기 줄지 않을 때 - PRL 호르몬 수치 감소되지 않거나 - 시야결손 발생시 수술

25 시행한 sellar MRI 와 혈액검사 소견이 다음과 같았다.
# 25세 남자가 4개월전부터 지속된 두통으로 응급실에 왔다. 시행한 sellar MRI 와 혈액검사 소견이 다음과 같았다. 0분 30분 60분 90분 120분 Glucose (mg/dl) 94 40 61 74 GH (ng/ml) 0.15 6.55 17.95 10.0 6.1 ACTH (pg/ml) 24.3 83.5 181.6 76.6 50.9 Cortisol (μg/dl) 20.6 28.8 39.4 36.8 26.5 TSH (μU/ml) 1.01 9.45 7.63 5.2 4.0 Prolactin (ng/ml) 1674 2058 1679 1747 1470 LH (mIU/ml) 0.4 9.07 9.5 7.8 FSH (mIU/ml) 1.5 4.7 5.4 About 2.1x1.2cm sized mass at pituitary gland, - encasing right cavernous ICA.--> probable macroadenoma. - no contact between the mass and optic chiasm. - pituitary stalk deviation to left side. Testosterone 0.55 (ng/ml)▼ IGF (ng/ml) Free T (ng/dl)

26 시행한 시야검사 소견이 다음과 같았다. # 25세 남자가 4개월전부터 지속된 두통으로 응급실에 왔다.
Bitemporal hemianopsia

27 # 25세 남자가 4개월전부터 지속된 두통으로 응급실에 왔다.
시행한 sellar MRI 와 아침 8시 공복상태에서 검사한 혈액 검사 소견이 다음과 같았다. 치료 경과 Dopamine agonist : Bromocriptine  Cabergoline tx (1mg twice weekly) Prolactin level (ng/ml) : 1674 (2014-8)  1305 ( )  1121 ( )  839 (2015-1)  1054 (2015-3)  460(2016-1)  280 (2016-4) Testosterone level (ng/ml) : 0.55  1.7  2.8  4.5

28 내과학회 전공의 학습 목표 프로락틴 분비선종 고프로락틴혈증의 원인을 열거하고 감별진단한다. 2. 임상상을 설명한다.
3. 임신시 관리를 설명한다. 4. 치료 및 예후를 설명한다.

29 Thank you for your attention !