흉부와 폐 사정.

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1 흉부와 폐 사정

2 구조 흉곽 (thoracic cage) 흉곽 전면의 지표
12쌍의 늑골(ribs), 흉추 (thoracic vertebrae), 흉골 (sternum)로 구성 제1 ~제7늑골: 흉골과 연결 제11늑골-12늑골: Free- floating rib, 촉지 가능 흉곽 전면의 지표 흉골상 절흔(suprasternal Notch) 흉골(sternum) 흉골각(sternal angle) 루이스 각(angle of lois) 늑골각(costal angel)

3 구조 흉곽 후면의 지표 (p321 그림 참조) 경추 돌기(vertebra prominence)
C7~C1 극상돌기(spinous process) 견갑골 하면 제 12늑골 흉곽 아래쪽 위치 확인 시 유용

4 구조 준거선-흉부의 수직적인 위치 확인 (p322 그림 참조) 중앙흉골선(midsternal line)
중앙쇄골선(midclavicular line) 척추선(vertebral line) 견갑선(scapular line) 전방 액와선(anterior axillary line) 후방 액와선(posterior axillary line) 중앙 액와선(mid axillary line)

5 구조 폐(lung)의 위치 (p323 그림 참조) 실질 장기로 좌우 1쌍 Apex(폐 꼭대기) Base(폐 바닥)
전면: 쇄골의 안쪽 1/3위로 3~4cm 가량 솟아 있음 후면: C7 Base(폐 바닥) 중앙 쇄골선상에서 대략 제 6늑골 높이의 횡경막 위에 위치 중앙 액와선에서 7늑골 혹은 8늑골 위에 위치 후면: T10

6 구조 폐엽 오른쪽: 3엽, 왼쪽: 2엽 전면(anterior) 후면(posterior) 측면(lateral)
대부분 상엽(upper lobe)과 중엽(middle lobe)으로 되어 있고 하엽 (lower lobe)은 매우 작음 후면(posterior) 거의 하엽(lower lobe)으로 구성 측면(lateral) 액와 첨부 ~ 7, 8늑골

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8 구조 흉막 (pleura)-p324 그림 참조 기관 (trachea)-p324 그림 참조 기관지(bronchus)
폐와 흉강의 내벽을 싸는 막으로, 2겹으로 된 장막 폐쪽 흉막 visceral pleura(inner layer): 폐를 직접 싸는 장막 벽쪽 흉막 parietal pleura(outer layer) : 흉강의 내면 벽을 덮는 장막 pleural cavity : 두 겹의 pleura 사이의 공간으로 inter pleural fluid로 채워져 있 어 충격 완화 기관 (trachea)-p324 그림 참조 후두(Larynx) 아래 부분, 16-20개의 C자 모양의 연골로 구성됨 C6-T5 사이, 약 10~11cm 좌우 분지: 앞쪽은 흉골각, 뒤쪽은 T4-T5에서 갈라짐 Tracheotomy –응급 시 기관을 절개하는 경우, Adam’s apple 바로 아래에서 시 행 기관지(bronchus) 기관에서 폐 실질을 연결하는 관모양 구조물

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10 호흡기능과 기전-p325 자율운동, 뇌간의 호흡조절 중추에 의해 조절, 호흡근에 의해 조정
자율운동, 뇌간의 호흡조절 중추에 의해 조절, 호흡근에 의해 조정 가스 공급, 노폐물(이산화탄소)제거, 산-염기 균형 유지, 열 교환 유지 흡기(inspiration) 횡경막(diaphragm)과 늑간근(intercostal, m) 수축, 흉곽 확장(폐 확 장) 호기(expiration) 수동적인 작용 횡격막의 상승과 외 늑간근의 이완 운동, 질병 시: 부속근사용(승모근, 흉쇄유돌근, 사각근과 복직 근) 노력성 호기 시 복근 수축 되어 폐를 압박(횡격막 )

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12 건강력 현재 및 과거력(p326) 호흡곤란, 호흡장애 기침: 유무, 시간, 지속시간, 강도, 분비물 여부 등
호흡곤란, 호흡장애 유무, 정도, 기간, 특정 시간, 자세에 영향 받는 정도, 발작 상황, 일 상생활에 영향을 주는 정도 등 기좌호흡(orthopnea) 발작적 야간성 호흡곤란(paroxysmal nocturnal dyspnea) 기침: 유무, 시간, 지속시간, 강도, 분비물 여부 등 흰색, 맑은 점액-감기, 기관지염, 바이러스성 감염 노란색, 녹색-세균감염(녹빛: 결핵, 구균성 폐렴: 분홍색 거품

13 건강력 현재 및 과거력(p326) 흉통 감염력 알레르기, 흡연, 투약 등 건강관리 양상 X-ray 검사, 결핵검사 여부
수면양상, 일상생활, 스트레스, 애완동물, 직업 및 작업환경 등

14 신체검진 준비물 준비사항 청진기, 센티미터가 표시되어 있는 작은 자 표시 할 수 있는 펜 알코올 솜
똑바로 앉은 자세, 상의를 허리까지 벗게 함 여성의 경우 등이 열려있는 가운 입도록 불필요한 노출이 없도록, 대상자의 안위도모 청진기는 따뜻하게 하여 대상자가 놀라지 않도록 먼저 흉부 후면과 측면에서 시진-촉진-타진-청진의 순서로 검진 흉부 전면도 동일한 방법으로 검진

15 흉부 후면- 시진 흉곽 형태 근육 호흡자세: 부속근 사용유무 피부색과 상태 관찰-청색증, 창백증이 없어야 함 정상
대칭적, 타원형, 전. 후 직경 < 횡 직경 (1:2 or 5:7) 극상돌기는 일직선 술통형(전후직경=횡직경)만성폐기종 시 깔대기형, 새가슴, 측만증(scoliosis), 후만증(kyphosis)여부 등 근육 목근육, 승모근이 정상적으로 발달되어야 함 COPD(만성폐쇄성 폐질환) 시 목 근육이 비대 호흡자세: 부속근 사용유무 COPD pt: 삼각대 자세(tripod position)  호기 시 복직근, 늑간근, 목 의 부속근 사용할 때 도움이 되기 때문에~~ 피부색과 상태 관찰-청색증, 창백증이 없어야 함

16 흉부 후면-촉진 흉부확장 범위 확인 촉각(성대) 진탕음(tactile fremitus) 사정(p332 그림 참조)
심호흡하게 하여 확인, 대칭적이어야 함 촉각(성대) 진탕음(tactile fremitus) 사정(p332 그림 참조) 촉진 가능한 진동 음성 기관지 폐 실질 흉벽 감소: 기관지 폐쇄, 삼출성 늑막염, 기흉 (pneumothorax), 폐기종 (emphysema) 시 증가: 폐조직의 압박 또는 경화 시(폐렴) 염발음(crepitus) 피부 표면에서 촉진되는 것으로 공기가 폐에서 빠져 나와 피하 조직으로 들어갈 때 발생 흉곽 상해, 또는 외과적 수술로 인한 피하기종 시

17 흉부후면-타진 폐 첨부에서 시작, 아래로 이동하면서 폐 영역 전체를 5cm 간격으로 타진(p333 그림 참조)
정상 성인의 폐 조직 타진음 : 공명음(resonance) 타진의 침투 범위 : 5~7cm 병리적 소견의 범위: 2~3cm 이상 되어야 비정상적 타진음 발생 과도 공명음(hyper resonance): 폐기종(emphysema), 기흉 (pneumothorax)시 발생 탁음: 폐조직의 경변, 침윤이나 무기폐(atelectasis)

18 흉부 후면-타진 횡경막 상하 운동 확인(p334, p333 그림 참조) 흡기와 호기 시 폐의 하부 경계면 확인하기 위함
양쪽 견갑선을 따라 타진, 공명음에서 탁음으로 바뀌는 부 위 표시 숨을 깊게 들이 마신 뒤 참게 한 후 먼저 표시한 지점의 아 래로 타진을 계속 하면서 탁음으로 바뀌는 위치 표시, 두 지 점간 거리 확인 양쪽이 동등해야 하고 성인의 경우 3~5cm 횡경막 움직임 제한, 탁음 높이가 비정상적으로 높은 경우 삼출성 늑막염, 하엽의 무기폐와 관련

19 흉부 후면-청진 1) 정상 호흡음(p 336 그림 참조) Apex~base까지 순서대로 청진(p335 그림 참조)
후면 : C7(폐첨부)~T10(폐저부) 1) 정상 호흡음(p 336 그림 참조) 폐포음(vesicular breath sounds): 흡기(5) > 호기(2) 나뭇잎 스치는 바람소리 기관지 폐포음(bronchovesicular breath sounds): 흡기=호기 1~2번째 늑간(전면), 견갑골 사이(후면) 기관지음(bronchial breath sounds): 흡기(1)<호기(2) 거칠고 공허한 관소리

20 흉부 후면-청진 2) 우발음(부수음; adventitious sounds) 정상적으로 폐에서 들리지 않는 첨가된 소리
기관, 기관지 통로에 분비물과 함께 공기가 충돌 공기가 빠져 있던 기도가 갑자기 개방되면서 발생 비정상적 호흡음(p348~ 표 14-5 참조) 악설음(crackles, 나음) 흡기 시 들리는 불연속성, 고음의 짧은 소리 흡인된 공기가 좁아진 기도와 충돌, 폐렴, 심부전, 만성기관지염, 천식, 폐기 종 등 천명음(wheeze): 고음의 삑삑거리는 소리, 화음처럼 다양, 급성천식, 만성 폐기종으로 산발적으로 기도가 폐쇄된 경우 수포음(rhonchi): 저음의 단일 음색, 음악적으로 코고는 듯, 기관지염, 기도의 종양으로 하나의 기관지가 폐쇄된 경우 마찰음(pleural friction rub): 거칠고, 낮으며 체표면에서 가까이 들림, 마치 가죽의 두 면을 문지르는 것과 같은 소리, 늑막에 염증, 늑막액 이 줄었을 때 발생, 호흡 시 통증 동반

21 흉부 후면-청진 3) 성음(voice resonance) 정상: 부드럽고, 소리의 크기가 작아지며 불분명
폐의 병리적 소견이 의심될 경우 시행되는 보충적인 방법 기관지성(bronchophony) 청진하고 있는 동안 “하나 , 둘, 셋” 을 반복해서 말하도록 함 정상: 소리 전달이 부드럽고 불분명 비정상: 소리의 전달 증가, 분명하게 청진하게 되고 단어들은 정상보 다 더 분명하고 검진자의 귀에 가깝게 들림 양명음(egophony)=산양음 길게 “에-에-에” 소리 낼 때 흉벽에서 청진 정상: 청진기를 통하여 소리 들을 수 있음 비정상: 경화 또는 압박을 받고 있는 부위에서 염소 우는 것 같은 긴 “아-아-아” 소리로 변함

22 흉부 전면-시진 흉곽의 모양과 외형 표정 피부색과 상태 호흡의 질 호흡자세 및 부속근 사용 여부
늑골 아래로 비스듬히 기울어져 있고, 대칭적 정상 늑골각 90 복부 근육 비대: 만성 폐기종 표정 COPD pt: 긴장, 피곤한 얼굴, 휘파람 부는 것처럼 입술을 오므리고 있음 피부색과 상태 곤봉형 손톱: COPD, 호흡의 질 Tachypnea, bradypnea, cheyne-stockes respiration, hyperventilation, sigh(한숨) 등(p345 표 14-3참조) 호흡자세 및 부속근 사용 여부 흡기 시 늑간 퇴축, 팽창이 발생하면 안됨 늑간 팽창 강제성 호기 시처럼 공기가 갇혀있음을 의미, 폐기종, 천식과 관련 부속근 사용 기도 폐쇄, 무기폐 범위가 큰 경우

23 흉부 전면-촉진, 타진 및 청진 촉진(p340 그림 참조) 타진(p340 그림 참조) 청진 대칭적 흉부 확장 운동
촉각 진탕음 사정 타진(p340 그림 참조) 쇄골 상위의 apex 부터 시작 심장탁음, 간탁음의 경계 고려하여 병리적 상태 판단 청진 쇄골 상부의 폐첨부~제 6 늑간까지 호흡음 청진 흡기와 호기 모두 청진

24 영아 및 노인의 신체검진 시 고려사항 영아 노인 전.후직경과 좌우직경 길이가 동등한 원형의 흉곽
6세 이후 성인의 1:2 비율에 이름 흉벽은 근육이 적어 얇고, 늑골, 검상돌기가 두드러져 보임 흉곽은 부드럽고 유연성이 있음 노인 둥근 술통형의 흉곽형태 일반적으로 전.후직경이 증가, 척추후만증(kyphosis)이 나타 남

25 누군가를 사랑하고 있을 때 -영화 연애소설 중에서-
누군가를 사랑하고 있을 때 사랑하는 사람과 함께 보는 세상은 이전과는 다릅니다. 이른봄에 피어나는 꽃들이 이렇게 키가 작았었나, 여름날의 밤하늘에 이토록 별이 많았었나.... 떨어져 뒹구는 나뭇잎들이 이처럼 고운 빛깔이었나, 한겨울 가로등 불이 이렇게 따스한 주황빛이었나.... 익숙했던 모든 풍경들에 새삼 감탄하는 경우가 얼마나 많아지는지요? 어쩌면 사랑이란 잃었던 시력을 찾는 일인지도 모르겠습니다. 이별이 가혹한 이유도 세상이 다시 밋밋했던 옛날로 돌아가기 때문일 겁니다.