의료전달체계와 의료공급체계 - 개념 재정립과 정책의제 재조명 -

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1 의료전달체계와 의료공급체계 - 개념 재정립과 정책의제 재조명 -
의료전달체계와 의료공급체계 - 개념 재정립과 정책의제 재조명 - * , 국민건강보험공단 정책자문회의에서 발표한 자료에 가필한 것임. 국민건강보험공단

2 차 례 1. 정책의제와 정책과정 2. 의료체계와 Health Care Delivery System 3. Health Care Delivery System의 한국화韓國化 4. 의료전달체계와 의료이용경로 5. 의료공급체계의 기본구조와 개별 의료기관 6. 의료체계의 실상과 대형병원 선호 경향 7. 의료전달체계 정립방안의 추진과 논의 검토 8. 의료전달체계/의료기관들의 기능분화 관련 정책의제 9. 맺 는 말

3 1. 정책의제와 정책과정* POLICY FORMULATION PHASE POLICY IMPLEMENTATION PHASE
Agenda Setting Problems Possible Solutions Political Circumstances Window of Opportunity Development of Legislation POLICY IMPLEMENTATION PHASE Rulemaking Operation Bridged by Formal Enactment of Legislation POLICY MODIFICATION PHASE Preferences of individuals, organizations, and interest groups, along with biological, cultural, demographic, ecological, economic, ethical, legal, psychological, social, and technological inputs *Beaufort B. Longest, Jr. Health Policymaking in the United States. 3rd Ed. Health Administration Press, 2002 의제 설정이 정책과정의 출발점 - 문제, 접근대안이 정책의제의 주된 내용이고 정치적 상황이 정책과정으로 진입하여 정책으로 이어지는데 크게 작용

4 2.의료체계와 Health Care Delivery System
의료체계(Health Care System)의 양대 구성요소 (그림 1) Health Care Delivery System과 Health Care Financing System(의료재정체계) Health Care Delivery System은 의료서비스의 생산과 소비가 이루어지는 부분, 즉 의료서비스의 공급이 주된 기능 의료재정체계는 의료비의 조달∙관리가 주된 기능 Health Care Delivery의 용례(用例) The way health care is delivered and financed A health care delivery system is the organized response of a society to the health problems of its inhabitants.① The U.S. system of health care delivery is a system of production and consumption complete with manipulations of supply, advertising, and consumer subsidies.② Health care delivery systems consist of five principal factors. These are the consumers (patients), first-line providers (usually general practitioners), second-line providers (hospitals, institutional facilities), the state, and insurers (Evans, 1981).③ ① Fred Stevens and Jouke van der Zee Jouke. Health care delivery systems. Blackwell Encyclopedia of Sociology Online. ② Jeffrey C. Salloway(1982). Health Care Delivery Systems. Boulder, Colorado: Westview Press. ③ Robert G. Evans(1981). Incomplete vertical integration: The Distinctive Structure of the Health Care Industry. In: Van der Gaag, J & Perlman M. (Eds.), Health, Economics, and Health Economics: Proceedings of the World Congress on Health Economics, Leiden, The Netherlands, September Amsterdam: Northern-Holland.

5 OECD Survey Report(2010) on “Health Systems Institutional Characteristics”의 주요 목차*
Health Financing and Coverage Arrangements Health Care Delivery Organization of health care supply Payment of health care providers User choice and competition among providers Regulation of health care supply Price/fee regulation Regulation and monitoring of health provider activity Coordination of care Governance and Resource Allocation 영어문헌에서는 Health Care Delivery System이 의료이용의 단계화나 지역화의 뜻으로 쓰이는 예는 없고, 앞에서 인용한 Evans의 기술에서와 같이 의료체계(Health Care System)와 동의어로 쓰이는 경우가 드물지 않음. * Valerie Paris, Marion Devaux and Lihan Wei. Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries. OECD Health Working Papers No.50, 28 April 2010.

6 Health Care Delivery System
사 회 여 건 Health Care Delivery System Health Care Financing System 건강수준 의료비용 의료정책 <그림 1> 의료체계 Health Care System

7 3. Health Care Delivery System의 한국화韓國化
의료전달체계, 의료공급체계, 의료제공체계 의료전달체계가 가장 자주 쓰이는 번역 용어인데, 원래의 개념과 달리 환자의 “합리적 의료이용경로,” “환자의뢰체계” 또는 “환자이송체계”로 이해되는 것이 보편적. [Patient Referral System]* 의료서비스는 시혜행위가 아니고 경제활동임을 생각하면 의료공급체계가 의료제공체계에 비하여 더 적절한 용어가 될 것임. Health Care Delivery System의 우리말 용어는 의료공급체계로 하고, 의료전달체계는 현재 널리 이해되고 있는 뜻으로만 사용하면 혼선을 피할 수 있을 것임. *의료서비스는 모든 서비스가 그러하듯이 생산과 소비가 동시에 이루어지므로 전달 과정을 별도로 상정할 수 없기 때문에 의료전달체계를 의료서비스전달체계 아닌 환자전달체계로 이해하는 오류에서 비롯됐을 가능성이 있음. 그리고 일차진료기관이 Gate Keeping을 담당하는 체계를 가장 바람직한 의료전달체계로 보는 의견이 지배적이나 논난의 여지가 없지 않음.

8 4. 의료전달체계, 의료이용경로, 의료기관들의 기능분화
환자가 의료이용을 시작하여 종료할 때까지 거치는 의료기관의 종류와 종류별 순서를 의료이용경로라 할 수 있음. 개별 환자의 의료이용경로에 따라서 집단 수준에서는 의료기관 종류별 환자 분포, 진료기능 분화 및 환자 이송 양상으로 나타남 (그림2). 의료전달체계, 의료이용경로 및 의료기관 종류별 기능분화 의료전달체계 정립이 추구하는 의료공급체계의 구체적 모습은 의료이용경로의 합리화, 즉 단계화와 지역화임. 의료이용경로에 따라서 의료기관 종류별 진료서비스의 양과 내용이 달라지므로, 의료이용경로의 실상은 공급측면에서 보면 의료공급체계의 구조적 속성의 일부인 의료기관 종류별 기능분화를 비롯한 상호관계로 나타남 (그림 3).* 그러므로 의료전달체계의 정립/의료이용경로의 합리화/의료기관 종류별 기능과 상호관계의 정립을 위해서는 소비자와 공급자 그리고 의료수급(需給)여건의 제도적 주축인 공급체계와 건강보험 모두를 겨냥하는 접근이 필요함. * 근래 정부가 의료기관 종별 기능 재정립을 정책의 주제로 내세우고 있는 것은 환자의 의료이용경로에 대한 관심 일변도에서 공급측면으로 정책의 지평을 넓히는 계기가 될 수 있을 것이므로 바람직한 변화라고 생각됨.

9 병원 2 상급 종합병원 4 3 의원 1 이용종료 입원 그림 2. 의료이용경로 초진환자

10 사회의 제반 여건 의 료 공 급 체 계 그림 3. 의료공급체계의 구조와 기능 정 부 의료서비스 투 입 의료기관 건강보험
정책, 관리, 규제 의료기관 종류, 수(數) 지역 분포 기능분화* 상호관계* 투 입 환 자 의료자원 의료서비스 접근성 형 평 품 질 비 용 건강보험 재원의 조달과 관리 의 료 공 급 체 계 사회의 제반 여건 그림 3. 의료공급체계의 구조와 기능 * 의료전달체계/의료이용경로 실태의 공급측면은 의료기관들의 기능분화를 비롯한 상호관계임. 의료기관에 관한 의료공급체계의 특성으로는 의료기관 종류, 의료기관 수, 종류별 구성, 지역분포, 의료기관 규모별 구성도 있으며 이와 같은 특성은 그림에서 보는 바와 같이 환자, 의료자원, 건강보험, 정책, 관리에 따라서 달라질 수 있음.

11 5. 의료공급체계의 기본구조와 개별 의료기관 하나의 개체로 유지되도록 강력한 통합조정 기제가 운용되는 체계
의료기관들이 동일한 체계의 구성요소로서 전체 목표를 향해서 상호 상관을 가지고 행동하게 됨. 공급체계 전체의 목표를 효율적으로 달성하는데 적합하도록 의료기관들의 분업 및 협동관계를 계획적으로 설계, 운영하는 것이 가능하고 비교적 용이함. 개별 의료기관들이 독립적 개체로 기능하는 체계 의료기관 각각이 독립적 개방체계이고 여타 의료기관들은 경쟁 또는 협력관계에 있는 환경요소의 일부가 됨. 공급체계의 전체적 목표 추구 또는 효율 제고에 바람직한 조치도 개별 의료기관의 존립요건과 상치되면 성공적으로 시행하기 어려움.* 의료기관 종류들 간의 기능분화 및 상호관계는 복합적 요인과 과정에 의해서 결정되므로 그 변화를 위해서는 결정기제의 이해에 근거한 다각적 접근이 요구되며, 규제적 조치만으로는 소기의 성과를 얻을 수 없을 것임. * 개방체계가 계속해서 존립하려면 1) 자원의 확보, 2) 기본과업의 완수, 3) 제반활동의 통합조정 및 4) 대내외적 여건에 대한 적응의 네 가지 기능적 요건을 충족시켜야 함 (Churchman CW. The Systems Approach. New York: Dell Publishing Co., pp ).

12 6. 의료체계의 실상과 대형병원 선호 경향 소비자 공급자 환자의 의료기관 선택 만성질환이 주요 건강문제
소득수준 증가와 보험급여로 진료비 부담능력 향상 건강문제 및 의료에 관한 소비자의 지식과 정보 증대 공급자 민간부문이 의료공급에서 지배적 역할 병원부문 지배구조와 경영목표의 공식적 측면과 실제의 괴리 독립적 조직체인 의료기관들 간의 갈등적 경쟁관계 첨단기술 보급 증대와 전문화의 진행 지속 전문의 단독 개원/병상보유 의원과 일차의료 기능의 부조화 환자의 의료기관 선택 대형병원 진료에 따르는 불편이 널이 인지되고 있음에도 선호경향 불변 행위별 수가에 의한 진료비 지불제도와 의원에 대한 신뢰의 한계 만성질환자의 진료요구와 의원의 진료역량 미흡 의원 보다 대형 병원에 관한 소비자정보 취득 용이

13 7. 의료전달체계 정립방안의 추진과 논의 검토 정부의 공식적 “의료전달체계 실시” 지금까지의 “의료전달체계” 정립방안의 문제점
전국민의료보험 시행과 더불어 1989년 7월 1일부터 추진 목적은 의료이용의 단계화와 지역화 지역화는 건강보험 통합으로 중단, 단계화는 실효 상실 의료전달체계의 개념을 지나치게 단순화하는 계기 지금까지의 “의료전달체계” 정립방안의 문제점 상급종합병원 외래환자 쏠림 완화와 의료추구양상 변화에 관심 집중① 의료서비스의 질적 향상이나 소비자 부담 경감 방안 결여 의료이용경로의 합리화, 특히 단계화를 의료공급체계에 관한 과제의 전부로 인식하도록 오도 공급자와 공급체계를 겨냥한 접근 미흡② 기타 추진 또는 논의되는 방안 개방병원의 실시여건과 폐단의 고려 부족 ③ 의원은 외래, 병원은 입원은 의료기술 발전동향과 상치 ④ 이용 의료기관 종류별 약값 본인부담 차등화는 상식과 배치⑤ ① 상급종합병원 외래 내원일수는 병의원 전체 내원일수의 5% 정도이므로 소수의 외래환자만 겨냥한 조치이고 따라서 계획대로 시행되더라도 성과가 제한적이게 마련임. ② 의료서비스에서는 공급자의 영향력이 크고, 의료이용자나 공급자의 행동이 공급체계의 속성에 따라서 적지 않게 좌우된다는 사실에 대한 고려가 있어야 할 것임. ③ 우리나라 병원은 국공립병원을 제외하면 대부분 투자 및 경영주체가 분명하므로 외부 의사들에게 개방할 동기가 약함. 그리고 미국 자료에 의하면 개방병원 참여의사들은 의사로서뿐만 아니라 환자수를 직접 좌우할 수 있는 고객으로서 자신들의 이해를 근거로 병원경영에 강한 영향력 행사를 시도함으로써 초래되는 폐단이 적지 않음. Organizational Anomaly라는 표현이 쓰이는 예가 있음. ④ 의료기술의 발달에 따라서 입원진료 대상이던 문제를 외래진료로 해결할 수 있는 것들이 많아지고 있음. 예컨대 미국의 일반병원(community hospitals)의 경우 외래의 수술을 비롯한 진료량 증가추세와 더불어 외래진료수입이 1980년 전체수입의 13%에서 1990년 23%, 2000년 35%, 2009년 41%로 계속 증가했으며, 1989년과 2009년 사이에 인구 1,000명당 병원외래이용횟수가 1,154에서 2,091로 81% 증가했고, 외래수술은 10,350,871건에서 17,357,534건으로 68% 증가했음 (Sultz HA and Young KM. Health Care USA: Understanding Its Organization and Delivery. 3rd Ed. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc., 2001, pp ; American Hospital Association, ⑤ 상급종합병원은 여타 의료기관과 시설, 장비, 인력체제 및 기능에 차이가 있으므로 가격의 차이가 정당화될 수 있지만, 동일한 약국에서 동일한 약사로부터 동일한 약을 조제받는데 처방한 의료기관 종류에 따라서 가격(환자로서는 본인부담이 가격임)을 달리하는 것은 논리적으로나 공정성의 관점에서 정당화되기 어려울 것임.

14 8. 의료전달체계/의료기관들의 기능분화 관련 정책의제
문제점 의료공급체계의 미래 비전 모호① 환자의 과도한 대형 의료기관 선호 의원부문의 경쟁력 취약 정책의 기본방향 종래의 대형병원 경쟁력 약화 전략 일변도에서 의원부문 등의 경쟁력 강화와 의료서비스 시장 여건의 개혁으로 정책지평 확대 검토과제와 접근의 예시 다음의 의료공급의 선진화 과제별 목표설정과 정책수단 개발 병원의 공공성 제고 정부의 의료서비스 공급자로서의 역할 정립 의사의 전문과별 구성 합리화 병상수의 적정화 의료기관에 관한 소비자정보 확대 보험진료비 지불방법 개혁 정보통신기술을 활용한 의료서비스의 혁신 ① 우리가 지향해야 할 의료공급체계의 모습이 불분명하며, 따라서 그 구조적 속성의 일부인 의료전달체계/의료기관 기능분화에 관한 정책의 구체적 목표가 명확하지 못한 형편임.

15 의료기관 종류별 기능 재정립의 정치적 여건 의료기관 선택과 이용의 합리화 의원부문의 경쟁력 강화
환자에 대한 유인, 규제 대형병원에 대한 유인, 규제① 이용 가능 의료기관의 범위별 보험료 차등화② 의료이용 진입기관 선택제도와 적합한 진료비 지불제도 병행③ 의원부문의 경쟁력 강화 일차의료의사의 역량 향상과 증원 공공 진단검사기관의 설치 운영 의원에 관한 공신력 있는 소비자 정보의 제공 확대 공동개원에 의한 진료서비스의 품질과 효율 향상④ 합명회사 형태의 의사합동법인 제도화⑤ 진료서비스 품질 관리의 제도화로 의원에 대한 신뢰 구축 추후 진료의 효과적 조정 역량 함양⑥ 의료기관 종류별 기능 재정립의 정치적 여건 이해를 달리하는 다수 당사자들의 정치적 저항과 상호 갈등 환자 대상 조치에 대해서는 정치적 저항이 비교적 약할 것이나 효과는 제한적일 가능성 정치적 타당성은 구체적 방안별 평가 필요 ① 외래진료수입의 구성비를 상급종합병원 심사기준에 포함하고, 일정 비율 초과시에는 가산률을 감소 조정하는 방안 및 가정의학과를 통한 외래진입 차단 등의 공급자 겨냥 조치를 생각할 수 있음. 초진환자의 내원은 병원이 통제할 수 없지만 재진부터는 병원 의료진이 영향을 미칠 수 있을 것임. ② 소수 환자 대상에서 보험가입자 전체로 대상을 확대하는 조치가 될 것임. ③ 공급자의 환자의뢰 지연 또는 과도한 의뢰 성향에 대응한 진료보수 지불제도의 병행 실시가 필요할 것임. ④ 초기투자 부담의 경감도 기대할 수 있을 것임. ⑤ 규모의 상한을 정함으로써 개인이 경영하는 의원급 의료기관을 법인으로 전환하는 길을 열어줌. 공동개원이 공식적 조직형태를 취함으로써 의사들의 개인적 약정을 기반으로 하는데 따르는 문제점이 해소될 수 있을 것임. ⑥ 의뢰할 의료기관과의 연계 및 필요한 정보가 요구될 것임.

16 9. 맺 는 말 의료전달체계는 Health Care Delivery System의 번역이지만 원래의 개념과 는 달리 환자이송체계 또는 의료이용경로 실태를 뜻하는 단순한 개념으로 이해하는 것이 보편화됐음. Health Care Delivery System은 의료공급체계라고 번역하여 의료전달체계 와 구분함으로써 의료공급에 관한 과제와 접근이 의료전달체계 정책이라는 이름으로 매우 제한된 범위에서 설정, 고려되는 오류를 피해야 할 것임. 의료전달체계와 의료이용경로의 실상은 공급측면에서 보면 의료공급체계의 구조적 속성의 일부인 의료기관들의 기능분화를 비롯한 상호관계임. 그러므로 의료전달체계의 정립 또는 의료기관들의 기능분화와 상호관계의 합리화를 위해서는 환자/소비자뿐만 아니라 공급자, 그리고 의료서비스 수 급(需給) 여건의 주축을 이루는 공급체계와 건강보험 모두를 고려하는 포괄 적 시각의 접근이 요구됨. 이용자의 건강문제와 의료추구행태, 의료기관 종류별 진료내역과 품질을 비 롯한 의료서비스 과정의 표면적 현상에 대한 총괄적 이해와 더불어 심층적 관찰과 분석 필요.