SPASTIC DIPLEGIA 가톨릭대학교 대전성모병원.

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1 SPASTIC DIPLEGIA 가톨릭대학교 대전성모병원

2 뇌성마비의 정의 -출생전, 출생시, 출생후에 나타나는 brain injury- 영구적인 sensory, motor의 문제를 야기시킨다. -출생후 2년이내의 brain injury를 C.P로 본다: 생후 2년 이후에는 brain maturation으로 보기 때문이다. -sensory infut, sensory outfut, motor outfut, feed back, feed forward의 문제를 나타낸다. -poor mov’t posture, poor sensorimotor experience, poor perceptual motor processing, vision, auditory, hand, oromotor, breathing, speech, epilepsy, mental retardation, learning disabilties등의 문제를 가진다.

3 발생빈도 현재 뇌성마비의 발생률은 1000명 생존아 당 2-3명으로 추정하고 있다.
뇌성마비의 발생률은 1970년과 1990년 사이에 다소 증가한 것으로 되어 있는데 이는 최근 신생아학의 놀라운 발전으로 인한 저체중 출생아나 미숙아들의 생존률의 증가와 밀접한 관계가 있다.

4 원인 출산 전 -congenital malformation, infection, premature,
intracranial hemorrhage, hypoxia-ischemic injury, P.V.L, chromosomal 출산 시 -asphyxia, kernicterus, bain edema, neonatal shock, CNS sepsis, infection 출산 후 -뇌수막염, 뇌염등에 의한 감염, asphyxia, 물리적인 외상(맞는 것, 떨어지는 것, 학대)

5 prematurity prematurity의 정의: 37주 미만 또는 2500g미만의 신생아(1000g미만은 극저체중아)
premuturity의 원인: 40%는 알려지지 않았으며 15%는 multiple pregnancy이다. 분만 전 출혈, 자궁 내 감염, 태반박리, 임신중독증(고혈압, 신장질환, 당뇨 등), hydramnios prematurity의 상태: 피하지방이 적고 배냇털이 있으며 보습효과를 주는 gelatinous skin이 적다. Bone의 구조, muscle, internal organ이 미숙하다. *internal organ immature: respiratory distress syndrome(R.D.S), periventricular leukomalacia(P.V.L), intraventricular hemorrhage(I.V.H), liver,brain hemorrhange, jaundice, hypoglycemia, immune system infaction.

6 Prematurity의 문제점 발생26~29주는 폐와 폐핼액관계는 충분히 발달되어 적절한 가스교환이 이루어져 공기호흡이 가능하며 중추신경계도 성숙되어 규칙적인 호흡운동과 체온 조절이 가능하기 때문에 이 시기에 조산되어도 집중치료를 받으면 종종 생존하며 중추신경계의 synapse형성시기로 cell들의 connecting이 가능해 지는 시기이다. 그러나 백질이 형성되는 시기이므로 이 시기에 조산을 하게 되면 periventrica leukomalacia (PVL)이 생길 위험이 있어 diplegia가 될 수 있다.

7 Prematurity의 문제점 발생 30주에는 동공반사가 나타난다. 이 시기는 망막형성시기로써 조산으로 인한 집중치료시 산소공급이 적정량보다 많이 되면 시신경이 손상되어 신생아 망막증, 실명의 위험을 가지게 된다.

8 Prematurity의 문제점 28~40주에는 근육, 지방, 구조의 완성이 이루어지는 시기이다. 이 시기에 자궁은 3cm증가하는 반면 태아는 3배가량 증가 하게 된다. 그러므로 태아에 비해 자궁이 작아 몸은 모아져 mid line을 형성하게 되고 body image를 형성하게 된다. 또한 충분한 flex을 통해 extensor m의 full stretching되어 출생후 stretching되어진 extensor m의 activation이 보다 원활하게 이루어지게 된다. 그러나 prematurity의 경우 mid line을 유지하며 body image를 형성하는 것이 부족하며 skin이 얇고 fat이 적어 pain을 많이 느낀다.

9 kernicterus normal: RBC가 파괴되면 hemoglobin이 생기고 hemo+globin→hemo+albumin상태에서 bilirubin이라는 독소가 생긴다. Bilirubin은 간에서 흡수, 배설된다. 핵황달: RBC의 파괴가 많이 일어나 그 결과 생겨난 많은 bilirubin을 간에서 모두 흡수, 배설하지 못하고 혈액내에 돌다가 basal ganglia, hippocampus, thalamis, brainstem nuclei에 침착된다. Basal ganglia에 침착되면 주로 athetoid로 나타난다

10 asphyxia 자율조절기전의 소실로 brain circulation의 문제가 생긴다.
hypertension &hypervolemia -prematurity: subpendymal hemorrhange(S.E.H), intraventricular hemorrhange(I.V.H) -full term:intraparenchymal hemorrhange-cortex에 많음 hypoxic & ischemic encephalopathy -prematurity:periventricular leukomalacia(P.V.L) -full term: cortex, balsal ganglia, pons, cerebellum, parasagittal cerebral injury.

11 Inrtaventricular hemorrhage
뇌실내 일정 부분의 혈관 발달이 덜 완성되서 혈관이 매우 약한 상태인데, 이 혈관을 통과하는 혈액의 압력이나 용량등에 의해 혈관이 터져 발생하는 것으로 추정. 뇌실내 출혈의 단계는... 1단계 - 출혈이 뇌실 벽에 국한된 경우. 2단계 - 출혈이 뇌실내에서만 있을 때. 3단계 - 출혈이 많아 뇌실이 팽창된 경우. 4단계 - 출혈이 뇌실을 넘어 뇌 조직안에도 생긴 경우... 입니다.

12 Intraventricular hemorrhage
뇌실내 출혈의 합병증으로는1 ~ 2 단계의 출혈은 대개 서서히 흡수되어 지속적인 뇌실의 팽창을 보이는 경우는(악화될 확율) 5 % 이하 라고 합니다. 이런 경우에는 특별한 뇌기능의 장애를 보이지 않습니다. 그러나 3단계 이상의 출혈을 보이는 경우에는 뇌손상의 가능성이 높습니다. 외국의 한 연구에 의하면 4단계의 출혈일 때는 약 50 % 가 사망하며 생존한 경우에도 80 % 에서 지속적인 뇌실 팽창을 보인다고 했습니다. 합병증으로 흔히 수두증이 나타납니다.

13 Intraventricular hemorrhage
분만시 질식에 의해서 나타나기도 함. 해부학적으로 취약한 부분임, asphyxia에 의해 cerebral의 압력이 증가함 associated problem: hydrocephalus, M.R, deafness, seizure spastic quadriplegia, spastic hemiplegia로 나타남.

14 Periventricular leukomalacia
뇌실을 감싸고 있는 부분의 뇌 조직이 물렁해 지는 것을 말한다.뇌가 물렁해 지면 뇌로 들어가는 혈류가 임시적으로 감소하고 뇌 조직이 죽게 되어 중요한 뇌 조직과 고루 분포되어 있는 신경섬유의 상실이 장기적인 손상으로 이어질 수 있다. 원인 -뇌출혈 3 ~ 4 단계의 아이들이 백실 연화증을 겪는 비율이 높다 -임시적인 산소의 부족 -비정상적인 발작, 혈액, 또는 장시간의 호흡 정지, 심장 박동수의 저하

15 periventricular leukomalacia
ventricle주변 분기점의 infarction lateral ventricle에 인접한 백질의 손상, corticospinal track의 문제 reduction in cerebral flow(necrosis) Periventricle앞부분의 손상은 지각, 인지의 결함을 나타내고 뒷부분의 손상은 시력의 문제를 나타낸다. associated problem: perception, squint

16 status marmoratus(대리석 상태)
full term infant에게 나타나며 acute, brief, tatal asphyxia에서 나타난다. neural necrosis, axon의 myelin이 overgrowth되어 신경전달의 문제를 야기한다. choreoathetosis로 많이 나타남.

17 Main point of activities developing gradually
Normal child Child with C.P Independent mov’t No dissociation mov’t(patterned) Head control(with visual, oromotor, hearing) Lack head control Symmetry(midline orientation) Asymmetry(lack of alignment) Arm support (protective) Moro continues

18 Main point of activities developing gradually
Normal child Child with C.P Rotation about body axis No rolling or log rolling(mass mov’t) Trunk balance Insufficient (Insufficient arm support) Sit up from prone alone No sequences of mov’t Strong landau(stand up) No landau

19 Classification of CP & learning disability
*Premature baby, behavior problem child involved some CP *Spastic -hemiplegia -tetraplegia(severe quadriplegia) -diplegia *ataxia -congenital *athetoid -mainly dyskinetic -mainly dystonic(severe quadriplegia)

20 Neuropathology of cerebral palsy
spastic diplegia: P.V.L, corticospinal track의 medial fiber의 문제, ischemia spastic hemiplegia: cerebral cotex, parasagittal cerebral의 부분적인 괴저, hypoxia, ischemia spastic quadriplegia:I.V.H, 관류의 증가 ataxia: cerebellum의 부분적인 괴저, hypoxia athetoid: status marmoratus in basal ganglia, 부부적 또는 전체적인 asphyxia

21 Spastic quadriplegia-severe
Etiology: microcephalus, hydrocephalus Hearing/visual/feeding problem Sleeping disorder Mental retardation Startle reaction No voluntary movement Righting reaction(-)

22 Spastic quadriplegia-moderate
Poor head control Asymmetry Poor dissociated movement Total pattern Lack of movement Small range of movement:느리게 움직인다.

23 Spastic diplegia Inactive trunk Lack of sensory – motor experience
Hypertonus on pelvis & legs Compensatory movement of head & arm Asymmetry Poor concentration

24 Spastic hemiplegia Lack of sensory-motor experience Too much asymmetry
Associated reaction:비정상적 움직임 Poor concentration Less affected side로 안정성과 운동성을 동시에 가지려고 한다.

25 Athtosis Fluctuating & unsteady tonus
Involuntary movement: mobile spasm, intermittent tonic spasm, fleeting irregular localised contraction Very asymmetry Very poor head & trunk control Insufficient grading movement Tend to move in total patterns

26 Ataxia Postural tone: low Lack of co-contraction proximally
In-coordination of movement Disturbed recipocal movement: intention tremor, trunkal sway, head titubation, dysmetria, nystagmus Poor balance reaction

27 Spastic diplegia main problems -lack of sensory-motor experiences
-poor perceptual motor development process -lack of information of the bady:head control, body alignment, body awareness -proximal의 stability lack, trunk의 inactivation -poor alignment –no hand in midline-insecure -not safety-spasticity의 증가→secondry quadriplegia -visual problem *quadriplegia & diplegia 공통점:asymmetry, proximal low tone, inactivation

28 Spastic diplegia prematurity-basic problem
-trunk inactivation→pelvic fix→pelvic retraction→hip add, int rot→foot inside w/b→trunk lordosis curve증가→balance위해 손이 올라가고 neck이 ext됨

29 Spastic diplegia-4가지 feature
상지를 쓸 수 없는 양하지 마비(이차적인 사지마비와 비슷함) -안정성을 주면 손을 쓰고, 먹기도 하고, 말도 하지만 스스로는 할 수 없다. 후에 이차적인 사지마비로 악화 될 수 있다. -치료 ; 안정성을 제공해서 손을 쓸 수 있게 해준다.

30 Spastic diplegia general features
-inactivation trunk: lack sensory-motor experiences, whole body or pelvic, leg의 spasticity증가, hand와 arm의 compensatory mov’t -hypertonus: poor dissociation of the each part of the body (walking시 큰 문제가 된다. Lower ext pattern을 dominant하게 사용한다.) -tone의 분포가 달라 asymmetry하다. -associated reaction & movement, poor adaptation/ startle reaction(without safety reaction) -poor mobile w/b, contracture & deformity

31 Spastic diplegia-4가지 feature
상지를 쓸 수 있으나 지지기능으로만 사용하는 양하지 마비 (Kyposis 체간이 구부러지는 형태) -신체에 대한 인식과 몸의 위치에 대한 이미지 부족 ; 기립시 상지를 80% 하지를 20% 사용, 이런 아이들의 경우 모든 움직임을 상지로 하고 다리의 위치를 알지 못함. -치료 ; 신체에 대한 인식과 신체에 대한 이미지를 점차적으로 변화 시킨다. 상지 : 하지 : 바로 누운 자세나 치료사에게 기대서 편안한 상태에서 다리의 움직임을 주어라. 다리의 움직임을 보고, 들고, 쓰고, 느끼고, 그래서 자기의 것이 되도록 그러나 치료에 상지가 참여 하지 않도록 주의 하라.

32 Spastic diplegia-4가지 feature
상지의 사용은 좋은 편이나 인체에 대한 중심선 인식이 전혀 없는 아이 -치료 ; 인체에 대한 중심을 알도록 치료. 기립자세에서 보행기를 주고 먼저 인체의 정렬을 맞추고 중심을 알도록 하라. 다음으로 치료사는 중심선을 흩트려 놓고 아이가 스스로 중심을 찾아 올 수 있도록 기다려라. 그러나 보행기를 주는 이유는 인체에 대한 중심을 알도록 하는 것이 목적이고 보행의 목적은 아니다.

33 Spastic diplegia-4가지 feature
상지는 공간에서 잘 사용하고 체간의 안정성도 가지고 있는 아이. 1.상지와 체간은 좋은 편이나 하지의 긴장도가 증가하는 아이 -상지도 좋고 체간도 좋지만 인체의 중심에서 좋은 고정점을 유지하는 것이 어렵다. -치료 ; 인체의 정렬을 조절 해주어야 함. 특히 골반이 자연스럽게 오도록 하고 그 다음에 다리의 움직임을 주어라.

34 Spastic diplegia-4가지 feature
2.상지와 체간은 좋은 편이나 하지의 방향성에 문제가 있는 아동. -치료 ; 체간이 인체의 중심을 찾는 바른 정렬에 대한 정보와 다리의 방향,체중의 지지, 체간의 이동에 대한 정보를 동시에 주어라. (인체의 중심을 찾아야 골반을 조절 해줄 수 있다)

35 Abnormal mov’t & posture
비정상적인 근육의 긴장도가 나타납니다. 정상적인 근육은 일정한 범위의 근육 긴장도를 가지고 있고 정상적인 사람은 적절한 근 긴장상태로 원활한 운동을 수행하게 됩니다. 그러나 너무 이완되어 있거나 너무 강한 수축이 나타난다면 원활한 운동을 수행하기가 어렵습니다. 비정상적인 반사가 나타나게 됩니다. 비정상적인 반사란 아동의 연령에 따라 사라져야 하는 반사들이 나타나거나 또는 정상아동에게서 나타나야 할 반사들이 나타나지 않는 것을 말합니다.

36 Abnormal mov’t & posture
비정상적인 운동패턴이 나타납니다. 비정상적인 운동패턴이란 보행 시 다리를 바깥으로 돌리면서 걷거나, 몸통이 마비된 쪽으로 기울어지는 것, 발목이 정상적인 위치에서 안으로 혹은 밖으로 돌아가는 것, 상지가 전체적으로 구부러져 있고 엄지손가락이 안으로 들어가 주먹을 쥐고 있는 동작 등을 말합니다. 이러한 비정상적인 운동패턴은 근긴장의 문제, 비정상적인 반사의 문제로 인하여 발생한다고 볼 수 있습니다.  비정상적인 자세 긴장도는 비대칭적인 움직임을 갖게 하고 신체배열의 이상과 관절의 변형, 구축을 생기게 합니다.

37 Abnormal mov’t & posture
정상 발달에서 머리와 목은 3-4개월경에 neck flexor m.작용으로 인하여 몸의 중앙에서 대칭을 이루게 됩니다. 하지만 목과 머리의 flexor m.이 균형적으로 발달하지 않은 아이는 자신의 머리를 목 가운데로 가져오지 못하며 결과적으로 A.T.N.R의 영향을 많이 받게 됩니다. 고개를 한쪽으로 돌리면서 비대칭적인 자세가 되는데 심할 경우 neck이 ext.됩니다. 이러한 반응은 아이가 바로 누워있거나 서있을 때 가장 잘 나타납니다.

38 Abnormal mov’t & posture
대칭성 긴장성 경반사의 영향을 많이 받고 있는 자세입니다. 머리와 어깨가 뒤로 젖혀질 경우에 등도 활처럼 휘게 되고, 머리를 앞으로 구부릴 때 팔은 구부러져 가슴에 오게 되고 다리는 긴장도가 증가하여 쭉 펴지게 됩니다. 심한 아이들은 엎드린 자세에서도 이러한 자세가 나타납니다.

39 Abnormal mov’t & posture
대부분의 뇌성마비 아이들에게는 골반과 고관절의 발달이 정상적으로 이루어지지 않기 때문에, 앉은 자세에서 균형감각을 배우지 못하여 'W'자로 앉거나 등이 구부려진 자세로 엉거주춤하게 앉게 됩니다.

40 Abnormal mov’t & posture
아동들의 서있는 자세입니다. 부족한 안정성을 보상하기 위하여 턱을 앞으로 내밀고 등을 구부리며 어깨와 팔도 약간 구부린 자세로 서있습니다. 골반은 뒤로 과도하게 기울어져 있으며, 다리는 고관절에서 내회전/내전(안쪽으로 꼬인 자세)되어 양쪽 다리가 서로 부딪히게 됩니다. 무릎은 아이가 취하는 패턴에 따라서 구부정하게 되거나 뒤로 심하게 빠지게 됩니다. 체중이 주로 발목의 내측이나 발 안쪽으로 쏠리게 되고, 발가락은 구부린 상태로 긴장도가 증가되어 있습니다

41 CP아동에게 좋은 자세 좋지 않은 자세유지 능력을 가지고 있는 아동은 비정상적인 운동패턴을 보이게 됩니다. 따라서 정상적인 운동패턴을 유도하기 위해서는 아동을 먼저 좋은 자세가 유지되게 한 후, 관절에서 일어나는 운동을 유발시켜야 정상적인 운동패턴을 학습하게 됩니다.

42 CP아동에게 좋은 자세 골격계를 중심으로 보았을 때 몸통과 사지가 좌, 우 대칭으로 유지되어야 합니다.
골격과 근육이 상호평형이 이루어져 체형의 비대칭이 나타나지 않는 안정성이 있어야 합니다. 최소한의 근력(자연스럽게 힘을 안들이고)으로 자세를 유지하여야 합니다. 체중이 양쪽 사지 및 양쪽 골반대로 동일하게 분배되는 자세이어야 합니다.

43 CP아동에게 좋은 자세 반사적으로 자동자세반응이 나타나는 자세
(예:의자에 앉은 자세에서 몸통을 인위적으로 앞으로 밀었을 때 몸통을 똑바로 펴려고 체간신전근 이 자동적으로 수축되는 반응입니다.) 외부환경으로부터 자신을 보호할 수 있는 자세로 이는 외부로부터 넘어지려고 하는 자극에 대하여 균형을 유지하고 손상을 최소화하는 보호반응이 나오는 것을 의미합니다. 이러한 반응을 활성화시키기 위한 예의 하나로 아이를 큰 공 위에 엎드려 놓고 이리저리 갑작스럽게 밀어줌으로써 팔과 손이 앞으로 뻗치게 하여 펴짐 반응을 유도하는 것도 그 예라 할 수 있겠습니다.

44 자세에 따른 효과 Supine position -치료자, 두 손, 장난감, 신체와의 눈맞춤을 발달시킵니다.
-두 손을 뻗어 서로 만지거나, 신체와의 눈맞춤을 발달시킵니다. -복부근육을 발달시킵니다. -몸을 뒤로 젖히는 것을 감소시킵니다. -엉덩이와 다리를 들어올리면 다리근육의 유연성과 운동조절을 발달시킵니다.

45 자세에 따른 효과 Supine position시 주의점 -머리와 몸통을 바르게 두고 턱은 당겨줍니다.
-팔은 앞으로-아래로 향하게 하여 두 손을 모읍니다. -고관절과 무릎을 구부려 이완시킵니다.

46 자세에 따른 효과 Prone position -머리조절을 발달시킵니다.
-팔꿈치로 몸통을 밀어 올릴 때 어깨와 팔의 근육들이 발달됩니다. -등근육이 발달됩니다. -가슴을 바닥에 두고 엎드려 눕는 자세를 수용할 수 있도록 학습시킵니다

47 자세에 따른 효과 Prone position시 주의점 -머리를 바르게 들고 턱을 당기며 몸통은 똑바로 폅니다.
-어깨 바로 아래에 팔꿈치를 두고 몸통 아래부위에 팔을 두지 않습니다. -두 손은 앞을 향하게 합니다. -고관절은 똑바로 펴고 다리는 나란히 둡니다.

48 자세에 따른 효과 Side lying position -손과 장난감과의 눈맞춤을 발달시킵니다.
-장난감을 쉽게 만지거나 잡을 수 있도록 두 손을 함께 둡니다. -몸은 이완되고 뒤로 젖히는 것을 감소시킵니다. -흉곽을 발달시킵니다.

49 자세에 따른 효과 Side lying position시 주의점 -머리는 바르게 두고 턱은 당겨줍니다. -몸통은 똑바로 폅니다.
-두 다리는 같이 구부립니다. -팔은 함께 앞으로 향하게 합니다. -때때로 자세를 바꾸어 줍니다.

50 자세에 따른 효과 Puppy position
-아동이 팔로 몸통을 밀어 올릴 때 어깨, 팔, 손, 다리에 있는 근육들이 발달합니다. -몸통과 등의 근육들이 발달됩니다. -균형조절 능력을 발달시킵니다.

51 자세에 따른 효과 Puppy position시 주의점 -머리를 바르게 두고 턱은 당겨주며 몸통은 똑바로 폅니다.
-어깨는 나란히 하고 팔은 똑바로 펴서 어깨 바로 아래에 둡니다. -팔꿈치 바로 아래에 손을 두고 손은 펴며 손가락은 앞을 향하도록 합니다. -고관절 바로 아래에 무릎을 두고 다리는 나란히 둡니다.

52 자세에 따른 효과 Sitting position -머리조절을 발달시킵니다. -균형조절 능력을 발달시킵니다.
-몸통, 다리, 등의 근육들이 발달됩니다. -놀이를 할 수 있도록 팔이 자유로워집니다. -눈맞춤과 얼굴표정을 발달시킵니다.

53 자세에 따른 효과 Sitting position시 주의점 -머리를 똑바로 세우고 턱은 당겨줍니다.
-몸통을 똑바로 펴서 세웁니다. -어깨는 아래로, 팔은 앞으로 향하게 합니다. -고관절은 90°로 구부리고 두 발은 바닥에 닿게 합니다. -꼬리뼈 위가 아닌 ischial tuberosity가 닿도록 똑바로 앉힙니다

54 자세에 따른 효과 Kneeling position -다리, 고관절, 몸통의 근육들이 발달됩니다.
-다리와 몸통의 균형조절 능력을 발달시킵니다. -팔은 놀이를 할 수 있게 자유로워지거나 몸통을 지지합니다. -아동이 무릎으로 똑바로 설 수 있게 됩니다. -고관절 굴곡근과 무릎 신전근의 길이가 늘어납니다

55 자세에 따른 효과 Kneeling position시 주의점 -머리와 몸통을 똑바로 펴서 세우게 합니다.
-고관절을 똑바로 펴고 다리는 나란히 둡니다. -무릎 위에 고관절, 고관절 위에 어깨가 오게 합니다. -팔은 앞으로 향하게 하거나 손을 테이블 위에 두도록 합니다

56 자세에 따른 효과 Standing position -다리, 고관절, 몸통, 등의 근육들이 발달됩니다.
-다리와 몸통의 균형조절 능력을 발달시킵니다. -발 위에 체중을 싣는 것을 경험하게 됩니다. -놀이를 할 수 있게 팔이 자유로워집니다.

57 자세에 따른 효과 Standing position시 주의점 -머리를 똑바로 세웁니다. -몸통을 똑바로 펴서 세웁니다.
-고관절과 무릎을 똑바로 펴서 다리는 나란히 둡니다. -발은 바닥이나 쇼파 위에 편평하게 닿게 하고, 앞으로 향하게 바로 폅니다. -발과 무릎 위에 고관절, 고관절 위에 어깨가 오게 합니다. -팔은 앞으로, 아래로 향하게 합니다. -다리를 너무 많이 벌리거나 교차시키거나 너무 가깝게 붙이지 말아야 합니다. -고관절이 구부러져 몸통이 앞으로 기울어지게 하지 말아야 합니다. -발가락으로 서지 말아야 합니다.  

58 자세에 따른 효과 Gait -다리, 고관절, 몸통 등의 근육들을 발달시킵니다. -다리와 몸통의 균형조절을 발달시킵니다.
-걸을 때 다리의 협응을 발달시킵니다. -발 위에 체중을 이동시키는 것을 경험하게 합니다. -혼자 힘으로 서고 걷는 것을 발달시킵니다.

59 자세에 따른 효과 Gait시 주의점 -머리를 똑바로 세웁니다. -몸통을 똑바로 펴서 세웁니다.
-고관절과 무릎을 똑바로 폅니다. -발은 바닥에 편평하게 닿게 하고 얼굴은 앞을 똑바로 보도록 합니다. -팔은 앞으로-아래로 향하게 합니다.

60 감사합니다.