통증분야에서의 장애평가 기준안 고려대 구로병원 마취통증의학과 최 상 식.

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1 통증분야에서의 장애평가 기준안 고려대 구로병원 마취통증의학과 최 상 식

2 통증의 장애 판정 만성 통증이 대상 통증 자체가 환자의 삶의 질에 큰 영향 장해에 대한 개념의 확장 시대적 요구
통증, 우울증, 불안 등의 신체적 정신적 고통 실직, 가정불화, 사회적 인간 관계의 단절 등 사회, 경제적 관계의 훼손 노동력 손실, 의료비 지출의 증가 등 사회적 비용의 증가 장해에 대한 개념의 확장 시대적 요구 장애에 대한 개념은 사회 구조가 복잡해지고 시간이 지남에 따라 점점 더 확대되어 왔습니다. 심지어는 예전에는 생각할 수 없었던 불임이나 성기능 장애도 장애 범주에 들어오게 되는 상황입니다. 늦은 감이 있지만 통증에 대해서도 장애평가에 대한 검토가 이제 이루어졌고, 통증전문의로서 다행이라고 생각합니다. 이는 시대적 요구로 통증이 많은 경우에서 사회적 이슈가 되었고, 가장 늦게 시대적 요구나 흐름이 반영되는 조직사회에서도 통증에 대해 관심을 표명하기 시작했습니다.

3 장애 판정의 어려움 일반적 문제 “Thus, examiners face a dilemma. They know that a variety of non-biological factors strongly influence the disability status and ADL deficits of individuals they rate, but they are charged with the task of rating impairment on the basis of measurable dysfunctions of organ or body parts.”

4 장애 판정의 어려움 일반적 문제 보상관련: 장애 상태의 과장 직장에 대한 불만족
직장에서의 지원이 부족하거나, 지원을 못 받을 가능성에 대한 불안 사회, 경제적 스트레스 수입에 대한 불확실성 해고에 대한 불안 가정을 포함한 경제적 문제 보상과 관련한 법률 분쟁 Low SES

5 장애 판정의 어려움 일반적 문제 평가 저하되거나 의심받고 있다고 생각하는 경향 – 일정 정도는 의사의 책임
보상을 위한 의도적인 꾀병

6 장애 판정의 어려움 통증 환자에서의 문제 Complex experience that depends strongly on
Cognitive Behavioral Emotional Socio-cultural Educational influences 심지어 조직손상 없이도 발생 가능 반대로 통증 없는 조직손상도 존재 객관적으로 평가가 어려움 환자의 실제적인 고통을 정확히 판단하기도 어렵고 보상을 많이 받기 위한 증상의 과장도 구별하기 어려움 통증의 평가는 대부분 질적 평가 다른 부분에서 이미 장애판정에 반영된 경우도 多 객관적이지 않은 사항으로 장애평가 환자의 실제적인 고통을 정확히 판단하기도 어렵고 보상을 많이 받기 위한 증상의 과장도 구별하기 어려움 질적통증 평가이지 양적평가가 아니다 다른 부분에서 계산이 이미 된 경우가 많다

7 장애 판정의 어려움 통증 환자에서의 문제 객관성??? “ It hurts when I do this.”
타과 의사와의 소통과 합의

8 AMA 5판 Pain Assesment 통증의 경우 그 정도를 측정할 객관적인 지표가 없다거나, 꾀병을 부린다거나, 통증을 과대하게 표현을 할 것이라거나 하는 막연한 생각만으로 이 환자들의 장애판정에 대해 기피하려고 하고 인정하지 않으려 해서는 결코 안 될 것이다. 가급적 객관적인 지표들을 개발하여 이를 적용한 적절한 평가를 통한 장애의 인정이 절실한 실정이다. IR impairment rate, CIR certified impairment rate Step1. 신체장애 평가법에 따라 평가. 비공식적 통증장애평가 Step2. 통증장애를 충분히 반영 Step3. 신체 장애를 약간 증가 Step4. 신체장애를 상당히 증가시키면 3%까지 장애율을 반영하고 formal PRI assessment 시행 AMA의 장애 평가법은 과거의 증상이나 징후는 무시하고 현재 상태를 기준으로 최대 회복점(maximal medical improvement, 장애율 변화가 3% 정도로 고정되는 시점)에 장애를 평가하도록 규정하고 있다. 장점은 각 분 야의 전문의가 최신의학을 기초로 하여 작성되었고, 비의학적인 노동능력상실률이 아닌 신체장애율을 평가하 며, 각 관절의 운동 범위를 각도로 측정하여 정밀한 운동 기능 평가가 가능하고, 통증이나 뇌신경장애의 평가가 합리적이라는 것이다. 또한 복합장애는 병합계산표로 간단히 계산할 수 있도록 되어 있으며, 질환별 평가가 한정되어 중복 평가되는 일이 별로 없어 적용기준과 원칙이 명확하다는 점이다. 단점으로는 전신장애율을 노 동력상실률 등으로 바꾸어야 하는 절차가 필요하고, 너무 복잡하여 전문적인 교육과 훈련을 받지 않으면 판정 이 어려울 뿐만 아니라 판정에 많은 시간과 노력이 필요하며, 일부 측정기기가 한국에 도입되지 않은 경우도 있 다는 점이다. 또한 너무 자주 개정되는 경향이 있고 나이에 대한 조정 방법이 없다는 점도 단점으로 지적되기도 한다. AMA의 장애 평가법을 통한 통증장애의 평가에서도 객관적이지 않은 사항으로 장애를 평가해야 하고, 환자의 실제적인 고통을 정확히 판단하기도 어려우며, 보상을 많이 받기 위한 증상의 과장도 구별하기 어려움이 있고, 질적 통증 평가이지 양적 평가가 아니라는 점, 다른 부분에서 계산이 이미 된 경우가 많다는 점 등 많은 어려움이 있다. AMA의 장애 평가에서 특히 강조하고 있는 사항으로는 평가 도중에 환자의 행동이 신빙성이 없다고 판단되면 즉시 평가를 중단하 여야 하고 임상적 소견들이 전형적이지 않거나, 애매하거나 논쟁의 소지가 있는 상태에서 진단된 경우에는 일단 평가를 마치되 결과를 ‘평가할 수 없음’이라고 표기하여야 하고 양적인 장애를 부여해서는 안 된다는 것 등이다.2) AMA에서는 어느 정도 합리적인 수준으로 기존 각 항목에서 통증에 대해 전신장애율이 합산되어 있으며, 추가적인 통증에 대한 전신장애율 부가가 필요한 경우는 복잡한 평가 및 산정 단계들을 통해 기존에 산정된 신체장애율에 1∼3%의 통증 전신장애율을 추가해줄 수 있다. 그러나 이러한 추가적인 1∼3%의 전신장애율을 더 해주기 위한 과정이 너무도 복잡하여 현실적으로 이를 적용하기에는 어려움이 있고 평가 시에 임상가들이 회피하기 쉽겠다는 판단이다.

9 AMA 5판 Pain Assesment 제1급: 경미한 장애 제2급: 중등도 장애 제3급: 약간 심한 장애 제4급: 중증 장애
통증의 정도(강도 + 빈도)가 경미(mild) 통증의 정도(강도 + 빈도)가 중등도(moderate) 통증이 대부분(most of the time) 있고, 강도가 9-10/10에 달할 수도 있음 통증이 지속적(continuous)이고, 가장 심할 때는 9-10/10 정도 된다 일상생활(ADL) 수행 시 통증이 약간 증가(mildly aggravated) 일상생활(ADL) 수행에 중등도(moderate)의 지장이 있고 원활한 수행을 위해서는 현저한 변화를 줘야 한다. (예, 아파트 1층으로 이사, 자동변속기 차를 구매) 일상생활(ADL)을 수행하기 위해서 대폭적인 변화들(substantial modifications)을 줘야 한다; 많은 일상 활동들(routine activities)을 수행할 수 없다. (예, 운전) 일상생활(ADL)을 수행하기 위해서 개호인이 필요하거나(예, 조리, 치장), 확실한 변화들(drastical modifications)이 있어야 하거나(예, 목욕 못함), 시간이 많이 소요됨(예, 일어나서 옷을 입는데 2시간 소요) 통증에 대해 정서적 고통이 없거나 약간(only minimal) 있다 통증에 대해 경미에서 중등도(mild to moderate)의 정서적 고통을 보인다 통증에 대해 중등도에서 심한 정도(moderate to severe)의 정서적 고통을 보인다 통증에 대해 심한(severe) 정서적 고통을 보이며 통증이 전혀 조절되지 않는다는 인식을 가진다 정기적으로 통증치료를 받지는 않는다 지속적인 의학적 감시가 필요하며 대부분의 시간(much of the time)을 약물복용을 하며 지낸다 통증 조절을 위해 지속적(maintenance basis)으로 약물투여를 받는다. 통증으로 인해 점차 약제의 용량을 증량시키면서(ongoing basis) 최대 (maximal)용량의 약물치료를 받는다 이학적 검사 시에 통증관련 장애가 경미(mild)하며 통증행동 양상이 특징적(appropriate)으로 보인다; 통증행동이 평가 시에 관찰되는 경우가 거의 없다(few). (예, 신음, 파행, 방어적인 움직임, 찡그림과 같은 통증, 고통, 괴로움을 명백히 표현) 이학적 검사 시에 상당한(significant) 통증관련 장애가 관찰된다; 상대적으로 아주 특징적이지는 않으나(indeterminate) 한 두 개(relatively few)의 통증행동이 평가 시에 관찰된다 이학적 검사 시에 심한(severe) 통증관련 장애로 검사 자체가 어려운 경우가 있고 따라서 결과해석이 어려운 경우가 있다; 이학적 검사 시에 몇몇(a number of)의 통증관련 장애들을 관찰할 수 있으며 그것들이 신체 기능장애(organ dysfunction)와 일치(congruent)하는 것으로 보인다. 많은 이학적 검사들에 견디지 못하여 이학적 검사가 실제적으로 불가능하다(예, 걸어보라고 해도 거부하거나 환부를 만지지 못하게 한다); 이학적 검사 시에 많은(a significant number of) 통증관련 장애들을 관찰할 수 있으며 그것들이 신체 기능장애 (organ dysfunction) 와 일치하는 것으로 보인다. 통증의 정도(강도 + 빈도), 일상생활(ADL), 통증에 대해 정서적 고통, 통증치료의 정도, 이학적 검사

10 AMA 5판 Pain Assesment Unratable
모호하거나 논쟁의 여지가 있는 질환 정량화된 장애 평가가 가능하지 않을 경우 진단이 널리 받아들여지는 진단 기준에 맞지 않고 의학적 소견들이 잘 알려진 medical conditions과 맞지 않고 환자의 증상, 징후가 전형적이지 않을 때

11 통증이 장애로 인정될 경우의 문제점 객관적으로 평가가 어려움
환자의 실제적인 고통을 정확히 판단하기도 어렵고 보상을 많이 받기 위한 증상의 과장도 구별하기 어려움 통증과 관련한 장애판정은 아직까지 구체적인 기준마련이 부족한 상황 다른 부분에서 이미 장애판정에 반영된 경우도 多 만성통증의 장애에 대한 보건복지부 의 장애범주 확대안을 보면 장애 대상이 되는 통증의 범위가 ‘두통, 요통, 신경통 등 만성적인 통증으로 인해 1년 이상 치료를 받고 있으나 일상생활이나 사회생활에 상당한 어려움이 있는 경우이며, 주로 편두통, 신경통, 요통, 관절통이 심하여 생활에 지장이 있는 경우’라고 구체적으로 제시되어 있다. 통증이 장애로 인정될 경우 기존 장애인에 대한 혜택의 감소 문제, 추가적으로 필요한 예산 문제 등을 감안한다면 통증의 장애 인정이 결코 쉬운 일은 아닐 것으로 생각된다. 통증을 장애로 인정하게 될 경우 전체 장애자 수가 급증하기 때문에, 즉 통증장애자 출현율이 지체장애의 전체 출현율 1.35% (추정수 약 64만 명)에 이어 두 번째로 1.05% (추정수 약 50만명, 이중 중증장애 출현율은 0.35%로 약 16만 명)에 달하기 때문에 큰 문제가 되지 않을까 하는 의견도 제시되고 있는 실정이다.1) 그러나 결코 재정적인 이유 등으로 심각한 통증 장애를 겪고 있는 환자들이 장애 지정의 대상에서 제외되어서는 안 될 것이다.

12 통증이 장애로 인정될 경우의 문제점 기존 장애인에 대한 혜택의 감소 문제 추가적으로 필요한 예산 문제
전체 장애자 수의 급증: 통증장애자 출현율이 지체장애의 전체 출현율 1.35% (추정수 약 64만 명)에 이어 두 번째로 1.05% (추정수 약 50만명, 이중 중증장애 출현율은 0.35%로 약 16만 명)에 달하기 때문에 큰 문제가 되지 않을까 하는 의견도 제시 만성통증의 장애에 대한 보건복지부 의 장애범주 확대안을 보면 장애 대상이 되는 통증의 범위가 ‘두통, 요통, 신경통 등 만성적인 통증으로 인해 1년 이상 치료를 받고 있으나 일상생활이나 사회생활에 상당한 어려움이 있는 경우이며, 주로 편두통, 신경통, 요통, 관절통이 심하여 생활에 지장이 있는 경우’라고 구체적으로 제시되어 있다. 통증이 장애로 인정될 경우 기존 장애인에 대한 혜택의 감소 문제, 추가적으로 필요한 예산 문제 등을 감안한다면 통증의 장애 인정이 결코 쉬운 일은 아닐 것으로 생각된다. 통증을 장애로 인정하게 될 경우 전체 장애자 수가 급증하기 때문에, 즉 통증장애자 출현율이 지체장애의 전체 출현율 1.35% (추정수 약 64만 명)에 이어 두 번째로 1.05% (추정수 약 50만명, 이중 중증장애 출현율은 0.35%로 약 16만 명)에 달하기 때문에 큰 문제가 되지 않을까 하는 의견도 제시되고 있는 실정이다.1) 그러나 결코 재정적인 이유 등으로 심각한 통증 장애를 겪고 있는 환자들이 장애 지정의 대상에서 제외되어서는 안 될 것이다. YC Kim / Korean J Pain Vol. 20, No. 1, 2007 The Korean Academy of Medical Sciences: 2007, pp 1-28.

13 통증 장애판정의 당위성 장애판정에 있어서 장애의 범주는 점점 더 확장 통증의 장애평가는 시대적 요구
재원에 대한 고려 (올바르고 공정한 장애판정이 장기적으로 재정을 합리적으로 할 수 있다.) AMA에서도 통증의 경우 객관적으로 평가할 수 있는 지표가 없음을 인정하여 예외적으로 신체장애율을 제시 미국의사협회(American Medical Association, AMA)의 장애 평가 기준을 살펴보면 신체장애율의 경우는 매우 객관적인 사실에 기초를 하여 평가를 하여야 한다고 명시되어 있다. 그러나 그러한 전제에도 불구하고 통증 질환의 경우에는 객관적으로 평가할 수 있는 지표가 없음을 인정하여 예외적으로 신체장애율을 제시하고 있다.

14 만성통증 장애에 대한 보건복지부의 장애범주 확대안
통증 장애판정의 당위성 만성통증 장애에 대한 보건복지부의 장애범주 확대안 ‘두통, 요통, 신경통 등 만성적인 통증으로 인해 1년 이상 치료를 받고 있으나 일상생활이나 사회생활에 상당한 어려움이 있는 경우이며, 주로 편두통, 신경통, 요통, 관절통이 심하여 생활에 지장이 있는 경우’ 만성통증의 장애에 대한 보건복지부 의 장애범주 확대안을 보면 장애 대상이 되는 통증의 범위가 ‘두통, 요통, 신경통 등 만성적인 통증으로 인해 1년 이상 치료를 받고 있으나 일상생활이나 사회생활에 상당한 어려움이 있는 경우이며, 주로 편두통, 신경통, 요통, 관절통이 심하여 생활에 지장이 있는 경우’라고 구체적으로 제시되어 있다. 통증이 장애로 인정될 경우 기존 장애인에 대한 혜택의 감소 문제, 추가적으로 필요한 예산 문제 등을 감안한다면 통증의 장애 인정이 결코 쉬운 일은 아닐 것으로 생각된다. 통증을 장애로 인정하게 될 경우 전체 장애자 수가 급증하기 때문에, 즉 통증장애자 출현율이 지체장애의 전체 출현율 1.35% (추정수 약 64만 명)에 이어 두 번째로 1.05% (추정수 약 50만명, 이중 중증장애 출현율은 0.35%로 약 16만 명)에 달하기 때문에 큰 문제가 되지 않을까 하는 의견도 제시되고 있는 실정이다.1) 그러나 결코 재정적인 이유 등으로 심각한 통증 장애를 겪고 있는 환자들이 장애 지정의 대상에서 제외되어서는 안 될 것이다.

15 2008 보건 복지부 한국장애평가기준 개발 사업 대한 의학회 장애 평가 기준 개발 위원회
2008 보건 복지부 한국장애평가기준 개발 사업 대한 의학회 장애 평가 기준 개발 위원회 의학적 판단에만 의존하는 현행 장애등급 판정체계와 장애인 복지인프라를 수요자 중심으로 전면 개편하고, 장애인복지 서비스 전달체계를 획기적으로 개선하는 방안 마련 장애판정기준 정비 및 장애인복지욕구 평가도구 개발 장애판정 및 욕구평가 도구의 모의적용 사례 분석 및 사례관리 지원체계 구축 방안 마련

16 2008 보건 복지부 한국장애평가기준 개발 사업 통증 장애
2008 보건 복지부 한국장애평가기준 개발 사업 통증 장애 복합부위통증증후군 (complex regional pain syndrome) 만을 장애 판정 대상으로 함 통증 장애 판정에 대한 객관적인 기준이 없고, 통증 장애 판정에 대한 충분한 consensus가 없는 상태 CRPS는 비교적 질환 자체에 대한 합의가 있고, 객관적 증거 수집이 용이하며, 진단 기준이 있음

17 소통의 문제와 합의

18 AMA 6판 통증관련 장애 Dysesthetic Pain CLASS CLASS 0 CLASS 1 CLASS 2 Class 3
Table Dysesthetic Pain Secondary to Peripheral Neuropathy or Spinal Cord injury Dysesthetic Pain CLASS CLASS 0 CLASS 1 CLASS 2 Class 3 Document that individual has a peripheral neuropathy or spinal cord injury consistent with dysesthetic pain WHOLE PERSON IMPAIRMENT RATING(%) 0% 1-3% 4-7% 8-10% DESCRIPTION No dysesthetic pain Mild dysesthetic Moderate dysesthetic Severe dysesthetic 18

19 AMA 6판 통증관련 장애 Table 13-18. Grading System for Rating Impairment
due to Migraine Headache Migraine Headache CLASS CLASS 0 CLASS 1 CLASS 2 Class 3 Class 4 History of migraine headache impairment despite optimal medical management. Headaches have reached a period of maximum medical improvement. MIDAS SCORE (SEE TEXT) 1-5 6-10 11-20 21 DESCRIPTION No Migraine headaches Minimal or infrequent disability Mild or Moderate disability Severe WHOLE PERSON IMPAIRMENT RATING(%) 0% 2% 3% 4% 5% 19

20 AMA 6판 통증관련 장애 Table 13-19. Criteria for Rating
Trigeminal or Glossopharyngeal Neuralgia Trigeminal or Glossopharyngeal Neuralgia CLASS CLASS 0 CLASS 1 CLASS 2 Class 3 History of trigeminal or glossopharyngeal neuralgia with impairment despite optimal medical management. Headaches have reached a period of maximum medical improvement. WHOLE PERSON IMPAIRMENT RATING(%) 0% 1-2% 3-5% 6-10% DESCRIPTION No neuralgia Mild uncontrolled Facial neuralgic Pain that may interfere with ADLs. Moderately severe, uncontrolled facial neuralgic pain that Interferes with ADL Severe, uncontrolled, unilateral or bilateral facial neuralgic pain that prevents perfor- mance of ADL 20

21 AMA 6판 통증관련 장애 Table 13-20. Criteria for Rating
Miscellaeous Peripheral Nerves Miscellaeous Peripheral Nerves CLASS CLASS 0 CLASS 1 CLASS 2 Class 3 WHOLE PERSON IMPAIRMENT RATING(%) 0% 1% 2~3% 4-5% GREATER OCCIPITAL NERVE LESSER OCCIPITAL NERVE GREATER AURICULAR NERVE INTERCOSTAL GENITOFEMORAL ILIOINGUINAL ILIOHYPOGASTRIC PUDENDAL No neuralgia Sensory loss only in an anatomic distribution Mild to moderate neurogenic pain Severe neurogenic pain In an anatomic 21

22 CRPSⅠ형 통계 2005년 건강보험심사평가원 희귀난치성질환센터의 건강보험 자료 22

23 CRPSⅡ형 통계 2005년 건강보험심사평가원 희귀난치성질환센터의 건강보험 자료 23

24 평가 시기 최소한 1년 이상의 다양한 치료나 시간 경과에도 더 이상의 악화나 호전이 기대되지 않는(증상이 고정됨) 시점인 최대회복점(maximal medical improvement)에 평가 평가 시에는 1년 이상 지속적인 통증치료를 받았다는 의무기록 발병 후 1년이 경과했더라도 뚜렷하게 기능의 향상 및 통증의 호전이 진행되고 있는 경우에는 판정 보류 시술이나 수술 또는 다른 치료로 기능회복 및 통증호전이 가능하다고 판단되는 경우에는 충분한 치료 이후로 장애판정을 보류 재평가는 최초 판정일로부터 2년-5년 사이에 1회에 한하여 실시 

25 평가 자격 대한의학회나 해당 전문학회에서 실시하는 장애평가에 대한 연수 교육을 이수하여 장애 평가법에 대해서 일정 시간 이상 교육을 받아 충분히 질환이나 장애 평가법에 대해 이해를 하고 수료증을 발급받은 의사에 한한다.

26 평가 항목과 요령 IASP 진단기준에 맞고, 장애 등급 결정을 위해 반드시 객관적인 임상징후를 가지고 있어야 한다.

27 평가 항목과 요령 진단 inciting event와 맞지 않는 지속적인 통증
2) 아래 4개의 카테고리 중 3개에서 반드시 적어도 1개 이상의 증상 감각 이상: 지각과민, 이질통 혈관운동 이상: 비대칭적인 피부 온도, 피부 색깔 변화, 비대칭적 피부 색깔 발한 이상/부종: 부종, 발한 변화, 비대칭적 발한 운동기능 이상/이영양성 변화: 관절 가동범위 감소, 운동기능 이상(위약, dystonia), 이영양성 변화(털, 손발톱, 피부) 3) 환자를 평가하는 기간 동안 아래의 2개 이상의 카테고리에서 적어도 1개 이상의 징후* 감각 이상: 통각과민(pinprick), 이질통(light touch, deep somatic pressure, joint movement) 운동기능 이상/이영양성 변화: 관절 가동 범위 감소, 운동기능 이상(weakness, dystonia), 이영양성 변화(털, 손발톱, 피부) 4) 위의 증상들과 징후들을 더 잘 설명할 수 있는 다른 진단을 내릴 수 없어야 한다.

28 평가 항목과 요령 객관적인 임상적 징후 국소 임상 징후 점수 혈관운동 변화 피부 색깔: 검붉거나 창백한 색깔 1
피부 온도: 차가움 부종 발한기능 변화 영양 변화 건조하거나 습한 피부 피부의 탄력: 매끄러우며, 탄력이 없는 피부 연부조직의 위축: 특히 손가락 끝 부위 관절의 가동 범위: 강직과 수동적 관절가동범위 감소 손발톱의 변화: 흠집, 휘어짐, 구부러짐 모발의 변화: 빠짐, 길게 자람, 가늘어짐 방사선학적 징후 단순 방사선 검사: 이영양성 골변화, 골다공증 골스캔 검사: 복합부위 통증증후군에 합당한 소견 ① 피부온도 차이의 객관화를 위하여 적외선 체열 촬영 등 기록 가능한 검사를 실시한다. 병기에 따라 유의한 온도 차에 따른 논란이 많이 있으나 평가 시에 측정하여 0.6도 이상인 경우만을 인정한다. ② Passive ROM의 감소는 통증으로 인한, 또는 통증이 올까 두려운 환자의 저항으로 인한 감소가 아니어야 한다. ③ 손톱의 변화는 진균류의 감염으로 인한 것이 아니어야 한다. ④ 그 외의 지표들에 대해서는 의무기록 상에 명확한 기록과 사진으로 확인된 것들만 인정한다.

29 평가 항목과 요령 확진을 위해서 의사 2인 이상의 진단이 일치 서로 다른 경우에는 제3의 의사에게 추가 진단을 의뢰하여 결정
감별진단을 위해 정신과적인 환자 평가와 검사를 통하여 1. 신체형 장애(somatoform disorder), 2. 인위성 장애(factitious disorder), 3. 꾀병(malingering)을 감별 진단 그 외 복합부위통증증후군으로 오인될 수 있는 다른 질환과 감별 진단

30 평가 항목과 요령 장애등급결정 객관적 징후의 개수를 세고, 개수 만큼의 점수를 먼저 등급을 결정
기능 평가와 이학적 평가를 통해 장애의 정도를 결정

31 평가 항목과 요령 장애등급결정 복합부위 통증증후군 참고: 복합부위통증증후군의 장애평가는 객관적 진단기준 항목(표1)을 만족하는 피감정인만을 대상으로 한다. 표2의 점수에 따라 먼저 등급을 결정한다. 특별한 가감 요인이 없을 경우에는 각 등급 내의 기본적인 단계는 C단계이다. 등급 내의 단계는 판정의사에 의해 조정될 수 있다. 등급 1등급 2등급 3등급 4등급 장애율 인정범위 1-13%  14-25%  26-49% 50-100% 등급 결정을 위한 객관적 징후 점수(표2) ≥ 4점 ≥ 6점 ≥ 8점 장애 정도 경한 장애 중등도 장애 심한 장애 극심한 장애 등급 내 단계 A B C D E 1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90 객관적 징후 점수가 3점 이하라면 비록 피감정인이 진단기준과 평가 조건을 충족시킨다 하더라도 등급산정은 불가하므로 “복합부위통증증후군의 장애평가에 필요한 객관적 징후 점수를 충족시키지 못하여 장애를 평가할 수 없음”이라고 기록하고 평가를 중단한다.

32 평가 항목과 요령 장애정도판정: 기능평가 상지의 기능 평가 장애정도 경한 정도 중등도 장애 심한 장애 극심한 장애 통증
 경한 정도 중등도 장애 심한 장애 극심한 장애 통증  통증의 정도(강도+빈도)가 경미한 상태로 힘든 작업이나 동작에서 통증이 유발되고 제한. 통증의 정도가 중등도로 일상생활 동작에서 통증이 유발되고 제한. 대부분의 시간에 통증이 있고, 통증이 심할 때는 통증의 강도가 심하고, 간단한 동작에도 통증이 유발되고 움직임에 제한. 종일 지속되는 극심한 통증으로, 통증으로 인해 일상생활이 거의 불가능한 경우. 치료  약물치료와 통증치료를 시행하나, 정기적으로 통증치료를 받지는 않는다. 지속적인 의학적 감시가 필요하며, 통증조절을 위하여 많은 시간 약물복용을 하며 지낸다. 지속적인 통증조절을 위하여 유지용량의 약물복용과 신경블록을 하고 있다. 지속적인 통증조절을 위해 최대용량의 약물을 복용과 정기적인 신경블록을 시행하고 있고, 척수자극술이나 척수강내펌프 같은  외과적 시술이 필요하다. 일상생활 동작 독립적으로 일상생활 동작의 수행이 가능하다. 통증으로 인해 독립적인 일상생활 동작에 어느 정도 제한이 있으나, 보조도구나 전처치가 있을 경우 타인의 도움 없이 일상생활 동작의 수행이 가능하다 일상생활 동작에 상당한 정도의 통증을 동반하며, 많은 경우에서 타인의 도움이 필요하다 타인의 도움 없이는 일상생활 동작을 수행할 수 없다. 점수 1 2 3 4

33 평가 항목과 요령 장애정도판정: 기능평가 상지의 이학적 평가
경한 장애 중등도 장애 심한 장애 극심한 장애 통증관련반응 통증관련 장애가 경미하고 적절한 반응 이학적 검사 중 통증행동을 거의 보이지 않음(예, 신음, 파행, 방어적인 움직임, 찡그림과 같은 통증, 고통, 괴로움을 명백히 표현). 이학적 검사에서 상당한 통증관련 장애 관찰 이학적 검사 중 많지는 않지만 어느 정도 통증행동을 보임. 이학적 검사를 할 때 심한 통증관련 반응을 보이고, 이것이 검사 시행과 결과해석을 어렵게 함. 검사 중 보이는 많은 통증행동들은 신체의 기능장애와 일치하는 것으로 보임. 많은 이학적 검사에 대하여 견디지 못하므로 이학적 검사가 실제적으로 불가능(예, 움직이거나 환부의 촉진을 거부) 많은 통증관련 장애로 질환과 관련한  신체 기능장애와 일치하는 것으로 보임. 관절가동범위* 손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 한 관절에서 총관절 가동범위의 40-70%까지의 감소 또는 손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 두 관절 이상에서 총관절 가동범위의 20-39%까지의 감소 손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 한 관절에서 총관절 가동범위의 70-99%까지의 감소 또는  손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 두 관절 이상에서 총관절 가동범위의 40-70%까지의 감소 모든 관절에서 총관절 가동범위의 20-39%까지의 감소 손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 한 관절의 완전 강직 손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 두 관절 이상에서 총관절 가동범위의 70-99%까지의 감소 모든 관절에서 총관절 가동범위의 40-70%까지의 감소 손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 두 관절 이상의 강직 모든 관절에서 총관절가동범위의 70% 이상의 감소 압통 손, 하박, 상박 중 한 곳에서 심한 압통 손, 하박, 상박 중 두 곳에서 심한 압통 손, 하박, 상박 중 세 곳에서 심한 압통 손, 하박, 상박 중 세 곳에서 극심한 압통으로 촉진이 불가능함. 피부의 번들거림 또는 연부조직 위축 경한 정도 중등도 정도 심한 정도 극심한 정도 근위축** cm cm cm 4.0 cm 이상 점수 1 2 3 4 * 수동 관절 가동범위를 3회 측정하여 가장 높은 수치를 택한다. 3회의 측정수치가 매우 다르거나, 통증으로 인하여 정상적인 측정이 어려울 경우 관절가동범위로 인한 평가는 ‘평가불가‘라고 기재하고 점수계산에서 제외한다. 그러나, 관절강직도 있고 통증으로 인한 측정의 어려움도 같이 있는 경우는 단순 방사선 사진 상의 골밀도 감소 소견, 관절구축의 육안적 소견 등 추가적인 소견이 있으면 인정한다. ** 가장 근위축이 심한 부분을 건측의 같은 부위와 비교하여 구한다.

34 평가 항목과 요령 장애정도판정: 기능평가 해당 참고표 단계 점수 등급**(각 평가 항목 점수의 합 ÷ 2)
해당 참고표 단계 점수 등급**(각 평가 항목  점수의 합 ÷ 2) 각 단계 점수(0-4점) 평가 항목별 평균 값* 기능 평가 표 4.1. 통증  점수의 합 ÷  3 = 치료  일상생활 동작(상지)/보행장애(하지) 이학적 평가 표 4.2. 점수의 합 ÷ 5 = 통증관련반응 관절가동범위 압통 피부의 번들거림 또는 연부조직 위축 근위축 객관적 징후 점수가 3점 이하라면 비록 피감정인이 진단기준과 평가 조건을 충족시킨다 하더라도 등급산정은 불가하므로 “복합부위통증증후군의 장애평가에 필요한 객관적 징후 점수를 충족시키지 못하여 장애를 평가할 수 없음”이라고 기록하고 평가를 중단한다.

35 평가 항목과 요령 등급 내 단계의 결정 A-E 사이의 단계 부여 초기결정값(Defalt)은 C
정해진 등급 내에서 임상적으로 결정 미국의사협회(American Medical Association, AMA)의 장애 평가 기준을 살펴보면 신체장애율의 경우는 매우 객관적인 사실에 기초를 하여 평가를 하여야 한다고 명 시되어 있다. 그러나 그러한 전제에도 불구하고 통증 질 환의 경우에는 객관적으로 평가할 수 있는 지표가 없음 을 인정하여 예외적으로 신체장애율을 제시하고 있다.

36 평가 항목과 요령 상지는 0.6을 하지는 0.4를 곱해 전신장애율을 구한다. “stand alone" 접근법
확산에 의해 여러 부위에 복합부위통증증후군이 존재하는 경우 각 부위의 장애율을 병합 계산표에 의거하여 병합 평가 부위의 병합 장애율의 총합은 최대 전신 장애율을 넘지 못한다 일단 복합부위통증증후군으로 장애 판정 시에는 평가 대상 부위에서 추가 기타 장애는 인정하지 않는다. 복합부위통증증후군의 확산에 의해 여러 부위에 복합부위통증증후군이 존재하는 경우에는 각 부위의 장애율을 병합 계산표에 의거하여 병합한다. 복합부위통증증후군의 확산을 입증하기 위해서는 해당 사지에서도 표 11-28과 표 11-29에 의거하여 똑같은 기준으로 평가하여 조건에 합당한 경우만을 확산으로 인정한다. 평가 부위의 병합 장애율의 총합은 최대 전신 장애율을 넘지 못한다.

37 예 시 환자: 21세 여자 병력 2년 전 우측 상지를 축구공에 맞은 후 조절되지 않는 지속적인 통증이 발생. 이학적 검사, 정신과적 검사, 그리고 다양한 진단적 방법을 동원한 광범위한 진단적 평가에 의해 복합부위통증증후군으로 진단. 1년 전 척수자극술 시술을 시행한 후 통증이 어느 정도 경감(VAS 10/10 -> 6/10)을 보였으나 잔존하는 통증에 의해 현재 지속적인 약물치료와 신경블록 치료를 지속하며 경과 관찰하는 상태 현재 상태 상지에 지속적인 뻐근한 통증이 있고, 경우에 따라 작열통과 저린 통증을 호소. 옷이 스치거나 손으로 만질 때 경우에 따라서는 소스라칠 정도의 이질통을 보이고 있고, 날씨가 차거나 흐린 경우 통증의 정도가 증가. 피부 색깔은 정상 부위와 비교해서 홍조를 띠며 약간 부어있으며 심한 정도의 번들거림을 보이고, 통증이 심할 경우에는 피부색 변화와 붓기가 더욱 심해짐. 통증으로 인해 전완 부위를 반대편 손으로 꼭 부여잡고 있고, 팔 움직임을 극도로 회피. 옷 입기와 세수하기에 심한 장애가 있어서 일상생활을 시행하기가 힘든 상태. 가족 구성원에 대해서는 양가적인 감정 상태를 보이는데, 간호에 참여하는 가족에 대해 평소에는 상당히 적대적으로 대하고, 불만이 많지만, 통증 발작이 오는 경우는 간호하는 가족 구성원에게 심한 의존성을 보임. 감별진단 전환 장애나 신체화 장애 같은 정신과적 문제는 없었고, 그 외에 유사한 증상, 징후를 유발할만한 내과적 질환도 없는 상태.

38 예 시 장애율 평가 환자의 증상 및 징후 증상으로 지속적인 통증과 이질통, 피부 색깔 변화, 부종, 관절 가동범위 감소,
징후로는 pinprick으로 통각과민과 touch 시 이질통이 유발되고, 체열검사에서 1.2도 이상의 좌우 온도 차이, 부종과 관절 가동 범위의 감소와 운동기능 이상. 객관적 임상 소견들 피부 색깔 변화, 피부 온도 변화, 부종, 번들거리며 탄력이 없는 피부, 관절의 가동 범위 감소, 3상 골스캔 검사 상 복합부위통증증후군에 합당한 소견. 객관적 진단 기준 항목 6개에 부합. 등급 결정을 위한 객관적 징후 점수가 6점으로 등급은 2등급에 해당. 장애정도 판정 (가) 기능 평가 대부분의 시간에 통증이 있고, 간단한 동작에도 통증이 유발되고, 움직임에 많은 제한이 있는 상태로, 지속적인 통증 조절을 위해 지속적으로 유지 용량의 약물을 복용하고 있고, 일상생활에서 심한 정도의 제한이 있고, 많은 일상생활 활동 시 도움이 필요한 상태. (나) 이학적 평가 이학적 검사를 할 때 심한 통증관련 반응을 보여 손과 하박에서 촉진이 거의 힘들었으나, 상박에서는 압통과 심한 정도의 번들거림이 관찰. 근위축으로 인한 건측과의 둘레 차이는 2.5 cm. 주관절과 견관절에서 관절가동범위는 각각 정상의 80% 정도 감소.

39 예 시 장애율 평가 등급 결정표 해당 참고표 단계 점수 등급**(각 평가 항목 점수의 합 ÷ 2) 각 단계 점수(0-4점)
해당 참고표 단계 점수 등급**(각 평가 항목  점수의 합 ÷ 2) 각 단계 점수(0-4점) 평가 항목별 평균 값* 기능 평가 표 4.1. 통증  3 점수의 합 ÷  3 = 3.0 ( )÷2 = 2.8 치료  3 일상생활 동작(상지)/보행장애(하지) 3 이학적 평가 표 4.2. 점수의 합 ÷ 5 = 2.6 통증관련반응 3 관절가동범위 3 압통 2 피부의 번들거림 또는 연부조직 위축 3 근위축 2

40 예 시 장애율 평가 객관적 임상 소견에 의한 장애 등급과 등급 결정표를 이용한 장애등급 모두 2등급에 해당하므로 장애 등급은 2등급으로 결정 증상이 임상적으로 통상적인 2등급 내에서 심한 상태로 등급 내 단계는 E단계로 결정하여 25%의 상지 장애율로 판정 전신 장애율로 전환하면 상지 장애율의 60%를 적용하여 15%

41 결 론 장애판정에 있어서 장애의 범주는 점점 더 확장 통증의 장애평가는 시대적 요구
통증과 관련한 장애판정은 아직까지 구체적인 기준마련이 부족한 상황 의사간, 정책당사자간의 소통과 합의 보건복지부 장애평가 기준안이 조속히 시행되고, 문제점들은 보완하여 보다 국민 장애 복지에 기여할 수 있는 합리적이고 효율적인 장애평가 기준안 마련이 필요 일단 복합부위통증증후군으로 장애 판정 시에는 평가 대상 부위에서 추가 기타 장애는 인정하지 않는다. 복합부위통증증후군의 확산에 의해 여러 부위에 복합부위통증증후군이 존재하는 경우에는 각 부위의 장애율을 병합 계산표에 의거하여 병합한다. 복합부위통증증후군의 확산을 입증하기 위해서는 해당 사지에서도 표 11-28과 표 11-29에 의거하여 똑같은 기준으로 평가하여 조건에 합당한 경우만을 확산으로 인정한다. 평가 부위의 병합 장애율의 총합은 최대 전신 장애율을 넘지 못한다.

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