뇌졸중(Stroke, CVA) 신경계 질환별 물리치료 2010133046 조덕상.

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1 뇌졸중(Stroke, CVA) 신경계 질환별 물리치료 조덕상

2 목차 목차 뇌졸중의 개요 뇌졸중의 원인 뇌졸중의 분류 뇌의 손상혈관별 임상적 징후 뇌졸중의 임상적 징후 및 증상
편마비의 공동운동 및 연합운동 뇌졸중의 평가 뇌졸중의 급성기와 회복기 이후 치료 뇌졸중의 각종 신경발달학적 치료

3 뇌졸중 뇌졸중의 개요  

4 개요 뇌졸중의 개요

5 뇌졸중 뇌졸중의 원인  

6 출혈 뇌졸중의 원인 ① 고혈압성 뇌속출혈(hypertensive intracerebral hemorrhage)
② 주머니동맥꽈리(secular aneurysm)의 파열 ③ 혈관종(anagioma) ④ 외상(trauma) ⑤ 출혈장애 : 백혈병(leukemia), 재생불량빈혈 (aplastic anemia), 저혈소판성 자색반 (thrombopenic purpura), 간 질환(liver disease), 항응고치료의 부작용 등 ⑥ 일차성, 이차성 뇌종양으로 출혈 ⑦ 패혈색전증(septic embolism), 감염동맥자루 (mycotic aneurysm) ⑧ 동맥 또는 정맥의 염증성 질환 ⑨ 고혈압뇌병증(hypertensive encephalopathy) ⑩ 특발뇌자색반(idiopathic brain purpura) ⑪ 동맥과 정맥의 염증성 질환 ⑫ 뇌출혈의 혈전용해제

7 뇌혈전 뇌졸중의 원인 ① 뇌정맥혈전 ② 전신저혈압(systemic hypotension)
③ 동맥조영술(arteriography) 실시 후 합병증 ④ 일동맥염(artritis) ⑤ 적혈구 증가증(polycythemia), 혈 전성 저혈소판종(thrombotic thrombopenia), 겸상혈 구병 (sickle cell disease) ⑥ 박리대동맥동맥자루(dissecting aortic aneurysm) ⑦ 목동맥(carotid artery) 외상 ⑧ 산소결핍증(anoxia) ⑨ 방사선활성(radioactive) 혹은 방 사선조사(X-ray radiation)

8 뇌색전 뇌졸중의 원인 ① 심장기원 a. 심장세동, 기타 부정맥(류마티스성, 동맥경화증, 고혈압성, 선천성, 매독 심장질환)
b. 벽재혈전증을 동반한 심근경색 c. 급성, 아급성 세균성 심내막염 d. 부정맥이나 벽재혈전 등을 동반하지 않은 심장질환 e. 심장수술의 합병증 f. 이식판막 g. 비세균성 혈전성 심내막증식증 h. 승모판 탈출증 I. 선천성 심장병과 동반성 기이성 색전 j. 선모총증을 포함한 심근염 ② 심장외 기원 a. 대동맥이나 목동맥의 동맥경화증, 죽상물질 b. 목동맥, 척추뇌바닥동맥의 박리와 혹은 섬유근 이형성증 부위에서 기원 c. 폐정맥의 혈전 d. 지방, 종양, 공기 e. 목이나 흉부외과 수술의 합병증 ③ 미확인 원인 a. 심장질환, 뇌동맥 폐색증 등이 있다.

9 뇌졸중 뇌졸중의 분류  

10 출혈성 뇌혈관질환(Hemorrage stroke
뇌졸중의 분류 출혈성 뇌혈관질환(Hemorrage stroke 경막외출혈(epidural hemorrage, EDH) 경막하 출혈(Subdural hemorrage, SDH) 지주막하 출혈(Subarachnoid hemorrage, SAH) 고혈압(hypertension) 뇌동맥류(aneurysm) 동정맥기형(arterivenous malfomation) 뇌내출혈(intracerebral hemorrage, ICH) 뇌실내 출혈(intraventricular hemorrage, IVH)

11 뇌실질내 출혈(IVH) 출혈성 뇌혈관질환(Hemorrage stroke 뇌겉질밑 출혈 조가비핵 출혈 시상출혈
고혈압과 작은 혈관 기형이 동반된 경우 자주 발생. 뇌겉질부는 팔, 다리 운동, 감각, 언어, 시야 등의 중추역할을 하므로 관련된 장애가 발생한다. 출혈된 혈액은 대부분 뇌겉질을 통해 거미막밑 공간으로 들어간다. 뇌겉질밑 출혈 뇌실질내 출혈 중 발생 빈도가 가장 높은 뇌출혈으로 속피막 주위에 많이 발생. 반대쪽 팔다리 마비, 지각장애, 안면마비, 구음장애, 실어증, 팔다리 약화, 양쪽 눈의 마비된 팔다리의 반대측으로 편위. 후쪽 병변에는 경미한마비, 감각, 반맹, 반대측 안구추적운동의 장애, 베르니케형 실어증, 질병불각증등이 보인다. 조가비핵 출혈 편측에 운동장애보다 감각장애가 심하고, 편측의 팔 다리에 부전마비, 편측에 입체감각 장애, 시상통증, 이상감각 및 감각과민, 깊은 감각의 소실, 축동 및 호너(안검하수) 증후군이 나타난다. 시상출혈

12 다리뇌출혈 소뇌출혈 뇌실질내 출혈(IVH) 출혈성 뇌혈관질환(Hemorrage stroke
모든 신경이 지나가는 곳이기 때문에 소량의 출혈에도 매우 빠르게 증상이 악화되어 사망할 수도 있고, 팔다리 마비, 제뇌강직, 수평 안구운동장애, 교차된 운동 및 감각손상, 양측 겉질 척수로의 장애가 나타난다. 다리뇌출혈 몸의 균형 등을 담당하는 곳으로 발병 시 의식 소실은 드물고, 격심한 현기증, 재발성 심한 구토, 뒷머리 통증, 몸통 조화운동불능, 안면 마비, 각막반사가 저하. 소뇌출혈

13 뇌거미막밑 출혈(SAH) 뇌거미막이 내부로 출혈이 되는 경우를 말함.
주머니 꽈리 파열이 80%, 뇌동맥기형의 출혈이 5~10%  동맥륜 폐색증으로 뇌아랫부분에 있는 윌리스 대뇌동맥고리의 분지에 혈관 벽의 이상으로 부풀어져 꽈리가 파열된다. 증상은 의식장애, 팔다리마비, 갑자기 돌발적인 머리통증, 오심 및 구토, 경부강직 환자의 약 10% 는 출혈 후 수시간 이내에, 40%는 2주 이내에 사망.

14 뇌경색(Cerebral infarction)
허혈성 뇌혈관질환 뇌경색(Cerebral infarction) 색전성 뇌졸중(Embolism stroke) 색전성 원인은 90%는 혈전에 의해 발생되는데 뇌졸중에 있어서 혈전 다음으로 발생 빈도가 높고, 예비 증상이 없이 돌발적으로 생기는 것으로 2~3분의 수분 이내에 매우 급속도로 진행되는 특징이 있다. 나이와 관계없이 젊은 연령층에서도 많이 발생한다. 혈전성 뇌졸중(Thrombosis stroke) 뇌에 관련된 혈관의 돔맥에 동맥경화증이 심하게 나타나서 혈관이 좁아진 상태로 혈액순환에 장애가 나타나는 것이다. 원인은 혈관 내피 손상으로 인한 혈소판이 응집 및 저혈류로 인해 혈소판 정체, 섬유소원, 프로트롬빈 등의 지혈 인자의 활성화로 인한 항응고 항진, 구강 피임약 등의 원인으로 혈관 내층에 지방과 콜레스테롤이 축적되어 경화가 된다. 사망률은 뇌출혈보다 10% 낮으며 재발률 높고 2차적으로 고혈압 및 저혈증이 발생된다. 발병시기는 취침중, 외과적 수술 시, 평상시 완만한 진행 열공성 뇌졸중(Lacunar stroke) 뇌혈관 중 작은 관통혈관에 폐색되어 발생하는데 주로 기저핵 및 대뇌 겉질 , 뇌줄기부에 많이 발생한다. 운동장애와 감각소실이 아주 약하게 나타나고 그 외 증상은 없다. 고혈압 및 죽상경화증과 상관관계가 아주 높으며 환자의 약 85%는 만족한 회복을 보인다.

15 그러나 혈괴는 얼마 후 용해되어 다시 혈액이 순환되므로 증상이 24시간 이내에 완전히 소실되어 회복하는 것을 말한다.
일과성 뇌허혈발작증(TIA) 모든 종류의 뇌혈관에서 발생 가능. 뇌혈관의 일시적인 폐쇄로 혈액 공급이 일시적으로 감소되어 현기증, 팔다리 운동 및 감각의 장애, 언어장애, 일과성 흑내장, 시야장애, 보행이나 기립장애가 갑자기 발생. 그러나 혈괴는 얼마 후 용해되어 다시 혈액이 순환되므로 증상이 24시간 이내에 완전히 소실되어 회복하는 것을 말한다. 일과성 뇌허혈 발작증의 소요시간은 대부분 2분~15분이내, 40분 이상을 경과할 경우는 적은데 뇌신경에 산소 결핍이 3분 이상 지속되면 변성과 괴성의 현상이 나타날 수 있다.

16 뇌졸중 뇌의 손상혈관별 임상적 징후  

17 뇌의 손상혈관별 임상적 징후

18 뇌졸중 뇌졸중의 임상적 징후 및 증상

19 증상 뇌졸중의 임상적 징후 및 증상 편마비(hemiplesia) 조화운동불능증(ataxia) 실인증 실행증(apraxia)
기립성저혈압 감각장애 지각장애 실인증

20 뇌졸중의 임상적 징후 및 증상 징후 증상 편마비 (Hemiplegia)
손상된 반대쪽 반신에서 운동마비를 일으킴. 말초성 마비는 개별 근육의 마비인데 비하여 중추성 마비는 특정 근육에 조합적으로 나타나면서 운동의 패턴도 상실. 손상의 형태는 이완성마비 -> 경직성마비, 보통 부전 마비 형태로 잔존. 조화운동불능증 (Ataxia, 운동실조) 동일한 소뇌장애라 해도 변성질환의 소뇌충부? 병변에서는 평형장애가 몸통 조화운동불능증 및 보행장애가 주로 나타나지만 팔 및 다리의 협응 운동장애는 비교적 가볍게 나타난다. 근력의 저하에는 큰 문제가 없으나 간혹 근력의 불균형이 나타나는데, 폄근이 강하고 굽힘근이 약한 경우가 많다.

21 뇌졸중의 임상적 징후 및 증상 징후 증상 실행증 (Apaxia) 기립성 저혈압 (Orthostatic hypotension)
실행증은 운동장애, 조화운동불능증, 불수의운동, 근긴장에는 장 애가 없음에도 불구하고 행위에 대한 목적을 수행하지 못하는 현상을 말한다. 기립성 저혈압 (Orthostatic hypotension) 자세성 저혈압이라고도 표현하는데, 인체의 혈액순환 및 분배의 불균형으로 나타나는 증상이다. 감각장애 (Sensory disorder) 손상된 뇌의 반대측에서 감각장애가 생기며 이는 대개 편마비와 함께 온다. 감각장애는 고유 체위 감각, 위치각, 초각, 진동각, 통각, 온각의 순으로 장애에 중요한 영향을 미친다. 운동장애는 고유감각, 위치감각, 촉각, 진동감각, 통각의 순으로 영향을 미친 다.

22 뇌졸중의 임상적 징후 및 증상 징후 증상 지각장애 (Perception deficit) 실인증 (Agnosia, 인지불능증)
지각은 감각에 대한 인체의 의식적 반영으로 몸과 환경에 대한 정보를 조절하고 분석하는 능력이다. 뇌졸중 후 운동기능이 많이 개선되었다 할지라도 지각의 결여는 환자에게 행동및 과업수행에 많은 혼란을 야기시킨다. 실인증 (Agnosia, 인지불능증) 실인증이란 감각에는 장애가 없고 대상인지의 장애를 말한다. 시각성, 촉각성, 청각성 실인, 신체실인 등이 나타남.

23 뇌졸중 편마비의 공동운동 및 연합운동  

24 공동운동 연합운동 편마비의 공동운동 및 연합운동
어느 하나의 근육은 움직일수는 없고 반드시 몇 개의 근육군이 동시에 작용하여 팔다리에 출현하는 징후로서 팔다리에 비정상적인 자세 패턴이 유발. 굽힙공동운동패턴(flexion synergy pattern)과 폄공동운동패턴(extension synergy pattern)의 불수의적인 요소가 포함되어 비정상적인 형태로 나타남 공동운동 연합운동: 신체의 다른 부분에서 불수의적인 것 같은 운동이 일어나는 현상으로 경직의 정도가 강하면 연합운동도 강하게 나타난다. 대표적으로 레이미스트징루(raimiste sign) 반대측성 연합운동(건측의 굽힙 저항주면 환측에 폄)과 동측성 연합운동(건측에 굽힙 저항주면 환측에도 굽힘) 연합운동

25 뇌졸중 뇌졸중의 평가  

26 뇌졸중의 평가 뇌졸중의 평가 1. ADL 2. 신체적평가 -FIM -MBI -Barthel index ①ROM ②MMT
2. 신체적평가 ①ROM ②MMT ③MAS ④부분탈구검사 ⑤감각검사: ⑥팔의 움직임: -Fugl-meyer Assessment of motor function -MAS -jebson-Taylor handfunction -MFT -Box&Block Test

27 뇌졸중의 평가 3. 시각기능 뇌졸중의평가 ①시야결손 대면검사 -도구: 안대, 흥미를 유발하는 표적(일반적으로 펜이나 전등)
-준비: 1. 환자는 눈과 눈의 거리가 약 20인치 떨어지게 평가자를 보고 마주 앉는다. 2. 평가자 뒤의 배경은 산만하지 않고 어두워야 한다. -과정: 1. 환자의 왼쪽 눈에 안대를 대거나 가린다. 치료사도 오른쪽 눈을 가리거나 감는다. 2. 환자에게 치료사의 왼쪽 눈이나 코를 보게 하고 치료사가 환자의 앞에서 표적을 움직인다. 환자에게 표적이 처음 보여질 때 표시 하라고 한다. 3. 여러 각도로 표적을 움직인다(12시에서 시작하고 2,4,6,7,10) 4. 환자의 반응을 치료사의 것과 비교한다. 5. 치료사는 자신의 손가락들을 바로 볼 수 있도록 3시와 9시 위치에 손을 놓는다. 환자에게 치료사가 얼마나 많은 손가락들을 보여주고 있는지 질문한다. 6. 환자의 다른 쪽 눈을 검사한다.

28 뇌졸중의 평가 뇌졸중의 평가 -점수: 1. 각도로 등급을 매기며, 정상시야와 비교한다. 2. 위쪽: 60도 아래쪽: 75도
코쪽: 60도 바깥쪽 100도 3. 환자가 치료사가 볼 수 있는 표적을 보지 못하거나 환자가 양 손가락들을 동시에 보지 못한다면 문제가 있는 것을 나타낸다. ②편측무시 그림그리기검사 -도구: 종이, 연필, 그림카드 -과정 1. 종이와 연필을 환자 앞에 놓고 스스로 그릴수 있도록 한 후 사물(사람, 시계, 꽃, 기하학적 도형)을 그리거나 모방하도록 요청. 2. 치료사는 어떻게 환자가 과제에 접근하는지 모방하기와 자유그림그리기 사이의 차이, 그림의 한쪽에 또는 그림에 사물의 한쪽면에 없는 요소들을 관찰.

29 뇌졸중의 평가 뇌졸중의 평가 -점수: 1. 표준화 되어 있지 않고 불필요한 표시, 그림크기, 공간사용, 불필요한 부분을 자세히 그리는 것의 문제점을 찾아본다. -제한점: 치료사가 중등도나 중증의 무시에 대해 알도록 하지만 경도의 무시에 대한 명백한 상황을 제공하기 위해 기능 활동 및 다른 무시 검사와 함께 사용되어야 함. •선이등분하기검사 -도구: 검사지(위와 아래 중앙에 각 1개의 선과 왼쪽에 6개, 중앙에 6개, 오른쪽에 6개의 길이가 다른 수평선들이 그려져 있는 종이), 연필, 자 -과정: 1.환자에게 그림을 보여주고 중간점이 되는 선의 위아래를 표시하여(중앙부분) 그것이 양쪽이 같게 이등분되도록 요청한다. 2. 오른쪽과 왼쪽에도 선이 있으며 그 선이 한쪽으로 치우쳐 질수도 있는 것을 충분히 숙지시켜 주며 정확하게 가운데를 지우라고 말한다.

30 뇌졸중의 평가 뇌졸중의 평가 3. 검사를 시작하며 다 되었을땐 다했다고 말해달라고 요청한다. -점수:
1. 생략된(이등분X)선의 위치와 개수 2. 왼쪽열의 6개 선 또는 왼쪽과 중앙열에 위치한 각 6개의 선들에서의 실제 편차의 평균 3. Van Deusen에 의한 점수매기기 기준 •Albert검사 -도구: 검사지, 연필 -과정 1. 길이 1인치 선이 40개 그려져 있는 종이를 보여준다 2. 중앙선에 있는 선 2개의 가운데에 글을 그어 먼저 보여 주며 사선의 가운데에 줄을 긋도록 한다. 1. 그어진 전체선의 개수를 기록. 2. 최고점수는 36개로 중앙열의 4개는 점수에 포함시키지 않으며 좌, 우 양쪽 모두의 선을 긋는다. •기호지우기검사 -도구: 검사지(큰 별 52개와 일정하지 않게 위치한 글자들 13개, 짧은 단어들 10개, 산재한 작은 별 50개가 그려져 있으며, 이 중 작은별은 중앙 2개, 왼쪽 27개, 오른쪽 27개 위치), 연필

31 뇌졸중의 평가 뇌졸중의 평가 -과정 1. 환자에게 검사지를 보여주며검사지에 큰별, 작은별, 알파벳이 있음을 충분히 숙지시킨다.
2. 중심선에 있는 작은별 2개를 찾아 X표시를하고 지우면서 시범을 보이며 환자에게 작은별을 찾아 X표시를 하라고 말한다. 3.끝나면끝났다고 말씀해주시라고 말하며 검사를 시행한다. -점수: 1.동시에 제공되는 시각자극에 집중할 수 있는지 어느 한쪽을 무시하는지 관찰한다. 2. 무시가 있을 경우 개별적으로 무시 시야에 자극이 주어질 때 물체를 볼 수 있지만 양쪽 시야에 동시에 자극될 때 얼마나 많은 손가락인지 정확하게 셀 수 없다. 4.지각검사 실인증, 시공간지각장애, 신체도식장애, 실행증 ①MVPT ②LOTCA ③TVPS ④VOT

32 뇌졸중의 평가 뇌졸중의 평가 6. 운동 기능장애 평가 운동평가척도(MAS) 기능적인 운동활동의 검진 기능장애의 평가방법
5. 인지 ①MMSE ②LOTCA ③Neuro behavioral cognitive status Examination 6. 운동 기능장애 평가 운동평가척도(MAS) 기능적인 운동활동의 검진 Brunnstrom 기능장애의 평가방법 Fugl-Meyer 기능장애와 능력장애의 평가 PULESES profile

33 뇌졸중의 평가 뇌졸중의 평가 7.감각평가 표재감각 깊은감각 복합감각 특수감각 촉각 통각 온도각 관절각 진동각 깊은통각 2점식별
피부서자 입체인지 2점 동시 자극식별 특수감각

34 뇌졸중 뇌졸중의 급성기와 회복기 이후 치료  

35 뇌졸중의 급성기와 회복기 이후 치료 치료 급성기의 증상 급성기의 치료목표 욕창방지
이완성을 보여주고, 반사는 척수반사 및 긴장성 반사가 포함된 하위수준의 반사가 나타나서 정상적 운동패턴의 방해로 균형반응이 감소됨. 급성기의 치료목표 욕창방지 침상위치 탈구 및 구축 예방 환자 자세 신경발달학적 환자 위치 기립성 저혈압 위치 감각자극과 촉진 반사를 이용한 치료 수동관절 운동 기타

36 뇌졸중의 회복기 이후 치료와 관리 치료 회복기의 증상
과긴장이 나타나기 시작하고, 팔에서는 굽힘근 긴장이, 다리와 몸통에서는 폄근 긴장이 우세하게 나타난다. 반사는 회복의 초기 단계와 비교하면 긴장성 반사가 우세하다가 감소되고, 정위 및 균형 반응은 더 현저하게 나타난다. 회복기 치료의 목적 선택적 조절운동  다리운동조절  몸통운동조절  팔운동조절  자세조절  경직억제와 공동운동조절  감각과 지각기능 조절  기능적 동작훈련과 일상  생활동작  근력강화 운동  조화운동불능의 치료  매트훈련 및 보행훈련

37 뇌졸중 뇌졸중의 각종 신경발달학적 치료  

38 뇌졸중의 각종 신경발달학적 치료 치료 고유수용성 신경근 촉진법(PNF) 신경발달학적 치료법(Bobath) 보이타 치료법
루드의 치료법 브룬스트롬의 치료법

39 뇌졸중 ~감사합니다~