소아 호흡기 질환 소 아 과 나 영 호.

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1 소아 호흡기 질환 소 아 과 나 영 호

2 호흡기의 발달 임신 4주: 내배엽관(endodermal tube)에서 원시적인 폐가 발아하면서 발생
그 모양은 마치 불룩하게 튀어나온 주머니 모양 (embryonic period의 시작)임. 2개의 분지로 나뉘게 되며 후에 좌, 우 주기관지(main bronchus)로 됨

3 호흡기의 발달 임신 16주가 끝나갈 무렵(pseudoglandular period): 기관지는 계속해서 가지를 쳐 나감
이 시기가 지나면 기관지의 분지 수는 늘어나지 않고 그 크기와 길이만 커짐 임신 16~26주(canalicular period) : 신생 혈관이 생겨나면서 폐는 더욱 발달해 나감 그 후 출생할 때까지 (saccular period 및 alveolar period) 호흡 세기관지, 이것과 폐포를 잇는 관, 그리고 폐포가 만들어짐 표면 활성 물질(surfactant)은 임신 32주째나 되어서야 충분한 양이 나오게 됨

4 영·유아의 호흡기가 큰 아이나 어른과 다른 점(1)
① 호흡기의 표면적, 특히 폐포 표면적이 적음 .직접 가스 교환을 하는 면적이 적다: 호흡기 질환에 걸리면 이를 감당해 낼 능력이 감소됨 ② 기도의 내경이 작음 .기도 저항 증가 .기도 폐쇄가 약간만 발생해도 심한 호흡 곤란이 나타남 .영·유아는 감염증, 이물, 객담에 의하여 기도 폐쇄가 용이하게 발생 .기도 저항도 쉽게 증가되어 심한 증상이 나타나게 됨 ③ 말초 기도 저항이 특히 더 증가되어 있음

5 영·유아의 호흡기가 큰 아이나 어른과 다른 점(2)
④ 기관지 평활근의 양이 적고 발달이 미숙 .3세 미만에서 현저 .기관지천식에서 그 증상은 기관지 평활근의 수축보다는 기관지 점막의 부종에 의해 나타남 ④ 기도 내의 점액선의 밀도가 높음 .염증이 생겼을 때 분비물이 증가되어 기도 폐쇄가 일어날 가능성이 높음 ⑤ 횡격막근의 근섬유 중 피로를 이겨 낼 수 있는 근섬유의 비율이 낮음 호흡 운동은 늑간근과 횡격막근의 운동에 의함; 횡격막근이 쉽게 피로해지면 호흡 곤란이 생겼을 때 견뎌 낼 능력이 감소된다.

6 소아의 기도 폐쇄(Airway obstruction)(I)
기도 폐쇄  기도 내 공기의 흐름과 기도 내의 세정 작용이 억제 공기 통로의 축소 및 환기 장애  저산소증(hypoxia)을 초래 광범위하고 심한 폐쇄  호흡 곤란이나 청색증 불완전 폐쇄  폐기종(emphysema)이 발생 완전 폐쇄  무기폐(atelectasis)가 발생 기도의 세정 작용 감소  만성 염증 상태  잘 낫지 않거나 자주 재발되는 폐렴 기도 폐쇄를 의심해야 하는 경우 원인 불명으로 동일 부위에 지속되거나 혹은 자주 재발하는 폐렴 무기폐 또는 폐기종 등 호흡기 합병증이 나타나는 경우

7 소아의 기도 폐쇄(II) 기도 폐쇄와 기도 저항
-Poiseuille 법칙: 저항(R) = 8 x 관의 길이 x 가스의 점도 / π r4 :기도 저항은 기관지반경의 4제곱에 반비례:기관지 내경이 조금만 작아져도 기도 저항이 현저하게 증가 -기도의 내경이 매우 작은 소아: 호흡기 질환을 앓을 때 기도의 내경이 더욱 작아져서 기도 저항이 크게 증가 -기도 저항을 낮출 수 있는 방법: 기도의 내경을 될 수 있는 대로 본래의 크기로 유지시키는 것 -호흡기 질환을 앓고 있거나 의식 불명으로 기관지 분비물을 배출하지 못하는 환자에게 매우 중요

8 기도 폐쇄의 유형 기관지는 숨을 들이마실 때(吸氣) 그 길이는 길어지면서도 내경이 커지며, 숨을 내쉴 때(呼氣)는 반대로 길이도 짧아지고 내경도 작아짐 기도 폐쇄의 유형 By-pass valve형 기도 폐쇄 Check valve형 기도 폐쇄 Stop valve형 기도 폐쇄 기도 폐쇄의 명칭에 밸브(valve)라는 말이 나오므로 마치 기도를 폐쇄시키는 원인(예컨대, 분비물, 종양, 이물 등)이 밸브처럼 움직여서 기도 폐쇄를 일으키는 것으로 오인 실제로는 숨을 들이마시거나 내쉴 때 기도의 내경이 바뀌기 때문에 기관지 자체가 상대적으로 밸브와 같은 역할을 하게 된다는 사실

9 부분 폐쇄: By-pass valve형 기도 폐쇄
부분 폐쇄(partial obstruction)의 일종: 기관지 내경에 비하여 폐쇄 요인이 작을 때 발생 -> 숨을 내쉴 때 기관지의 내경이 작아지기는 하지만 아직 들이마셨던 공기가 나갈 수는 있기 때문에 폐포에 저류되는 공기의 양이 적어서 큰 문제는 발생되지 않음 기관(trachea)처럼 하나 밖에 없는 기도가 폐쇄되면 비록 그것이 부분 폐쇄라 하더라도 심한 증상이 나타나게 됨 흡기시 호기시

10 일방 폐쇄: Check-valve형 기도 폐쇄
부분 폐쇄의 일종으로, 기관지 내에 존재하는 폐쇄요인이 크거나 주위 점막의 부종 또는 기관지 수축 등에 의하여 상대적으로 커졌을 때 발생 다시 말해서 흡기 시에는 기관지의 내경이 커지기 때문에 공기가 들어갈 수는 있으나, 내쉴 때에는 내경이 좁아져서 공기가 나갈 수 없게 되어 폐포 내에 공기가 과다하게 저류되므로 폐기종이 발생 흡기시 호기시

11 완전 폐쇄: Stop-valve형 기도 폐쇄
기도가 완전히 폐쇄되었을 때 나타난다.  즉, 더 이상 공기가 드나들 수 없게 되면 폐포 내에 들어 있던 공기가 혈중으로 흡수되어 무기폐가 발생 흡기시 호기시

12 (a) 상엽은 무기폐, 하엽은 폐기종: 상엽 기관지- stop valve형 기도 폐쇄, 하엽 기관지는 check valve형 기도 폐쇄 (b) 기관지 조영술: 우하엽 기관지 (다) 상엽과 중엽 기관지 모두가 완전 폐쇄  림프절 봉매(embedded lymph node) (c) 그림 (b)의 4각형을 크게 확대 하엽으로 통하는 우측 주기관지(라와 마의 사이)가 이 림프절 봉매로 인하여 매우 좁아짐 좁아진 부분(라와 마의 사이)이 숨을 들이마실 때에는 기관지의 내경이 커져서 공기를 들여보낼 수는 있지만 숨을 내쉴 때에는 내경이 좁아져서 공기가 나갈 수 없게 되어 폐기종이 생기게 된 것  Check valve란 바로 좁아진 이 기관지(라와 마의 사이)였다는 사실을 알 수 있다.

13 상부기도폐쇄(Upper airway obstruction)
2차 기관지(secondary bronchi) 이상의 상부 기도에 발생되는 폐쇄 주증상: 흡기성 호흡 곤란 완전 폐쇄가 기관 분지부(carina) 이상의 부위에 생기면 질식 사망 기도가 하나뿐이므로 부분폐쇄에 의하여도 심한 호흡곤란 호흡: 크고 쇳소리를 특징으로 하는 천음(stridor) 후두 부위에 폐쇄가 발생되면 마치 개가 짖는 듯한 기침 기관이나 큰 기관지에 폐쇄가 발생되면 쇳소리가 나는 기침(brassy cough) 기침을 할 때 객담은 별로 나오지 않음 숨을 들이마시려는 노력(inspiratory effort)에 의하여 흉부 음압(negative intrathoracic pressure)이 증가흉부 함몰(chest retraction)

14 하부 기도 폐쇄(Lower airway obstruction)
지름이 3mm 미만의 기관지에 발생되는 기도 폐쇄: 병변이 광범위하게 산재해 있는 경우가 대부분 기도 점막의 부종, 기도 분비물의 저류, 기관지의 외부 압박 완전 폐쇄  반점상(patch area)의 무기폐 : 증상은 별로 없음 주증상: 호기성 호흡 곤란(expiratory difficulty), 호기 시간 연장 호흡음: 천명(wheezing) 흉부 운동은 줄어들고, 청진상 호흡음이 감소 반복되는 마른 기침 호기시 기도 저항이 증가되어 폐가 과팽창 타진상 공명음(resonance)이 증가 흉곽의 전후경(anteroposterior diameter), 늑골 간격이 증가 횡경막이 아래로 내려감

15 후두 및 기관의 급성 감염 성대와 성대 하부에 생긴 염증: 후두염(laryngitis), 후두 기관염laryngotracheitis), 후두기관 기관지염(lalyngiotracheobronchitis) Croup 목이 쉬거나 목소리의 변화 흡기시에 소리 기침이 개 짖는 것 같고(barking cough) 호흡곤란(흡기성), 호흡촉박, 흉벽의 함몰(retraction)

16 감염성 상기도 폐쇄 (감염성 크루프 infectious croup)
원인: 바이러스가 대부분 의 원인 (Parainfluenza virus 75%, adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza, measles ) 예외- 디프테리아, 세균성 기관지염, 급성 후두개염)  급성 후두개염: 가장 흔한 원인균 Haemophilus influenzae (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae 등에 의해서도 가끔 발생) H. influenzae type b(HITB)에 의한 후두개염: HiB 예방 접종으로 소멸 바이러스성 크룹: 대부분은 3개월에서 5세 사이에 호발 H. influenzae나 C. diphteriae에 의한 세균성 크룹: 3~7세에 흔함 크룹: 남아에 흔하며 겨울에 더 많이 발생 크룹의 가족력: 15%의 환아에서 있으며 후두염은 같은 아이에서 재발 경향

17 크룹 (croup, laryngotracheobronchitis)
급성 상기도 폐쇄의 가장 흔한 형태: 대부분이 바이러스에 의함 대부분 상기도 감염 후 상기도 폐쇄가 진행됨에 따라 특징적인 증세 먼저 간헐적인 흡기성 천음을 보이면서 경한 쇳소리의 기침 차차 폐쇄가 심해지면 지속적인 천음과 심해진 기침, 비익 확장(nasal flaring), 흉벽 함몰 등이 나타남 기관지나 세기관지로 염증이 퍼지면서 호흡 곤란이 심해지고 호기 시간이 길어짐 경도의 발열을 보인다. 증상은 주로 밤에  심해지며, 증상이 점차 약해지면서 수 일간 지속될 수 있음  3 ~ 6세의 어린이에서 재발이 흔하나 기도가 커짐에 따라 재발은 감소

18 크룹(croup, laryngotracheobronchitis)
불안해하고 울음으로 증상이 매우 악화되며 환아는 서있거나 침대에 앉아 있으려고 함 청진상 양측성 호흡음 감소와 건성 수포음, 거칠은 악설음(crackles)을 들을 수 있음 기도가 더 좁아지면 호흡곤란으로 안절부절 못하다가 심한 저산소증, 고탄산증, 쇠약감 등을 동반하면서 산소 교환이 감소되고 결국에는  호흡 저하(hypoventilation)로 사망할 수도 있음 대부분의 크룹 환아는 천명이나 경한 호흡곤란으로 끝나지만 심한 경우 혼란(confusion)이 오기도 함  창백하거나 청색증이 있는 환아의 의 경우 설압자를 사용하는 것과 같은 인후에 대한 조작으로 심폐 정지를 초래 가능: 이러한 조작은 기도 확보와 쇼크에 대한 처치가 가능한 병원으로 옮길 때까지 연기해야

19 급성 후두개염 (Acute epiglottitis, supraglottitis)-1
2 ~ 7세의 소아에 빈발 빠르게 진행되는 호흡곤란이 첫 증상: 인후통, 급격한 기도폐쇄, 침을 흘리고 천명이 들리고 고열 특히 어린 소아의 경우에는 잠에 든 후 저녁에 깨어나서는 고열, aphonia, drooling 그리고 중등증 이상의 천음을 동반한 호흡곤란 연장아는 인후통과 연하장애(dysphagia)를 호소 수분 혹은 수 시간 내에 심한 호흡곤란이 나타날 수 있으며 흡기성 천음, 애성, 쇳소리 기침, 보챔 등의 증상을 보임 더 진행되면 환아가 지치면서 천음과 호흡음이 감소되고 청색증의 급격한 진행, 혼수 그리고 사망에 이르게 됨

20 급성 후두개염(acute epiglottitis, supraglottitis)-2
치료가 적절한 경우에는 2-3일 이상 지속되는 경우는 드뭄 진찰상 중등증 혹은 증증의 호흡곤란과 함께 호기상 천음, 호흡곤란, 흉곽경축을 보임. 인후의 발적과 점액과 타액이 많이 고여 있을 수 있음 진단: 후두경으로 크고 부푼 붉은빛의 후두개를 확인 급성 후두개염은 내과적 응급 질환이며, 이 질환이 예견 될 때에는 기관 삽관이나 기관 절개의 준비 없이 인두를 건드려서는 안 됨

21 급성 감염성 후두염 (Acute infectious laryngitis)
후두염은 흔한 질환으로 디프테리아를 제외하고는 대부분 바이러스가 원인 대개 인두통, 기침, 쉰 목소리가 나오는 상기도 감염으로 시작 증상은 일반적으로 경하며 호흡 곤란은 어린 영아를 제외하고는 드뭄 심한 경우에는 심한 흡기성 천음, 흉부 함몰, 호흡 곤란과 불안 등을 보임 진찰 소견상 호흡 곤란, 인두의 염증과 상부 기도 폐쇄 소견을 보임 후두경상 성대와 성대하 조직의 염증성 부종이 관찰될 수 있음 기도폐쇄는 주로 성대하 부위에서 일어남

22 급성 연축성 후두염 (연축성 크룹) (acute spasmodic laryngitis, spasmodic croup)
1 ~ 3세에 흔하며 임상적으로는  후두기관기관지염과 유사하나 병력에서 흔히 감염된 가족이 없음 원인: 불확실. 바이러스 감염, 알레르기, 정신적 요인 및 식도 역류 등이 관여한다고 생각  전형적인 크룹의 증세 외에 다음과 같은 증세를 보임 증상은 보통 초저녁에서 한밤중 사이에 시작되는데, 환아는 불안과 초조가 현저해지고 몹시 아파 보이기는 해도 청색증은 거의 없으며, 극적인 응급 처치가 필요할 정도의 기도 폐쇄는 거의 없음  대개 수 시간 후에는 심한 정도는 덜해지고, 기침도 완화되며 다음날 낮이 되면 애성과 기침 외에는 건강하게 보임 이런 발작이 2 ~ 3일 동안 밤마다 연속해서 일어나는 수가 있으며, 소아 전기에는 겨울마다 재발하는 경향이 있음

23 감염성 크룹: 감별진단 이상 4가지의 임상 질환은 각각 서로 그리고 기타 상기도 폐쇄를 일으키는 여러 질환과도 감별이 필요
  이상 4가지의 임상 질환은 각각 서로 그리고 기타 상기도 폐쇄를 일으키는 여러 질환과도 감별이 필요   ① 세균성 기관염(bacterial tracheitis): 감별해야 할 가장 중요한 질환   ② 디프테리아 크룹: 광범위한 예방 접종으로 현재는 매우 드뭄   ③ 홍역 크룹: 거의 항상 전형적인 홍역의 전신 증상과 함께 나타나며 경과가 매우 위중할 수 도   ④ 이물흡인: 대개 생후 6개월에서 2년 사이에 흔함. 대개 감염 증상  없이 급작스러운 기도 폐쇄, 기침 등을 보임   ⑤ 인두 후부 농양 및 편도 주위 농양: 기도 폐쇄와 흡사한 증상이 발생하나 항생제가 나온 후로는 드뭄   ⑥ 기타 감별 질환: 혈종으로 인한 외부로부터의 기도 압박, 종양으로 인한 기도 내 폐쇄, 아나필락시스, 기관 삽관 후의 부종, 저칼슘혈성 테타니, 후두 종양이나 기형 등

24 감염성 크룹: 합병증 바이러스성 크룹의 약 15%에서 합병증이 발생
바이러스성 크룹의 약 15%에서 합병증이 발생  가장 흔하게는 중이, 말단 세기관지, 폐실질과 같은 다른 호흡기계로 감염이 전파 세균성 기관염: 하나의 별개 질환이기보다는 바이러스성 크룹의 합병증이라 할 수 있음 기관지 폐렴, 2차성 세균성 폐렴은 드뭄 후두기관기관지염의 합병으로 화농성 기관 기관지염이 간혹 발생 후두개염의 합병증: 폐렴, 경부 림프절염, 중이염, 드물게 뇌수막염이나 관절염 등이 올 수 있음 기관 절개 이후 가장 흔히 발생하는 합병증: 종격동 기종이나 기흉

25 감염성 상기도 폐쇄(감염성 크루프):치료 적절한 환기 상태를 유지. 발병 부위, 원인에 따라 치료
세균성: 항생제 치료(cefotaxim, ceftriaxone, ampicillin-sulbactam) 급성 연축성 크루프나 경한 후두 기관 기관지염: 집에서 치료가능 분무기로 부터 나오는 차가운 증기- 급성 후두 경련과 호흡곤란 완화 기침이나 토근 시럽으로 구토 유발 입원이 필요한 경우 (관찰, 기관 절개/경비 기관삽관 필요성/시기 결정) 후두개염이 있거나 의심되는 경우, 진행되는 천음, 휴식시의 심한 천음, 호흡곤란/저산소증/불안/창백/의식약화, 위독해 보이면서 고열시 스테로이드제 : 염증성 부종의 감소, 섬모 상피세포의 파괴 예방 기관내 삽관이나 기관 절개가 필요한 대상:치료에도 호흡부전의 징후가 심해지는 후두기관기관지염, 연축성 크루프/후두염(일부), 보채는 것이 심해지고 맥박수와 호흡수가 빨라지며, 흉벽함몰이 악화시

26 감염성 크룹: 예후 급성 후두 기관 기관지염, 급성 감염성 후두염, 급성 연축성 크루프의 예후는 양호
일반적으로 급성 감염성 상기도 폐쇄가 있는 경우 입원 기간과 사망률은 호흡기계의 침범 부위가 넓을수록 증가 예외적으로 후두개염에서는 침범 부위가 국소적임에도 치명적 크룹에 의한 사망원인: 대부분이 후두 폐쇄나 기관 절개의 합병증 후두개염을 치료하지 않을 경우 사망률은 6%이지만, 환자의 상태가 심해지기 전에 진단이 되고 적절한 치료가 이루어지면 예후는 양호

27 세균성 기관염(Bacterial tracheitis)
후두개를 침범 않으나 후두개염처럼 생명을 위협하는 기도폐쇄증  원인균: S. aureus(m/c) Parainfluenza virus type 1, Moraxella caterrhalis, H. influenzae 등 대개 3세 이하, 남=여. 바이러스성 호흡기 감염증, 특히 후두 기관염에 뒤이어 발생 전형적인 쇳소리 기침. 고열과 중독 증상 및 호흡 곤란 통상적인 크룹 치료는 효과가 없으며 기관 삽관이나 기관 절개가 필요 객담: 진하고 농성이며 객담 흡인으로 일시적인 증상의 호전 진단: 중등도의 백혈구 증가증, 고열, 농성 객담을 보이는 세균성 상기도 감염증,  급성 후두개염의 소견이 없음  치료:2차성 세균성 기관염이 의심되는 크룹에는 항포도상구균제가 포함된 항균제 요법을 시행. 직접 후두경 검사로 확진하거나, 임상적으로 확실하면 기관 삽관이나 기관 절개술을 시행하여 인공 기도를 확보 심폐 정지, 중독성 쇼크 증후군(toxic shock syndrome) 예후:  대부분 양호 

28 급성 기관지염 (Acute bronchitis)
급성 기관지염 진단: 소아에서는 독립된 질환이 아니라 다른 상․하 기도의 질환과 수반되어 나타나며 흔히 기관을 침범하고, 세기관지염과는 완전히 다른 질환 급성 기관 기관지염(tacheobronchitis) 흔히 비인두염과 같은 상기도 감염 및 인플루엔자, 백일해, 홍역, 장티푸스, 디프테리아, 성홍열 감염과 동반 급성 원발성 기관 기관지염: 대개 연장아와 사춘기 연령의 소아에서 세균성 질환을 제외하고는 모두 바이러스성 감염에서 기인 가끔 객담에서 폐구균, 포도상 구균, 헤모필루스 인플루엔자 및 여러 형태의 용혈성 연구균이 발견되지만 이는 세균 감염을 의미하지 않으며, 아울러 항생제 치료로 병의 경과가 변하지 않음 일부 소아는 급성 기관 기관지염에 극히 민감: 원인은 모르나 알레르기, 대기 오염, 상기도 만성 감염, 특히 부비동염 등이 관여 요인

29 급성 기관지염 [증상]   비염 증상 3 ~ 4일 후부터 잦은 마른 기침이 점진적으로 시작되어 병이 진행됨에 따라 호흡시 휘파람 소리가 들리며, 기침 시 심해지는 가슴의 통증과 빈호흡 수일 내에 기침은 습성으로 되고, 객담은 점액성에서 화농성으로   진찰 소견 보통 열이 없거나 미열이 있고 비인두염, 결막염과 비염의 증상 청진 상 호흡음이 거칠어지고, 거칠고 미세한 수포음과 천식의 천명음과 유사한 고음의 건성 나음(rhonchi)이 들린다. 합병증: 영양결핍이나 면역력이 저하된 소아에서는 중이염, 부비동염, 폐렴이 잘 발생 급성 기관지염이 반복되는 경우: 호흡기 기형, 기도 내 이물, 기관지 확장증, 면역 결핍증, 결핵, 알레르기, 부비동염, 편도선염, 아데노이드 편도염과 낭포성 섬유증의 가능성을 주의 치료 :대부분이 별다른 치료 없이 회복

30 만성 기관지염(Chronic bronchitis)-1
 만성 기관지염은 성인에서 연속 2년 이상, 매년 3개월 이상 습성 기침이 있는 경우로 정의: 소아에서 적용되는 기준은 없음 소아에서 만성 기관지염 독립된 질환이라기보다는 만성적으로 빈번하게 습성 기침을 나타내는 경우 면역 결핍, 해부학적 이상, 천식, 환경성 질환, 후비루를 동반한 상기도 감염, 낭포성 섬유증, 섬모 이상 운동 및 기관지 확장증 등과 같은 기저 질환에 대한 감별진단이 중요  기침과 천명이 흔하고 한 연구에서는 모든 환아에서 알레르기 질환이 있다고 하였음 증상:  주 증상은 기침이며 객담이 있을 수도.  대개 흉통을 호소. 특히 밤에 증상이 악화. 천명이 현저하기도 진찰 소견: 급성 기관지염과 유사

31 만성 기관지염(Chronic bronchitis)-2
경과와 예후: 원인 질환에 대한 적절한 관리와 제거에 좌우 치료:  만성 기관지염의 원인 질환이 발견되면 적절한 치료를 한다.  원인 질환을 발견할 수 없을 때에는 항염증제 혹은 알레르기 치료가 도움이 될 수 있음 [ 대기 오염과 흡연 ] 이산화질소(NO2)와 particulate matter와 같은  특수한 오염물질과 특수한 소아의 호흡기질환이나 호흡기 질환과의 상관관계를 밝히는 것은 어려우나 대기 오염이 소아나 사춘기 아동의 운동시 폐기능을  저해시킬 수 있으며 이러한 관련성을 소아와 부모에게 설명되어져야 함 흡연은 기관지염 및 여러 급만성 폐질환의 증가 및 악화와 관련이 있음 흡연하는 청소년에서의 호흡기 감염의 증가는 학교 결석이나 소기도 이상의 병리적 증거로 반영. 또한 부모의 흡연은 특히 자녀가 만성 폐질환이 있는 경우에는 자녀의 폐에 상당량의 간접 흡연의 영향을 미친다는 사실을 알도록 하고 금연을 하도록 함

32 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis)
영․유아에서 흔히 볼 수 있는 하부호흡기 질환으로 작은 기도의 염증성 폐색으로 인하여 발생 생후 2세 이전에 주로 발생하며, 생후 6개월에 가장 높은 발생빈도를 보이고  많은 지역에서 영아 입원의 가장 흔한 원인 겨울과 초봄에 가장 많이 발생하며, 산재성 또는 유행성으로 발생 [원인]  주로 바이러스에 의하며 RS(respiratory syncytial) 바이러스가 50% 이상에서 원인 그 밖에 parainfluenza 3 virus, 마이코플라스마, 아데노 바이러스 및 다른 바이러스 등 아데노 바이러스는 폐쇄성 세기관지염, 일측성 과투과성 폐 증후군(Swyer-James syndrome) 등과 같은 장기 합병증과 관련

33 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis)
[원인]    급성 세기관지염은 모유 수유를 하지 않는 밀집된 환경에 거주하는 3 ~ 6개월 연령의 남아에서 호발  바이러스감염의 근원지: 보통 가벼운 호흡기질환을 앓는 가족구성원 연장아나 어른들은 영아보다 세기관지 부종에 더 잘 적응하기 때문에 바이러스에 감염이 되어도 세기관지염의 임상적 증상이 잘 나타나지 않음 한 연구에 따르면 천명성 호흡기 질환은 폐기능이 감소된 영아에서 훨씬 흔하며, 폐기능 감소가 영아에서 바이러스 감염이 세기관지염으로 진행되는 데 주된 역할 세기관지염은 어머니가 흡연하는 경우에 그렇지 않은 경우보다 더 잘  발생

34 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis)
[발생기전]  급성 세기관지염은 기도의 부종, 점액이나 세포성 탈락물의 축적 등으로 인한 세기관지의 폐색과 바이러스에 의한 기관지 말단부위의 침입 등이 특징  튜브내의 기류에 대한 저항은 내경의 4제곱에 반비례하기 때문에 세기관지 벽의 사소한 비후라도 영아에서는 기류에 중대한 영향을 미칠 수 있음 병변의 진행은 정상적인 가스 교환을 저해  환기 관류 불균형(ventilation perfusion mismatch)  질병 초기에 저산소증 일반적으로 호흡수가 빨라질수록 동맥 내 산소압은 떨어지며 CO2 축적은 호흡수가 60회/분 이상이 될 때까지는 저산소증은 잘 발생하지 않음

35 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis)
  흉부 X선 소견 폐의 과팽창(hyperinflation) 측면 사진에서 흉곽 전후경의 증가 환아의 약 30%에서 폐색으로 인한 2차적인 무기폐나 폐포의 염증에 의한 산재된 폐 경화(consolidation) 흉부 X선 검사만으로는 초기의 세균성 폐렴과의 감별 진단이 어렵다. 말초 혈액 백혈구수와 분획수는 보통 정상 소견 바이러스 질환에서 흔히 볼 수 있는 림프구 감소는 일반적으로 볼 수 없음 바이러스는 비인두 분비물에서 효소 면역 검정법에 의한 항원 검출이나 PCR 혹은 배양을 통하여 증명

36 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis)
[감별진단]  급성세기관지염과 가장 흔히 혼동되는 질환은 기관지 천식 천식의 가족력 한 아이에서 반복되는 발병 선행되는 감염이 없는 급작스런 발병 호기의 심한 연장 호산구 증가증 베타2 항진제(β2 agonist)를 분무했을 때 즉각적인 호전 재발한다는 것은 중요한 감별점: 재발하는 임상적인 세기관지염 중 바이러스에 기인하는 것은 5% 미만  기타 감별 질환: 울혈성 심부전증, 기관 내 이물, 백일해, 유기인중독, 낭포성 섬유증, 폐색성 폐기종을 동반하는 세균성 폐렴 등

37 급성 세기관지염 (Acute bronchiolitis)
[경과 및 예후] 기침과 호흡곤란이 발병한 후 처음 48 ~ 72시간 동안에 병이 가장 심해진다.  이 기간에 환아는 아주 심하게 아파 보이며, 어린 영아에서는 무호흡 발작이 일어나고, 호흡성 산증이 나타남 이 기간 후에 병은 급격히 치유되어 수일 내에 완전히 회복되며, 때로는 극적으로 빠르게 치유되기도 한다.  사망하는 경우는 드물어 사망률은 1% 이내 사망: 지속되는 무호흡 발작과 교정되지 않는 심한 호흡성 산증, 빈호흡으로 인한 수분 손실이나 물을 삼킬 수 없음으로 인한 심한 탈수 등으로 일어남  선천성 심장질환, 기관지폐 이형성증, 면역 결핍증, 낭포성 섬유증 등이 있는 영아에서는 더 높은 이환율과 사망률을 보임 기관지 폐렴이나 패혈증 같은 세균성 합병증은 흔하지 않으나 중이염은 발생할 수 있다. 심질환이 있지 않는 한 심부전은 드뭄

38 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis)
[예방] 고위험군 영아에 있어서 심각한 RS 바이러스 감염을 예방 RS 바이러스 유행 시기나 유핸 전에 RS 바이러스 면역 글로불린(RSV-IGIV)의 정맥 내 투여 RS 바이러스에 대한 단일 클론 항체(monoclonal antibody to RSV, Palivizumab)의 근주 투여 기관지폐 이형성증과 같은 만성 폐질환이 있는 2세 이하의 영아 및 미숙아에게 권장되나, 청색증형 선천성 심질환 환아에게는 투여하지 말아야

39 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis): 치료
호흡장애가 있는 영아는 입원. 치료로는 보조 요법만을 시행  환아는 보통 시원한 공기 속에 있도록 하고, 저산소증을 해소하기 위하여 습도를 높인 산소(humidified oxygen)를 공급해 주며, 빈호흡으로 인한 수분 손실을 감소시켜야 함→ 호흡 곤란과 청색증을 호전시키며, 환자의 불안감을 해  진정제: 호흡을 억제할 수 있으므로 사용을 피함 보통 30~40°의 자세로 앉거나, 목을 뒤로 젖히도록 하는 것이 좋음  경구/정맥 혈관으로 수액을 보충함으로써 빈호흡으로 인한 탈수 방지 적절한 수액 요법: 심한 호흡성 산증이나 전해질 불균형은 교정 항바이러스제인 ribavirin(Vibrazole)의 분무 투여 고려: 선천성 심질환이나 기관지폐 이형성증이 있는 영아

40 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis) [치료]
항생제: 2차적 세균성 기관지폐렴이 일어나지 않는 한 사용치 않음  스테로이드는 효과가 없으며 어떤 경우에는 오히려 해로움:  그러나 후유증이 심하게 생기는 중증의 아데노 바이러스성 세기관지염에서는 그 효과가 평가되지 않음  경험적으로는 흔히 알부테롤(albuterol)같은 기관지 확장제를 분무하기도 하는데, 그 효과에 대한 확실한 증거는 없음: 그러나 증상 호전을 보인다면 계속적인 투여가 권장됨 에피네프린과 같은 교감 신경 제제는 혈관 수축 작용에 따른 정맥 울혈과 점막 부종을 호전시키는데 목적으로 투여하며, 흡입제로 분무하는 것이 더 효과가 있다고 함  종종 급속한 호흡 부전이 오는 경우는 호흡기 치료가 필요

41 폐쇄성 세기관지염(Bronchiolitis obliterans)
세기관지와 비교적 작은 기도가 손상되고 그것을 회복하려는 시도로 상당량의 육아조직이 만들어져 결과적으로 작은 결절과 섬유로 기도 내강이 막히게 됨 -> 폐쇄성 세기관지염  대부분의 소아 환자는 홍역, 인플루엔자, adenovirus, mycoplasma 및 백일해와 같은 폐 감염과 관계가 있을 수도 성인에서는 일산화질소 및 다른 화학 물질의 흡입과 결체 조직 질환, 약물과도 관계가 있는데, 특히 폐 이식 후 흔히 발생하고 예후가 불량 증상: 초기에 기침, 호흡 곤란과 청색증이 생기며 잠시 회복 기간이 있다가 점차 진행하여 호흡 곤란, 기침, 객담과 천명이 심해짐  임상 양상은 기관지염, 세기관지염 또는 폐렴과 유사하며 흉부 X선소견: 정상에서부터 속립성 결핵 때 보이는 소견까지 다양한 양상을 보임 약 10%에서 편측의 과투과성(hyperlucency)과 폐혈관 음영의 감소를 가지는 Swyer-James 증후군이 생길 수 있음

42 폐렴 (Pneumonia) 말단 기관지(terminal bronchiole)이하의 폐조직의 염증
원인: 감염성(바이러스, 세균, 마이코플라스마, 진균, 원충, 리케치아, chlamydia) 비감염성(이물, 공해물질, 알레르기, 약물, 방사선, 체위) 하기도 기능장애 증상: 기침, 호흡, 호흡곤란, 호흡음이상, 수포음 원인적 분류 감염성 폐렴 비감염성 폐렴; 흡인성, 알레르기, 체위, 약품

43 폐렴(Pneumonia) 흉부 X-선상 침윤 해부학적 분류
대엽성(소엽성) 폐렴(lobar or lobular pneumonia) 간질성 폐렴(interstitial pneumonia): reticular infiltration 기관지 폐렴(bronchopneumonia, alveolar pneumonia): pachy infiltration

44 폐렴의 연령별 원인 신생아기 영아기 유아기 학령기 Group B streptococcus
그람 음성균(E. coli, Klebsiella) S. Aureus CMV, Chlamydia RSV, PV, IV, Adenovirus, Enterovirus 바이러스는 영아기와 동일 S. pneumoniae, H. Influenzae Mycoplasma, H. Influenzae Gr A. streptococcus Influenza A, B

45 바이러스성 폐렴(Viral pneumonia)
세기관지염, 기관지 주위염, 간질성 폐렴 신생아를 제외한 모든 연령층에서 가장 흔한 폐렴 원인:RSV, Adenovirus, Parainfluenza 1,2,3, Influenza virus A, B, 홍역, Enterovirus, Cytomegalovirus 호발 연령: 2-3세 증상 상부 호흡기 감염이 선생, 호흡기 질환의 가족력 발병: 점진적, 체온-중등도 이하, 마르고 힘든 기침, 권태감, 빈호흡, 흉부함몰 산발적인 수포음과 탁음 흉부 X-선 소견: 기관지 주위를 따라 미만성 침윤 치료: 안정, 수액요법, 산소요법, ribavirin, amantadine, acyclovir

46 폐구균폐렴(Pneumococcal Pneumonia)
S. pneumoniae: 소아기 폐렴의 가장 흔한 원인균 주로 대엽성 폐렴, 간혹 기관지 폐렴(영,유아) 증상 콧물, 경한 기침증세 → 오한, 고열, 심한 기침 호흡장애, 호흡수 증가, chest retraction, → 기침 악화(마른 기침, 단속성 기침) Rhonchi, 수포음, 호흡음 감소 호흡장애는 36~72시간에 절정 X-선 사진: 대엽성, 혹은 소엽성 침윤, hyperaeration, 기관지혈관음영 증가

47 폐구균 폐렴 :대엽성 폐렴(Lobal pneumonia)
흔히 갑자기 발병: 큰 소아-오한, 영아-경련 고열, 흉통, 복통, 마른 기침, 신음소리, 청색증 흉부함몰, 타진상 탁음, 청진상 기관지 호흡음, 촉진상 음성 전달 항진, 수막증 (상엽침범시), 급성 충수염증상 (우하엽 침범시) 검사소견 백혈구 증가(15,000-40,000):주로 다핵구, 젊은 세포(좌방이동; shift to left) ESR 항진, CRP 양성 흉부 X-선 검사: 대엽 침범 소견 혈액배양 양성(10-30%)

48 폐구균 폐렴 :기관지 폐렴 (bronchopneumonia)
영아기에 호발 체온이 39~40’C로 급격히 오르고 힘한 피로 중독 증세 위장 증세 동반: 구토, 설사, 마비성 장폐쇄 호흡:빠르고 얕으며, air hunger sign, 청색증 검사소견: 백혈구수 증가 (주로 다핵구) X-선 사진: 폐야에서 폐포형의 조밀한 반점상 침윤 치료 페니실린(1차 선택제): 10~20만 unit/kg/일 경구 혹은 주사 Erythromycin 50~100mg/kg/d 페니실린 저항성: Cephalosporin 3세대 (cefotaxime, cefotriaxone)

49 포도상 구균성 폐렴 (Staphylococcal pneumonia)
소아기보다는 영아기에 많음(30% 3개월 미만, 70% 1세 미만) 원인균: 페니실린 내성, coagulase 양성 S. aureus 홍역, 수두, 인플루엔자와 같은 바이러스 질환 후 흔히 나타남 증상 초기:기침, 미열, 식욕부진급속히 고열, 심한 기침, 심한 호흡곤란, 복부팽만, 창백, 청색증. 대엽성 폐렴 증세, 흉막삼출액의 증세 심한 백혈구 증가(20,000/µl 이상) 농흉(empyema), 농기흉(pyopneumothorax), 기류(pneumatocele), 기낭(air cyst) 치료: penicillinase-resistant penicilline: methicillin methicillin resistant: vancomycin, cephalosporin

50 헤모필루스 인플루엔자 폐렴 (Hemophilus influenzae pneumonia)
주로 HITB에 의함 영아와 유아에서 흔함(4개월~4세) 대엽성 혹은 기관지성: 폐문비대 및 늑막삼출을 자주 보임 대엽성: 폐렴구균 폐렴보다 서서히 발생, 오랜 경과(2-4주) 어린 영아:균혈증이나, 농흉이 흔히 합병 간혹 홍역, 수두, 백일해, 또는 인플루엔자에 합병 치료: ceftriaxone(75mg/kg/day), cefotaxime(100mg/kg/day) 예방: 헤모필루스 인플루엔자 백신

51 마이코플라스마 폐렴(Mycoplasmal pneumonia)
원인:Mycoplasma pneumoniae 전체 폐렴의 10~30% 역학: 발생연령(3~10세가;80%, 2세이하 18%) 증상 심하고 오래가는 기침, 38℃ 이상의 발열 두통, 권태감, 발열, 콧물, 인후통, 기침 기침:건성기침  발병 2주간 악화  가래섞인 기침  3,4주후 증상 소실 진찰 소견보다 증상이 심함 청진: 수포음, 천명(40%) M. pneumoniae가 천명의 흔한 유발 인자 구토, 복통, 피부발진 : 30~40% 방사선소견: 기관지폐렴, 주로 우하엽, 폐문림프절종대(1/3) 폐 합병증: 무기폐, 늑막삼출액, 폐농양, 폐기종, 기관지확장증 폐 외 증상:피부병변, 신경계병변, 혈액계병변, 간염, 심근염

52 마이코플라스마 폐렴(Mycoplasmal pneumonia)
진단 백혈구수(정상 범위), 혈침속도증가, 비인두도말(확진) 혈청학적 검사 냉응집소 검사: cold agglutinin치 1:64 이상 혹은 추적 측정시 4배 이상 증가시 M. pneumoniae 항체가 검사: 단일 측정가 1:160 이상시 혹은 7~10 간격으로 4배이상 증가시 초기에 측정치 않으면 후에 더 이상 증가를 볼 수 없기도 EIA, PCR (M. pneumonia DNA) 치료: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, roxithromycin – 질병 경과 단축

53 주폐포자충 (Pneumocystis carnii) 폐렴
면역 억제 또는 결핍, 영양 결핍 어린이에서 기회 감염증 예방(-) → 소아 AIDS(40%), 백혈병 (12%), 장기 이식환아(10%) Epidemic form 3~6개월 된 미숙아, 영양 결핍아 발열(-), 증상이 느림. 빈호흡, 흉벽함몰, 청색증 Sporadic form 면역결핍된 소아 저산소증, 증상이 갑자기 시작. 발열, 빈호흡, 호흡곤란, 기침, 청색증 수포음:초기에는 들리지 않으나 후기에 들림.(silent chest) 흉부 X-선 소견: 양측 폐문부위에서 비교적 대칭적인 미만성 망상결절 음영 - 말초 폐야를 향하여 폐포경화(consolidation)로 진행 진단: 개흉생검, 경기관지생검, 경피적 세침 흡입생검, 기관지폐포세척액 검사 치료: TMP-SMZ:(20mg/100mg)/kg/day 2wks. 혹은 Pentamidine 예방: TMP-SMZ:(5mg/20mg)/kg/day

54 흡인성 폐렴(Aspiration pneumonia)
기관식도루, 십이지장폐쇄, 쇠약한 아이, 의식장애아, 신생아, 미숙아: 위식도 역류와 흡인이 호발 위산: 폐손상 일으키는 중요 물질 화학적 폐렴 위내용 물 흡인 후(90%에서 1시간 내) 발열, 기침, 빈호흡 미만성 수포음, 천명, 심한 경우 청색증 위식도 역류 진단: 식도 조영술, radionuclide milk scanning 치료 즉시 기관내 삽관  내용물 흡입, 산소투여 예방적 항생제: clindamycin (건강한 아이가 구강내 세균에 감염시), + aminoglycoside ( 만성질환으로 입원중인 환아, 신생아, 미숙아) 부신피질호르몬제

55 지질성 폐렴(Lipoid pneumonia)
지방성 물질이 폐로 흡인 만성,간질성, 증식성 염증 주로 쇠약한 유아에서. 약용기름을 비강 내로 주입시. 구개열, 쇠약, 수평위와 같이 연하장애를 일으키는 조건에서 수유, 강제 투여시 흡인 울고 있는 아이에게 간유구, 피마자유, 광유 등을 먹일 때 식물성기름(올리브유, 면실유, 참기름): 자극성 적어 염증 없이 객출 동물성 기름(우유, 간유구, 스쿠알렌): 지방산  조직괴사  섬유증 광물성 기름: 기침반사(-)  이물질로 작용 특별한 증상이나 징후 없다. 서서히 발병. 기침, 빈호흡 진단: 객담, 폐포세척액, 폐조직 검사물에서 지방을 함유한 폐 대식세포(lipid laden macrophage)를 확인함으로써 가능 CXR: 폐문 음영 확장/밀도 증가, 폐주변부의 미만성 폐질환 양상

56 기관지 내 이물(Bronchial foreign body)
생후 6개월~3세에서 흔히 발생 이물의 종류: 땅콩(m/c), 장난감 부속, 풍선, 단추, 사탕 흡인 부위: 우측 폐상엽(누운 자세), 우측 중엽 혹은 하엽(선 자세) 증상 초기에는 후두 및 기관 내 이물과 유사 간헐적 기침, 천명 동일한 부위에 폐렴이 반복 발생. 난치성 천식 식물성 기관지염(vegetal or arachidic bronchitis):땅콩과 같은 식물성 흡인이 오래될 경우-전반적 괴사성 염증  기침, 패혈증형 열, 호흡곤란 진단:기왕력, 흡기/호기 CXR, 폐환기 및 관류 스캔, 기관지경 검사 치료: 경직성 기관지경으로 제거. 항생제

57 기관지 확장증 (Bronchiectasis)
기관지 및 기관지 주위 조직의 염증성 파괴로 생긴 기관지 확장 해당 기관지 내에 삼출물이 축적거의 영구적인 기관지 확장 원인과 발병기전 낭종성 섬유증(cystic fibrosis):전반적인 기관지 확장증의 가장 흔한 원인 기관지 확장장의 흔한 기저요인:대개 방사선상에 나타나지 않는 기도 이물질, 결핵으로 인한 기관지 폐 림프선 종대, 반복적이고 만성적인 폐렴이나 기관지염, 종양, 폐농양, 낭종, 알레르기와 천식, 면역결핍증, HIV감염 등 Primary ciliary dyskinesis 위식도 역류 환자에서 만성적인 흡입 일반적으로 구역분포(segmental distribution): RML, LLL(basal seg), LUL(lingular seg) 증상 거의 항상 기침. 다량의 점액성, 농성 가래 하기도 감염이 반복되거나 지속. 식욕부진. 체중증가가 잘 않됨.

58 기관지 확장증 (Bronchiectasis)
진찰소견 특별치 않거나 있어도 거의 미미 청진상 습성 혹은 음악성 수포음 손가락 곤봉현상: 1년 이상 증상이 지속되는 환아에서 진단 단순 방사선 소견에는 병변이 나타나지 않는 경우가 대부분 무기폐 소견 또는 뚜렷한 선상 선조가 있으면 의심 대부분 비교적 안전한 CT로 대체 CT검사로도 진단이 확실하지 않을 경우 기관지 조영술(bronchography)이 필요 치료 호흡기 감염의 모든 원인 제거: 가래가 많은 경우 체위배액법이 효과적 급성 악화기 전신적인 항생제를 2~3주간 투여 폐분절 혹은 대엽절제술: 충분한 내과적 치료에도 국소 병변이 심한 경우

59 흉막염 (Pluerisy) 건성 흉막염(dry or plastic)
급성 세균성 폐렴이나 급성 상기도염의 경과중, 결핵, 류마티스열 Visceral pleura에 국한. 소량의 yellow serous fluid와 흉막유착 주증상:통증-심호흡이나 기침으로 악화 청진상 마찰음(friction rub): 흔히 초기에 들림 혈장섬유성 흉막염(serofibrinous) 결핵등의 폐감염이나 종격동, 복부에 염증시, 드물게 결체조직질환시 대량의 액이 차면  기침, 호흡곤란, 빈호흡, 기좌호흡 청진상 호흡음 약화, 타진상 탁음 CXR: CP angle이 둔화 (액이 소량), 동질의 음영(다량의 액), 종격동 이동 체위변동으로 액의 변위(shift)증명: 선 자세, 옆으로 누운 자세 삼출 흉수액(exudate):흉수의 단백질>3gm/dl, LDH.200IU/L, pH<7.2