보험사기의 개요,실태와 방지방안 과 목 명 : 보험판례.

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1 보험사기의 개요,실태와 방지방안 과 목 명 : 보험판례

2 목 차 서론 Ⅰ 보험사기의 개요와 실태 Ⅱ 보험사기 방지방안 Ⅲ

3 서론 Ⅰ

4 Ⅰ. 서론 보험사기는 보험계약자, 피보험자, 보험수익자 또 는 제3자가 받을 수 없는 보험급부를 대가없이 받
거나 부당하게 낮은 보험료를 지불하거나 또는 부 당하게 높은 보험급부의 지급을 요구할 목적을 가 지고 고의적 또는 악의적으로 행하는 일체의 부정 행위 → 우연성과 사행성이라는 보험제도의 특성으로 인하 여 보험제도의 순기능 이면에는 필연적으로 보험사기 가 병존 → 보험사기가 증가하면 미래의 불확실한 위험에 대비 하여 마련된 보험제도 본연의 기능이 퇴색하고 모방

5 Ⅰ. 서론 범죄의 확산으로 인한 사회전체의 윤리관 및 가치관 붕괴 ①표면화되지 않은 보험사기를 이해할 필요가 있음
②보험사기 행위주체에 대한 이해가 필요함 ③보험사기의 제도적 영향요인에 대한 실증적 검증 이 필요함

6 보험사기의 개요 및 실태 Ⅱ

7 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 1. 보험사기의 개념과 유형 보험사기(fraudulent insurance act)의 개념
*사기적 보험행위는 보험계약자, 피보험자, 보험수익자 또는 제3자가 보험회사를 기망하는 행위와 보험회사가 주체가 되어 보험계약자, 피보험자, 보험수익자 또는 제3자를 기망 하는 행위로 구분 cf)제3자 : 보험사기 행위주체로서 의료기관, 자동차정비/부 품업체, 손해사정업체, 법무법인 등과 동 업체의 관계자를 포함 → 보험사기로 분류되는 모든 행위가 현행법상 불법인 것을 의미하지는 않으며, 특정행위의 불법성 여부는 보험사기 해 당여부를 판단하는 기준이 되지 않음 *미국 NAIC(National Associatoin of Insurance Commiss- ion)의 보험사기방지모델법(Insurance Fraud Prevention Model Act)의 사기적 보험행위 규정 ①보험계약상 중요한 사항에 대하여 잘못된 정보를 기재한 서 류를 작성,제출하거나 또는 제출토록 하는 행위 ②계약당시 지급불능상태에서 행한 권유 또는 승낙행위 ③보험자, 재보험자 또는 보험업에 관계된 다른 사람의 자산

8 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 또는 기록의 이전,은폐,변경,파괴행위
④보험자, 재보험자 또는 보험업에 관계된 사람의 돈, 기금, 보 험료, 신용, 그외 재산의 고의적인 횡령, 절취, 전환행위 ⑤보험업을 영위하기 위해 필요한 허가, 승인 등을 받지 않은 불법적 영업 행위 ⑥이 하위조항에 열거된 작위 또는 부작위 미수,원조 또는 교사,공모 행위 1)보험사기와 보험범죄 *보험범죄 : 보험금을 받을 수 자격이 없는 사람이 보험금을 수령하거나, 실제손해보다 많은 보험금을 수령하기 위하여,또 는 보험가입시 실제보다 낮은 보험료를 납입할 목적을 가지고 고의적 또는 악의적으로 행동하는 일체의 불법행위와 보험회 사가 소비자를 기망하는 일체의 불법적 행위 *행위의 고의성은 보험범죄 성립의 필요조건으로, 보험사기 는 적극적 고의 내지 기망행위까지에는 이르지 않지만, 결과 적으로 보험금을 부당하게 취득한 행위 → 보험가입시에 보험가입자가 중과실로 불고지 또는 부실고 지를 하는 것은 보험범죄라고 하기는 어려우나 보험사기에 는 해당함

9 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 사기적 보험행위 →보험소비자의 불법적인 보험범죄는 보험사기에 해당하며,
협의의 보험사기는 형법상 사기죄의 한 유형으로서 보험범 죄의 일부 2)도덕적 해이(moral hazard)와 보험사기 도덕적 해이란 정보가 비대칭인 거래나 계약에서 정보의 주 체가 자기의 역할에 최선을 다하지 않으려는 마음가짐으로 불성실, 부주의, 고의성 등을 의미 → 보험거래에서 도덕적 해이는 정보의 비대칭 상황하에서 보 험사고의 우연성을 훼손하는 개인의 정신적 태도로부터 발생 하는 위태로서, 보험계약에서 보험사고의 발생가능성이 커지 거나 손해의 정도를 증대시킬 수 있는 보험계약자, 피보험자 사기적 보험행위 보험회사의 사기적 보험행위 보험사기 보험범죄 협의의 보험사기

10 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 보험수익자의 불성실, 악의 또는 고의성을 의미
①품행적 해이 : 음주운전의 습관, 고속 및 난폭운전 습관, 나 쁜 흡연습관, 게으름, 경솔한 행동, 불건전한 생활방식 등 사고발생의 가능성을 증대시키는 개인적 품행 ②비윤리적 태도에 의한 도덕적 해이 : 손실을 고의로 발생시 킴으로써 이익을 보고자 하는 사기 또는 허위행위 →비윤리적 태도에 의한 도덕적 해이가 ‘보험금 편취’라는 목적과 결부되면 보험사기를 구성하며, 요컨대 보험사기는 비윤리적 태도에 의한 도덕적 해이의 결과로서 나타나게 되는 사기적 보험행위 3)역선택과 보험사기 *역선택이란 시장경제주체들의 거래행위시 어느 일방이 다른 거래주체보다 더많은 정보를 가지고 있는 경우 정보가 부족 한 입장에서 볼 때 바람직하지 못한 상대방과 거래하게 되거 나 열등한 재화를 구매하게 되는 상황 → 결국 거래당사자 사이에 정보비대칭이 존재할 때 정보가 부족한 입장에서는 바람직하지 않은 상대방은 시장에 남고 바람직한 상대방은 시장에서 사라짐(ex. ‘악화가 양화를 구 축하는 그레샴의 법칙’이 대표적 역선택의 예)

11 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 *정보의 불균형으로 인한 효과가 역선택은 거래의 발생전에
나타나지만 도덕적 해이는 거래의 발생후에 나타남 *보험거래에 있어 역선택은 평균 손실가능성보다 높은 손실 가능성을 갖고 있는 사람이 평균보험요율로 보험에 가입하는 상황으로, 보험에 가입함으로써 다수의 다른 보험소비자보다 더 많은 보험혜택을 받을 수 있다고 생각하는 사람이나 또는 보험을 악의적으로 이용하여 이익을 보고자 하는 사람이 의 도적으로 보험에 가입하는 상황 ①사기적으로 보험계약을 체결하는 행태의 보험사기 ②보험에 가입할 수 없는 부적격자가 보험가입을 할 수 있는 자격을 획득하기 위하여 또는 적은 보험료를 지불하기 위 해 불리한 사실을 숨기는 고지의무 위반 ③보험사고가 발생한 이후에 보험계약을 체결하는 것 보험사기의 유형 1)보험사기의 행위양태 ①사기적 보험계약의 체결 ⅰ.보험을 가입할 수 없는 부적격자가 보험가입을 할 수 있는 자

12 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 격을 획득하기 위하여 또는 적은 보험료를 지불하기 위해 불 리한 사실을 숨기는 것
ⅱ. 이미 보험사고가 발생한 이후에 보험계약을 체결하는 경 우 ②고의사고 유발 ⅰ. 피보험자 본인이 보험사고를 유발하는 경우로 신체 일부를 절단하거나 고층에서 뛰어내리거나 진행중인 차량에 고의로 부딪히는 행위 등 (피보험자=보험사기자=보험수익자 또는 피보험자=보험사기 자≠보험수익자) ⅱ.보험수익자가 보험금을 노리고 피보험자의 신체나 재산에 피해를 가하는 경우로 자신 등을 수익자로 하여 가족 또는 제3자를 살해하는 행동(피보험자≠보험수익자=보험사기자) ⅲ. 제3자로 하여금 보험사고를 유발하도록 하는 경우로서 보 험사기자는 보험사고가 발생하도록 교모하게 상황 조작 (피보험자 ≠보험수익자=보험사기자) , 제3자가 운행중인 차 량을 고의로 충돌하는 행위 등 ②보험사고 위장/날조 전통적인 보험사기 유형으로 보험사고 자체를 위장/날조

13 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 하는 경우와 보험사고가 아닌 것을 보험사고로 조작하는 행위 ④ 손실액 부풀리기
보험사고로 인한 보험금을 많이 지급받기 위하여 사기적으로 보험금을 과다청구하는 행위, 이미 발생한 보험사고를 악용 하여 보험금을 편취하는 것으로 생명보험보다는 손해보험 분야에서 주로 발생 2) 보험사기의 분류 * 보험사기의 목적에 따라 보험계약사기와 보험금사기로 구 분 ⅰ. 보험계약사기는 보험료결정에 기본이 되는 정보에 대해 의도적으로 숨기거나 사실과 다르게 알리는 행위와 보험료 수급관련 사기행위가 있음 ⅱ.보험금사기는 보험금을 부당하게 편취할 목적으로 사기 행위를 하는 것으로 가)보험계약자 또는 피보험자가 보험 금청구권자인 경우와 나)보험계약자 또는 피보험자가 제 3자에 재정적 손실 혹은 신체적 피해를 입혔거나 제3자의 신체적 피해에 책임이 발생하는 행동으로 인하여 제3자가 보험금 청구권자가 됨 ⅲ. 보험금사기는 보험사고발생의 우연성 여부에 따라,

14 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 가) 경성보험사기 : 계획적인 보험사기, 즉 보험금 지급요건
이 되는 재해, 상해, 도난, 방화 또는 기타 손실을 의도적으 로 연출하거나 위장/날조한 후 보험회사를 기망하여 보험금 을 편취하는 행위 나) 연성보험사기 : 기회주의적 사기, 보험사고를 사전적으로 계획하지 않았지만 사고후에 보험회사를 기망하려는 행위 ex)사고시 운전자 또는 운전차량 바꿔치기 등 2. 보험사기의 이해관계자 보험사기의 행위주체 1)보험계약자/피보험자/보험수익자 *보험계약자, 피보험자, 수익자는 보험사기의 일차적 행위주체 *보험에 가입하기 위해서, 낮은 보험료를 적용받기 위해서, 고 의사고를 일으켜 보험금 편취 등 *선량하지 못한 보험소비자 : 다양한 행태의 보험사기를 구성 하며, 특히 연성사기는 보통의 보험소비자도 잠재적 행위자

15 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 2)보험모집종사자 * 판매자로서 습득한 보험모집종사자의 보험지식과 인센티브
구조는 보험회사의 외형성장에 치중한 영업경쟁과 허술한 계약인수 심사관행과 결합하여 보험모집종사자의 보험사기 공모 또는 방조를 조장할 가능성을 높임 3)보험사고 사후서비스 제공업체 *의료기관, 자동차정비/부품업체, 손해사정업체, 법무법인 등 (보험사기의 잠재적 행위주체) *의료기관 관계자의 보험사기를 자극하는 요소 ⅰ. 의료서비스는 전문지식이 요구되는 분야이므로 의료기관 이 연루된 보험사기의 경우 혐의입증 및 적발 어려움 ⅱ.자동차사고 환자에게 적용되는 요양기관 종별 가산율은 건 강보험보다 높고 입원기간에 따른 체감율도 건강보험보다 낮 으며, 보험환자에게는 자기부담이 없으므로(보험개발원,2009) 이 제도가 의료기관에게 환자의 장기입원을 유인하는 요소로 작용, 환자도 보험금 과다청구의 경제적 유인 가능성

16 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 ⅲ. 개원의의 공급과잉으로 인한 의료기관간 과다경쟁으로
의료기관이 보험사고 환자를 마케팅 측면에서 보며, 보험금 편취를 희망하는 보험환자와 수익에 치중한 의료기관간 이 해의 일치 4)보험사기의 대상 * 보험회사의 기업입장에서 볼 때, 보험사기를 최소화하기위 해서는 비용 발생 → 보험회사가 이윤을 극대화하는 조사비용을 결정하는 문제 에 직면하여 있다고 할 때, 조사를 해도 밝혀내지 못하는 보험 사기에 따른 누수액의 크기, 조사비용과 보험사기에 따른 보 험금누수를 보험료에 어느 정도 반영할 수 있는지 여부 등 3. 보험사기의 폐해 ① 보험료율의 인상을 초래하여 보험계약자 전체의 부담을 가중시킴 ② 보험제도가 가지고 있는 부정적인 측면으로서 보험제도의 존립기 반을 위협 ③ 보험사기 증가시 보험사기의 모방 및 동조가 확산되어 사회전체 적으로 윤리관 붕괴 초래

17 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 4. 보험사기의 실태 적발체계와 적발현황 현실에서 보험회사는 보험계약건 또는 보험청구건이 사기적
계약 또는 사기적 클레임인지 여부를 모르는 정보의 불균형 상태 직면 → 비대칭 정보상황에서 보험회사가, ① 사기성 클레임을 적발하지 못하여 부당한 보상청구에 대해 보험금을 지급 → 보험사기로 인한 보험금 누수 ② 비사기성 클레임을 사기로 오인하여 보험금의 지급을 지연 또는 거절 → 보험금지급에 대한 계약자의 불만이 증가하여 회사의 이미지가 악화됨으로써 영업경쟁에 손실 초래 1)조사관련법규 보험업법 시행령 제162조(조사대상 및 방법) - 제163조(보험조사협의회) 제76조(보험조사협의회의 구성) 제77조(협의회의 기능) 제78조(협의회의 운영) 제164조(조사관련 정보의 공표) 제79조(조사관련 정보의 공표)

18 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 2)조사체계 가)금융감독원 * 2001년 보험조사실, 2007년 보험사기특별조사팀 설치
* 2004년 보험사기인지시스템(IFRS : Insurance Fraud Rec ognition System)운영 →보험계약, 보험사고, 보험금지급 자료 등 보험사기 조사에 필요한 모든 정보를 종합적으로 분석하여 혐의자를 추출한 후 혐의자 간 공모관계까지 추적할 수 있는 시스템 →혐의자별 혐의지표(FI : Fraud Indicator)와 혐의점수시스템 포함 나)보험유관기관 * 보험개발원 : 2001년 보험사고정보시스템(ICPS : Insurance Claims Pooling Systen)을 운영하여 보험사기 혐의자에 대한 과거보험금 청구실적 확인이 가능하고 보험

19 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 금 수령자를 중심으로 상세한 계층도와 계보도가 자동 추출
*손해보험협회 : 2002년 보험사기방지센터 운영 *생명보험협회 : 2006년 보험사기 방지팀 신설 다)수사기관 경찰 : 보험범죄를 경제사범으로 분류하고 마약지능수사과 에서 보험범죄 수사 총괄 라)보험회사 회사내 특수조사팀(SIU : Special Investigation Unit) 3)적발현황 ( (단위:백만원,명,%) 자료 : 금융감독원 웹페이지( * 금융감독원 보도자료 참고설명 할 것!! 구 분 ‘09.상반기 ‘10.상반기(a) ‘11.상반기(b) 증감율(b/a) 적발금액 생 보 23,581 28,406 28,518 0.4 손 보 122,441 131,173 155,858 18.8 계 146,022 159,579 184,376 15.5 적발인원 1,227 1,380 1,708 23.8 21,574 21,836 28,821 32.0 22,801 23,216 30,529 31.5

20 Ⅱ. 보험사기의 개요 및 실태 보험범죄 양형실태 * 금융감독원 별지 최신자료 설명할 것!!(보도자료)

21 보험사기 방지방안 Ⅲ

22 Ⅲ. 보험사기 방지방안 1. 보험사기의 정의, 처벌조항 신설 신설필요성 *보험사기를 방지하기 위해서는 특정행위의 보험사기 해당
여부를 예측가능하게 하고 보험사기에 직,간접적으로 관여 하는 모든 사람들에게 보험사기의 비윤리성과 위법성을 명 백히 인식 필요 *보험사기의 정의를 통한 범위설정은 일반인으로 하여금 특 정행위의 보험사기 해당여부를 예측할 수 있게 하고, 이를 통해 그동안 죄의식없이 행해지던 일부 연성보험사기에 대해 경각심을 제고함으로써 사전적 보험사기 예방효과를 거둠 신설방안 ①보험범죄의 처벌조항을 정비하여 보험범죄방지법과 같은 단일법률을 제정하는 방안 ②사기죄와 별도로 형법상 보험범죄에 대한 규정을 신설하 는 방안 ③기존의 보험업법을 개정하여 보험범죄에 대한 포괄적인 처벌조항 을 신설하는 방안

23 Ⅲ. 보험사기 방지방안 2. 보험제도의 공정성에 대한 신뢰 제고 보험제도의 공정성
*보험소비자입장에서 볼때 납입한 보험료대비 보험사고 발 생시 수령하는 보험금의 수준 → 납입보험료 대비 지급보험금의 수준이 적정하지 않다고 생각하는 개인일수록 또는 보험제도의 공정성에 대해 부정 적인 시각을 가진 개인일수록 고지의무 위반행위를 용인할 가능성 높음 →보험제도의 공정성에 대한 소비자의 신뢰를 쌓기 위해 보 험회사는 보험금의 지급을 지연하거나 삭감 또는 거절할 경 우에는 소비자에게 반드시 적시 상황설명 제공 1)보험금 불만족지수의 보완,공개 *계약서상의 흠결을 이유로 보험금의 지급을 거절하는 것은 법적으로는 아무 하자가 없다 하더라도 보험제도에 대해 부 정적인 인식을 조장함으로써 소비자의 보험사기 부추김 ①금융감독원에서 산출하는 모집질서 준수수준 평가항목중 내용별 보험금 불만족지수를 공개하는 방안 고려 →보험금 불만족도는 보험회사별 총보험금 청구건수대비

24 Ⅲ. 보험사기 방지방안 보험금 청구후 해지건수의 비중 ②보험금 불만족 지표를 공개할 경우, 보험회사는 영업성과
를 위해 계약인수심사에 신중을 기하고 자발적으로 계약시 점 또는 적어도 보험사고 발생전에 계약상의 흠결을 조사, 노력 2) 채무부존재확인 소송내용의 공시 *일반적으로 보험회사가 소비자를 대상으로 채무부존재소송 을 제기할 경우에는 고지의무 위반행위를 확신하거나 재해보 험에서 재해에 해당하지 않거나 그 밖에 약관이나 상법상 지 급사유에 해당하지 않은 것으로 확신하여 승소가능성이 높을 때 ①보험회사의 이런 채무부존재확인 소송은 갈수록 늘어나고 있는 사기적 계약체결 및 보상청구와 소비자의 민원에 대하 여 법원판결로 시시비비를 가리는 것이 목적 → 보험금을 당연히 지급하여야 하는 상황에서 보험회사가 소비자를 대상으로 협상력을 높이기 위한 의도로 소송을 제 기하는 경우가 존재할 가능성을 배제할 수 없음 ②소송 중 보험회사의 합의시도가 적지 않고 소송을 먼저 제기한 측 이 소비자이든 보험회사이든 소비자에게 유리한 판결이 많다는 것

25 Ⅲ. 보험사기 방지방안 은 보험회사가 소비자에게 보험금을 부당히 거부 또는 축소 하여 지급하려는 경향이 없지 않다는 것을 의미
→증가추세에 있는 보험회사의 채무부존재확인 소송에 대하 여 총자산, 고객수 또는 보험금 청구건수 대비 발생규모는 물론 소송제기의 사유와 처리결과 등을 분류, 공개 필요 3. 보험범죄 전담기구 상설화와 전문인력 양성 ①현재 정부는 보험범죄에 적극 대처하기 위해 검찰, 경찰, 금융위원회, 금융감독원, 손/생보협회, 건강보험심사평가원 등 관계부처에서 파견된 직원들을 대상으로 서울 중앙지검 형사4부에 대책반을 설치하여 2009년 7월 1일부터 한시적 운영 → 현행법상 수사기관만 심평원에 진료정보에 대한 사실확인 을 요청할 수 있는 상황에서, 보험사기 의심정보를 수집,분 석하고 이를 보험회사와 수사기관 및 심평원이 공유하는 보험범죄 전담기구를 금융감독원내 설치 필요 → 현재 20여명에 불과한 보험범죄방지 전담인원을 금융감독 원내 전담인력을 확대, 조속한 전문인력 양성 방안 마련

26 Ⅲ. 보험사기 방지방안 4.보험에 대한 교육 및 홍보 강화 ①일반인을 대상으로 보험제도의 작동원리, 보험사기의 폐
①일반인을 대상으로 보험제도의 작동원리, 보험사기의 폐 해, 특정행위의 보험사기 해당여부, 보험사기 신고방법, 보험 범죄 신고에 대한 포상제도 등에 대한 교육 및 홍보 강화 ②보험계약서와 보험금지급신청서 등에 보험사기에 해당하는 행위, 각 행위의 법적 처벌내용, 보험범죄 신고방법 등을 명시하고 청약확인시 이에 대한 설명 의무화

27 감사합니다