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PSM 안전운전계획 2006. 11. 4 공정사고조사 Investigation of Incidents 한국산업안전공단
울산중대산업사고예방센터 조필래
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공정사고조사지침의 주요 내용 사고 발생 즉시 조사 착수 공정전문가, 사고조사 전문가 포함된 사고 조사팀 사고보고서 포함 내용
사고발생일시, 조사일시 사고발생개요, 사고발생원인 개선내용, 재발방지 대책 재발방지대책에 대한 책임부서 지정 및 수행 결과 서류화 사고보고서 5년 이상 보관
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사고의 정의 화재․폭발․독성물질 누출 등의 사고와 그러 한 사고로 발전될 수 있는 유사한 사고
▶ “공정사고”라 함은 화재․폭발․독성물질 누출 등의 사고와 그러 한 사고로 발전될 수 있는 유사한 사고 ▶ “아차사고 (Near miss)”란 잠재되어 있는 사고요인을 작업자가 사전에 발견했거나 사고조건이 부합되지 않아 실제 재해로 연결되지 않는 사고
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공정사고 조사보고서에 포함될 사항 ㅇ 발생 일시 및 장소 ㅇ 조사일시 ㅇ 상황개요 ㅇ 사고의 유형 및 관련된 위험물질
ㅇ 발생 일시 및 장소 ㅇ 조사일시 ㅇ 상황개요 ㅇ 사고의 유형 및 관련된 위험물질 ㅇ 발생원인 ㅇ 사고로 인한 피해의 크기와 범위 ㅇ 수행된 비상조치 사항 및 평가 ㅇ 비슷한 유형의 사고 재발 방지 대책
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사고조사에 대한 면담시 유의사항 ㅇ USE "HOW" OR "WHAT" ㅇ AVOID "WHY"
ㅇ사고관련자에 대한 면담은 사고조사의 가장 중요한 부분임 ㅇ듣는 능력이 좋을수록 조사는 잘 진행됨 ㅇ사실(Fact)를 찾는 것이지, 결함(Fault)를 찾는 것이 아님 ㅇ면담은 문제를 해결하는 것이고 심문하는 것이 아님 ㅇ USE "HOW" OR "WHAT" ㅇ AVOID "WHY" ㅇ IN YOUR OWN WORDS
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아차사고(Near Miss) 발굴 ◇ 아차사고는 발굴 노력 및 포상이 가장 중요 ㅇ 현장 작업자나 관리자는 아차사고의 위험요인
이 발견되면 보고서를 작성 ㅇ 아차사고는 부서단위별로 관리하며 다양한 사례들이 자발적으로 보고되도록 관리 ㅇ 잠재위험요인을 발굴하기 위한 매우 좋은 제도 이므로 적극적인 지원과 포상이 필요함. ㅇ 하나의 진주를 찾는다는 심정으로 다양한 안건 을 유도하여 잠재위험 제거에 중요한 사항은 포상 (제안제도 등과 연계)
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사고조사 결과의 사후조치 1. 사고조사보고서의 권고된 개선 사항들을 즉시 검토하고 시행할 수 있는 업무처리 체계 확립
※ 유사 공정의 사고발생 가능성 등 검토 2. 개선사항에 대한 검토와 시행추진은 문서로 수행 및 변경요소관리 지침에 따라 실시 ※ 많은 경우 변경요소관리 지침 미준수 3. 사고조사 결과는 사내 근로자 및 협력업체 담당자를 포함 한 모든 작업자들에게 알리고 교육 4. 사고조사보고서는 5년 이상 보관
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공정사고조사의 주요 문제점 1. 공정사고조사보고서와 기존사고보고서의 혼용
- 기존 보고서 서식과 지침상의 보고서 혼용 및 다른 양식 을 사용 - 조사반에 대한 정보 미기재 및 조사반에 협력업체 근로 자 등 관련자 미포함 2. 조사결과서에 대한 시정조치 미흡 및 결과 확인 미흡 - 문서상으로 시정조치 미실시 - 시정결과에 대한 피드백 미흡
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공정사고조사의 주요 문제점-계속 3. 아차사고조사 미흡 - 잠재위험을 발굴하기 위한 제도로 정착 미흡 4. 조사시점이 늦음
- 24시간 이내 착수 미흡(가능한 한 즉시 착수 필요함) 5. 조사결과 조치사항에 대한 공정안전자료 반영 미흡 - 안전운전절차 등
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공정사고조사의 주요 문제점-계속 6. 유사사고 방지를 위한 제도적 확대 미흡 7. 관련 근로자에 대한 교육 미흡
8. 비상해사고에 대한 조사 누락 - 문책성 분위기에서 발생됨 9. 조사보고서의 원인과 대책이기술적인 대책이 아닌 관리 적인 차원으로만 접근되는 경우 다수 - 보고서에 필요한 모든 항목이 언급되지 않음
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