이의신청 급여기준 안내 건강보험심사평가원 광주지원.

Presentation on theme: "이의신청 급여기준 안내 건강보험심사평가원 광주지원."— Presentation transcript:

1 이의신청 급여기준 안내 건강보험심사평가원 광주지원

2 Contents I 고혈압약제 [일반원칙] Ⅱ Prokinetics 제제

3 Ⅰ 고혈압약제 [일반원칙] 고시 제2012-155호(2013.1.1.) [ 세부인정기준 및 방법 ]
Ⅰ 고혈압약제 [일반원칙] 고시 제 호( ) [ 세부인정기준 및 방법 ] 동반질환 및 합병증이 없는 고혈압 환자에게 투여하는 혈압강하제는 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. = 아 래 = 가. 약제 치료 시점 : 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90mmHg 이상에서 약제 투여를 시작할 수 있으며, 심혈관질환 위험인자를 동반하지 않는 환자에서는 우선적 으로 생활습관 개선을 권고함. 나. 약제 투여원칙 1) 혈압강하제는 1종부터 투여하며, 수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 100mmHg 이상일 경우 처음부터 2제 요법 인정 가능함. 2) 혈압강하제를 투여해도 수축기혈압이 140mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 90mmHg 이상이면 다른 기전의 혈압강하제를 1종씩 추가할 수 있음 단, 4 성분군 이상 투여할 경우 투여소견 기재 시 사례별로 인정함.

4 3) 2제 요법 시 다음의 병용 조합은 권장하지 아니하며, 타당한 사유 기재 시
사례별로 인정함. - 다 음 - ․ Diuretic + α blocker ․ β blocker + ACE inhibitor ․ β blocker + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist ․ ACE inhibitor + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist 4) 동일 성분 군의 혈압강하제는 1종 투여하며, 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함. ※ 대상환자 : 아래의 동반질환 또는 합병증이 없는 고혈압 환자 ․ 심혈관계질환: 협심증, 심근경색, 좌심실비대, 심부전, 허혈성 심질환 ․ 뇌혈관질환 ․ 만성신질환(단백뇨 포함) ․ 당뇨병 ․ 말초혈관질환

5 ★ 고혈압치료제 일반원칙 급여기준 개정 관련 질의응답 (Q & A)
이미 고혈압약제를 복용하고 있는 기존 환자의 적용방법 ○ 고혈압약제 일반원칙의 단독요법은 일 이후 처음 고혈압으로 진단받아 치료를 시작하는 환자에게 적용됨. ○ 기존환자( 일 이전 고혈압약제를 복용하던 환자)는 기존요법을 지속 시 급여 인정하되, 4성분이상 처방 또는 권장되지 않는 병용조합을 처방하는 경우는 일반원칙에 따라 투여소견을 기재해야 함.

6 2. 급여기준 대상 환자 : 아래의 상병을 동반하지 않는 단순 고혈압환자 상 병 한국표준질병사인분류 상병코드
상 병 한국표준질병사인분류 상병코드 심 혈 관 계 질 환 협심증 I20.x 심근경색(후) I21.x, I22.x, I23.x, I25.2 좌심실비대 I51.7 심부전증 I11.0, I13.0, I13.2, I42.x, I43.x, I50.x 허혈성 심질환 (기타급성 및 만성) I24.x, I25.x 뇌혈관질환 I60.x, I61.x, I62.x, I63.x, I64.x, I65.x, I66.x, I67.x, I69.x 만성 신질환 (단백뇨 포함) I12.x, I13.1, N03.2-N03.7, N05.2-N05.7, N06.x N18.x, N19.x, N25.0, Z49.0-Z49.2, Z94.0, Z99.2 당뇨병 E10x, E11x, E12x, E13x, E14x 말초혈관질환 I70.x, I71.x, I73.1, I73.8, I73.9, I77.1, I79.0, I79.2, K55.1, K55.8, K55.9, Z95.8, Z95.

7 3. 동일 성분 군 분류 ○ 고혈압약제를 12개의 세부 약리기전으로 분류하여 동일한 기전에 해당하는
성분군을 동일 성분군으로 분류함. ① ② Diuretics ③ ④ thiazide 계 loop K+ sparing other ⑤ β-blocker ⑥ ⑦ Calcium channel blocker dihydropyridines nondihydropyridines ⑧ ACE inhibitor ⑨ Angiotensin Ⅱ receptor antagonist ⑩ Centrally acting agent ⑪ α-blocker ⑫ vasodilator

8 4. 혈압 수치 기재 여부 ○ 진료기록부에 기재하고, 청구명세서에 반드시 기재할 필요는 없음. 5. 생활습관 개선 권장의 의미 ○ 생활습관 개선은 체중감량, 저염식이(low salt diet), 운동, 금연, 절주 등 고혈압 약물치료에 보조적인 비 약물요법으로, 심혈관질환 위험인자를 동반 하지 않는 단순 고혈압환자에는 우선적으로 생활습관 개선을 권장하고 있음. 6. 약제 투여원칙 중 ‘수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 이완기혈압이 100mmHg 이상일 경우 처음부터 2제 요법 인정 가능함.’의 의미 ○ 제 2기 고혈압(stage 2) 환자는 처음부터 2제 요법을 사용할 수 있으며, 복합제의 경우에도 인정 가능함. 단 복합제를 투여하는 경우는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함. 7. 약제 투여원칙 중 “4성분 군 이상 투여할 경우 투여소견 기재 시 사례별로 인정함”의 의미 ○ 청구명세서 상 특정내역란(JX999)에 의학적 소견을 기재

9 8. 약제 투여원칙 중 2제 요법시 권장되지 않는 병용 조합의 경우 타당한 사유 기재시
사례별로 인정함의 의미 ○ 청구명세서 상 특정내역란(JX999)에 사유를 기재토록 하고, 각각의 상병코드를 기재 예시) ․ Diuretic + α blocker (ex. 양성전립선비대증이 있는 고혈압 환자) ․ β blocker + ACE inhibitor or ARB (ex. 부정맥이 있는 고혈압 환자, 갑상선 기능항진증을 가진 고혈압 환자)

10 Ⅱ Prokinetics 제제 Prokinetics 제제 ■ 소화기계 질환에 Prokinetics 제제 2종 병용투여에 대하여
= 소화기 약제는 공격인자 억제제ㆍ방어인자증강제ㆍ증상개선제로 분류 Prokinetics는 증상개선제로 분류 Prokinetics 제제 성분명 상품명 Domperidone 모티리움 Itopride 가나톤 Levosulpride 레보탈 Mosapride 가스모틴 Metoclopramide 멕소롱 Clebopride malate 레보릴 Bormopride 벤트릴

11 ■ 진료심사평가위원회 심의내용 소화성 위궤양, 위식도 역류질환 등에 다종의 궤양용제 및 소화기관용 약제 병용 시 공격인자억제제, 방어인자증강제, 증상개선제 등의 약제 계열별로 구분하여 각 계열 약제를 1종씩 인정하고 있어 증상개선제인 prokinetics 제제 2종 이상 병용 시도 1종만 인정함. - 이와 관련하여 상부소화기계 질환에 1가지 약제에 증상호전이 없는 경우 2가지 종류의 Prokinetics 제제를 병용하여 증상이 개선된다는 관련 근거자료가 미약 하고 또한 약제투여에 따른 환자의 증상변화 등 진료기록이 확인되지 않는다면 병용 투여된 약제 중 1종만 인정함.

12 감사합니다! 건강보험심사평가원 광주지원 이의신청 팀은 이의신청·재심사
조정 청구 시 발생하는 산정착오, 기준 적용착오로 인한 심사조정을 예방하기 위해 산정방법 및 급여기준을 알기 쉽게 안내하오니, 많은 이용바랍니다. 감사합니다!