병 리 학 16. 근골격계 질환.

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1 병 리 학 16. 근골격계 질환

2 뼈, 연골 근 골격계는 인체의 골격을 형성하는 뼈, 운동에 관여하는 관절 및 근육으로 구성

3 뼈의 기능과 구조 체형 유지 운동 주요 장기의 보호 무기물의 주요 저장고 조혈기능에 관여
칼슘: 혈액응고, 신경자극전달, 세포흥분뿐만 아니라 대부분의 물질대사에 깊이 관여 뼈:형태학적 차이에 따라 장골, 단골, 평편골로 분류

4 뼈의 형태학적 차이 장골 골간 골단 골간단(metaphysis) 골조직
골간(diaphysis)과 골단(epiphysis)으로 구분 골간 2개의 골단판(골단 연골) 사이에 있는 부분 골단 골단판과 관절 사이에 있는 뼈의 일부 골간단(metaphysis) 골단판과 인접해 있는 골간부의 뼈 골조직 치밀골(compact bone):장골의 골간에 위치 해면골(cancellous bone):장골의 골간단이나 편평골의 내면에 주로 위치

5 치밀골 & 해면골 치밀골:골조직의 약 80% 해면골:골조직의 20%를 차지하나 골용적의 대부분은 해면골이 차지
치밀골의 기본단위:하버스계(Harversian system) 또는 골원(osteon)이며 이들은 골장축을 따라 수직으로 배열 치밀골에는 혈관을 수용하는 하버스관(Haversian canal), 골세포를 수용하는 골소강(lacunae)

6 골모세포 (osteoblast) 골모세포(osteoblast)는 무기질이 침착하기 전단계의 유기간질인 유골(osteoid bone)을 형성 세포질 내에는 알칼리성 포스파타아제(alkaline phosphatase)를 다량 함유 골모세포 표면에는 부갑상선 호르몬, 비타민 D, 사이토카인에 대한 수용체 파골세포(osteoclast)는 골흡수에 관여하는 세포로 콜라게나아제(collagenase)를 생산하여 골질 내의 무기질 융해와 교원섬유를 분해 세포질 내에는 산성 포스파타아제(acid phosphatase)를 다량 함유

7 연골기질은 교원섬유, 탄력섬유 및 뮤코다당류로 이루어지고, 기질의 조성 차이에 따라서 초자연골, 섬유연골 및 탄력연골로 구분
연골조직은 연골기질과 연골세포로 이루어 짐 연골기질은 교원섬유, 탄력섬유 및 뮤코다당류로 이루어지고, 기질의 조성 차이에 따라서 초자연골, 섬유연골 및 탄력연골로 구분

8 불완전 골형성증(osteogenesis inperfecta)
골의 발육부전과 함께 푸른 공막(blue sclera), 상아질 형성부전으로 치아의 크기, 모양, 색채 이상이 있고 중이 내의 이소골 이상으로 청력상실이 동반 병의 유형에는 중증형과 경증형이 있는데, 중증형은 태내에서부터 이미 골절이 시작되어 출생시에 다발성 골절을 나타내고 경증형은 소아기에서부터 골절이 시작하여 골절을 반복

9 불완전 골형성증(osteogenesis inperfecta)

10 페이젯 병 골 페이젯병은 골모세포와 파골세포의 활성도가 모두 증가하여 골흡수와 골침착이 동시에 일어나 골구조가 변형되는 원인불명의 질환 처음에는 파골세포의 활동이 국소적으로 증가하여 골연화를 유발하고 곧이어 골모세포의 활동이 증가됨으로 인해 골흡수와 골침착이 혼돈됨

11 페이젯 병

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13 내분비 이상

14 뇌하수체 호르몬 이상 거인증(giantism) : 사춘기 무렵 골단연골의 연골성 골화가 왕성한 시기에 뇌하수체로부터 성장 호르몬이 과잉 분비되면, 골격뿐만 아니라 다른 장기 및 조직도 현저하게 커져 거인이 됨 [병리소견] 뇌하수체에는 호산성 세포의 과형성 또는 선종이 나타남 골은 그 길이와 폭이 증가 조직학적으로 연골 내골화부분에 뚜렷한 변화는 보이지 않음

15 갑상선 호르몬 이상 갑상선 기능 항진증(hyperthyroidism) : 고칼슘혈증(hypercalcemia), 고인산혈증(hyperphosphatemia)을 수반하기 때문에 골다공증을 초래 골절을 일으키기 쉬움 [병리소견] - 피질골 및 해면골의 체적 감소

16 갑상선 기능저하증(hypothyroidism)
발육기 어린이에게 갑상선 호르몬의 분비장애가 있으면 연골성 골화가 장애를 받아 소인증이 된다. 여기에 지능 발달장애가 추가된 것을 크레틴병(cretinism) 이 경우 선천성으로 갑상선 호르몬의 결핍을 동반 두개골 발달에 비해서 사지골의 발달이 장애를 받기 때문에, 사지가 짧고, 2차 성징에도 이상이 초래

17 골다공증(osteoporosis) 골의 구조는 정상이나 골의 성분이 동일한 비율로 감소함으로 인해 골의 형태적 축소를 나타내는 골위축 질환 정상 성인에서 생리적 현상으로 폐경 후인 45세 이후의 여자와 50세 내지 60세 이후의 남자에서 관찰 원인을 모르는 원발성 골다공증(primary osteoporosis)과 원인이 알려진 이차성 골다공증(secondary osteoporosis)으로 구분 다른 분류 방법으로 전신성 골다공증(systemic osteoporosis), 국소성 골다공증(local osteoporosis)

18 골다공증(osteoporosis)

19 골다공증(osteoporosis) 골다공증의 발병기전은 아직 충분히 해명되지 않고 있으나 유전, 체질, 신체활동의 감소, 칼슘조절 호르몬의 이상, 에스트로겐, 안드로겐의 분비 감소 등이 원인 전신성 연령증가, 폐경, 영양장애, 내분비(뇌하수체 랑게르한스섬 등)에 의함 국소성 신경마비, 무중력, 압박, 누워서만 지내기 등이 원인 [병리소견] 광학현미경으로 볼 때 골기질과 무기질은 정상 비율이며 유골봉선(osteoid seam) 은 정상폭을 유지 그러나 피질골의 두께는 얇아지고 해면골 소주(bone trabeculae)의 수와 크기는 감소

20 골다공증(osteoporosis) 척추의 압박과 미소골절로 인한 흉부 또는 요부의 통증과 격심한 배통, 신장의 축소와 척추후만증, 그리고 대퇴골경부, 요골 원위부 또는 다른 뼈의 골절 등이 쉽게 발생 골다공증은 골연화증과의 감별이 중요한데, 골생검과 생화학적 검사가 유효

21 무균성 골 괴사(aseptic necrosis)
대퇴골 골두 괴사(avascular necrosis of femoral head) 소아에게 나타나는 Perthes병 성인에게 나타나는 특발성 대퇴골 골두 괴사

22 Perthes병 소아의 대퇴골두에서 일어나는 무혈성 괴사(avascular necrosis)로 5~6세의 남자 어린이에게서 많고 양측성 괴사 부위가 자연 치유되어 완전히 재생되나 그 후유증으로 골두 및 관골구(acetaburum)에 변형을 남겨 후년에 이차적으로 고관절에 속발성 퇴행성 관절염을 발생 발병초기 증상은 운동시 무릎에서 대퇴부에 걸친 통증이 있고, 서서히 파행(limping)이 시작되고 고관절의 구축을 초래 활동시 통증이 심해지고 서혜부와 대퇴전내측이나 슬관절에 연관통을 호소 환측하지 및 둔부근육에 위축이 있으며 관절운동에 제한(특히 내전과 외회전)을 초래

23 Perthes병 초기에는 X선에 의해 골막염 소견이 주체가 되며 골단선이 불명확하게 관찰
괴사기에는 골두의 편평화와 농후화(thicking)가 관찰 골단선이 불명확 재생기에는 골두의 편평화와 균열화가 관찰 잔여기에는 괴사부가 신생골로 치환되어 수복이 완료되고, 골 투명부도 소실

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26 특발성 무균성 대퇴골 골두 괴사(Idiopathic avascular necrosis of femoral head)
원인이 분명한 증후성과 원인불명의 특발성 증후성으로는 대퇴골 골두 골절, 탈구, 방사선치료 등에 의한 것이 알려져 있음 특발성은 20~50대 남성에게 많으며 과반수는 양측성으로 발생 원인은 분명치 않으나 스테로이드 과량 투여, 알코올 중독, 간 장애가 있는 사람 등에서 많이 볼 수 있음 발병 초기증상은 고관절 통증으로 시작하므로 초기에는 고관절의 외회전 및 내회전의 장애를 초래 골두가 변형됨과 동시에 굴곡이 나타나고 이어서 관절가동범위가 감소하여 굴곡, 외회선 자세 구축(contracture)을 초래

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28 오스굿 슐레이드(Osgood-Schlatter)
슬개인대의 지속적인 자극(가벼운 외상과 염증)에 의해 경골결절 골단이 부분적으로 분리되는 질환 스포츠를 좋아하는 사춘기 남성에게 호발하고, 슬개인대 부착부(경골조면)에 통증과 종창을 초래 X선으로 경골조면에서의 골파괴와 골신생이 관찰 경골조면 및 슬개인대의 염증에 이어서 골 파괴와 골 신생이 발생

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30 박리성 골연골염(Osteochondritis dissecians)
관절연골 아래의 골 조직이 무혈성 괴사에 빠져 관절연골이 박리되는 질환 아동 및 청소년기 남자에 호발하며 가벼운 관절통에서부터 장기간의 관절통증에 의한 관절 주위 근육의 약화와 관절내 염증소견, 관절종창과 운동제한, 굴곡강축, 관절 주위근의 위축 등 호발부위는 슬관절(대퇴골내과의 외측면), 주관절 등이고 양측성인 경우 [병리소견] 관절연골 아래의 골 조직의 괴사가 관찰 연골은 박리되어 있으나, 박리된 연골조직은 괴사를 면

31 화농성 골수염(suppurative osteomyelitis)
포도상구균을 포함한 일반 세균 감염으로 유발되며, 20세 미만의 청소년층에서 발병하며 대퇴골 원위부나 경골 근위의 골 간단부에 잘 발생 혈행성으로 골 간단부에 정착한 세균이 증식하여 병소가 확대되면, 골간부로 확산하고 병소는 하버스(Harvers)관, 폴크만(Volkmann)관을 통해서 골막 아래로 파급되어 골막하 농양을 형성 가장 중요한 병리소견은 감염된 사골(dead bone)이 주위의 살아 있는 골(living bone)로부터 분리되어 부골(sequsetrum)을 형성하는 것 또한 부골 주위에는 골막으로부터 왕성한 조골활동이 일어나고, 부골편 등을 함유한 덮개인 골구(involucrum)를 형성

32 화농성 골수염(suppurative osteomyelitis)
골구는 고름이나 괴사를 배출하는 통로 역할을 한다. 염증이 심한 경우에는 주변으로 퍼져나가 염증이 관절에 도달하면 화농성 관절염을 합병 [임상증상] 전신적 증상으로 발열, 오한, 백혈구 증가증과 함께 국소 발적, 종창, 통증 등이 관찰되고, 상부의 연부조직에 발적, 종창, 압통 [병리소견] 봉아직염(cellulitis)의 소견에 이어, 골막하 농양 및 부골형성, 부골을 둘러싸는 육아조직 및 골구 형성이 관찰되고 골 피질의 골 경화를 수반

33 결핵성 골수염 (tuberculous osteomyelitis)
폐결핵의 혈행성 파급에 의해 발생 사지의 장골과 척추골, 특히 요추와 흉추에 잘 발생하는데, 이를 척추카리에스 또는 포트병(Pott disease)이라고도 하며, 척추뼈 몸통이 주저앉거나 변형 요추에 발생하면 건락 괴사물이 종종 요근(psoas)을 따라 흘러 내려와 유주농양(wanderin abscess)을 형성 이것은 염증성 충혈을 수반하지 않기 때문에 한냉농양(cold abscess) 초기에는 대부분 증상을 나타내지 않다가 척추 파괴가 진행되면 운동통, 압통, 방산통 등이 발생 척추의 파괴가 진행되면 그 와해 방향을 따라 후만증(kyphosis) [병리소견] 골수의 결핵병소는 중심부에 건락 괴사소를 수반하는 육아종을 형성

34 골절 (fracture) 골절이란 견딜 수 없는 정도의 외력이 가해진 결과 뼈의 연속성이 소실된 상태 골절의 원인
일반 외상(45%) 교통사고(20%) 스포츠 외상(15%) 산업재해(15%) 등 부위는 상지골(50%), 하지골(30%)이 압도적으로 많음 전신증상으로는 쇼크, 발열, 혈뇨, 단백뇨 등이 있고 국소증상은 종창, 통증, 변형, 기능장애, 이상가동성, 염발음(crepitus ; 골절된 뼈의 두 골단이 마주칠 때 나는 소리) 등

35 골절의 병리소견 [병리소견] 골절 직후부터 치유되기까지의 각 단계, 즉 혈종 형성기로부터 응혈 기질화기, 결합조직성 가골 형성기, 1차 가골 형성기, 2차 가골 형성기, 기능적 재구성기에 이르는 일련의 형태변화

36 골절후 유합의 단계 혈종 형성기 : 골절부에 출혈이 일어나고 혈종이 형성
응혈 기질화기 : 혈종을 둘러싸는 육아조직이 형성됨에 따라 응혈괴의 기질화가 시작 ∙결합조직성 가골 형성기 : 응혈괴나 괴사조직이 제거되고, 그 부분이 육아조직 및 섬유성 결합조직으로 치환 1차 가골 형성기 : 결합조직성 가골에 유골조직이 형성되고 칼슘 침착이 일어나는 시기 2차 가골 형성기 : 유골조직이 점차 성숙하여 바깥쪽에 형성되는 외가골 및 골수강으로 형성되는 내가골, 양쪽의 외가골을 연결하는 가교 가골 및 골절부의 골피질을 결합하는 시기 기능적 재구성기 : 역학적인 작용에 의해서 뼈의 흡수나 재생에 의해 리모델링이 일어나고, 기능적으로 재건

37 관절 (joint) 관절이란 두 개 이상의 뼈가 기능적으로 연결되어 있는 것을 말한다. 관절은 뼈와 뼈 사이에 내재되어 있는 조직 종류에 따른 분류 활막성 관절(synovial joint) 연골성 관절(cartilaginous joint) 섬유성 관절(fibrous joint) 활막성 관절은 고관절이나 슬관절 등 사지 관절에서 볼 수 있으며, 활막(synovial membrane) 및 인대로 둘러싸여 있고 중심부에 관절강을 가지고 있기 때문에 상당히 넓은 범위의 운동이 가능 연골성 연결에는 초자연골(늑골, 추골 등의 연결부), 섬유연골(치골결합부 등)에 의한 결합 섬유성 결합은 강한 섬유성 결합조직으로 연결되는 관절로서 봉합(두개골 결합부)

38 변형성 관절증(arthrosis deformans)
관절연골이 퇴행성 변화를 나타내고 관절 부위와 연골아래에 신생 골형성이 진행되는 중년기 이후의 만성적인 무능력을 일으키는 가장 흔한 만성 퇴행성 질환 골관절염(osteoarthritis) 원인이 분명치 않은 원발성과 특정 질환이 선행되어 일어나는 속발성 관절증 원발성 관절증의 위험요인(risk factor)으로는 체질적 소인, 증령(aging), 과도한 관절 사용,비만 등 속발성 관절증은 외상(관절내 골절, 반월판 손상 등), 관절역학의 변화(배열 및 각도), 선천성 이상(선천성 고관절 탈구), 염증성 질환(화농성염, 결핵, 류머티즘 등)에 속발하여 발생

39 변형성 관절증(arthrosis deformans)
슬관절, 고관절, 척추 등에 호발 특히 슬관절에서 유발된 변형성 슬관절증은 중년 이후의 비만 여성에서 많이 발생 원발성 관절증의 초기 증상은 운동통이며 안정을 취하면 증상은 가벼워짐 관절내 삼출액 저류, 관절종대, 관절가동범위 감소를 초래하고 계속 진행되면 강직을 초래 X선 소견으로 관절강의 협소, 관절 변연의 골화성 융기, 연골하층의 골경화, 연골하부의 낭포상 음영, 골돌기체) 형성, 관절면의 부적합 등

40 변형성 관절증(arthrosis deformans)

41 변형성 척추증 추간판 변성이 심해지면, 추간공은 협소해지고 추체 변연부에는 반응성 골증식이 나타나고 골돌기체가 형성되는데 이를 변형성 척추증(spondylosis deformans)이라 명명 추체 변화는 60세를 넘긴 90% 이상의 사람에게 발생 [임상증상] 요부, 대퇴부 통증을 호소 동작을 시작할 때 심하고, 운동을 계속하면 약간 부드러워짐 X선 소견으로 추간판의 협소, 추체변연의 골극형성, 추간판의 석회화 등이 관찰 [병리소견] 육안으로 추간판 협소화와 비대칭화가 관찰되며, 갈색 색소의 침착을 수반 추체에서는 변연부의 융기, 특히 새 부리 모양의 돌기 관찰 조직학적으로는 추간원판의 변성과 추체 변연부의 화골이 관찰

42 추간판 탈출증(intervertebral disc hernia)
퇴행성 변화의 일환으로 여겨지며 추간판의 퇴행성 변화로 시작 주요증상은 섬유륜(annulus fibrosus)의 내측 또는 외측 섬유의 파열로 수핵(pulpus nucleus)이 일부 혹은 전부가 탈출을 일으켜 척수의 경막이나 신경근을 압박하는 신경 증상 수핵, 섬유륜의 변성은 이미 20대에 나타나고 약간 늦게 연골판의 변성이 시작 추간 연골의 변성은 증령(aging)과 함께 진행하고 여러 가지 외력에 의해 수핵이 탈출하여 헤르니아를 발생

43 추간판 탈출증(intervertebral disc hernia)
30~50세 사이에 잘 발생하고 남자에 많음 4~5요추간, 제5요추~제1천추간, 제3요추간 순위로 잘 발생 흉추에는 적음 자각증상 국소증상 신경근 증상 척수 압박증상 경추에는 경부통, 경부 운동제한, 경수 레벨에서의 감각 및 운동마비 등이며, 요추에는 요통, 하지통, 하지의 지각 및 운동마비, 마미증후군 등

44 화농성 관절염(pyogenic arthritis)
화농성 세균이 침범하여 관절 내에 삼출액이 저류한 상태 감염문호는 직접적인 관절내 침입, 인접조직의 감염소로부터의 파급, 혈행성 감염 등 [임상증상] 국소의 통증, 종창, 발열이 뚜렷 진단은 관절강 내액을 천자하여 현미경 도말검사, 배양검사가 필수 [병리소견] 초기에는 활막의 충혈, 부종, 염증세포 침윤, 관절액 분비 항진 및 관절강 내로의 호중구 유출(관절내 농즙)이 나타나고, 질병이 진전되면 관절연골은 변성, 탈락하며 만성기가 되면 육아조직이 활막에서 관절면으로 증식하여 판누스(pannus)를 형성 질병 후기에서는 관절강직을 남기며 치유

45 류머티스성 관절염(rheumatoid arthritis)
관절의 활막에 만성염증을 일으키는 질환 여성에 많음 손발의 비교적 작은 관절 및 무릎, 팔꿈치, 어깨 등의 큰 관절에 종종 대칭적으로 침범 초기 증상은 관절의 종창, 통증, 열감 등이며, 이러한 관절 증상이 완화와 재연을 반복하면서 서서히 잠행성으로 진행 병이 진전됨에 따라 관절내 염증이 관절연골이나 관절 주위 조직을 파괴하고 근육의 불균형, 건의 구축 등을 일으켜 이차적으로 관절 변형을 초래 관절 외의 증상으로는 발열, 전신 권태감, 빈혈 등이 관찰

46 류머티스 관절염 발병 연령은 젊은층(20~30세)에서 시작하여 점차적으로 중년기로 진행
50세 이전까지는 여자가 남자보다 3~5배 정도 호발하나 50세가 넘으면 남여모두 발생빈도가 비슷 발병 원인과 기전은 아직 불명확 류머티스성 관절염은 면역 및 유전적으로 감수성을 가진 사람이 외인성 미생물 항원에 노출되어 시작되고 지속되는 자가면역 반응

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48 건활막염(tenosynovitis) 견관절 주위염(Periarthritis humeroscapularis)
일반적으로 오십견이라고 부르는 것으로 40~60대에 호발하는 견관절 주변조직의 변성성 질환 견관절은 견봉 하면과 회선근 건판 사이에 있는 견봉하 활액낭에 의해 외전, 외선이 원활하게 되는 것인데, 이 건판은 상부에 변성이 생기기 쉬움 이 부분에 변성이 일어나면 그것을 중심으로 활액낭염, 건초염 및 관절낭염이 발생하며, 견관절의 운동장애를 초래

49 드 퀘르뱅(de Quervain) 건활막염
장무지 외전근과 단무지 신근의 건활막에 염증을 초래하여 건활막의 비후와 협착이 일어나는 것으로, 요골 경상돌기부(styloid process)의 통증과 종창을 호소

50 뒤퓌트랑(Dupuytren) 구축 손바닥의 척측부, MP 관절 부근의 건활막에 염증을 일으켜 관절부근의 수장건막(palmar aponeuosis)에 섬유성 비후가 일어나 지관절 구축을 일으키고 손가락에 굴곡 기형을 초래 기형은 주로 노인층에서 약지와 소지에서 잘 발생 반흔성으로 수축하면 중수지절 관절(MP), 이어서 근위지절 관절(PIP)의 굴곡의 구축을 초래

51 뒤퓌트랑(Dupuytren) 구축

52 관절 외상 관절 타박(Bruise) 및 염좌(Sprain) 타박 관절부의 종창, 통증, 압통 및 운동통을 수반

53 외상성 탈구(Dislocation) 건, 인대, 근육 등과 같은 관절을 보호하고 있는 연부조직의 관절 유지력보다 더 큰 외력이 관절면에 가해져 관절연골면의 접촉이 상실된 것 견관절, 주관절, 지절간 관절(IP) 등의 외상으로 나타나고, 국소 부위의 통증과 운동장애를 수반 탈구된 관절은 변형되며 각 관절에 따라 정형적인 지절자세로 고정 탈구가 정복된 후에는 증상이 가벼워지지만, 조직손상이 심한 경우에는 정복 자세로 유지하는 것이 곤란하여 쉽게 탈구자세로 돌아가는 경우

54 반월판 손상 슬관절의 반월판에는 외측 반월판(lateral meniscus)과 내측 반월판(medial meniscus)
외측 반월판은 가동성이 있으나 내측 반월판은 가동성이 매우 적음 따라서 일반적으로 내측 반월판의 손상이 많음 내측 반월판의 손상은 주로 지면에 고정된 경골에 대한 대퇴골의 과도한 내회전으로 발생 [임상증상] 슬관절의 염전(torsion), 굴곡이 강제된 후 통증이 있으며, 굴곡의 자세에서 슬관절을 신전시킬 때 갑자기 움직이지 못하는 잠김 현상(locking)이 발생 시간이 지나면 대퇴 사두근의 위축

55 슬관절 인대 손상 스포츠에 의한 외상 외에 교통사고, 산업재해, 우발사고 등이 원인
무릎의 인대 손상은 외력에 의한 외반, 외회전, 내반, 내회전, 과신전에 의한 것이 많은데, 손상 받기 쉬운 곳은 관절낭 인대나 내측 측부인대(collateral ligament)이지만 외력이 강하면 십자인대가 손상 또한 십자인대 중에서도 전십자인대가 후십자인대보다 손상되는 경우가 더 많음

56 슬관절 인대 손상 [임상증상] 손상의 정도에 따라서 다르지만 통증, 압통, 운동통, 슬관절의 안정성을 상실하는 버클링(buckling) 현상 [병리소견] 인대의 파열과 주위조직의 출혈, 부종 및 염증세포 침윤이 나타나고, 시간이 지남에 따라 손상부는 섬유조직으로 대치되어 기질화

57 아킬레스건 손상 건 손상 중에서 가장 많으며, 급격한 달리기, 점프 등을 할 때 자체 근력에 의해 파열이 일어난 경우
파열시에는 국소의 파열음과 함께 격심한 압통을 호소 단열부의 피부는 오목한 형태를 보이고 발끝으로 서는 것이 불가능 [병리소견] 다른 건 손상과 마찬가지로 건의 파열, 주위 조직의 출혈, 부종 및 염증세포 침윤이 관찰되고, 시간이 지남에 따라 기질화

58 근육 질환

59 Thank you for your attention