만성콩팥병에서 단백뇨 줄이기 및 사구체 여과율 보존 전략

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1 만성콩팥병에서 단백뇨 줄이기 및 사구체 여과율 보존 전략
분당서울대학교병원 신장내과 진호준

2 내용 만성콩팥병은 무엇인가? 만성콩팥병의 지표 사구체여과율 감소에 따른 증상은?
단백뇨감소/사구체여과율 보존은 어떻게 조절해야 하는가? 요약

3 만성콩팥병이란 ? 만성신장질환의 총칭-신장병이 생긴 원인 불문 ! 만성-3개월 이상 지속 기준
KDIGO CKD guideline 만성신장질환의 총칭-신장병이 생긴 원인 불문 ! 만성-3개월 이상 지속 기준 1. 다음 소견 중 한가지 이거나 -알부민뇨가 30mg/g creatinine (하루 30 mg) 이상 혹은 -소변 검경에서 요침사 이상 소견 혹은 -혈중 전해질 장애 혹은 -신장조직검사 소견 이상 혹은 -신장초음파, CT, 등 영상검사 이상 혹은 -신장이식 *단순신장 낭종은 만성콩팥병기준에 속하지 않음 2. 사구체 여과율이 60 ml/min/1.73 m2 미만으로 감소

4 소변검사 소변색깔 선홍색/새빨간색 - 혈관, 방광 핏덩어리/혈괴 - 요관, 방광 커피색/검붉은색/간장색- 사구체 신염

5 소변검사 스틱검사 1) Blood (혈액)- 적혈구가 용혈 되어서 나오는 단백질
혈뇨 이거나, 용혈 혹은 근육손상을 의미할 수도 있음 2) Protein/albumin (단백질/알부민) 소변으로 배설되는 단백질/알부민의 농도를 측정 대개 +/- ~ 1+ 이면 재검사가 필요하고, 2+ 이상이면 단백뇨/알부민뇨가 있다고 진단.

6 소변검사 현미경 검사 적혈구: 적혈구가 ≥ 5/HPF 이면 혈뇨 농뇨: 백혈구가 ≥ 5/HPF이면 진단
편평상피: 검출되면 질분비물 혹은 요도끝 세포 오염의미

7 크레아티닌 (creatinine) 혈청 크레아티닌은 사구체 여과율의 대표적 지표 정상 크레아티닌의 분포 높을 수록 신장기능이 나쁘다

8 사구체여과율(Glomerular Filtration Rate, GFR)
정상 사구체여과율은 90~120 ml/min/1.73 m2 1일 기준 120~180 L/day의 혈액이 여과되어 L 의 소변이 배설 높을 수록 신장기능이 좋다

9 사구체여과율(Glomerular Filtration Rate, GFR)
나이가 들면 사구체여과율은 감소한다 미국국민영양조사 미국-20세 이후 1 ml/min/1.73 m2/년 속도로 감소 한국/일본-30세 이후 ml/min/1.73 m2/ 년 속도로 감소

10 사구체여과율(Glomerular Filtration Rate, GFR)
나이가 들면 사구체여과율은 감소한다 해부학적 변화 1. 신장 무게의 감소: 수질 부위 감소 > 피질 감소 출생시 -50 g 40-50대 -최대 400g 90대 -300g 2. 사구체 수의 감소 및 남아 있는 사구체 비대 3. 사구체 경화율의 증가 40대 - 5% 80대 -10~30% 4. 세뇨관 길이 감소: 사구체-세뇨관 기능감소 여자가 남자보다 배 낮다. 임신하면 1.4배 증가한다.

11 소변 단백뇨/크레아티닌 비 <150 mg/g creatinine
단백뇨/알부민뇨 정상 단백뇨 < 150 mg/일 소변 단백뇨/크레아티닌 비 <150 mg/g creatinine 60% 혈장단백, ex) 알부민, 면역 글로불린, 효소.. 40% 세뇨관에서 배설되는 단백, ex) Tamm-Horsefall 정상적으로 mg 단백뇨 이중, mg (30-40%) 알부민 그외 Tamm-Horsefall, Low molecular protein (beta2 MG, alpha1 MG, retinol-binding protein...) 정상 알부민뇨 < 30 mg/day 소변 알부민/크레아티닌 비 <30 mg/g creatinine **정상 혈장에 7.0 g/L 의 단백질과 4.0 g/L의 알부민이 있음

12 단백뇨/알부민뇨 측정 24시간 소변 검사 단회뇨 소변 단백질/소변 크레아티닌 비 단회뇨 소변 알부민/소변 크레아티닌 비

13 신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상 신장병치료의 목적- 신장기능 보존, 특히 사구체 여과율 신장기능 감소에 의한 합병증 예방 사망률 감소 신장질환의 진행 무증상 -> 단백뇨/혈뇨 -> 고혈압 > 사구체 여과율 감소--> 말기신부전, 심혈관질환, 사망

14 신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상 신장 질환을 예고하는 증상과 검사결과 1. 고혈압 2. 발이나 손이 붓는다: 부종
3. 단백뇨 또는 혈뇨가 있다. 4. 혈액 검사에서 혈청 크레아티닌 수치가 정상보다 높다. 5. 사구체 여과율 검사치가 60ml/min/1.73 m2 보다 작다.

15 신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상 사구체 여과율

16 신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상

17 신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상

18 신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상

19 신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상

20 만성콩팥질환의 주요 소견 -대개는 사구체 여과율 감소보다 먼저 나타남 만성콩팥병의 악화인자 심혈관 질환의 위험인자
단백뇨의 중요성 만성콩팥질환의 주요 소견 -대개는 사구체 여과율 감소보다 먼저 나타남 만성콩팥병의 악화인자 심혈관 질환의 위험인자

21 만성콩팥병의 치료 원칙 가. 원인질환 치료 면역억제제, 항암제, 당뇨약, 혈관확장.... 1. 원발성 사구체 신염
-막성신염: 3년후 저절로 완치 22% -미세변화신증후군: 완치: >80% -IgA 신병증: 단백뇨 완치 ~ 1/3 2. 이차성 사구체 신염 -루프스 신염: 10년 신생존율 >90% 3. 당뇨병성 신질환 -초기 발견시 약물 치료로 신생존율 증가 -1형 당뇨병의 약 30% 신장 침범

22 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 1. 혈압 조절
< 140/90 mmHg , 알부민뇨 없는 경우 < 130/80 mmHg, 알부민뇨 있는 경우 2. 레닌-안지오텐신-알도스테론 억제제 3. 혈당조절 당화혈색소 (HbA1c)< 7% 일반적 당화혈색소 (HbA1c)< 6.5% 젊고 건강한 환자 4. 식이/생활 습관 조절 5. 요산조절, 체액 산성화 억제 6. 혈중 콜레스테롤조절

23 1,2. 고혈압 치료 및 레인-안지오텐신-알도스테론 억제제
만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 1,2. 고혈압 치료 및 레인-안지오텐신-알도스테론 억제제 1) 혈압을 <130/80 mmHg 미만으로 낮춘다 -젊은 사람인 경우 단백뇨가 1g 이상이면 < 125/75 mmHg 미만 2) 고혈압 약제로, ACEI, ARB 를 사용 -코자, 발살탄, 올메살탄, 텔미살탄, 아프로벨, 카나브, ... -캅토프릴, 라미프릴, 레니텍, 리시노프릴... -알닥톤 (스피로락톤)

24 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 1) 저염식이-하루 5g 미만의 소금섭취 : 소금 든 음식 피하기 밀가루 음식, 김치, 찌게, 국, 라면, 짠지... : 소금 섭취량 검사- 소변내 나트륨/크레아티닌 비로 계산

25 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 2) 저단백식이 -하루 체중기준 0.8 g 단백질/kg 미만 섭취 예) 50kg : <40g 미만 단백질. -붉은 고기 보다는 생선 혹은 식물성 단백질이 좋다는 보고가 있음

26 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 3) 체중조절 -비만도 < 25 지키기 -체중(kg)/키(미터)제곱 예) 140 센티미터: < 49 kg, 150: <56kg 160: < 64kg, 170: <72kg 180: <81kg

27 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 -국내 고혈압가진 만성콩팥병 환자 대상 연구: 235명- 추적기간 16주 연구방법 – 저염식이 교육 통한 알부민뇨 감소 효과

28 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 안지오텐신 억제제
Diet Questionnaire Reserved urine sample 안지오텐신 억제제

29 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-저염 A. B.
24-hour urine Na at 8-week period 24-hour urine Na at 16-week period p<0.001* p=0.062* p=0.023** 24시간 소변 나트륨(mEq/day) 소변나트륨 변화량(%) 식이교육군 대조군 식이교육군 대조군 Hwang JH et al. CJASN 2014

30 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-저염 A. B.
24-hour urine albumin at 8-week period 24-hour urine albumin at 16-week period p=0.017** p=0.001* p=0.942* 24시간 알부민뇨 량(mg/day) 24시간 알부민뇨 변화량(%) 식이교육군 대조군 식이교육군 대조군 Hwang JH et al. CJASN 2014 Hwang JH et al. CJASN 2014

31 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-저염 소변나트륨 감소≥ 25%
소변나트륨 감소≥ 25% 식이교육군 47.4 %(54/119) 대조군 28.0 % (33/126) p<0.001 Hwang JH et al. CJASN 2014

32 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-저단백식
알부민뇨 25% 이상 감소 율 (%) 알부민뇨 변화량 (%) Group 1: 단백식이 25% 이상감소 Group 2: 단백식이 25% 미만 감소-25% 미만 증가 Group 3: 단백식이 25% 이상 증가 Chin HJ et al. Nutrition 2015

33 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-체중감량 알부민뇨 변화량 (%)
알부민뇨 25% 이상 감소율 알부민뇨 변화량 (%) Group 1: 체중 감량 ≥ 1.5% Group 2: 체중감량 1.5% ~ 0.1 % Group 3: 체중 증가 ≥ 0.0 % Chin HJ et al. EDTA-ERA 2016

34 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 4) 금연 5) 가급적 금주, 술은 여자 1잔/회, 남자 2잔/회 까지만

35 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 6. 콜레스테롤 치료 -LDL 콜레스테롤 <100 mg/dL 미만 유지 -스타틴계 약물: 크레스토, 리피토, 리발로, 심바스타틴...

36 만성콩팥병의 치료 원칙 다. 악화 인자의 치료 : 신 기능 저하 속도를 일시적으로 증가 시키는 인자 : 가역적
탈수-설사, 출혈, 구토, 복수.. 신 독성 약제 -진통제: 판피린, 게보린, 낙센, 셀레브렉스, … -조영제: 컴퓨터 촬영, 요로 조영술 등 -기타 한약제, 건강식품.. 등 요로폐쇄-전립선 비대증, 방광기능장애, 요석... 감염 임신 전신감염 혹은 염증 기타

37 만성콩팥병의 치료 원칙 라. 요독 증상 치료/신대체 요법 - 식이조절 : 염분, 수분, 전해질 등
- 요독 증상의 대증 치료 : 가) 이뇨제 : 수분 배설 증가 -라식스, 토렘... 나) 칼륨 흡수 억제제 : 장관에서 칼륨 흡수 억제 -칼리메이트, 아가메이트.. 다) 빈혈 교정 : 에리스로포이에틴-미세라, 네스트, 에포카인... : 철분제제 라) 인 흡수 차단제: 장관에서 인 흡수 억제 : 칼슘제제 : 비칼슘, 비알루미늄성 제제-렌벨라, 포스레놀, 레나젤... 마) Vitamins : 엽산, 레날민 바) 그외 : 항소양제, 자외선

38 요약 만성콩팥병은 사구체 여과율, 단백뇨/알부민뇨로 판단한다.
검사는 소변검사, 혈청 크레아티닌 검사, 사구체 여과율, 단회뇨 단백질/크레아티닌 비를 추적검사로 흔히 한다 단백뇨는 사구체여과율이 나빠지기 전에 나타나는 전구 소견이다. 만성콩팥병의 일반적인 치료는, 혈압조절, 혈당 조절, ACEI/ARB 사용, 저염식이, 저단백식이, 체중조절, 금연/금주가 중요하다. 원인질환의 치료와 합병증 예방 치료가 병행된다 말기신부전으로의 진행과 심혈관계 합병증 예방이 중요하다.