9장. 신장질환.

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1 9장. 신장질환

2 신장의 구조 신장(Kidney)의 구조 위치 : 복막 밖 존재 모양 : 강낭콩 모양으로 좌우 하나씩 위치
무게 : 각 130g 내외 작은 장기(체중의 0.5~1% 해당) 특징 심장에서 박출되는 혈액의 20%를 신장에서 공급 많은 혈액 유입으로 혈액 여과 담당하는 주요 장기 구조 피질 : 신장의 가장 외피, 사구체로 구성 수질 : 안쪽, 세뇨관으로 구성 신우 : 신장의 가장 안쪽

3 9-1 신장의 구조와 기능 구조 1 그림 9-1 신장과 네프론의 구조

4 ◇ 비뇨기계의 구성 요소

5 신장의 구성 네프론(기능단위) 각 신장의 100만개 존재 구성 : 신소체, 근위세뇨관, 헨레고리, 원위세뇨관, 집합관 등
신소체 : 보우만 주머니 , 모세혈관(사구체) 세뇨관 : 근위 세뇨관, 헨레고리, 원위세뇨관, 집합관 혈관 신동맥 : 신장으로 혈액 공급 신정맥 : 신장에서 물질교환 후 나가는 혈관 혈액의 흐름 : 신동맥 ->신장 ->수입 세동맥 ->사구체 ->수출 세동맥 -> 보우만주머니 ->모세혈관 ->근위세뇨관 ->헨레고리 -> 원위세뇨관 ->집합관 ->신정맥 ->신장에서 방출

6 ◇ 네프론의 구조와 기능

7 신장의 기능 노폐물 및 수분 배설 배설 배설물질: 음식 섭취와 체내 발생된 대사산물 중 수용성 물질 소변으로 배설
요소, 요산, 크레아티닌 등 요 생성 및 배출 과정 : 신장에 들어온 혈액(신동맥) ->사구체 여과 ->신세뇨관 재흡수->나머지 배설 물질 집합관 수집->요관->방광->요도 통해 배출 사구체 여과량 : 180ℓ / day (총 체액량의 4배) 재흡수 : 신세뇨관에서 담당 근위세뇨관 : 포도당과 아미노산 100%, 물 99%, 무기염류와 비타민 체내 필요량 만큼 재흡수 원위세뇨관 : 산-염기, 수분 평형을 위한 수소이온 분비 집합관 : 수분 재흡수(소변 농축), 요소, 요산, 크레아티닌 배설

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9 체액의 평형 유지(항상성 유지) 혈압 조절 조혈 작용 체내 나트륨, 칼륨, 칼슘, 염소 이온 등의 전해질 농도로 항상성 유지
수분 및 나트륨 섭취량에 따라 세뇨관에서 수분과 나트륨 재흡수와 배설량 조절 혈압 조절 혈압저하 시 -> 부신피질 H 레닌 분비 증가 -> 안지오텐신과 알도스테론 생성,분비 증가 -> 혈관수축, 나트륨 재흡수를 통한 수분 보유 -> 혈액량 증가 -> 혈압 상승 조혈 작용 적혈구 생성 H인 에리트로포이에틴 생성 관여하여 조혈작용 관여 ☞ 신장 기능 저하 시, 빈혈 발생 증가

10 ◇ 혈압 조절(체액성 조절)

11 무기질 평형 유지 무기질 중 비타민 D, 칼슘, 인 대사에 관여 비타민 D 활성화
: 콜레스테롤 ->7-디하이드로콜레스테롤(피부)->빛의자극 -> 비타민D3(콜레칼시페롤)->간에서 25-(OH)-비타민D3->신장에서 1,25-(OH)-비타민D3(활성형) 활성형 비타민D3의 역할 장관 내 칼슘의 흡수 촉진 혈액 내 칼슘과 인 농도 조절 부갑상선 호르몬 분비량 조절 : 칼슘 섭취와 이용 촉진 칼슘과 인 : 혈액 내 칼슘과 인 농도 조절

12 ◇ 신장의 기능 : 비타민 D 활성

13 ◇ 신장의 기능 : 혈중 칼슘과 인의 농도 조절

14 신장 질환 검사 (1) 요검사 (2) nPA 신장 질환: 소변 배설되지 않거나, 불가역적 신장 손상 초래
임상 증상: 혈뇨, 알부민뇨, 질소혈증, 고혈압, 부종, 단백뇨, 고지혈증과 저알부민혈증 등(고단백뇨=저알부민혈증) 소변검사: 신장질환 검사에 중요한 정보 제공 소변검사 내용 : 단백뇨(세뇨관에서 100% 재흡수되는 단백질이 소변 통해 배출), 요비중(증가 시 질환), 요침전물 적혈구, 백혈구, 세균 검사 (2) nPA 말기 신부전 환자의 단백질 섭취의 충분 여부 검사 방법 : 소변과 혈액에서 측정하여 계산하여 판단

15 (2) 혈액검사 혈청 지표 : 혈중요소질소, 크레아티닌, 알부민, 칼륨, 인, 나트륨, 칼슘 농도
사구체 여과율 : 신장의 기능 중 폐기물 배설기능 지표 -> 신장 질환 시 사구체여과율 감소 혈청 크레아티닌 사구체 여과율의 간접적 표현 근육 내 인산 크레아틴 분해산물 근육량 비례하여 생성, 요로 배설 신기능 저하 시 혈중 크레아티닌 농도 증가 혈청 내 정상농도 : 약 0.6~1.5 mg

16 (2) 혈액검사 혈청 크레아티닌 사구체 여과율의 간접적 표현 근육 내 인산 크레아틴 분해산물 근육량 비례하여 생성, 요로 배설 신기능 저하 시 혈중 크레아티닌 농도 증가 혈청 내 정상농도 : 약 0.6~1.5 mg (3) 사구체 여과율(GFR, glomerular filtration) 신장질환의 진행단계를 결정 정상 수준 : 125 mL/min 신장질환으로 판정 기준치 : 30 mL/min 투석 필요 : 15 mL/min (4) 혈청 알부민 단백질 섭취 수준에 따라 생성되는 알부민의 혈액 내 농도로 평가 정상 수준 : 3.3~5.0g/100cc(=ml)

17 (3) 초음파 또는 전산화단층촬영(CT), 조직검사
조직검사 : 신장조직의 일부를 떼어 현미경 관찰(신장질환의 종류와 손상 정도 파악) (4) 방사선 검사 신요로, 방광촬영, 신장 초음파 등으로 신장의 크기와 형태를 통해 결석 유무, 수신증, 신장의 병소 등 진단

18 사구체신염 원인 증상 원인균: 인후염이나 B형 간염바이러스, 성홍열, 관절염, 세균성 심내막염, 패혈증에 의해 발병
발병 특징: 아동, 젊은이 이환률 높으며, 춥거나 습윤한 환경, 과로 시 증가(면역력 저하) 증상 눈 주위 부종: 환자의 70% 발생되는 증상 소변량의 감소: 감뇨 -> 핍뇨(200ml/일) 혈뇨, 고혈압, 그 외 미열, 쇠약감 등 악화 시: 급성신부전, 신증후군, 고혈압성 뇌졸증 진행 가능

19 식사요법 목적 충분한 휴식과 식사요법 식사요법 수분과 나트륨 단백질
고혈압이나 만성 사구체신염으로 발전되지 않도록 주의 식사요법 수분과 나트륨 부종 및 고혈압 증상 시 1일 2g 이하로 엄격한 염분 제한 각종 전해질도 조절 핍뇨 증상 시 수분 800~1,000㎖/일 제한, 네 시간 간격으로 수분공급 칼륨은 심장에 부담이 되어 회복 시까지 섭취 제한 단백질 신기능 저하되지 않았을 경우 크게 제한하지 않지만, 평소에 비해 제한 초기 식욕 저하로 영양소 섭취량 감소 시 정맥영양 실시

20 1. 신증후군(=네프로제) 원인 증상 대표 증상 : 다량의 단백뇨, 저단백혈증(저알부민혈증),고지혈증, 부종 등
신장 조직이 손상되어 신장기능이 저하된 상태 원인 원발성 사구체신염, 유전성 질환, 당뇨병, 면역 이상, 감염 및 약물 중독 증상 : 사구체 기저막 투과성 증가로 뇨로 다량 단백질(3.5g/24hr(일)이상) 손실 대표 증상 : 다량의 단백뇨, 저단백혈증(저알부민혈증),고지혈증, 부종 등 혈액 내 지표 변화와 기타 증상 혈청 알부민 농도↓ : 혈액 내 수분 세포 간질액으로 빠져 부종 신기능 저하 : 혈액과 혈압 감소 ⇒ 레닌-안지오텐신-알도스테론(부종 심화) 저알부민혈증 : 단백질,지방 조직 파괴 ⇒ 체중 감소, 고지혈증 혈액응고 단백질 요로 손실 : 관상동맥질환 위험↑ 면역작용 관련 단백질 손실 : 감염성 질환 취약 비타민D 결합단백질 손실 : 비타민D, Ca ↓ ⇒ 구루병

21 식사요법 열량 -> 충분량 공급 단백질 -> 충분 공급 1일 표준체중 1 kg 당 35 kcal 제공
부종 시 환자의 건체중(dry weight)로 계산 단백질 -> 충분 공급 단백질 식사 권장, 0.8g/kg B.W. 이상 ->혈청 알부민 농도 유지 고단백질 식사 : 사구체 여과율을 증가, 요 단백 배설량 증가로 신경화증↑ 신장기능 정상 이하 시 : 0.6~0.8 g/kg B.W.제한

22 고지혈증 예방 위해 총지방, 포화지방산, 콜레스테롤, 단순당 섭취 제한⇒ 불포화지방산으로 섭취
권장비율 M : P : S = 1 : 1 : 1 콜레스테롤 1일 300 mg 이하 제공 나트륨 조절 혈압과 부종 조절을 위한 염분 제한식 1일 2000mg(소금 5g) 이하 제한 (아주 싱거운 맛으로 제공) 나트륨 제한에도 부종 발생 시 이뇨제(칼슘 손실 증가) 사용 수분 및 무기질 부종 시 수분 제한 병세가 심해 소변량 감소 및 무뇨 시 24시간 소변량 + 500cc 수분 제공 약물치료 부신피질스테로이드 호르몬 면역억제제, 이뇨제 참고 ; 염분제한 시 고려사항, 표 9-1. 저염식단의 허용과 제한식품

23 4. 신부전(Renal failure) 급성 신부전 원인
신장 기능의 저하로 사구체 여과율이 급속히 감소되고, 체내 질소 폐기물 축적된 상태 원인 신전성(prerenal) : 60~70% 저혈압, 체액 부족, 심부전으로 인한 심박출량 감소, 간부전 신장으로의 혈류 감소로 사구체 여과율 감소 신장조직 손상 없고, 세뇨관 기능 정상으로 혈류량 정상화 되면 신장기능 회복 신후성(postrenal) : 신장을 지나는 요로의 폐색, 신결석, 전립선종양 요도 및 방광 등 세뇨관 이하 부위 폐쇄 → 보우먼 주머니 내압 증가, 사구체 여과율 감소 신장성(renal) : 급성사구체신염, 독성물질, 약물, 외상에 의해 사구체 여과율 감소

24 증상 증상 : 감뇨증, 식욕부진, 오심, 구토, 부종, 호흡곤란 등 사구체 여과율 감소 소변 배설량의 감소
감뇨 : 하루 400 mL 이하 소변 무뇨 : 하루 100 mL 이하 소변 소변 배설량의 감소 나트륨, 수분, 칼륨 배설 이상 : 체내 나트륨 축적, 고칼륨혈증(수분과 전해질 불균형) 노폐물 배설 이상 : 크레아티닌, 요소질소, 요산의 체내 축적으로 요독증 → 발작, 혼수상태

25 식사요법 열량 환자 상태에 따라 경구 및 정맥으로 공급 단백질 신장 기능과 투석 여부에 따라 결정
적절한 열량 섭취는 대사 과잉과 체단백 손실로 인한 이화작용 방지 하루 30~35 Kcal/kg B.W. 식욕부진 심한 경우 수액으로 공급 단백질 신장 기능과 투석 여부에 따라 결정 음의 질소 균형과 근육 소모 방지를 위해 충분한 양 공급 투석하지 않는 경우 : 0.6~0.8 g/ kg B.W. 투석하는 경우 : 1.0~1.5 g/kg B.W.

26 부종과 고혈압 방지를 위해 하루 2g(소금 5g)으로 제한
지방 : 충분한 열량 공급을 위해 정맥 통해 보충 수분 수분 섭취량 : 체수분 상태와 나트륨 농도 측정하여 결정 1일 소변 배설량 + 500mL 이뇨기 경우 수분과 전해질 충분 공급 나트륨 부종과 고혈압 방지를 위해 하루 2g(소금 5g)으로 제한 이뇨기 : 소변량, 나트륨배설량, 투석, 부종 상태에 따라 섭취량 증가 칼륨 고칼륨혈증인 경우에만 하루 칼륨 섭취를 2~3g으로 제한 한다.

27 만성 신부전 원인 증상 수년간 증상 없이 신장기능 점진적, 사구체 여과율 비가역적 손상된 경우
수년간 증상 없이 신장기능 점진적, 사구체 여과율 비가역적 손상된 경우 원인 당뇨병, 고혈압으로 인한 발병 70% 사구체신염, 신우신염 유전성질환(다낭신질환), 면역질환 요로협착(선천성 기형), 결석, 종양 및 전립선 비대로 인한 요로 폐쇄 증상 상당히 진행될 때까지 특별한 증상 못 느끼는 환자 많음 사구체 여과율 분당 15mL 까지 감소(신장기능 55% 이상 감소) 네프론 손실로 신사구체 수 감소와 구조 변형으로 대사산물 체내 축적 신혈류량과 사구체 여과량 감소 질소 노폐물 체내 저류 전해질의 불균형, 산중독증 등

28 초기 증상 : 식욕부진, 피로, 두통, 고혈압, 구토, 단백뇨 감뇨증(사구체여과율 5mL/분 이하 저하)
세부 임상 증상 초기 증상 : 식욕부진, 피로, 두통, 고혈압, 구토, 단백뇨 감뇨증(사구체여과율 5mL/분 이하 저하) 혈중 칼륨 농도 증가 신장 기능 감소로 에리트로포이에틴 생성 저하 → 빈혈 부갑상선 호르몬 기능 항진 → 골 형성 장애 요산 상승(산-염기 평형 손상)→ 산독증(중화:골질환 악화) 신기능 저하 : 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증→ 심혈관질환 위험 증가 말기 증상 사구체여과율 15 mL /분 이하 저하 혈중 요소질소 농도 60mg/dL 이상 증가 요독증 구토,투석에 따른 영양소 손실과 식욕 부진→PEM

29 만성신부전은 지속적으로 신기능 감소 질환으로 진행단계에 따라 5단계로 구분
만성신부전의 진행 단계 만성신부전은 지속적으로 신기능 감소 질환으로 진행단계에 따라 5단계로 구분 단계 상태 사구체여과율(ml/min) 1 사구체여과율 정상 또는 증가 ≥ 90 2 사구체여과율 약간 감소 60~89 3 사구체여과율 중간 정도 감소 30~59 4 사구체여과율 심한 감소 15~29 5 신부전 <15(또는 투석)

30 식사요법 목표 : 진행 상태 지연시켜 증상 완화 및 방지 영양소별 처방 열량 : 체중 감소되지 않도록 충분 공급
☞ 신장 부담↓, 요독증 증상 완화, 영양소 손실 보충 영양소별 처방 열량 : 체중 감소되지 않도록 충분 공급 열량공급 : 30~35 kcal/kg B.W. 열량공급원 : 단순당(설탕, 젤리, 꿀)과 식물성 지방 사용 당뇨병성 신증 환자는 단순당이 혈당 상승을 유발하므로 주의 단백질 -> 제한 1일 0.6~0.8g/kg 이하로 제공 요독증으로 질소노폐물 배설 감소로 신장 부담 단백질 섭취량 0.6~0.8g/kg B.W. 단백질 섭취의 50% 이상은 달걀, 고기, 생선, 우유로 섭취

31 지질 : 단백질 절약을 위해 고지방식품 이용(포화, 콜레스테롤 섭취 제한, 불포화지방산 위주로 섭취) 나트륨·수분
요 배설량, 혈청 나트륨 농도, 혈압, 체중에 따라 조절 소금 ; 하루 5g 이하로 제한, 부종 시 2g 이하로 제한 수분 : 소변량 감소 전까지는 제한하지 않는다. 하루 배설량 + 500mL로 제한 칼륨 사구체 여과율(GFR) 20 mL/min 이하 감소 시(4단계) → 1일 칼륨 섭취량 제한 이뇨제 복용시에는 칼륨 보충제 복용 인 사구체 여과율 감소 시 → 인 섭취량 제한 칼슘과 인 균형을 위해 칼슘제제 사용

32 비타민·무기질 단백질과 무기질 제한 → 무기질 결핍증 초래 (2) 약물 치료 진행 속도 지연을 위해 항고혈압제, 이뇨제 사용
투석 시 : 수용성 비타민과 무기질 손실 증가 → 보충 비타민과 무기질 보충제 복용 종합 비타민제 복용은 지용성(A, E)비타민 과량 축적 주의 (2) 약물 치료 진행 속도 지연을 위해 항고혈압제, 이뇨제 사용 체내 인 배설 촉진을 위한 인결합제, 산독증 중화제 사용 혈청 칼슘농도 증가, 부갑상선 호르몬 저하 : 비타민D활성형 보충제 항고칼륨제, 혈전억제제, 항콜레스테롤제, 소화제 변혈 치료 : 조혈제로 에리트로포이에틴 주사와 철분제

33 요독증(Uremia) 원인 증상 식사요법 급성 사구체신염 시 핍뇨 발생으로 소변으로 배설되어야 할 칼슘, 질소 등
혈액 내 저류 체내 농도 상승 원인 만성사구체신염 말기 신장기능 저하로 소변으로 배설되어야 하는 칼슘, 질소가 혈액 내 저류 신장 질환으로 인해 전해질 불균형으로 혈액 내 알칼리화로 나타나는 신경증상 증상 식욕감퇴, 구토, 설사, 호흡 시 암모니아 냄새, 두통, 권태감 심하면 혼수상태 혈액 내 요소, 인산, 요산염 농도 증가 식사요법 목표 : 단백질 제한, 체액 내 전해질 평형 조절 열량 충분히 공급 (구토 증상 시 말초정맥 영양으로 제공) 단백질(0.5~0.6g/BW kg) 제한, 식염·칼륨 제한, 수분은 부종 시 제한

34 5. 투석 혈액투석 혈액투석 기능과 원리 식사요법 목표 과다한 수분과 노폐물 축적 방지, 요독증 저하, 영양상태 개선 식사요법
신장기능 부진 시 신장 대신 혈액 내 축적된 과잉의 이온과 노폐물 제거 혈액투석 기능과 원리 동맥혈액이 튜브를 통해 투석용액으로 차 있는 인공 신장기로 유입되어 걸러진 후 환자의 정맥으로 되돌아가는 과정 식사요법 목표 과다한 수분과 노폐물 축적 방지, 요독증 저하, 영양상태 개선 식사요법 열량 : 투석 전과 같이 30~35kcal/kg .B.W. (단순당으로 열량 증가) 단백질 : 1.1~1.4 g/kg 충분한 단백질(투석 중 손실되는 아미노산과 질소 보충)과 열량 공급, 생물가 높은 단백질 식품 제공 → 지나친 단백질 제한은 빈혈, 영양결핍 발생하므로 주의 나트륨과 수분 제한 칼륨, 인 섭취 제한(고칼륨혈증, 심부정맥 예방), 칼슘 섭취 증가 혈액투석으로 인한 수용성 비타민과 무기질 손실 초래 : 엽산, 철분 포함된 비타민 보충

35 ◇ 혈액 투석

36 복막투석(자가투석법) 방법 식사요법 복부의 장기를 싸고 있는 환자의 복막을 이용하여 투석하는 방법 특징
카테터를 통해 고삼투성 투석액을 복강 내로 주입 → 혈액 속 노폐물과 여분의 수분 복막을 통해 투석액 이동 → 배액통으로 배출 식사요법 특징 혈액 투석에 비해 비교적 식사의 제한이 적고 혈관 주입의 불편 감소 혈중 노폐물과 수분 및 전해질 조절 혈액 투석보다 용이 식사요법 투석으로 인한 단백질과 수용성 비타민 손실, 투석액으로 과량의 당 흡수→ 고중성지방혈증, 체중증가 열량 : 총 열량 필요량(25~35kcal/kg), 투석액으로 흡수되는 열량을 제외한 후 제공

37 단백질 : 하루 4~15g 단백질 투석액으로 손실되므로 단백질 충분 공급
하루 필요량 : 1.2~1.5g/kg 복막염 발생 시 단백질 손실 증가되므로 섭취 증가 나트륨·수분 나트륨과 혈압 조절 잘되므로 제한이 심하지 않다. 수분 : 소변량 감소 전까지는 제한하지 않는다. 부종 시 : 24시간 투석액 + 24시간 소변 배설량 → 수분 공급 하루 배설량 + 500mL로 제한 칼륨 체내 칼륨 상태에 따라 조절 고칼륨혈증 : 하루 2g 이하로 제한 인 복막투석 시 단백질 섭취량 증가로 인 배설 둔화 → 혈중 인 농도 증가 인의 섭취량 제한 고콜레스테롤혈증 : 포화지방과 콜레스테롤 섭취 제한, 불포화지방산 으로 대체, 알코올 섭취 제한

38 9-3 신장질환의 종류 그림 9-3 복막투석

39 ◇ 복막투석

40 5. 신결석(Nephrolithiasis)
소변 성분 중 무기질들의 응고로 결정화된 것 원인과 증상 (1) 원인 : 신장 기능 이상으로 소변 성분의 변화로 결정화됨 (2) 증상 : 신장과 요도 손상 초래로 심한 통증, 혈뇨, 발열, 구토, 식은땀 종류, 식사요법 칼슘 결석 결석환자의 약 42% 해당 원인 : 신장의 비정상적인 대사로 고칼슘뇨증으로 결석 형성 증상 : 섭취한 칼슘의 1/3 이상이 흡수되어 소변으로 배설 식사요법 저칼슘식 : 1일 400mg 이하 수분 섭취 증가 중정도 나트륨 제한 칼슘 흡수 저해 식품 섭취 : 셀룰로오스인산염, 포타슘피로포스페이트

41 수산결석 요산결석 및 시스틴 결석 원인 : 칼슘과 수산이 결합되어 결석 생성, 수산 물질 과다 섭취와 비타민 B6 결핍이 원인
식사요법 수분섭취량 증가(1일 3,000 ml 이상) -> 소변 희석, 결정 배출 수산이나 수산 전구 물질인 비타민 C 제한 수산 급원 식품 : 주로 녹색 채소, 대황, 시금치, 아스파라거스, 초콜릿, 코코아, 커피, 무화과, 홍차, 자두 등을 제한 수산 결석 예방을 위해 비타민 B6 보충 요산결석 및 시스틴 결석 원인 : 요 중 고뇨산증, 요산결석, 통풍 환자, 2차성 질환으로도 발병 식사요법 퓨린(요산의 전구체: 육류, 어패류, 가금류) 함유식 제한 → 요 중 요산 농도 감소 단백질 제한 시스틴결석 : 유전적으로 시스틴 다뇨 시 발생 (단백질과 함황아미노산 제한)