Plasma Exchange of patients with ABO incompatible kidney transplantation -ABO 부적합 신장이식에서의 수술전 혈장교환술 시행 경험- 이번 시간에는 본원 이식외과에서 2010년부터 ABO 부적합 신이식을 시행하면서,

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1 Plasma Exchange of patients with ABO incompatible kidney transplantation -ABO 부적합 신장이식에서의 수술전 혈장교환술 시행 경험- 이번 시간에는 본원 이식외과에서 2010년부터 ABO 부적합 신이식을 시행하면서, 혈액은행에서 혈장교환술 시행한 것에 대한 발표를 하겠습니다. 혈액은행 이경애

2 서론 ABO 부적합 신장이식을 시행하기 전에 혈장교환 술을 시행해야 하는 이유 ABO 부적합 신장이식의 역사
혈장교환술 Protocol 이식 전 환자의 Anti-A, Anti-B 역가 수술 후 역가 측정을 통한 환자의 임상경과 추적 이식 후 Anti-A, Anti-B 역가 측정 결론

3 혈장교환술 본원에서는 신장이식, 간이식, 심장-폐이식, 조혈모세포 이식이 시행되고 있는데 가장 중요한 것이 donor 와 recipient 의 HLA (면역학 검사)일치와 ABO 혈액형(혈액은행 검사)의 일치가 중요한 이식성공의 factor 임. 특히 조혈모세포는 HLA 일치가 중요하며 고형장기(신장, 간, 심장 등)에서 는 ABO 혈액형이 중요한 factor 임. 최근 면역억제제가 발달하며 HLA 불일치의 경우에도 장기이식의 성공율이 높아져 HLA haplotype만 일치하는 경우와 ABO minor 부적합(O 형의 donor 가 A 형이나 B 형 환자에게 주는 경우)인 경우에도 이식이 시행되고 있음 최근 ABO major 부적합(A형의 kidney donor 가 O형, B형 환자에게 주는 경우) 신장 이식을 시작하게 되면서 혈장교환술이 신장이식 processing에 중요한 역할을 담당하게 됨. ABO 혈액형은 장기에서도 발현되므로 이식된 신장의 graft survival 을 높 이기 위해서는 환자의 anti-A와 anti-B 의 역가가 중요함. 따라서 이식되는 신장과 반응할 수 있는 항체의 역가를 혈장교환술을 통해 이식전에 반드시 떨어뜨려야 이식을 할 수 있음.

4 Present state COBE Spectra Centrifugal separation
Replacement fluid : albumin,FFP

5 Plasauto EZ - DFPP (Double filtration plasmapheresis) - Membrane의pore size 에 의한 분리 Replacement fluid 를 사 용하지 않으면서 환자의 혈장을 filtration 하여 anti-A, anti-B를 제거하 고 다른 혈장은 되돌려 줌.

6 왜 ABO 불일치 신장이식에서 plasma exchange를 시행하나요?
이식 후에 발생 할 수 있는 Antibody mediated rejection (항체 매개 거부 반응)을 예방하기 위해! ABO 혈액형 항원은 적혈구 표면 뿐 아니라 혈관 내피 세포 등 인체의 조직에 광범위하게 표현되며 수여자 혈청의 ABO 항체에 의한 체액 면역 기전의 혈관성 거부 반응을 예방! (-이식신장의 혈관 내피 세포를 공격하여 거부 반응이 일어날 수있음)

7 History of ABO incompatible kidney transplantation
1985 (Western countries) Successful human ABO-incompatible renal transplantation with splenectomy Risk of splenectomy Late 90's in Japan Introduction of tacrolimus and mycophenolate Living-donor kidney transplantation across ABO barriers Early 2000's Successful ABO-incompatible kidney transplantation without splenectomy using antigen-specific immunoadsorption and rituximab

8 Desensitizing protocol for ABO-incompatible LDKT (YUHS)
환자 기준 1) Baseline anti-A/B Ab titer ≤ 1:512 2) Pre-transplant anti-A/B Ab titer after plasma exchange ≤1:8 (if possible, 1:4) Plasma exchange (PE) 1) 2-7 sessions before KT until anti-A/B Ab titer ≤1:8 2) 1 plasma volume exchange 3) Replacement solution Previous week : 5% Albumin Op. week : FFP 4) Schedule according to initial anti-A/B Ab titer <1: 32  -5, 2, 1 days before KT (3회 PE) 1:  -9, 7, 5, 2, 1 day before KT (5회 PE) 1:256  -12, 9, 7, 5, 2, 1 day before KT (6회 PE)

9 Present state 2010년6월16일~2011년5월11일 Recipient Donor 1 2 3 6 7 8 9 10
Starting titer TPE횟수 관계 F/U titer Name Sex Age ABO 1 김O숙 F 58 A+ 이O영 M 32 B+ IgM1:64 IgG1:64 5 모자 Anti-B 2 강O희 60 이O자 51 AB+ IgM1:8 IgG1:16 4 부부 3 47 안O종 56 IgM1:32 Anti-A 최O호 권O숙 45 IgM1:128 이O욱 이O경 IgM1:16 IgG1:4 6 서O혜 23 O+ 이O순 IgG1:128 모녀 7 채O희 진O술 8 이O희 46 송O근 48 9 박O호 고O순 IgG1:2 10 임O섭 52 임O화 남매 11 오O순 54 김O현 27 12 김O영 40 한O동

10 Pre-OP 환자별 PE횟수와 사용된 replacement solution 20% albumin, FFP 1u155ml
CASE 1회 2회 3회 4회 5회 1 alb400ml FFP16u 2 alb500ml FFP18u FFP17u 3 4 FFP19u 5 6 DFPP-20W FFP14u 7 8 9 10 11 FFP20u 12

11 혈장교환술은 평균 3.8회 시행 1회 사용된 Albumin은(4-5%희석) 2520ml 1회 사용된 FFP는 16.2U

12 Anti-B titers after PE (pre-op)
Anti-B IgM Anti-B IgG

13 Anti-A titers after PE(pre-op)
Anti-A IgM Anti-A IgG

14 Monitoring after ABO-incompatible LDKT (YUHS)
Ab titer monitoring POD#0-#14 : Daily POD#21 POD#30,60,90,120 and 365 Goals of Ab titer First 1st week : ≤1:8 2nd week : ≤1:16 Antibody-mediated rejection When Ab titer rises, prompt PP/IVIG and/or renal biopsy should be done. Tx 2-6 times plasmapheresis + IVIG 100mg/kg Steroid pulse therapy

15 Anti-A/B titers after plasma exchange (Post-op)
Initial titer 1회 2 회 CASE 2회 Titer Ig-M Ig-G 2 alb400ml POD#9 - Anti-B 16 1 8 4 FFP16u POD#5 FFP17u POD#8 Anti-A 5 FFP15u POD#5 alb400ml POD#15 32 6 FFP14u POD#6 퇴원시 Ig-M Ig-G 2 8 4 16

16 Anti-B titers after PE(post-op)
Anti-B IgM Anti-B IgG

17 Anti-A titers after PE (post-op)
Anti-A IgM Anti-A IgG

18 Post-op plasma exchange
4 cases/ 12 cases (5번 case) -8 -5 -4 -3 -2 -1 KT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anti-A IgM titer 16 32 Anti-A IgG titer Cr (mg/dL) 12.11 6.84 4.86 4.24 3.92 1.96 1.59 1.49 1.51 1.41 1.42 1.43 1.53 1.55

19 ABO 부적합 장기이식환자에 대한 PE의 효과(결론)
현재까지 진행된 ABO 부적합 신장이식은 모두 성 공적으로 시행되었으며 이식초기1~3주 그 중1주 가 중요한데 안전한 역가의 Anti-A/B 를 유지하며 적절한 치료 받으면 경과 좋음. PE를 시행함으로써 ABO major 부적합 신장이식 의 공여자 범위가 늘어나면서 ABO major 부적합 장기이식 환자수는 꾸준히 늘어날 것으로 예상되 어 장기 부족 상태를 완화 시킬 수 있을 것임.

20 성분헌혈실의 주업무가 혈소판 성분헌혈에서 환자 를 대상으로 하는 조혈모세포 채집술과 혈장교환 술로 바뀌어가고 있어서 업무가 증가 되고 중요성 도 커지고 있음.
혈액은행에서는 환자의 Anti-A, Anti-B follow up titer 를 매일오전 중으로 결과를 요청하여 수술 등 으로 바쁜 오전에 특히 업무가 몰리고 있음. 하지만 장기이식팀은 아니지만 중요한 일을 하고 있다고 생각하며 보람을 느낍니다. 혈액은행이 많이 바뻐요.(^ ^)