22장. 부동증후군 부동 증후군은 생체의 움직임이 간소하거나 움직임이 없는 상태가 지속됨으로써 신경계, 근육계, 골격계는 물론, 심혈관계, 호흡기계, 위장관계, 비뇨기계 등 내장기관 등에 이르기까지 전신 기관의 기능 저하가 초래되어 발생하는 합병증과 속발증의 모듬 증후군이다.

22장. 부동증후군 부동 증후군은 생체의 움직임이 간소하거나 움직임이 없는 상태가 지속됨으로써 신경계, 근육계, 골격계는 물론, 심혈관계, 호흡기계, 위장관계, 비뇨기계 등 내장기관 등에 이르기까지 전신 기관의 기능 저하가 초래되어 발생하는 합병증과 속발증의 모듬 증후군이다. 알려져 있는 거의 모든 질환과 손상들은, 일차적으로는 질환과 손상 자체가 심신 전 기관의 기능에 영향을 미치게 되며, 이차적으로는 질환과 손상에 따른 변화와 더불어, 또는 그에 따른 변화만이 아닌, 초기 침상안정화 기간의 지연이나 적정한 활동과 운동 재개의 지연 등의 악화 요인으로 심신 기관에 총체적으로 부정적인 영향을 미치게 된다. 특히, 뇌졸중, 외상성 뇌손상, 인지증, 퇴행성 뇌질환, 척추 척수손상, 지체 절단, 병약한 뇐, 만성 폐질환 등 다양한 질환에서의 부동 증후군과 관련한 특지적인 증상과 징후들은 각 장에서 다루어지므로, 여기에서는 신체에 미치는 부동 증후군의 일반적 특성에 대해 살펴보고 조기 재활치료의 당위성에 대해 상기해 보도록 한다. 재활복지과 이지현

부동증후군이란 ? immobilization syndrome
생체의 움직임이 감소하거나 움직임이 없는 상태가 지속됨으 로써 전신 기관의 기능 저하가 초래되어 발생하는 합병증과 속발증의 모듬 증후군이다. 부동 증후군의 의미 질환과 손상에 대한 치료 일환으로 침상안정과 운동과 활동에 대한 관심은 인류 역사에서 자연스러운 과정이었다. 중세시대 수 십여년간 환자 치료를 위한 침사안정의 의미가 과도하게 강조되어, 운동과 활동의 치료유익성이 무시되었다가, 다시 20세기 초에 이르러서야 많은 연구자들에 의해 부동의 악영향에 대한 보고가 점진적으로 이루어지기 시작하여, 최근 우주 무중력 프로그램 연구에까지 이는 결과를 토대로 장기 침상안정, 부동, 비활동과 무중력상태 노출 등이 생리적 변화를 가져오고 신체에 부정적 영향을 미친다는 사실이 널리 알려지게 되었다. 이러한 부동의 폐해는 신경근골격계, 신경면역내분비계, 심혈관계, 호흡기계, 위장관계, 비뇨기계 등 신체 전반에 걸쳐 나타나게 된다. 특히, 만성 질화늘 앓고 있거나 마비나 고령으로 거동이 불편한 경우 이러한 폐해가 더욱 더 심각하게 나타날 수 있다. 결국 신체 기능의 감소와 폐해에 이르게 되는데, 이를 “탈건조화”라고 하며 이의 총체적인 결과를 ‘부동 증후군’이라 한다. 부동 증후군은 증상과 징후가 정신저이고 중대한 합병증과 속발증을 초래한다는 점에서 침상안정과 부동을 초래한 일차적 질환과 손상과는 달리, 별도의 진단으로 다루어져야 높은 치료의 질과 좋은 예후를 기대하는데 유익하며 바람직할 것이다.

불용의 결과 근골격계 심혈관계 호흡기계 근육의 변화, 구축 안대와 건의 변화 관정연골의 변화, 뼈의 변화
심장의 탈조건화, 역류역학의 변화 체액 성분의 변화, 혈전성 질환 심혈관계 적절한 자세 유지와 잦은 자세 변화 심호흡, 기침 운동, 호흡기도의 흡인세력 등이 권장 호흡기계 ◦ 근골격계 - 근육의 변화 : 근위축, 근위약, 지구력 감소, 탈조건화에서의 회복 - 구축 : 관절인성 구축, 근육인성 구축, 연부조직 및 피부인성 구축, 탈조건화에서의 회복 - 인대와 건의 변화 : 일단 약해진 인대와 건이 회복되는데 수 개월~ 수 년이 소요되므로 불가피한 부동의 경우에도 운동이나 활동을 통해 일정한 스트레스가 인대와 건에 가해질 수 있도록 해야 그 기능을 유지할 수 있다. - 관정연골의 변화 : 관절 내의 유리연골은 무혈관성 조직으로 윤활액으로부터 영양을 공급받게 되므로 장기적인 관절 내 압력의 변화가 있어야 연골로 윤활액이 이동하여 영양을 흡수 할 수 있다. 부동의 경우 이러한 영양 흡수 기전이 없어져 단순 확산에 의해 영양공급이 불충분하게 이루어져 골관절염과 유가한 변화가 일어난다. - 뼈의 변화 : 불용성 골다공증 (침상안정, 무중력 상태, 마비 또는 부동 상태에서는 골 흡수가 골 형성에 비해 높아져 골 질량의 감소를 가져오고 불용성 골다공증이 발생한다.), 부동성 고칼슘혈증과 고캴슘뇨증 (부동에 의한 공 재흡수의 증가는 고칼슘뇨증을 초래하고, 급성 척수 손상 환자와 같은 경우 고칼슘혈증까지도 초래한다.) ◦ 심혈관계 - 심장의 탈조건화 : 장기간의 침상안정 후 휴식 상태에서 심장의 변화는 안정 시 심박수의 상승이 나타 나는 것이다. 그와는 반대로 장기간의 침상안정 후 운동 상태에서의 심장의 변화는 최대화 운동을 할 경우 심박수의 상승이 정상인보다 크다는 것이 것이다 - 혈류역학의 변화 : 침상안정 후 혈류역학의 변화에 대한 정확한 이해는 점진적인 기립 경사 운동의 중 요성을 일깨우며, 비전문가에 의한 잘못된 운동 교육의 위험성을 피할 수 있도록 한다. - 체액 성분의 변화 : 누워있는 자세는 즉각적으로 흉곽 쪽으로 혈액을 이동시키고 후기에는 혈관 외액으 로의 이동을 일어나게 함으로써 우리 몸에서 보상적 이뇨가 나타나게 한다. 지속적인 침상안정은 혈장 단백질도 감소하게 한다. 운동에 의해서 혈장량의 감소를 예방할 수 있다. - 혈전성 질환 : 혈전을 일으키는 3가지 요인은 정맥혈의 정체, 혈액 응고성의 증가, 혈관벽 손상이 있다. 이러한 요인 중 부동에 의해 정맥혈의 정체가 혈전 생성을 증가시킬 것으로 생각하였고 실제로 하지 마비 혹은 골반의 외상 이후 심부정맥 혈전증의 위험성이 증 가하며, 심부정맥 혈전증의 빈도와 침상안정의 기간 사이에 직접적 연관이 관찰되었다. ◦ 호흡기계 - 누운 자세의 영향으로 균형이 깨지고, 분비물이 한쪽으로 모이는 등의 문제를 해결하기 위한 유일한 해결책은 운동과 활동이며, 적절한 수분 공급을 유지하고, 적절한 자세 유지와 잦은 자세 변화, 심호흡, 기침 운동, 호흡기도의 흡인 세력 등이 권장된다.

불용의 결과 소화기계 대사변화와 내분비계 비뇨생식기계 대사균형 및 무기질의 변화 전해질의 변화
부자연스러운 자세와 환경에서의 배변이 심리적 배변 욕구를 감소시킴 소화기계 이뇨 작용 증가, 요석, 요로 감염 사구체 여과율 감소 비뇨생식기계 ◦ 대사 변화와 내분비계 - (내분비계) 장기간의 침상안정은 기저 질환과는 상관없이 당 내성을 감소시킨다. 이는 근육의 인슐린의 감소에 의한 것이 아닌 인슐린 수용체의 민감도의 감소 때문이며, 근육의 등척성 운동보다 등장성 운동을 시행할 경우 예방 할 수 있다. ◦ 소화기계 - 바로 누운 자세에서 식도, 위, 소장을 통한 음식의 통과 속도는 느려진다. 변비의 발생은 가장 흔히 볼 수 있는 변화로 여러 요소들의 상호작용에 의한 것이다. 부동에 의해 연동운동을 저해하고 괄약근 수축을 일으키는 아드레날린성 활성이 상승되고, 혈장의 손실과 탈수에 의해 변비를 더욱 더 악화시킨다. ◦ 비뇨생식기계 - 충분한 물을 공급하고, 가능한 한 기립경사훈련과 같이 기립 자세를 취하게 하고, 이동 좌변기를 이용하여 앉아서 배뇨하도록 하며, 배뇨기구 사용시 감염에 주의한다.

불용의 결과 신경계 면역계 피부 및 부속기계 욕창 장기간의 침상안정 시에는 지적능력의 변화 감각의 박탈에 의한 감정변화
피부 및 부속기계 장기간의 침상안정 시에는 지적능력의 변화 감각의 박탈에 의한 감정변화 신경계 침상 안정 시 자연 세포독성세포 농도와 림프구 반응성 감소 면역계 ◦ 피부 및 부속기계 - 욕창은 장기간의 침상안정과 부동의 환자에게 흔히 나타날 수 있는 합병증으로 다질환 환자, 면역저하 환자나 노쇠한 환자에서는 악화되어 패혈증에까지 이르게 되는 중한 이차 합병증을 초래하여, 입원기간을 길게 하고 재활치료를 지연시키고 그 예후를 악화시키는데, 그 병태생리를 이해하고 조금만 노력한다면 예방할 수 있어 아주 중요하다. ◦ 신경계 - 장기간의 침상안정 시에는 시간과 공간의 지남력, 판단과 문제 해결 능력, 기억력 등의 지적능력의 변화와 불안증, 우울증, 불면증, 무관심과 회피현상 등 감정변화가 나타날 수 있으며 이는 부동에 의한 영향이라기보다 감각의 박탈에 의한 것으로 생각되고 있다. ◦ 면역계 - 침상안정 시 절대적 림프구 수나 지연성 과민 반응의 변화는 나타나지 않으나 자연 세포독성세포 농도와 림프구 반응성이 감소된다. 이러한 효과는 혈장 코르티솔 농도 상승과 관계된 것으로 이해하고 있다.

부동증후군의 영향 신체전반에 걸친 부정적 폐해가 나타남. 폐해 회복을 위한 많은 시간이 필요. 사회경제적 비용 부담이 증가함.
ⅲ. 맺음말 부동에 의한 부정적 폐해는 신체 절반에 걸쳐 나타난다. 일단 부동에 따른 폐해가 나타나게 되면, 회복하기 위해서는 더 많은 시간이 필요하게 되고, 병원 입원기간의 연장, 의료 자원들의 고비용 지효육적인 이용 증가, 일상생활동작의 의존 기간의 증가 등 사회경제적 비용 부담이 증가하게 된다.

부동증후군의 예방 급성기 예후 조기 재활의료서비스를 제공함 부동증후군의 출연 예방과 방지
질환과 손상에 따른 합병증과 속발증 최소화 최대한의 기능회복과 기능 증진 도모 따라서 부동 증후군이 예견되는 주 질환군 환자들에 대해서는, 급성기부터 조기 재활의료서비스를 제공받도록 하여 부동 증후군의 출현을 예방하거나 지연시키는 것이, 질환과 손상에 따른 합병증과 속발증을 최소화하여 최대한의 기능 회복과 기능 증진을 도모하여 양호한 예후를 담보하는 길이다. 충분히 부동 증후군이 예견됨에도 불구하고 소극적으로 대처하는 것은 열악한 의료 환경의 여건이라고 하더라도, 환자 권익의 측면에서는 물론, 최선의 치료를 다해야 하는 의료윤리 측면에서도 허용될 수 없을 것으로 생각한다. 앞으로 선진 의료복지제도가 제대로 정착 되어 나간다면, 더욱 수준 높은 부동 증후군 예방과 치료적 관리가 체계적으로 이루어질 수 있을 것으로 생각한다.

23장. 욕창 욕창은 지난 수 세기 동안 그 원인 및 병리생리에 대해서 많은 기본 지식의 축적에도 불구하고, 그리고 의학이 발전함에도 불구하고 아직도 심각한 문제의 하나로 인식되고 있다. 특히, 감각저하, 장기간 침상생활 및 고령 환자들에서 유병 및 사망의 주 원인으로 안아있는 상태이다. 미국에서는 예방이 가능한 주요 7개 질환의 하나로 인정할 만큼 그 중요성이 인정되고 있는 문제로서 재활의학과 영역에서의 깊은 관심을 가져야 한다. 재활복지과 이지현

(pressure ulcers = bed sore = decubitus ulcer)
욕창이란 ? (pressure ulcers = bed sore = decubitus ulcer) 1989년 (NPUAP) The National Pressure Ulcer Advisory Panel 인체의 특정 부위 중 흔히 뼈 돌출 부위에 해당하는 부분에 장시간의 압력으로 인하여 허혈, 세포 괴사 및 조직 괴사가 발생된 것 욕창이란?(pressure ulcers = bed sore = decubitus ulcer) 1989년 The National Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP)에서는 '인체의 특정 부위 중 흔히 뼈 돌출 부위에 해당하는 부분에 장시간의 압력으로 인하여 허혈, 세포 괴사 및 조직 괴사가 발생된 것'으로 규정하고 있다. [출처] 욕창(pressure ulcers) 예방과 관리 및 치료|작성자 lighting_bug 1989년 NPUAP에서는 욕창에 대한 정의를 “인체의 특정 부위 중 흔히 뼈 돌출 부위에 해당하는 부분에 장시간의 압력으로 인하여 허혈, 세포 괴사 및 조직 괴사가 발생된 것”으로 규정하고 있으며, 해당 뼈 돌출 부위로는 보고마다 조금씩 차이가 있지만, 좌골부위(28%) , 천골부위(17~27%) , 대퇴부 대전자 부위(12~19%) , 발뒤꿈치(9~18%)등의 순으로 호발되는 것으로 알려져 있다. 그 외에도 장기간 침상 생활을 하는 노인 및 소아 환자들에게는 후두부와 척추의 가시돌기 부위 등에서도 호발 되는 것으로 알려져 있다. 욕창은 감각장애, 불결한 위생관리, 영양 결핍, 만성 질환 등을 가진 환자들에게 호발하므로 이와 같은 위험요소를 가진 환자의 관리 및 간호에 있어서 욕창 발생을 예방 및 조기 진단, 치료하는데 노력을 게을리 하지 않아야 한다.

어느 부위에 많이 생길까 ? 좌골 천골 되퇴부 대전자 발 뒤꿈치 28 % 17~27 % 12~19 % 9~18 %
어느 부위에 많이 생길까 ? 발 뒤꿈치 되퇴부 대전자 천골 좌골 28 % 17~27 % 12~19 % 어느 부위에 많이 생기나? 해당 뼈 돌출 부위로는 보고마다 조금씩 차이가 있지만, 좌골부위(28%) , 천골부위(17~27%) , 대퇴부 대전자 부위(12~19%) , 발뒤꿈치(9~18%)등의 순으로 호발되는 것으로 알려져 있다. 그 외에도 장기간 침상 생활을 하는 노인 및 소아 환자들에게는 후두부와 척추의 가시돌기 부위 등에서도 호발 되는 것으로 알려져 있다. 욕창은 감각장애, 불결한 위생관리, 영양 결핍, 만성 질환 등을 가진 환자들에게 호발하므로 이와 같은 위험요소를 가진 환자의 관리 및 간호에 있어서 욕창 발생을 예방 및 조기 진단, 치료하는데 노력을 게을리 하지 않아야 한다. 9~18 %

어느 부위에 많이 생길까 ?

욕창의 발생율 욕창 발생율 척수손상 환자의 경우 + 25 ~ 66 % 급성기 입원 + 2.7 ~ 29 % 만성기
욕창의 발생율 욕창 발생율 척수손상 환자의 경우 + 25 ~ 66 % 급성기 입원 + 2.7 ~ 29 % 만성기 % 만성기 입원 환자의 경우 + 33 % 발생율 대표적인 역학 보고들을 살펴보면, 척수손상 환자의 경우 25~66%에 이르는 발생율을 보이며, 급성기 입원 환자에서는 발생율이 2.7~29%, 특히 ICU에서는 33%의 발생률과 41%의 유병률을 보인다고 보고되고 있다. 만성기에서도 약 10.8%의 새로운 발생율을 보이며, 만성기 병원 입원환자의 33%에서 욕창을 가지고 있는 것으로 조사되고 있다 [출처] 욕창(pressure ulcers) 예방과 관리 및 치료|작성자 lighting_bug

욕창에 따른 사망률 욕창이 없는 환자 4.5 % 4.5 % 욕창이 있는
욕창에 따른 사망률 욕창이 없는 환자 욕창이 있는 4.5 % 또한 욕창을 가진 환자는 욕창이 없는 환자에 비해 사망율이 4.5배 정도 큰 것으로 알려져 있다 4.5 %

욕창의 단계 단계 단계별 증상 심부 조직 손상 의심 단계 표피 조직은 정상이나 30분 내로 없어지지 않는 홍반
1단계 표피 조직은 정상이나 30분 내로 없어지지 않는 홍반 2단계 피부조직의 부분 손상으로 표피 혹은 진피가 손상된 경우 3단계 피부와 피하조직까지 침범된 경우 4단계 근막, 근육, 골조직이나 관절 등까지 침범된 경우 단계측정불가 단계 ◦ 심부조직 손상 의심 단계 - 피부조직은 정상이나 보라색 혹은 적갈색의 국소부위가 존재하는 경우 혹은 압박이나 전달력에 의해 연부조직의 손상으로 인한 피를 함유한 수포가 존재하는 경우로 이 부위의 발생 전 전조 현상으로는 인근 조직에 비해 상대적인 통증, 딱딱함, 흐늘거림 혹은 열감 및 냉감이 존재한다. 이 단계의 경우 비교적 빨리 진행되어 얇은 가피 형성이 될 수 있으며, 적절한 치료를 함에도 불구하고 진행할 가능성이 존재한다. ◦ 1단계 - 피부조직은 정상이나 소실되지 않은 홍반을 가진 경우로 어두운 피부색을 가진 환자에서는 발견이 어려운 경우도 있다. 1단계는 욕창의 시작을 알리는 초기 징후를 시사하는 단계이다. ◦ 2단계 - 피부조직의 부분 손상으로 표피 혹은 진피가 손상된 경우로 적분홍색의 얕은 피부 궤양이나 혈장을 함유한 물집의 형태를 띄게 된다. 보통 딱지나 멍은 동반되지 않는데 만약 멍 자국이 존재하면 보다 심부조직의 손상을 의심할 수 있다. 이 단계는 피부 열상, 테이프 상처, 찰과상 등과 같은 다른 원인의 상처로 오인하기 쉬우므로 간과해서는 안 된다. ◦ 3단계 - 피부의 전층이 손상되어 피하조직까지 침범된 경우이나, 뼈, 힘줄 또는 근육은 아직 노출되지 않은 단계이다. 피부에 딱지 형성이 될 수 있으나, 딱지가 조직 손실의 깊이를 모호하게 하지는 않으며, 잠식성 병변이나 굴이나 누형성 병변도 동반될 수 있다. 3단계의 욕창은 해부학적 부위에서 따라 깊이가 차이가 나는데, 예를 들어 코, 귀, 후두부 및 복사뼈 주위는 피하조직이 존재하지 않으므로 얕은 깊이의 욕창을 보이나, 좌골부위 등에서는 아주 깊은 궤양을 형성할 수 있으나, 뼈나 건은 직접적으로 눈에 띄지 않는다. ◦ 4단계 - 전층의 피부 및 피하조직 소실 후 뼈, 건 또는 근육까지 노출되는 경우로 궤양의 바닥면에 딱지 및 가피형성이 동반될 수 있으며, 잠식성 병변이나 굴 또는 누 형성의 병변도 흔히 동반된다. 역시 해부학적 부위에서 따라 깊이가 차이가 나며, 근육과 근막, 관절낭, 그리고 건까지 침범하여 골수염까지 발생할 수 있는 단계다. ◦ 단계측정불가 - 전층의 피부 및 피하조직 소실 후 궤양의 기저부에 노란색, 회색, 녹색 혹은 갈색 등의 다양한 색깔의 딱지 형성이나 가피 형성을 하고 있어 3,4단계를 정확히 감별할 수 없는 경우를 나타내며, 특히 발꿈치에 생긴 건조하고, 고정적이며, 홍반을 동반하지 않은 안정적인 가피는 “신체의 자연적인 생물학적 덮개”로 작용하기 때문에 오히려 가피를 제거해서는 안 되는 경우도 존재한다.

욕창의 단계 1단계 표피 조직은 정상이나 30분 내로 없어지지 않는 홍반
욕창의 단계 단계 표피 조직은 정상이나 30분 내로 없어지지 않는 홍반 ◦ 심부조직 손상 의심 단계 - 피부조직은 정상이나 보라색 혹은 적갈색의 국소부위가 존재하는 경우 혹은 압박이나 전달력에 의해 연부조직의 손상으로 인한 피를 함유한 수포가 존재하는 경우로 이 부위의 발생 전 전조 현상으로는 인근 조직에 비해 상대적인 통증, 딱딱함, 흐늘거림 혹은 열감 및 냉감이 존재한다. 이 단계의 경우 비교적 빨리 진행되어 얇은 가피 형성이 될 수 있으며, 적절한 치료를 함에도 불구하고 진행할 가능성이 존재한다. ◦ 1단계 - 피부조직은 정상이나 소실되지 않은 홍반을 가진 경우로 어두운 피부색을 가진 환자에서는 발견이 어려운 경우도 있다. 1단계는 욕창의 시작을 알리는 초기 징후를 시사하는 단계이다.

욕창의 단계 2단계 피부조직의 부분 손상으로 표피 혹은 진피가 손상된 경우
욕창의 단계 단계 피부조직의 부분 손상으로 표피 혹은 진피가 손상된 경우 ◦ 2단계 - 피부조직의 부분 손상으로 표피 혹은 진피가 손상된 경우로 적분홍색의 얕은 피부 궤양이나 혈장을 함유한 물집의 형태를 띄게 된다. 보통 딱지나 멍은 동반되지 않는데 만약 멍 자국이 존재하면 보다 심부조직의 손상을 의심할 수 있다. 이 단계는 피부 열상, 테이프 상처, 찰과상 등과 같은 다른 원인의 상처로 오인하기 쉬우므로 간과해서는 안 된다.

욕창의 단계 3단계 피부와 피하조직까지 침범된 경우
욕창의 단계 단계 피부와 피하조직까지 침범된 경우 ◦ 3단계 - 피부의 전층이 손상되어 피하조직까지 침범된 경우이나, 뼈, 힘줄 또는 근육은 아직 노출되지 않은 단계이다. 피부에 딱지 형성이 될 수 있으나, 딱지가 조직 손실의 깊이를 모호하게 하지는 않으며, 잠식성 병변이나 굴이나 누형성 병변도 동반될 수 있다. 3단계의 욕창은 해부학적 부위에서 따라 깊이가 차이가 나는데, 예를 들어 코, 귀, 후두부 및 복사뼈 주위는 피하조직이 존재하지 않으므로 얕은 깊이의 욕창을 보이나, 좌골부위 등에서는 아주 깊은 궤양을 형성할 수 있으나, 뼈나 건은 직접적으로 눈에 띄지 않는다.

욕창의 단계 4단계 근막, 근육, 골조직이나 관절 등까지 침범된 경우
욕창의 단계 단계 근막, 근육, 골조직이나 관절 등까지 침범된 경우 ◦ 4단계 - 전층의 피부 및 피하조직 소실 후 뼈, 건 또는 근육까지 노출되는 경우로 궤양의 바닥면에 딱지 및 가피형성이 동반될 수 있으며, 잠식성 병변이나 굴 또는 누 형성의 병변도 흔히 동반된다. 역시 해부학적 부위에서 따라 깊이가 차이가 나며, 근육과 근막, 관절낭, 그리고 건까지 침범하여 골수염까지 발생할 수 있는 단계다. ◦ 단계측정불가 - 전층의 피부 및 피하조직 소실 후 궤양의 기저부에 노란색, 회색, 녹색 혹은 갈색 등의 다양한 색깔의 딱지 형성이나 가피 형성을 하고 있어 3,4단계를 정확히 감별할 수 없는 경우를 나타내며, 특히 발꿈치에 생긴 건조하고, 고정적이며, 홍반을 동반하지 않은 안정적인 가피는 “신체의 자연적인 생물학적 덮개”로 작용하기 때문에 오히려 가피를 제거해서는 안 되는 경우도 존재한다.

욕창의 일반적 관리 방법 더 이상의 자극이나 압박은 피해야 한다. 모든 상처는 생리식염수로 세척 후 드레싱한다.
고단백, 고열량, 비타민 함유 식품과 수분섭취를 권장한다. 적어도 2주 1회는 상처를 평가한다. 혐기성균이 확실하다면 폐쇠드레싱은 하지 않는다. ◦ 욕창의 일반적 관리 방법 - 더 이상의 자극이나 압박은 피해야 한다. - 모든 상처는 생리식염수로 세척 후 드레싱한다. (베타딘등의 소독제는 창상치유를 지연시키므로 청결제로 사용하지 않는다.) - 금기가 아니면 고단백, 고열량, 비타민 함유 식품과 수분섭취를 권장한다. - 적어도 2주 1회는 상처를 평가하고, 육아조직 생성이나 상처의 호전이 없다면 다른 드레싱방법을 고려해야 한다. - 혐기성균이 확실하다면 폐쇄드레싱 특히 하이드로콜로이드 드레싱은 하지 않는다. ◦ 제1기 욕창의 관리 - 공기침대나 압력완화 방석을 사용한다. - 관절의 움직임과 이동을 격려한다. - 환자의 침상에 체위변경 스케줄을 붙여놓고 정해진 시간에 따라 체위변경을 한다. 특히, 휠체어 사용 시 엉덩이 들기를 자주한다. - 침대시트를 매끄럽게 유지한다. - 피부가 과도하게 건조되는 것을 막기 위해 비누사용을 금하고 오일이나 로션을 사용한다. - 욕창 발생부위에 마사지나 열기구(heat lamp) 사용은 금한다. - 실금 후에는 피부를 건조시키고, 손상 받은 부위에 피부보호제(Barrier cream)를 사용한다. - 피부가 손상될 위험이 있는 경우는 반투과성 필름(Tegaderm, Op site )으로 보호한다. ◦ 2, 3, 4기 욕창의 관리 1) 상처를 평가한다. 위치, 크기, 손상단계, 기저부의 색깔, 삼출액의 형태·양·냄새, 공동(cavity) 여부 등 2) 습윤드레싱을 위한 적절한 제품을 선택한다. - 상처가 패이지 않았으면 반투과성 필름을 사용하고, 삼출물이 소량이고 상처가 깊지 않으면 하이드로콜로이드(hydrocolloid)로 드레싱한다. - 공동(상처가 패인 것)이 얕고, 삼출물이 많지 않으면 그 안을 페이스트(paste)나 파우더(powder)로 채우고 하이드로콜로이드로 덮어준다. - 삼출물이 많으면 알지네이트(alginate), 하이드로화이버(hydrofiber) 또는 폼(foam)을 사용하고 2차 커버드레싱을 한다. 단독으로 사용이 가능한 접착성 폼 제품도 있다. - 삼출물이 과도하게 많은 제3, 4기 욕창의 드레싱은 식염수를 이용한 습윤 거즈로 욕창을 채우고 마른 거즈로 덮는다. - 노란 부육조직(slough)이 덮여있으면 하이드로겔(hydrogel)을 사용하여 자가분해성 괴사조직제거를 실시한다. - 가피(eschar)가 있으면 우선 하이드로겔을 이용하거나 외과적으로 제거한 후 제품을 선택하도록 한다. 3) 제3, 4기 욕창은 수술적 치료를 고려할 수도 있다.

일차적 혹은 외인적 원인 압력 전단력 마찰력 부동 ◦ 일차적 혹은 외인적 원인
◦ 일차적 혹은 외인적 원인 - 압력 : 욕창의 발생 원인으로 가장 중요하며, 압력의 강도, 지속 시간 그리고 조직의 저항력이 영향을 준다. 일반적으로 낮은 압력으로 오래 유지하는 것이 높은 압력으로 단시간 압박하는 것에 비해 욕창이 쉽게 발생한다. 조직에 따라서도 차이가 있어서 피부에 비해서 근육이 압력에 대해서 좀 더 영향을 받는다. - 전단력 : 전단력은 어떤 면에 평행하게 가해지는 물질적 스트레스를 일컫는 말로 접촉하고 있는 피부 면이 고정된 상태에서 미는 힘이 주어졌을 때 피하 조직에서 발생하며, 침대에 비스듬히 누워 있을 때 천추 부위에 작용하는 힘은 좋은 예이다. 보통 압력과 전단력이 함께 동반되면 욕창발생이 일어나게 된다. - 마찰력 : 마찰력은 두 접촉면에서의 움직임으로 인해 발생되는 힘을 의미하는데, 피부가 접촉면에 대해 운직임이 있을 때 발생하며 피부열상이나 박탈 등이 주로 생기지만 압력이나 전단력이 함께 걸리는 경우 보다 큰 손상이 생길 수 있다. - 부동 : 마비, 신경학적 손상 혹은 장기간의 마취 등의 침상안정 등의 경우에서 수용성 감각신경들이 감각-운동 되먹이 체계를 제대로 작동하지 못하게 되어 불편감 같은 장기간 허혈의 초기 징후에 대해 간헐적 감압을 시키는 정상 자발 체위변경이 제대로 되지 않아 더 심한 어혈 과정을 초래하게 된다.

이차적 혹은 내인적 영향인자 영양 나이 습도 체온 척수손상 욕창의 발생과 진행, 회복에 영향을 미치는 중요한 인자.
압력 분산 능력 저하로 조직의 강도가 감소하고 유연성을 감소하게 만듦. 나이 표피의 연화와 더불어 긴장도를 감소시킴. 습도 허혈 상태에 놓인 경우 체온의 상승은 피부 괴사를 더 쉽게 유발. 체온 피부 강도가 떨어지고 압력에 대한 저항도를 감소하게 됨. 척수손상 ◦ 이차적 혹은 내인적 영향인자 - 영양 : 영양 결핍은 욕창의 발생 뿐 만 아니라 진행, 회복에 영향을 미치는 중요한 인자이다. 영양 결핍 정도는 전체 체중보다는 근육 양으로 판단하여야 한다. 혈청 알부민 수치는 욕창 발생과 깊은 관련이 있으므로 고열량, 고단백질, 고탄수화물 식사가 욕창 발생을 예방하는데 도움이 된다. - 나이 : 고령이 되면 국소적으로 가해지는 압력을 균등하게 분산하는 능력이 떨어지며 기동성의 저하로 체위 변동을 자유롭게 하지 못하고 아교질 합성에도 변화가 있어 조직의 강도가 감소하고 유연성을 감소하게 만든다. 또 연부 조직의 엘라스틴 함량이 감소하므로 작은 압력에서도 피부에 가해지는 물리적 하부가 증가하게 된다. - 습도 : 습한 환경은 표피의 연화와 더불어 긴장도를 감소시키므로 약간의 압력과 마찰에 의해서도 쉽게 손상을 주게 된다. 특히 대변 실금은 욕창 발생에 중요한 역할을 하고 2차 감염의 원인이 되기도 한다. - 체온 : 연부 조직이 압력에 의해 허혈 위험 상태에 놓인 경우 체온의 상승은 피부 괴사를 더 쉽게 유발할 수 있다. - 척수손상 : 척수손상 환자 중 완전 손상인 경우가 불안전 손상에 비해 욕창 발생률이 더 높고, 상부 손상일수록 더 높은 발생률을 보인다. 척수 손상 환자들의 대부분은 피부 강도가 떨어지고 압력에 대한 저항도 감소하게 된다. - 기타 : 빈혈, 감염, 허혈, 저산소증, 저혈압 등도 내인적 영향인자이며, 교육 정도, 삶의 만족도, 자존심 및 적응도 등의 정신사회적 측면, 인지상태, 흡연 등도 욕창의 초기 발생과 재발에 중요한 역할을 한다.

욕창의 위험도 평가 - Braden 척도 심각 양호 위험도 평가 1. 병력청취
3. 피부 검진 심각 양호

욕창의 위험도 평가 일차적으로 위험도가 높은 환자군 고령 암, 뇌졸중, 당뇨 등의 만성질환
골절, 관절염, 통증 등으로 인해 거동이 불편한 경우 근력 약화나 기능장애가 동반된 경우 의식 상태에 문제가 있는 경우 감각저하와 마비

욕창 치료의 전제 조건 상처 부위 깨끗하게 유지 삼출액을 조절 주위 피부를 건조하게 유지 괴사부위 제거
압력, 전단력 및 마찰력 없애기 적절한 영양 및 혈액순환을 유지

욕창의 치료 상처 세척 수술적 괴사조직제거 치료 상처 비수술적 요법 드레싱 욕창의 치료
상처 세척 : 생리식염수로 상처를 세척하여 조직의 재생을 돕는 것이 가장 좋으며, 배타닌 액, 아세트산, 차염소산나트륨 용액 및 과산화수소 등의 사용은 감염된 상처가 아니면 가급적 피하는 것이 좋다. 괴사조직 제거 : 괴사된 부위에는 좀 더 적극적인 치료가 필요하다. 즉 효소적, 기계적 방법 등을 통해 괴사된 조직을 제거해야만 재생이 빨라져 상처 치유에 도움이 된다. 단 궤양 치료가 정상적으로 이루어지고 있는 상처에서는 상처 딱지가 외부 환경으로부터 보호 기능을 하고 있기 때문에 이를 제거하는 것은 부적절하다. 따라서 부종이나 발적, 배액 등이 없는 상처에서는 그 딱지를 제거하지 말아야 한다. 상처 드레싱 : 욕창의 가장 좋은 치료법은 상처를 보호하고, 인체에 부작용이 없으며 적절한 수분 공급으로 조직의 재생을 도와주는 것이다. 도넛형의 쿠션은 정맥 울혈과 부종을 유발하여 상처가 회복되는 것을 방해할 수 있으므로 사용하지 않는 것이 좋다. 비수술적 요법 : 기타 비수술적인 요법에는 전기치료, 진공보조 음압 상처치료 등이 있다. 수술적 치료 : 비수술적 치료를 적절하게 시행함에도 불구하고 치유되지 않는 3,4단계 욕창에서 수술적 치료를 통해 환자의 전체적인 건강과 삶의 질이 명백히 호전될 것이 예상되는 경우에만 시행하여야 한다. 일반적인 원칙은 욕창 부위에 빈 공간이 생기지 않도록 배액에 신경을 써야 하며, 뼈의 돌출 부위에는 건강한 조직으로 두텁게 덮어 주어야 한다. 또 감염이 되지 않도록 조심하고 상처가 벌어지지 않도록 봉합을 단단히 하여야 한다. 수술 후에도 최소 2주 동안은 수술 부위에 압력을 최소화하며, 이후에는 점진적인 압력 부하를 줌으로써 수술 부위의 내성을 증가시켜야 한다.

우리에게 필요한 것 ? 체중지지를 위한 받침대 및 특수침대
우리에게 필요한 것 ? 체중지지를 위한 받침대 및 특수침대 받침대 및 특수침대는 뼈 돌출 부위에 집중되는 압력을 넓은 부위로 분산시 켜 체중 부하를 줄이는 역할. 받침대 및 특수침대는 뼈 돌출 부위에 집중되는 압력을 넓은 부위로 분산시켜 체중 부하를 줄이는 역할을 한다. 매트리스 깔개(폼형, 물주입형, 겔형, 공기주입형) 매트리스 대체폼 특수침대(공기 유동형, 저 공기유실형, 동적 침대) 매트리스 깔개 매트리스 대체폼 특수 침대

욕창 매트(공기분사용) 욕창 방석(공기주입형)

체위 변동시-측와위 – 완전 측와위 보다는 30도정도 기울이는 것이 좋다.
욕창의 예방 피부 청결 유지 압박을 피하자. 거동이 불편한 환자는 수시로 체위 변동 체위 변동시-측와위 – 완전 측와위 보다는 30도정도 기울이는 것이 좋다. 피부상태 정기적으로 점검 “ 예방 ” ◦ 예방의 원칙 욕창의 예방을 위해서는 위험 인자를 피하고 청결을 유지하며 피부 관리를 적절하게 하여야 하는데 그중 지속적인 압박을 피하는 것이 가장 중요하다. 거동할 수 없는 환자들에 대해서는 수시로 체위 변동을 시켜주는 것이 압박을 피하는 가장 쉽고 중요한 방법이다. 침상안정 중에 있는 환자는 2시간에 1번씩 채위 변동을 시켜주는 것이 일반적인 관리 방침이나 절대적인 것은 아니며 여러 가지 위험 요소들을 종합적으로 판단하여야 한다. 또한 피부의 상태를 정기적으로 정확하게 관찰하는 것도 중요하다. 채위 변동은 양와위, 측와위를 취하는 경우는 환자가 불편함을 호소하는 경우가 많아 스폰지 등의 보조기구를 쓰거나 공기침대 혹은 물침대를 사용할 수도 있다. 의자차를 타는 경우에는 발 받침대의 높이를 잘 맞추어 궁둥뼈에 국소적인 압박이 가지 않고 대퇴부 전체로 체중이 실리도록 해야 한다. 또 측면 받침대를 사용하여 체간의 위치가 어느 한쪽으로 쏠리지 않도록 자세를 바로 잡아 주는 것도 중요하다. 의자차에서의 체위 변동은 적어도 1시간에 2번 정도 시행 하여야 하며 체중 이동의 방법은 전방, 후방, 측방으로 체간을 기울이거나 상체 들기 등을 통해 다양한 방법으로 이루어져야 한다. 또 하루에 2번 정도는 뼈 돌출부 등 욕창 호발 부위를 중심으로 전체적으로 피부상태를 점검하는 것이 필요하다.

욕창의 예방 동영상

재활의학 – 19장(경직), 22장(부동증후군), 23장(경직) 20080117.이지현
감사합니다 ! 재활의학 – 19장(경직), 22장(부동증후군), 23장(경직) 이지현

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