7장 조영제와 CT.

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1 7장 조영제와 CT

2 조영제의 목적 각 조직의 X선 흡수차를 인위적으로 크게 함으로써 영상의 대조도를 크게 하는 목적으로 사용

3 조영제의 개발 역사 1) 제1세대 – 1개의 요오드 부착, 2개의 요오드 부착 2) 제2세대 – 3개의 요오드 부착
3) 제3세대 – 이온화 없이 같은 수의 요오드분자를 갖는 조영제(non-ionic contrast media)

4 1세대 조영제 Sodium iodine(NaI) – 1923년 치료제로 개발된 약을 정맥주사 후 우연히 신장이 조영되는것을 발견 1950년까지 널리 이용됨 피리딘계 화합물을 이용한 조영제의 구조

5 2세대 조영제 1951년 개발되어 현재까지 널리 사용 벤젠 환에 3개의 요오드 분자를 부착시킨 것
인체 내에서 혈장 단백질(serum protein)이나 다른 효소들과 쉽게 결합하여 높은 독성을 보인다 독성을 감소시키기 위해 3번에 를 부착한 아세트리조산(acetrizoic acid)이 개발되었으며 치사량이 감소 현재의 이온성 조영제의 기본구조는 5번에도 같은 기를 부착시킨 형식

6 3세대 조영제(비이온성 조영제) 조영제의 이온화에 의해서 발생하는 고삼투압을 해결하기 위해 이온화 없이 같은 수의 요오드분자를 가질 수 있는 조영제를 개발 단백결합율이 이온성 조영제에 비해 현저하게 낮음 삼투합이 저하됨 조영제의 화학독성을 크게 줄이지는 못함 수용액 중에 화학적 안정성을 높인 비이온성 조영제 Iopamidol과 Iohexol이 개발됨

7 조영제의 분류 음성 조영제(공기, ) 양성 조영제(황산바륨, 요오드) 필름상에 검게 나타난다
음성 조영제(공기, ) 필름상에 검게 나타난다 과거 초음파나 CT를 사용하기 훨씬 전에 신장이나 요관, 방광을 보기위해 사용 투약이 불편하고 대조도가 부적절한 경우가 많음 원자번호가 적고 비중이 적고 독성이 없다 양성 조영제(황산바륨, 요오드) 필름상에 희게 나타난다 조영효과가 크다 바륨 제재는 소화관 계통검사에 주로 사용되며 요오드 제재는 혈관조영에 주로 사용

8 양성 조영제(positive contrast media)
황산바륨( ) 위.장관 X-ray 검사의 대표적 조영제, 장폐색이나 소아 검사시 부작용 발생우려 2) 요오드(I) 처음 상용화된 요오드 조영제는 Lipiodol 기관지 조영, 자궁난관조영, 신우조영, 임파선 조영에 사용되었다 폐나 말초혈관에 지방성 미세 색전을 일으킬 수 있어 최근에는 간(liver)의 TACE 검사에만 사용

9 요오드화 조영제 이온성 조영제 – 염기와 산의 화합물 형태를 취해 혈액 안에서 양이온과 음이온으로 분해, Metrizamide, Rayvist, Conray, Televist등 비이온성 조영제 – 카르복실기 그룹에 염기와 산의 화합물 대신에 아미드를 결합시킨 것, 혈액내에서 분해되지 않고 배설 경로를 따라 배설된다. Ultravist, Ioparmiro, Optiray, Omnipaque등

10 조영제의 특성 수용성 점도 삼투압(osmolality) 화학적 안정성
포장된 병이나 주사기 안에서 또는 인체 내에서 결정이 형성되지 않을 정도로 높은 수용성을 갖는것이 필수적인 요건 점도 혈관 내 주입시 점도가 높으면 주입이 어렵고 혈관내에서의 흐름이 순조롭지 못하다 온도, 농도, 입자의 크기에 따라 점도가 달라진다 Ultravist 370, Omnipaque 350 삼투압(osmolality) 용액에 용해되어 있는 이온이나 분자의 농도에 따라서 물이 이동하는 성질을 뜻하며 높은 삼투압은 조영제의 부작용을 유발하므로 삼투압은 낮을수록 좋다 화학적 안정성 차광하여 실온에 보관할 경우 수년간 보관이 가능

11 조영제 선정기준 (1) 생물학적 작용, 독성이 없어야 하며 가능한 무자극, 무미, 무취일 것 (2) 낮은 점도, 적당한 유동성이 있고 목적조직에 친화성이 좋을 것 (3) 삼투압이 인체의 혈액과 같거나 낮은 것 (4) 수용성이며 검사 후 배설이나 제거가 용이하고 안정성이 있을 것 (5) 화학적 및 열에 안정성이 좋을 것 (6) 혈관 내 경련(spasm)이나 혈전 등 장애가 없을 것 (7) 가격이 저렴할 것

12 취급상 주의 실온보관 - 37-40도(온장고) 차광보관 - 직사광선을 피할 것
쓰고 남은 양의 처리 - 재사용 금지, 개봉 후 4시간 희석 – 희석 금지

13 문제) 조영제의 선정 기준으로 옳지 않은 것은? ① 생물학적 작용이 없고 독성이 없어야 한다 ② 높은 점도와 적당한 유동성이 있어야 한다 ③ 수용성이며 검사 후 배설이나 제거가 용이해야 한다 ④ 혈관 내에서 spasm이나, 혈전 등 장애가 없어야 한다 ⑤ 화학적 및 열에 안정성이 좋아야 한다

14 조영증강과 조영제 주입방법 점적주입(drip infusion) - 천천히 주입, 손으로 주입
이상식주입법(biphasic injection) - 서서히 상승, injector 사용 단상식주입법(monophasic injection) - 급속히 상승, 단시간, injector 사용 -동맥강조기와 문맥강조기가 잘 구분 조영증강 정도는 사용한 조영제의 양, 주입속도, 주입시간, 환자의 체중, 심기능, 조직 혈류량, 혈류속도, 혈관의 투과도에 따라 달라진다

15 조영증강의 흐름

16 조영증강의 흐름

17 조영증강의 3시기 주입기(bolus phase, injection phase) 평형기 정맥을 통해 조영제가 주입되는 시기
대동맥과 간동맥의 조영증강이 빠른 속도로 일어나고 조영제 주입이 끝난 직후에 최고에 도달 간 실질은 약간 조영증강이 되며 동맥 강조기(arterial dominant phase) 영상 획득 비평형기(non-equilibrium phase) 혈관내의 조영제가 농도차에 의하여 간실질로 확산하는 시기 재분포기(redistribution phase) 대동맥과 간동맥의 조영제 농도가 급격히 감소 간실질의 조영증강은 계속됨 문맥 강조기(portal dominant phase) 평형기 혈관과 간 사이에 조영제의 이동은 거의 없다 신장과 간을 통한 조영제의 배설로 혈중 조영제의 농도는 낮아진다

18 조영증강의 3시기

19 CT 검사 시 혈관조영제 주입량 성인의 경우 2ml/kg 흉부 일반 CT 검사는 100ml이하
소아의 경우 1-2ml/kg

20 조영제 부작용 신장기능장애 조영제 자체의 물리학적 독성에 기인한 부작용(chemotoxic reactions)
인체에 생리적 간섭을 일으킴으로써 나타남 조영제의 이온성과 고 삼투압이 원인 용량이나 농도에 의존적 혼자의 특이체질에 기인한 아나팔락시양 부작용(idiosyncratic reactions) 예측할 수 없고 기전이 불명확 Skin test 만으로도 아나팔락시스 반응을 일으킬 위험 소지가 있음 알러지(allergic reactions)나 과민반응(hypersensitivity)과 증상이 유사하나 항체가 관여하는 알러지는 아니기 때문에 “아나팔락시양(anapylactoid)” 이라는 용어를 사용 1-2%의 발현율 신장기능장애

21 화학 독성반응 조영제를 사용하는 모든 환자에서 수분공급(hydration)이 충분히 되어 있어야 한다.
화학적 독성 반응은 쇠약하거나 불안정한 환자에서 잘 발생하므로 이러한 환자에서는 세심한 주의가 요하며 조영제를 필요로 하지 않는 대체 검사방법을 고려해 보아야 하고 필요한 경우에는 저삼투압 조영제를 사용 최근 갑작스러운 발작의 경험이 있는 환자에서는 Diazepam(5∼10mg, IV)의 전처치가 필요

22 아나필락시안 반응 코르티코스테로이드(corticosteroid)와 항히스타민(antihistamine)의 전처치는 아나필락시안의 발생빈도를 상당히 감소시킬 수 있다고 보고됨 다양한 알레르기, 천식 또는 조영제에 대한 부작용의 과거력이 있는 환자에서는 전처치 필수적 부작용의 경험이 있는 환자는 가능한 조영제 검사를 피하고 대체 검사방법을 고려해야 하며 꼭 필요한 경우에는 전처치와 함께 저 삼투압 조영제를 사용해야 한다. 약제의 선택과 용량은 다양 전처치와 함께 저 삼투압 조영제를 사용하면 부작용의 빈도 더욱 감소

23 신장기능 장애 신독성의 위험도가 높은 환자는 가능하면 조영제 검사를 피하도록 하고 필요시는 충분한 수분 공급(hydration)이 가장 중요 수분 공급을 위한 프로토콜은 조영제 검사 12시간 전, 후로 0.45% 식염수를 시간당 100mL로 정맥 주입 저삼투압 조영제를 사용하고 가능한 적은 양을 사용 경정맥 담도계 조영용을 제외한 대부분의 조영제가 신장을 통해 배설됨으로써 조영제에 의한 신독성의 가능성이 높다. 병원에서 얻어진 신기능 장애는 저혈압과 함께 조영제의 과다 사용이 흔한 원인 신장기능 장애의 발생빈도는 1∼30%로 다양하게 보고, 대부분의 환자에서 증상 없이 일시적인 신기능 장애의 소견을 보이지만 드물지 않게 급성 신부전으로 투석이 필요하거나 만선 신부전으로 진행하며 사망

24 신장기능 장애 신독성을 잘 유발시키는 요인 신부전 당뇨 탈수 심혈관 질환 70세 이상의 노인 골수종(myeloma) 저혈압 요산 과다혈증(hyperuricemia) 당뇨와 동반된 신부전(renal insufficiency)이 있는 환자에서 조영제로 인해 급성 신부전의 위험성이 가장 높으며 당뇨로 metformin을 복용하는 환자에서 조영제에 의한 신부전이 초래될 경우 치명적인 유즙산증(lactic acidosis)를 유발 이런 환자에서는 조영제 검사시 시술 48시간 전, 후로 이 약제의 복용을 중단

25 신장기능 장애 삼투압 조영제에 비해 저 삼투압 조영제의 신독성이 50% 정도 낮으나 정상 신기능을 가진 환자에서는 차이 없음
조영제에 의한 신부전의 기전은 혈관수축으로 인한 신혈류의 감소와 신허혈(renal ischemia)발생 조영제 사용 후 급격한 혈중 크레아틴치의 상승과 빈뇨를 보일 경우 조영제에 의한 신부전 의심 조영제에 의한 신부전의 정의는 혈중 크레아틴치가 조영제 주입 후 48시간 내에 1.0mg/dl 이상 상승한 경우 대부분의 경우는 경증으로 크레아틴치의 상승이 3~5일까지 지속되다가 10~14일 후에 정상으로 돌아오게 되지만 심한 경우에는 24시간 이내에 빈뇨가 발생하며 이는 2~5일간 지속 혈중 크레아틴치의 상승은 5~10일 정도 지속적인 상승을 보이다가 14~21일 후에는 정상 회복

26 Creatinine 근육의 수축 에너지로서 사용되는 Creatine phosphate에서 생성된 Creatine이 탈수되어 생기는 최종 대사산물 혈중 크레아티닌 농도는 신장의 배설기능에 관련이 있으므로, 신혈류량 감소, 신사구체 여과율 감소 시 증가

27 Metformin

28 부작용 발생시간 주사하자마자 즉시 60% 정도가 주사 후 5분 30% 정도가 10-20분 후 발생
비이온성 조영제의 경우 주입 후 1-2일 후에 발생하기도 함

29 부작용의 분류 경미한 증상(mild reaction) – 주사부위 통증, 오심, 두드러기, 열감(5-8%)
생명에 위협이 되지않는 중증도 증상(moderate reaction) – 구토, 호흡곤란(1-2%) 생명에 위협을 주는 심한 증상(severe, life-threatening reaction) – 기관지경련, 저혈압, 발작, 의식장애( %) 치명적인 증상(fatal reaction) – 심장혈관계통의 shock, 부정맥, 호흡기계 협착, 폐부종, 심한 기관지 경련, 기도폐쇄 등으로 인한 사망(1/75,000)

30 부작용 사례 건수

31 조영제 부작용시 처치 대부분 조영제의 부작용은 조영제 주입 후 20분내에 발생
조영제의 부작용은 매스꺼움, 구토 등 미미한 부작용부터 아나필락시안 쇼크처럼 생명을 위협하는 등 여러 형태로 나타난다. 기본적인 심폐소생용 키트가 조영제를 사용하는 CT실에 준비 부작용에 대한 충분한 숙지와 처치 프로토콜이 정립

32 부작용이 발생한 경우의 기초 대처요령 기도 유지 기도를 충분히 유지 맥박 측정
조영제 부작용에 의한 반사성 빈맥(빨리 뛰는 것)과 서맥(느리게 뛰는 것)을 구별 산소 공급 급성 부작용이 발생한 모든 환자의 경우 산소의 공급이 필요하며, 빠른 속도로 공 급(분당 6~10리터의 주입속도)하는 것이 중요 폐기종, COPD 등의 호흡기 질환자의 산소공급은 분당 2~3 L 낮은 주입속도 시행 IV fluid의 확보 저혈압인 경우 다른 약물처치 전에 생리식염수나 유산염용액(lactated ringer’s solution)의 공급이 필요하다 복부 압박의 해소를 위해 허리벨트를 풀어줌 환자의 다리를 높게 위치

33 두드러기(urticaria) 경증 배뇨 및 수분 섭취 권유하고 환자를 관찰 필요 시 항히스타민제 경구투여 or 근육주사 or 정맥주사 중증 경증의 조치를 취하고 여기에 다음의 처치를 필요에 따라 추가 Hydrocortisone 0.5∼1.0 그램을 정맥주사 에피네프린 0.1mg(1:10,000)을 2∼5분에 걸쳐 천천히 정맥주사 한다. 시메티딘(cimetidine) 300mg을 정맥주사 소아의 경우 5~10mg/kg에 해당하는 양을 생리식염수 20mL에 희석하여 천천히 정맥주사

34 전신적인 아나필락시안 가려움, 두드러기, 혈관부종, 호흡억제(기관지경련), 심한 저혈압 증상이 전신적으로 발생한 경우이며 빠른 속도로 증상 진행 즉각적인 처치 필수 산소를 분당 6~10 리터의 주입속도로 nasal cannula나 마스크를 통해 준다 만약에 혈압이 떨어졌다면 환자의 다리를 올려 준다. 생리식염수나 링거액을 주입 에피네프린 0.1~0.2mL (1:1000)을 피하주입(S.C)하며, 정맥주사 하고자 할 경우에는 1mL(1:10,000)을 2~5분에 걸쳐 천천히 정맥주사 소아의 경우 0.01mg/kg에 해당하는 양을 정맥주사 에피네프린 투여 후 2차 치료로 항히스타민제, 스테로이드제 투여

35 서맥을 동반한 저혈압 산소를 분당 6~10L 주입속도로 nasal cannula나 마스크를 이용
환자의 다리를 올리고 혈압을 계속적으로 관찰 정맥주사용 수액(primary therapy): 생리식염수나 링거액을 급속도로 주입 만약 회복이 잘 안되면 혈관수축제(vasopressor)나 dopamin 사용을 고려

36 미주신경 부작용(vagal reaction)
미주(迷走)신경 청장년층의 남자환자에 주로 발생 과도한 불안증 검사 전 너무 조용하거나 너무 말이 많은 환자를 주의 창백하고 땀을 흘리며, 서맥현상이 발생 의식이 오락가락하기도 함 일반적으로 불안증이나 통증반사는 교감신경 활동을 감소 부교감신경을 증가시켜 말초혈관 확장과 서맥(60회/min 이하) 유발 크게 한숨을 쉬거나 하품을 하는 것이 전조 증상

37 폐부종(Pulmonary edema) 폐울혈 또는 폐수종이라고도하며 여러 원인에 의하여 폐정맥 및 모세혈관 내에서 체액이 폐의 간질조직과 폐포로 빠져나가면서 폐포와 기도로 넘쳐 심한 호흡 곤란 증세를 일으키는 상태로 환자는 핑크색 거품 같은 객담을 배출 다음의 처치가 필요 환자를 가능한 일어나 앉게 하고 머리를 위로 올린다. 분당 6~10리터의 주입속도로 nasal cannula 나 마스크를 이용 ECG monitoring한다. 필요 시 니트로글리세린을 투약

38 협심증(angina) 국소적으로 꽉 죄는 듯한 가슴의 통증이 있는 것이 특징이며 이 증상은 단독으로 또는 호흡기계나 혈관계 반응에 이어서 2차적으로 시작 땀을 흘리기도 하며, 맥박, 심음, 혈압이 정상인 경우가 많다. 협심증 발생시 다음의 처치가 필요 산소를 분당 6~10리터의 주입속도로 nasal cannula나 마스크를 통해 준다. IV fluids는 천천히 주입, EKG 모니터를 환자에게 부착한 후 관찰 혈관확장제인 니트로글리세린 0.4mg을 설하에 주입하며 15분 마다 다시 줄 수 있다. 필요시 morphine 2mg을 정맥주사

39 발작 전이성 뇌종양 환자에서 요오드 조영제에 의한 흔한 부작용으로는 발작을 들 수 있는데, 이는 뇌와 척수 사이에 있는 혈뇌장벽(blood-brain barrio; BBS)이 손상을 입어 혈류가 뇌로 쉽게 유입되어 발생하는 현상 일반인이 조영제 주입 후 발작의 발생율이 약 0.1% 인데 비해 전이성 뇌종양 환자에서는 6~19%로 높게 나타난다고 한다. 발작의 경우 다음의 처치가 필요 환자가 다치지 않도록 보호 기도를 유지하며 필요하면 suction을 해준다. 산소를 분당 6~10리터의 주입속도로 nasal cannula나 마스크를 통해 준다. Dazepam 5mg을 정맥주사

40 저혈당증(hypoglycemia) 장시간 금식을 하거나 검사 전날 저녁 인슐린 주사를 맞은 환자에게 발생할 수 있으며, 힘이 없고 어지러우며 불안, 편집증 등 공포발작과 유사한 증상 저혈당증의 경우 다음의 처치가 필요 약간의 설탕이나 쥬스를 마시게 한다. 산소를 분당 6~10리터의 주입속도로 nasal cannula나 마스크를 통해 준다. 50% 포도당을 IV fluids로 주입

41 조영제 부작용 체크 리스트 첫째, 조영제 검사 전 환자의 과거력을 충분히 알아야 한다
둘째, 부작용의 증상을 조기에 인지할 수 있어야 한다 셋째, CT검사실에는 응급상태 발생에 대비한 약제와 기구를 비치 넷째, 시술자 자신이 부작용의 치료에 훈련이 되어 있어야 한다

42 부작용시 응급처치용 약품 항히스타민제(antihistamines) 항콜린성 작용제(anticholinergics)
스테로이드제(corticosteroids) 에피네프린(epinephrine) 도파민(dopamine) 니트로 글리세린(nitroglycerin)

43 CT실 응급카트 관리요령 언제든지 손쉽게 사용할 수 있도록 물품을 구비해 둔다.
응급 상황 시 사용할 물품이나 약품이 한눈에 보일 수 있도록 정리 응급카트의 칸칸이 비치된 물품을 표시해두고 주 1회 물품을 점검 물품들은 점검 리스트를 만들어 관리하고 사용한 물품은 사용 직후 채워둔다. 약품 효능, 용법, 부작용, 금기 등을 기록한 기록지를 카트에 부착

44 심폐소생술 CPR은 반드시 단단한 표면 위에서 실시하여야 한다. 효과적인 심폐소생을 위해서 머리는 심장과 같은 높이여야 한다.
흉부 압박부위는 흉골하부이며 시술자는 압박시 팔꿈치를 구부려서는 안된다. 흉부압박 사이에도 손은 가슴에서 떼지 않아야 한다. 심기능 정지로 산소공급이 4~6분 이상 지연되면 뇌의 손상위험이 있으므로 신속히 진행

45 부작용 방지를 위한 환자간호 검사 전 검사 중 검사 후

46 검사 전 검사전 환자 체크사항 병력 및 검사 동의서 확인 조영제의 적정 온도유지
음식 및 약물에 대한 알러지 여부를 확인 과거 조영제 사용 검사 시 오심, 구토, 오한, 천식, 두드러기, 미열 등의 경험여부 확인 천식여부 심장 및 신장 질환력을 체크 의심이 나는 환자의 경우 환자의 맥박과 호흡을 확인하고 피부색을 확인 병력 및 검사 동의서 확인 Vital sign이 비정상일 경우 차트를 확인하고 방사선과 의사 및 담당의사와 상의 하에 검사여부를 결정 조영제의 적정 온도유지 온장고를 사용하여 체온과 비슷한 온도로 유지한다. 부작용이 있었던 환자의 경우 항히스타민, corticosteroid 사전 투여 방사선과 의사나 담당 주치의와 의논하여 투여

47 검사 중 각종 검사에 따른 적절한 조영제의 주입속도가 유지 될 수 있도록 IV route를 미리 확보
조영제 주입 시 반응에 대하여 사전에 설명하며, 주입 시 환자상태의 주의 깊은 관찰을 요한다(nausea, vomiting, respiration 상태, coughing 등) 특히 중환자실, 응급실 환자, 진정이 필요한 환자를 검사하는 경우에는 주치의와 함께 검사가 다 끝날 때까지 환자를 관심 있게 관찰 조영제 주입 시 혈관외유출이 일어나지 않도록 주의 혈관외유출이 발생하였을 경우에는 압박을 해주면서 4시간 동안은 찬물 찜질을 하도록 환자에게 설명 emergency cart를 구비하여 검사 시 발생할 수 있는 응급 상황에 대처 할 수 있도록 준비

48 검사 후 조영제를 사용한 환자의 경우 혈관외유출시 처치 혈관외유출 부위가 붓고 통증과 홍반(erythema)
부작용 여부 확인 및 이후 증상 발현 가능성에 대한 설명 배뇨 및 충분한 수분 섭취를 격려 부작용 발생시 방사선과 담당의사와 상의 하에 처치를 시행하고 부작용이 가라앉은 후 귀가조치 부작용 기록지를 작성하여 다음 검사 시 일어 날 수 있는 부작용을 예방할 뿐만 아니라 사용하고 있는 조영제를 추적 관리 외래 환자 부작용 발생시에는 24시간 이내 댁으로 전화하여 환자의 상태를 확인하고 부작용의 정도가 심한 경우 내원하여 적절한 치료를 받도록 권유한다. 혈관외유출시 처치 혈관외유출 부위가 붓고 통증과 홍반(erythema) 최악의 경우는 주변 조직과 피부가 괴사 증상들은 혈관외유출이 나타난 후 24~48시간까지 더 심해질 수 있으므로 3일간 주의 깊게 관찰

49 혈관외유출

50 혈관외유출

51 혈관외유출

52 조영제 부작용

53 조영제 부작용

54 조영제 부작용

55 조영제 부작용