임상질지표와 결과연구.

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1 임상질지표와 결과연구

2 의료질관리 기본개념 의료질관리 기전 개념, 모델, 방법론, 환자안전
임상질지표, 의료의 변이, 결과연구(중증도보정), EBM, CPGs/CP, 인증제도

3 의료의 변이 결과연구 중증도보정 임상질지표 EBM 진료지침 진료계획서

4 목차 임상질지표 의료이용의 변이 결과연구와 중증도 보정 임상부서의 질 관리

5 임상질지표 Clinical indicators
김윤. 의료질 관리의 이해. 서울대학교 의과대학 의료관리학교실(대학원 강의록) 임상질지표 Clinical indicators

6 의료기관의 성과 향상Performance Improvement 을 위한 활동영역
임상적 효과 Clinical Effectiveness 환자 중심성 Patient Centeredness 안전 Safety 병원자원 활용의 효율성 건강친화적 근무환경 환자의 경험과 만족도 환자안전/의료사고 예방 및 감시 의료서비스의 질적 수준 효율성 Effeciency 직원 지향성 Staff Orientation

7 성과영역별 평가지표 성과평가 영역 내용 평가지표 예 임상적 효과 Clinical effectiveness
의료서비스의 질적 수준 • 계획에 없던 재입원 • 예방적 항생제 사용 • AMI 환자의 병원 도착 120분 이내 PCI 시행 안전 Safety 환자안전/의료사고 예방 및 감시 • 의료사고 발생률 • 사망사례 분석 • Sentinel event 모니터링 환자 중심성 Patient centeredness 환자의 경험과 만족도 • 환자민원관리 • 환자 만족도 • 당일 수술 취소율/대기시간 효율성 Efficiency 병원 자원 활용의 효율성 • 환자 재원기간 • 검사 소요시간 • 미사용 수술실 현황 직원 지향성 Staff orientation 건강 친화적인 근무환경 • 인력 교육시간 • 시술 중 감염혈액 노출율 • 결근율/이직률

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9 병원 표준화 사망비 추진현황 1차 후향적 평가(2014년도)  2016년 6월 발표 2차 전향적 평가(2017년도)
2017년 입퇴원 요양급여대상 사망환자 요양급여 청구 자료 + 행정자치부 사망자료 원내 사망건수의 상위 80%에 포함되는 주진단군 적용 3차 지속평가(2018년 이후)

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11 임상질지표를 통해 알 수 있는 의료의 질적 내용[예시]
의학적으로 올바른 의료서비스를 제공했는가? (Right thing) 예) 폐렴 환자에 대한 올바른 항생제 선택 올바른 의료서비스를 올바른 방법 혹은 절차대로 제공했는가? (Right thing, Rightly) 예) 폐렴 환자가 입원한 지 8시간 이내에 항생제 투여가 시작되었는지 여부 서비스 제공의 결과가 양호한가? (Outcome) 예) 병원별 중환자실의 환자 사망률

12 임상질지표의 정의(Mainz) 특정 의료서비스의 과정 또는 결과를 평가하는 방법
As measures that assess a particular health care process or outcome 환자 건강에 영향을 줄 수 있는 관리, 진료 및 진료지원 기능의 질을 모니터링하고 평가하는 계량적 측정 방법 As quantitative measures that can be used to monitor and evaluate the quality of important governance, management, clinical, and support functions that affect patient outcomes 환자 건강에 영향을 줄 수 있는 진료, 진료지원, 조직 기능의 질을 모니터, 평가, 개선하기 위한 지침으로 사용되는 측정 도구, 선별 도구 또는 신호 As measurement tools, screens, or flags that are used as guides to monitor, evaluate, and improve the quality of patient care, clinical support services, and organizational function that affect patient outcomes Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. IJQHC 2003; 15(6):

13 임상질지표의 요건(Mainz) 합의된 정의에 근거해야 하며, 지표 측정에 필요한 모든 내용을 담고 있어야 함 Based on agreed definitions, and described exhaustively and exclusively 민감도와 특이도 수준이 가능한 한 높아야 함 Highly or optimally specific and sensitive = few false positives and false negatives 타당도와 신뢰도가 높아야 함 Valid and reliable 차이를 잘 구분해 내야 함 Discriminates well 사용자와 관련된 명확한 지표여야 함 (의사라면 임상시술과 관련이 있는 지표라야 함) Relates to clearly identifiable events for the user 비교 가능해야 함 Permits useful comparisons 근거 중심 지표여야 함 Evidence-based Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. IJQHC 2003; 15(6):

14 임상질지표의 분류 Rate-based(비율) 지표 vs. Sentinel(적신호 사건) 지표
구조(Structure), 과정(Process), 결과(Outcome) 일반(Generic) 지표 vs. 질병별(disease-specific) 지표 서비스의 형태(type of care) 예방 관련 지표 급성 관련 지표 만성 관련 지표

15 기능 Modality 스크리닝 지표 진단 지표 치료 지표 Follow up 지표 예방 관련 지표 급성 관련지표 만성 관련 지표
신체계측(Physical examination) 임상병리/방사선 검사 투약 관련 다른 시술(Other interventions)

16 근거 기반 지표 vs. 합의 기반 지표 과학적 근거 기반 지표 (Evidence-based indicators)
과학적 근거를 가지는 지표 Cochrane Collaboration literature syntheses Meta-analyses RCT (randomized controlled trial) 전문가 합의 기반 지표 (Consensus-based indicators) 보건의료 전문가 패널을 통해 결정함 과학적인 증거가 부족할 경우 합의 과정을 통해 결정함

17 비율 지표 vs. 적신호 지표 비율 지표 (Rate-based indicators)
빈도를 담고 있는 자료를 사용하여 지표를 생성 표본 집단의 평균값, 비율(proportion), 비(ratio)로 표현됨 위험에 노출된 집단의 분모와 실제 발생한 수로 표현되는 분자가 필요함 적신호 지표 (Sentinel indicators) 낮은 성과 수준(poor performance)으로 표현됨 위험관리 대상을 골라내는 데 사용됨 심층 조사나 분석을 하게 하는 계기가 되는 지표임 비율(rate based) 지표 적신호(sentinel) 지표 창상 감염 분자: 수술 5일 이후 창상감염 환자 수 분모: 입원하여 수술 후 5일 이상된 환자 수 수술 중 사망한 환자 수 병원성 감염 분자: 감염자수 분모: 연구 기간동안 병원입원 환자 수 주산기 동안 사망한 환자 수

18 구조, 과정, 결과 지표 Structure Process Outcome 물적 자원(병원들, 장비, 재정) 인적자원(질, 양)
조직의 구조(의사 수, 조직, 동료 심사 방법, 상환방법) Process 환자의 치료 과정이 잘 이루어졌는가를 의미함 예: 진단과정에서 의사의 활동, 치료의 적정성, 환자와 의사의 관계 Outcome 환자 및 집단의 건강상태에 대한 치료의 효과를 의미함 예: 환자의 지식 및 행태 변화, 환자의 만족도

19 구조, 과정, 결과지표의 예 구조 • 전문의 비율 • MRI 접근성 • 뇌졸중 치료센터 접근도
• 임상 가이드라인 2년 마다 갱신 • 물리치료사 수 과정 • 당뇨 환자 중 규칙적인 발 관리를 받는 환자의 비율 • 급성심근경색환자 중 혈전용해제를 사용한 환자의 비율 • 의뢰 24시간 이내 의사에게 평가 받은 환자 비율 • 임상 가이드라인에 의해 치료 받는 환자 비율 결과 중간 • 당뇨환자에서 HbA1c • 고지질혈증 환자에서 Lipid profile • 고혈압 환자에서 혈압 최종 • 치명률 (Mortality) • 유병률 (Morbidity) • 기능상태 • 건강상태측정 (Health status measurement) • 작업을 할 수 있는 정도 • 삶의 질(Quality of life) • 환자 만족도(Patient satisfaction)

20 과정 지표의 특징 및 유용성 결과가 입증된(Outcome-validated) 과정 지표 과정 지표의 유용성
진료결과와 진료과정 사이의 관계가 확립되어 있음 질적 수준을 직접적으로 나타내는 지표임 예: 특정 환자에게 어떤 특정 시술을 하는 것이 좋은 건강결과로 이어진다면, 특정 상황에서 특정 시술의 부재는 의료의 질이 '나쁨'을 의미함 과정 지표의 유용성 질 개선이 목적인 경우 특정 의료제공자가 특정한 결과를 달성하고 싶을 때 단기간 측정틀(frame)이 필요할 때 낮은 시술량 의료제공자의 performance에 관심이 있을 때 환자 요인을 보정하거나 층화할 수 없을 때 결과지표와 비교할 때 작은 차이를 더 잘 구분해 낼 수 있고 해석하기가 더 쉬움* 뇌졸중 환자의 적절한 투약 여부(과정 지표) 뇌졸중 환자의 30일간 치명률(결과 지표)

21 결과 지표의 장점 및 제한점 결과 지표의 유용성 고려할 점 보건의료의 영향을 측정할 수 있음
장기 측정틀(frame)로 사용할 수 있음 전체 시스템의 performance를 측정할 때 시술량이 많은 경우 고려할 점 위험 보정(risk adjustment)을 반드시 해야 함 측정의 용이성은 항상 고려해야 할 점임 발생 빈도가 너무 낮을 경우 유용한 지표로 사용하기 곤란

22 과학적 수용 가능성(Scientific acceptable)
임상질지표 선정 및 개발기준 중요도(Important)  • 핵심요소 (Key leverage point) 의료의 효과성을 향상시키는데 핵심적인 역할 담당  • 질적 변이(Variation in quality 의료의 질적 변이와 관련  • 개선 가능성(Significant   opportunity for improvement) 해당 의료행위의 개선 가능성  • 정보의 유용성(Information   can be used for action) 정책결정 혹은 개선활동을 시행하기 위한 정보가 산출될 수 있는 것 과학적 수용 가능성(Scientific acceptable)  • 지표 특이성(Precisely  specified) 모든 기관에 대해 동일하게 적용할 수 있으며, 다른 지표와 차별성이 유의하게 있을 것  • 신뢰성(Reliable) 동일 대상에 반복 적용할 경우, 동일한 결과 산출  • 타당성(Valid) 평가하고자 하는 내용을 정확하게 반영하도록 구성  • 적용성(Adaptable) 환자의 선호와 다양한 임상상황에 적용 가능할 것  • 중증도 보정(Risk adjusted) 필요한 경우, 중증도나 환자 구성 보정  • 활용의 명확성 (Explicit conditions of use) 다양한 조건에서도 적절하게 활용될 수 있도록 명시적 일 것  • 환자결과와의 연관성 (Evidence linking measure to patient outcomes) 환자의 임상결과와의 관련성에 대한 과학적 근거의 존재 활용성(Usable) 일반인이 결과를 이해할 수 있으며, 정책결정에 도움이 될 것 기술적 실행 가능성(Feasible) 자료수집과 분석, 행정 및 비용부담 측면에서 실행 가능할 것 AHRQ 질지표 속성

23 요양급여 적정성 평가지표 : 건강보험심사평가원
건강보험 심사청구자료를 이용하여 의․약학적면과 비용효과적인 면에서 의료이용 및 진료가 적정하게 이루어졌는지를 평가하고, 그 결과를 의료기관에 피드백함으로써 의료서비스의 질 향상을 유도하고 있음 약제급여(19), 제왕절개분만(3), 수혈(2), 혈액투석(35), 수술의 예방적 항생제(15), 요양병원 입원급여(39) 등 총 113개

24 2019년 요양급여 적정성 평가 항목(안)

25 건강보험심사평가원

26 한국보건산업진흥원 : 임상질지표 의료기관평가는 2004년~2009년까지 종합병원 및 300병상 이상 병원급을 대상으로 실시(약300개소) 평가지표는 지표 및 운영체계와 부문별 업무성과 지표로 구성 2007년부터는 기존의 의료기관평가와는 별도로 임상질지표를 개발하여 실제적인 임상질을 평가 폐렴부문, 수술감염 예방적 항생제 부문, 중환자실 부문. 모성 및 신생아 부문 등으로 구성

27 의료기관평가지표 (2008)

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29 폐렴 선정이유 – 의료기관평가 임상질지표 입원진료에서 차지하는 비중이 큰 질환
내과 부문의 일반적인 질적 수준을 가늠할 수 있는 대표질환 외국에서 충분한 근거 확립, 임상질지표로 이미 활용 중 1) 국민건강보험공단 건강보험통계연보, 2004 2) 건강보험심사평가원 내부 자료 3.1% 165,999,855 180,229 제왕절개술2) 1.3% 68,233,378 12,702 고관절․슬관절 치환술2) 5.2% 281,662,689 251,853 폐렴(A40-41, J11-18, 96)2) 4.3% 232,988,560 100,319 뇌졸중(I60-64)1) 1.1% 57,941,672 18,645 급성심근경색증(I21-22)1) 전체 급여비에서 차지하는 비중 합계 급여비(천원) 입원 실인원 및 시술건(명, 건)

30 폐렴 임상질지표 혈중산소포화도 검사 시행 비율 혈액배양검사 시행 환자 중 첫 항생제 투여 전 혈액배양검사 시행 비율
병원도착 후 8시간 이내에 처음으로 항생제를 투여한 비율 금연에 대한 조언/카운셀링 시행 비율

31 폐렴지표 - 병원도착 후 8시간 이내에 처음으로 항생제를 투여한 비율
∙정의: 병원 도착 후 8시간 이내에 첫 항생제를 투여받은 폐렴 환자 비율 ∙분자: 병원 도착 후 8시간 이내에 첫 항생제를 투여받은 폐렴 환자의 수 ∙분모: 생년월일이 1989년 12월 31일 이전인 환자 중 입원기간 동안 항생제를 투여받은 기록이 있는 폐렴 환자의 수 - 단, 아래의 경우는 분모에서 제외 ① 경감요법(Comfort Measures Only)만 받은 환자(임상자문위원회의 사후적 검토를 거쳐 분모 제외 여부 판정) ② 입원 시 폐렴으로 잠정 진단(R/O pnuemonia)되지 않은 환자 ③ 입원기간동안 항생제를 투여 받지 않거나 병원 도착 후 36시간 이내에 항생제를 투여 받지 않은 환자 ④ 병원 도착 전 24시간 이내에 항생제를 투여받은 환자 ⑤ 임상실험에 참여중인 환자 ⑥ 병원 도착 전 24시간 이내 혹은 입원기간동안 chest x-ray나 CT에서 infiltration이 없는 환자 ∙필요변수 - 입원 일시 (병원 도착 시간) - 항생제 투여 시작 일시

32 폐렴 – 시범평가 결과(2005) 지표 구분 시행률 최대값 최소값 평균 혈중산소포화도 검사 비율 96.7 38.3 68.0
혈액배양검사 시행 환자 중 첫 항생제 투여 전 혈액배양검사 시행 비율 100.0 19.5 73.9 병원도착 후 8시간 이내에 첫 항생제를 투여받은 폐렴 환자 비율 91.7 55.6 79.4 금연에 대한 조언/카운셀링 시행 비율 0.0 17.1

33 중앙응급의료센터: 응급의료기관 평가지표 응급진료의 질 향상을 유도하기 위해 2002년 처음으로 구조평가를 실시하였고, 2007년 질평가를 도입 진료기능영역 9문항과 공공기능영역 4문항으로 구분하여 평가

34 응급의료기관 평가지표 3대 중증 응급질병자: 급성심근경색증, 뇌혈관질환, 중증외상 등

35

36 대한병원감염관리학회 : 병원감염지표 설립초기인 1996년부터 병원감염률조사를 실시하였으며, 2004년부터는 매년 질병관리본부 학술연구용역사업으로 병원감염관리감시를 실시 2006년부터는 전국병원감시체계 (Korean Nosocomial Infections Surveillance System, KONIS)망을 구축하고 각 병원에서 자발적으로 수술부위감염 감시를 수행하고, 이를 정기적으로 등록하여 전체 수술부위감염률을 조사하고 있음 현재 중환자실 부문 8개, 수술부위감염 부문 3개 등 총 11개 지표로 구성

37 병원감염지표

38 OECD 보건의료 질지표 2001년에 시작된 HCQI(Health Care Quality Indicator) Project에 참여하고 있는 OECD국가들의 대표자들로 구성된 전문가집단에 의하여 진행되었음 개념적 틀: 보건의료의 질(quality), 접근성(access), 비용(cost)을 상정하였고, 보건의료의 질은 다시 효과성, 안전성, 대상자 중심성 등으로 구분 주요 질병 및 건강문제 : 암, 백신으로 예방가능한 질병, 천식, 급성심근경색증, 뇌졸중, 당뇨, 65세 이상 인플루엔자 예방접종, 고관절 골절 등

39 OECD HCQI 단계별 주요질병 1단계 2단계 암검진율과 생존율 백신예방가능질병의 발생률 노인과 아동의 예방접종률
천식, 심장마비, 뇌졸중으로 인한 사망률 고관절 골절 수술 대기시간 당뇨관리 및 합병증 발생률 흡연율 1단계 + 건강증진, 예방, 일차의료 정신건강 환자 안전 심장질병관리 (추가지표) 당뇨병관리 (추가지표)

40 미국 국가 보건의료 질지표 National Health Quality Report, NHQR
미국 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)는 국가기관으로 보건복지부(DHHS)와 연계하여 보건의료의 질 향상을 위해 노력해 오고 있으며, 매년 National Healthcare Quality Report (NHQR)를 통해 자발적 질 향상 노력을 유도하고 사회적 책임, 질 시스템을 검증하는데 활용하고 있음 개념적 틀: AHRQ의 개념적 틀은 보건의료의 질을 유효성, 안전, 환자중심, 적시성으로 구분 218개의 지표를 선정하고 있으며, 국가적으로 가장 중요하고 과학적으로 타당하다고 생각하는 질지표 41개를 핵심지표로 지정

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42 영국 임상질지표: Clinical Indicators
NHS 제도하에서의 의료의 질과 성과를 평가하기 위하여 임상질지표를 개발하여 사용하고 있음 1998 'A First Service: Quality in the New NHS' 라는 제목으로 보고서가 발간되었고, 총 6개의 지표를 포함 National Service Frameworks and National Institute for Clinical Excellence (NICE)를 통해 명확한 국가표준을 설정하고, 자발적인 관리를 통해 양질의 보건의료를 제공하며, Commission for Health Improvement를 통해 질표준이 잘 유지되고 있는지를 모니터링 하는 것을 말함

43 6개 영역 건강증진 접근성 향상 적정한 보건의료의 효과적인 전달 효율성 환자 및 간호제공자의 경험 NHS 의료에 대한 건강결과

44 Annual Health Check은 Care Quality Commission(구 Healthcare Commission)에서 담당하는 의료질평가이며, Healthcare Commission은 매년 의료기관의 성과를 평가보고하는 책임을 담당하는 영국 내 독립기관 국가수준, trust 수준, 전략적 보건당국(Strategic health authorities, SHA), Healthcare commission 권역, 개인 trust 등 다양한 수준으로 분석하여 보고서가 작성되고 있음. 궁극적으로 지향하는 국가 목표는 국민의 건강 및 안녕 만성질병관리 서비스 접근성 향상 대상자/의료이용자의 경험 개선

45 임상질지표 활용: 병원평가 미국의 병원평가제도 (The Joint Commission)
1999년부터 5개 질환/시술에 대해 37개 임상질지표 활용 급성심근경색(14개), 심부전(4개), 폐렴(12개). 수술 전후 예방적 항생제 사용(3개), 분만 관련(3개) 미국의 주별 병원평가제도 (펜실베니아주 사례) 질환/시술에 대한 병원별 사망률, 재원기간, 재입원율, 평균 비용 영국의 병원평가제도 ’04년 평가전담기구를 설립하여, 급성기병원, 일차의료, 정신병원, 이송서비스에 대한 평가 실시 급성기병원의 40개 평가지표 중 임상질지표는 10개 호주의 병원평가제도 ’96년부터 임상질지표 본격적으로 적용 총 245개의 임상질지표 개발 병원별로 평균 30개 정도 지표 선택하여 평가 참여

46 임상질지표 활용 성과 1994년 미국의 5개 주에서 CABG수술 사망률 공표 사업 시행 후 1999년까지 병원내 30일 사망률 변화량 측정/비교 사업 시행한 5개 주 중 4개 주에서 사업을 시행하지 않은 다른 주에 비해 사망률 감소량이 통계적으로 유의하게 높았음 1997년 호주 ACHS에서 EQuIP(Evaluation and Quality Improvement Program)도입, 임상질지표를 신임평가에 적용 임상질지표 통한 질평가를 시작한 3년 후 임상질지표 도입이 의료의 질 향상에 큰 영향을 미쳤다고 평가 질 향상 활동 활성화가 이루어짐

47 AHRQ 지표 – Quality Indicators
Prevention Quality Indicators Inpatient Quality Indicators Patient Safety Indicators Pediatric Quality Indicators

48 CMS Hospital Compare

49 의학의 성격과 규제의 변화 출처: 크리스텐슨(배성윤 옮김). 파괴적 의료혁신. 청년의사. 2010
파괴적 의료혁신이론을 통해 보건의료계를 진단한 결과, 늘어가는 의료비용을 어떻게 해결할 것이냐가 아닌 어떻게 저렴하고 편리하게 이용할 수 있도록 바꿀 것이냐로 논의의 초점을 바꿨다. 문제를 해결하기 위해 제약산업, 의료기기산업은 물론 U-Health로 대표되는 IT 산업 등 더 넓어진 의료보건산업 분야를 이용해야한다. 현재로서는 의료행위 자체를 바꾸는 혁신적 의료기기, 진단장지, 수술하지 않아도 되는 혁신적 약물, 개인전자건강기록(PEHR)과 IT 기술이 의료분야의 파괴적 혁신을 가능하게 할 유력한 후보라고 할 수 있다. 출처: 크리스텐슨(배성윤 옮김). 파괴적 의료혁신. 청년의사. 2010

50 의료이용 변이 Variations in health services utilization
도영경. 미국의 지역간 의료이용의 변이 연구: 비판적 검토와 함의. 보건행정학회지. 2007;17(1):94-124 의료이용 변이 Variations in health services utilization

51 왜 변이가 발생하는가? 의료이용 변이 [공급요인] [수요요인] [필요요인] 진료양상(임상의료) 접근성 차이
질병(중증도) [필요요인] 접근성 차이 사회경제적 조건 [수요요인] 진료양상(임상의료) 자원공급량(의료체계) [공급요인]

52 변이 연구의 기원, 소규모 지역 변이(small-area variation)
버몬트주 모 지역 어린이가 편도선절제술을 받을 확률은 66% vs. 유사 인근 5개 지역은 16-22% (Wennberg & Gittelsohn, 1973) 소지역간 질병의 차이, 접근성(수요요인) 차이 고려 안됨  미국 주류 의학학술지 게재 불가 연령구조의 유사성 제시 Science 게재 결론: 의료이용의 변이는 질병이나 수요요인으로 설명되지 않는unexplained, 따라서 정당화되지 않는unwarranted 변이임 공급요인 (의사수, 진료양상)의 차이가 유일하게 남은 설명 가능성

53 ‘의학적 치료 효능에 대한 의심’ [Scientific Revolutions, Thomas Kuhn]
임상평가과학 Clinical Evaluative Science 필요성 주장 (Wennberg, 1998) 근거중심의학 EBM (Cochrane, 1972) 대다수의 의료행위가 효과의 근거 박약 ※ 과학혁명: 과학의 발전은 점진적으로 이루어지는 것이 아니라 ‘패러다임’의 교체에 의해 혁명적으로 이루어짐

54 지역간 의료이용의 변이 설명: 이론 공급자(의사) 요인
Clinical uncertainty (Wennberg, 1982) - 임상적 불확실성은 증상, 진단, 치료, 환자의 선호 등에서 발생 가능함 Practice style hypothesis (Wennberg, 1984; Frank, 2000) – 진료양상 가설: 의사개인 속성에 의한 주관적 선호(de Jong, 2006) Enthusiasm hypothesis (Chassin, 1993; Wright, 1999) – 특정 치료법에 남다른 열정을 갖고 있는 의사들의 비율이 지역간 변이 유발

55 공급자 요인 연구 결론: 진료양상과 자원공급량의 관련성에 대한 연구 미진
공급자(지역/기관) 요인 개별 의사들의 진료양상이 왜 지역 내에서는 상대적으로 비슷한 양상을 보이고 지역간 변이를 보이는가? 의사개인의 주관적 선호가 아닌  환경적 요인에 의한 객관적 제약 - 지역/의료기관 단위 환경적 요인 고려 필요 (Westert, 1999; de Jong, 2006) 공급자 요인 연구 결론: 진료양상과 자원공급량의 관련성에 대한 연구 미진 진료양상 가설의 불명료함에 대한 비판 지속(Stano, 1993) 공급자유인수요(SID) 가설 (Wennberg, 1982) 이론적 작업/가설검증 연구 미비

56 변이 연구 활용 I: 임상의료 질향상 심장수술, 척추수술 등 정형외과 수술, 전립선 수술 등 기여(The Dartmouth Atlas Working Group, 2004) AHCPR(현, AHRQ, 1990)의 지원 변이연구의 활용 순서: 의료체계(자원공급량, 거시적 관점) << 임상진료(진료양상, 미시적 관점) 임상의사들이 주로 참여(수술율, 사망률 변이  의사 윤리적 문제) 시급한 사안(변이를 어떻게 줄일까?) > 변이의 원인 규명 미국의 의료정책 방향 (1980년대 자원공급에 대한 미국정부 차원의 기획 포기) 성과와 한계 성과: 임상의사의 개입과 질 향상, 환자역할 강조 한계: 일부 지역/의사 국한 지역단위에서 의료기관단위로 위축(AHCPR의 지원 중단)  인구집단 관점/의료체계의 역할 약화

57 변이 연구 활용 II: 의료체계의 평가 1990년 중반 이후, 지역별 의료체계 수준에서 탐색 시작 (Medicare 재정 악화) 지역별 의료비 지출의 현격한 변이 존재 (Skinner와 Fisher, 1997)  비용억제 가능성 제시 지역별 건강수준 보정된 변이 연구 사망 전 6개월간 진료비의 지역간 변이(Skinner & Wennberg, 1998) 여전히 지역간 변이 발생기전 불명확 자원공급량의 재조명 건강상태와 사회경제적 지표 보정 후 ‘병상공급량은 병원이용률’과는 뚜렷한 상관성이 있으나 사망률과는 무관 (Fisher, 2000) Dartmouth Atlas of Health Care – national small area analysis의 일상화/체계화

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59 의료이용 변이의 범주 (Wennberg, 2002; Fisher and Wennberg, 2003)
이용도관련요인 주요 질적 문제 예 의학역사 의학적 근거 자원공급 환자선호도 효과적 서비스Effective care ++ - 과소이용 Underuse 당뇨(HbA1c) 유방암(Mammography) 선호에 민감한 서비스 preference-sensitive care +- 오용 Misuse CABG 요통(수술/보존적 치료) 공급에 민감한 서비스 Supply sensitive care 과다이용 Overuse 진단영상 재촬영 사망 6개월 전 중환자실 입원 ++ Strong, +- variable, - week

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61 메디케어 진료비의 지역간 변이 연구(Fisher, 2003)
지역간 의료비용 지출의 변이는 공급에 민감한 서비스에 의해 대부분 결정 (Wennberg, 2004) 고비용 지역일수록 입원진료, 전문의 진료[공급민감서비스] 많음 병상수, 전문의수 많음 반면, 질지표/접근성 관련없음 지역별 의료서비스 강도(사망 전 6개월간의 평균 의료비) [독립변수]  진료내용, 질지표(과정), 접근성, 진료결과(생존률, 기능적 상태), 환자만족도 [종속변수]

62 저비용 지역 대비 고비용 지역의 의료이용

63

64 의료이용 변이의 개입/개선 전략 영향요인 의학적 이론/근거 환자선호도 자원공급 질적문제 과다, 과오, 과소 과소, (과다)
과다, (과소) 개입전략 주체 의사 환자 체계/지역 관점 임상 clinical 지역 population 수준 미시 micro 거시 micro Targeted source 불확실성 활용가능?, SID? Mode Information 정보 공유 Capacity control 자원 관리 Example 진료지침 Practice guideline 환자의 의사결정 참여 Shared decision making 수련제도(GME) 및 자본투자에 대한 인증(CON) SID: supplier-induced demand CON: certificated-of-need GME: graduate medical education

65 거시(자원)관리가 왜 이루어지지 않는가? : 자원공급량(거시)과 의료이용(미시)
초반기 지역별 자원공급량과 의료이용의 상관 연구(Wennberg & Gittelsohn, 1973) 1980년 중반 거시적 의료체계 수준의 전략: 전국적 차원의 보건기획 중단  자원공급량은(의료이용 변이설명 요인) 정책/연구 관심 밖 1990년 미시적 임상의료 수준의 질 향상 노력 포괄수가제, 인두제, 관리의료, 진료지침 그러나, 임상의료 수준(의사-환자 관계)의 관리만으로는 결코 자원공급량이나 의료비 문제를 다룰수 없음 자원공급량과 의료예산에 대한 거시 관리 필요성 증대 문제: ‘경로’에 대한 변이 연구의 이론적 성과 미흡 거시적 의료체계 수준의 변수(자원공급량)가 어떤 경로를 통해 미시적 임상의료 수준의 의사결정에 영향을 미치는가? 정책개입의 모호함 유발 원인

66 중증도(위험도) 보정과 결과연구 severity(risk)-adjustment
권영대. 의료의 결과 평가와 위험요인 보정. 한국의료QA학회지. 2007;13(1):59-67. 중증도(위험도) 보정과 결과연구 severity(risk)-adjustment RECHARD P.WENZEL(번역: 단국대학교QA팀). 임상의료인을 위한 QA. 단국대학교출판부, 1997 권영대. 의료의 결과 평가와 위험요인 보정. 한국의료QA학회지. 2007;13(1):59-67.

67 중증도/위험도 보정 Severity/Risk-Adjustment 결과지표의 핵심 필요성 대안
환자의 건강에 영향을 미치는 요인은 다양함 개별 의료기관의 환자 구성, 중증도 등이 표준화되어 있지 않으면 비교가 어려움 대안 분모 제한 층화 분석

68 결과연구 Outcome research 결과 평가의 잇점 의료서비스의 ‘효과’ 측정 방법
시행상 어려움 및 분석상 제한점 있음에도 불구하고, 구조, 과정(간접적인 평가) vs. 결과(의료의 효과를 직접 평가) 의료의 비용-효과에 대한 높은 관심으로 질평가의 핵심이 될 것임 의료서비스의 ‘효과’ 측정 방법 건강상태 변화에 대한 (질병종류 및 성격과 무관하게) 객관적이고 통일된 기준 측정법 없음 사망률, 합병증 발생률, 유병률, 재발률, 재이용률 등 간접지표 이용하여 결과측정

69 사망률 종류: 재원 중 또는 퇴원 후 일정기간 내 사망률 의미: 진료의 질과 관련된 여건을 잘 반영
대상: 주요 수술 또는 중증도가 높은 주요 질환 문제점: 고위험 환자군의 비율이 높은 병원과 낮은 병원의 비교/해석 위험요인 보정의 목적 진료의 효과와 관련된 추론을 하기 전에 진료의 결과에 영향을 미칠 수 있는 진료 이외의 요인, 특히 환자의 특성을 고려하여 이를 배제하는 것

70 위험보정의 역사 In March 1986, the Health Care Financing Administration (HCFA, 현 CMS) released ten lists of death-rate "outlier" hospitals, one for all 1984 Medicare discharges and nine for specific DRGs. 나이팅게일 (F. Nightingale) 런던 대학병원 사망률 “환자의 위험을 적절히 고려하지 못하고 있으며, 최소한 환자의 연령과 입원 당시의 상태를 고려해야 한다.” 코드만 (E.A. Codeman) – 결과평가의 선구자

71 영국 주요 의료기관의 사망률 (1861) 의료기관 사망률(%) 런던의 병원 (24개) 90.84 대도시의 병원 (12개)
83.16 군 또는 주요 지방도시 병원 (25개) 39.41 기타 병원 (30개) 40.23 군 병원 (13개) 15.67 왕립해양진료소 (1개) 12.78 대도시 진료소 (1개) 12.96 평균 56.87 Source: Iezzoni, 2003

72 중증도 보정의 개념 결과(Outcome) = f (환자가 가진 위험요인, 치료효과, 의료의 질, 무작위적 사건)
Patient Factors Quality of Care Random events Outcome 측정의 궁극적인 목적 통계학적 방법으로 통제가능 연령, 성 주진단 주진단의 중증도 동반질환의 중증도 급성기 신체적 안정성 신체기능정도 환자의 태도와 선호 심리적, 인지적, 정신사회적 기능 문화, 윤리, 사회경제적 태도, 믿음, 습관 삶의 질과 전반적 건강상태 Live/death Complication/Iatrogenic injury Resource consumption Satisfaction Quality of life Functional status Source: Iezzoni, 2003

73 환자요인 임상적 요인: 환자의 건강 상태나 기능 정도와 직접적인 관련 요인
인구학적 요인(연령, 성), 급성 임상 안정성(acute clinical stability), 주진단명의 종류와 중증도, 동반질환의 종류와 중증도, 물리적인 기능상태 비임상적 요인: 건강 상태나 기능 정도에 간접적 영향 환자의 태도와 기호, 심리적/인지적/심리사회적 기능, 문화적/민족적/사회경제적 신념과 행동, 건강 관련 삶의 질

74 연령 인구집단을 대상으로 하는 역학 연구에서 필수적 고려 요인이지만, 진료의 효과/효율성, 진료의 질과 관련 있는 환자의 고정된 속성 노화 만성적 질환과 밀접한 관련 (심혈관질환, 특정 암, 당뇨, 퇴행성 관절염) 임상적 결과 및 예후 질병의 증상과 징후 진료비 연령은 다른 위험요인과 무관하게 독립적인 효과를 가질 수 있음 간단하고 직선적이며, 양호한 표면적 타당성을 가진 중요한 위험요인

75 성 수명: 여성 〉〉 남성 호발 질환: 남성 〓, 〉〈 여성 단기 결과에서 크게 영향을 미치지 않음
APACHE III (급성중증환자 중증도 평가도구)에서는 성별을 미포함 연령과 마찬가지로 수집이 용이한 환자정보이며, 특정 상황에서 논리적이고 표면적 타당성이 양호한 위험요인

76 급성 임상 안정성 기본적인 항상성 측정치(hemostatic measure)로 나타내는 환자의 생리 기능 정도
활력징후(체온, 혈압, 심박동수, 호흡수) 혈청 전해질 동맥산소포화도 중환자실 재원환자, 입원 30일 이내 등 단기간의 급성질환자 결과 연구 시 중요한 위험요인 중증환자에 대해 일상적으로 측정되는 지표로 정보수집이 비교적 용이함 위중한 환자의 단기 사망 위험을 예측하는데 가장 널리 사용되는 위험요인

77 주진단명 여러 가지 위험요인 중 가장 중요한 요인
주진단명의 차이는 환자의 예후와 진료 결과의 차이를 가장 뚜렷하게 구분시켜 줌 주요 질병의 경우, 진단 시 중증도 평가 도구를 이용하여 환자를 평가하는 일을 기본적으로 수행 예후, 치료방침 결정, 치료결과 평가시에 활용 암(진행정도), 뇌졸중(손상부위 및 정도)

78 동반질환의 종류 및 중증도 동반질환은 병인론적으로 주진단과 무관하며, 주진단으로 인해 나타나는 후유증과도 다름
대장암 환자: 뇌혈관 질환(동반질환), 장폐색(후유증) 전형적인 동반질환: 당뇨병, 만성폐색성폐질환(COPD) 등 만성질환 병원 내 사망(In-hospital death) 등 단기간의 결과 분석에 있어 중요

79 기타 위험요인: 의학적 의미 의학적으로 의미 있고 중요한 위험요인 위험요인 선정에 있어 가장 중요한 요소 전문가 패널
환자를 진료하는 ‘임상의’들이 환자의 건강과 진료 결과에 미치는, 의학적으로 중요한 ‘요인’이라고 받아들일 수 있음을 의미 전문가 패널 기존 연구결과 검토

80 기타 위험요인: 시간범위 결과에 영향을 미치는 위험요인의 시간범위(window of observation) 설정
단기간 연구: 급성 임상 안정성(acute clinical stability), 주진단의 특성, 동반조건 장기간 연구: 만성적 장애, 신체적 기능, 기타 비임상 요인

81 자료원 고려사항: 자료수집의 용이성, 시간, 비용, 신뢰도 등 행정자료(administrative data)
임상자료(clinical data) 환자제공자료(patient derived data)

82 행정자료 진료비 청구자료, 퇴원요약 자료 등 대규모 자료로 의료기관의 행정적 처리 목적으로 작성된 자료
장점: 비용절감, 대규모자료, 이용 용이 단점 진단명만으로는 위험요인의 범위와 특성에 관한 임상적 자료 부족 추적조사 등 추가조사 어려움

83 임상자료 의무기록 등 환자의 임상관련 자료 장점 단점
진료결과에 미치는 중요한 위험요인을 구체적으로 수집할 수 있는 가장 유용한 자료원 단점 의무기록 완성도에 따라 수집 용이성과 정확도가 달라짐 병원간 의무기록 형태와 형식의 차이로 여러 기관을 대상으로 자료수집 어려움 행정자료에 비해 시간과 비용 많이 소요

84 환자제공 자료 환자면담 및 설문 장점 단점 행정 및 임상자료에서 얻을 수 없는 주관적인 요인 수집
환자의 기억에 의존하면서 생기는 자료의 정확도 문제

85 위험도 보정 모형 구축 다변량 분석: 진료결과(종속변수)  위험요인(독립변수) 모형평가 다중회귀모형: 재원일수, 혈압
로지스틱회귀모형: 사망, 재입원 단계적 회귀(stepwise procedure) 모형평가 타당도(validity), 신뢰도(reliability) 모형의 성능(statistical performance) 판별도(discrimination): 모형의 설명력(R2, C-통계량(ROC곡선하면적)) 적합도(goodness of fit): 예측치와 실측치의 일치정도(Pearson chi-square 통계량, Hosmer-Lemeshow chi-square통계량)

86 적정진료 평가와 중증도 보정 The goal is to answer the following questions
Which treatments are most effective? Which providers give the best care? Which health plans are most efficient? Which delivery systems provide the most patient-centered care? Who produce the best outcomes?

87 RECHARD P.WENZEL(번역: 단국대학교QA팀). 임상의료인을 위한 QA. 단국대학교출판부, 1997
중증도 측정 도구

88 DRG Diagnosis Related Group 1970년 예일대학 Thompson & Fetler
Case-mix를 분석하고 비교하기 위한 도구로 개발 1980년 Medicare가 PPS(prospective payment system)의 기초로 사용하기 위해 채택 UHDDS의 데이터 중 주진단(Principal diagnosis)에 의해 MDC(Major diagnostic categories) 결정 나이, 시술, 부진단명, 퇴원상태에 따라 DRG 코드 결정

89 DRG의 문제점 중증도 보정: 부상병명과 합병증 DRG creep/gaming ICD-9-CM의 분류체계
질병 중증도가 다르거나, 자원소모의 변이가 심한 질환이 같은 코드로 분류

90 DRG번호 구성: 6자리 전체 6자리로써, 첫 4자리는 질병군 범주, 5번째 자리는 연령그룹, 6번째 자리는 합병증 및 동반상병분류

91 질병군 대분류와 소분류

92 연령구분 합병증 및 동반상병분류 0 : 기본값 1: 연령이 18세 미만인 경우 2: 연령이 18세 이상인 경우
단, 연령구분 “1”, “2”는 편도 및 아데노이드 절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술만 해당 합병증 및 동반상병분류 0 : 합병증 및 동반상병분류 0인 경우 1 : 합병증 및 동반상병분류 1인 경우 2 : 합병증 및 동반상병분류 2인 경우 3 : 합병증 및 동반상병분류 3인 경우

93 질병군 요양기관종별 점수 금액(원) 분류번호 명칭 C05100 수정체 소절개수술, 동반상병 없음 상급종합병원 15,004.82 981,390 종합병원 14,577.45 953,440 병원 13,834.53 904,850 의원 12,521.44 843,690 C05101 수정체 소절개수술, 동반상병 있음 16,808.55 1,099,360 … D11111 편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0~17세 중증도의 합병증, 동반상병동반 12,957,08 851,860

94 OECD국가의 DRG현황

95 한국형 입원환자 분류체계(Korean Diagnosis Related Group, KDRG)
우리나라 입원환자를 상병, 시술 등을 이용하여 자원소모나 임상적 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계 현재 심평원에서 심사․평가 지표산출, 병원인증 평가도구 및 포괄수가제 지불단위 등 각종 업무의 환자구성 보정도구로 광범위하게 활용 KDRG 버전4.1을 개정・보완하여 2017년 1월부터 심평원 내부 심사시스템에 적용

96 KDRG 분류모형

97 KDRG 발전과정 KDRG Ver 1.0: 미국 HCFA-DRG를 근간으로 개발(1986년)
KDRG Ver 2.0: 미국 Refined DRG에 근거하여 기존 KDRG에 중증도 분류체계를 접목시켜 전면 개편(1991년) KDRG Ver 3.0: 23개 전문의학회 참여와 우리나라 진료비 자료 분석결과에 근거하여 전면 재개발(2003년) (‘16 KDRG 버전4.0 적용) 임상적 타당성․의료계 수용성 높은 질병군으로 전면 개정[질병군 777개(40%) 증가, 1950개→2,727개 적용] (‘17 KDRG 버전4.1 개정) 전면개정 이후 지속적인 모니터링 및 대내・외의 의견수렴으로 109건의 개선 필요항목 발굴, 63개 질병군 개선

98 신포괄수가제

99 MedisGroups Medical Illness Severity Grouping System
MediQuals systems Inc. A. Brewster & B. Karlin, 1985 KCFs (Key clinical findings) (Group 0-3) 중증도를 나타내는 일련의 주요 임상 관찰 소견KCFs을 개발 H&P(병력 및 이학적 검사), 임상병리검사, 방사선검사 등

100

101 First Stage: Admission MedisGroups Score (0-4점)
입원 시부터 2일째까지 (입원 전 48시간~입원 후 48시간) 수술 환자의 경우 수술 직전까지의 KCFs 특정 의료/처치에 노출되기 전, 병원에 도착했을 때의 병의 중증도 판단 Second Stage: MedisGroups Score (정상; 유병; 주요 유병) 입원 3일째~7일째 (7일을 초과하면 두 번째 평가) 의인성 사건(iatrogenic occurrence)를 반영  결과 측정 활용 급성(acute) vs. 지속성(persistent) KCFs로 구분

102

103

104 MedisGroups의 제한점 진단명이 고려되지 않음 연령, 성별, 주소(chief complaint)가 고려되지 않음
완벽한 의무기록 검토를 위한 자원 소모 환자의 기능적 상태는 고려되지 않음 욕창환자  UTI, Aspiration pneumonia 가능성 Group 0 KCFs는 최종 점수 제외 결과 예측 〉〉 비용 예측  DRG 중증도 보정에 부적합

105 APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
William Knaus & Douglas Wagner, 1985 George Washington Univ. Medical Center – 마취과 ICU Research Unit APACHE Medical Systems (Inc.)에서 판매 ICU에서 서비스의 강도와 환자의 사망 위험도를 예측하기 위해 개발 ICU에서 질병의 중증도 정도와 사망 위험도의 관계 치료결과 및 사망률을 예측하는 정확한 방법으로 입증 가장 널리 사용되는 중증도 지표

106 Acute Physiology Score, APS (0-60점)
급성질환 중증도를 나타내는 생리점수 12개 항목(각 0-4점) Chronic Health Points (0-5점) 급성질환 발생 전의 건강상태 측정 Age Points (0-6점) 최고 71점 평균 30점 이하

107

108

109 APACHE II의 정확도가 의료기관에 따라 상이한 이유
중환자실 Staff의 기능 차이(의료진간의 협진) APACHE II 장점 – ICU 이용도 향상 점수가 낮은 환자: ICU 입퇴실 기준 장기부전 기준 – 심혈관계, 혈액계, 급성 신부전, 뇌기능 부전이 있을 때 예측 가능 폐기능 부전은 흔하지만 예측에는 도움이 되지 않음 APACHE II에 대한 다양한 연구와 후속 버전 개발 APACHE III (1991) APACHE IV (2006)

110 CSI Computerized Severity Index Manual Severity of Illness Index에서 발전
1980년 중반 Susan Horn 등 Johns Hopkins 대학의 Hospital Finance & Management Center에서 개발 DRG 하에서는 설명되지 않는 병원간 자원의 차이 설명 위해 개발 Health System International, Inc. Disease-specific MedisGroups, APACHE II와의 차이점

111 • Manual Severity of Illness Index
1. 입원 시 주진단 2. 합병증 3. 부진단 4. 간호사/물리치료사 등 기타 의료인력에 의해 행해진 치료의 강도 5. 혈액투석, 인공호흡기 사용 등 생명보조 처치(level 3-4); 기타(level 1-2) 6. 치료에 대한 환자 반응 7. 퇴원 시 잔여 문제 • CSI는 4-7영역은 제외하고 1-3(주진단, 합병증, 부진단)만 포함: 7개 영역 전체의 68-75%를 예측

112 ICD-9-CM 진단코드 시스템에 ‘중증도 지표’를 연계
6째 자리에 중증도에 따라 1-4점 부여(중증도의 순서를 명기) 비슷한 코드 통합 예: 폐렴, 급성심근경색

113

114 Disease Staging 1970년 중반 Philadelphia Jefferson 의과대학 Gonnella 등 개발
Systemetrics사 Daniel Louis 등 발전 EQCEL, Evaluation of Quality, Costs and Effectiveness Levels 중증도, Case-mix분석, 질관리, 이용도조사, 재정분석 등 통합 S/W 두 가지 Format 병록지를 이용하는 Clinical staging 비교적 소수의 병록지가 있을 때 이용 자동의무기록요약 automated medical record abstract과 coded staging을 이용 대규모 연구를 위한 전사화된 Code staging 방법(예: Q-Stage S/W(UHDDS 이용)

115 모든 질환에 대해 4단계의 중증도 분류 세부분류 (예- 충수염) Staging 1 부작용이 없거나 최소한의 문제만 있는 상태
부작용의 위험도가 유의하게 증가 Staging 3 다수의 장기를 침범(전신적 문제) –예후 불량 Staging 4 사망 세부분류 (예- 충수염) 1.0 충수염 2.1 국소적 복막염을 일으키거나 복막농양을 만드는 천공성 충수염 2.2 범발성(generalized) 복막염을 일으키는 천공성 충수염 2.3 장폐쇄 2.4 문맥염(간농양 여부에 관계없음) 3.1 패혈증/균혈증 3.2 쇼크

116 Disease Staging Category
A환자(ICD-9-CM) 울혈성 심부전이 있는 고혈압성 심장질환 뇌졸중 만성 주정 중독 알콜성 간경변 Disease Staging Category 829 원발성 고혈압, Stage 3.1 242 주정 중독, Stage 3.4

117 중증도 지표의 비교 Measure Purpose Population Data DRGs
Total hospital charge, LOS Case mix  PPS 도입 All hospitalized patients Discharge abstract data (UHDDS) MedisGroups Mortality risk, LOS Key clinical findings (KCFs) APACHE II Mortality, LOS, risk of active treatment (서비스 강도) Adults in ICUs acute physiological parameters(생리적 정보) CSI Physiologic complexity Adult & pediatric IP, OP, Long-term, Hospice Disease specific clinical factors(UHDDS, 생리적 정보) Disease Staging Complexity, etiology, extent of organ system involvement All patients Clinical information

118 중증도 지표의 신뢰도 ICD-9-CM 코드체계 의존 중증도 지표 주진단명의 정확성
DRGs, Disease Staging, CSI, PMC 주진단명의 정확성 오류율 37%(IOM, 1980), 20% (Doremus, 1983) Acute Physiological and Chronic Health Evaluation (APACHE II), Medisgroups (MDGRP), Computerized Severity Index (CSI), Patient Management Categories (PMC), Coded Disease Staging (CDS) PMC, Patient Management Categories

119 Considerations when comparing severity of illness indicators
Original premise and purpose Makes clinical sense to physicians Consistency among raters System based on reliable information Information is readily available at a reasonable cost Manageable number of categories Grouping of patients who consume equivalent resources Freedom from manipulating final score Method of scoring Time of calculating score Available in computerized format Cost of purchasing, training, and maintaining

120 동반질환을 이용한 중증도 보정 Charlson comorbidity index
Elixhuaser comorbidity index

121 Charlson comorbidity index
환자사망과 연관성이 높은 19개의 동반질환에 대해 사망의 상대위험도를 근거로 가중치를 부여한 뒤 산출된 가중치의 “총합” Charlson, Mary E.; Pompei, Peter; Ales, Kathy L.; MacKenzie, C. Ronald (1987). "A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation". Journal of Chronic Diseases. 40 (5): 373–83. doi: / (87)  PMID 

122 Elixhuaser comorbidity index
울혈성 심부전, 부정맥 등 31가지 동반질환을 미리 선정해 놓고 나이, 성별, 보험자, 응급여부, 수술 여부 등의 변수화 함께 동반 “여부”에 따라 분류

123 CCS, Clinical Classification Software
미국 AHRQ이 개발하였으며, 보건기획, 정책결정, 연구의 질병패턴 중증 분류에 이용 ICD 질병명을 임상학적으로 군집화 14,000여개의 ICD 질병명을 300여 개로 축소

124 퇴원 후 30일 이내에 동일 또는 타 기관에 모든 원인(all-cause)의 계획되지 않은 재입원에 대하여 실제 재입원수와 환자의 중증도를 고려한 기대 재입원수의 비

125 재입원은 의료서비스의 결과로 특히 병원 재입원은 입원진료 후 퇴원 환자가 부정적인 건강문제를 경험함으로써 발생하는 경우가 많다
재입원은 의료서비스의 결과로 특히 병원 재입원은 입원진료 후 퇴원 환자가 부정적인 건강문제를 경험함으로써 발생하는 경우가 많다. 이러한 재입원의 대부분은 효과적인 입원 및 퇴원관리서비스를 통해 예방 가능하며, 적절한 관리가 이루어지지 않을 경우 재입원으로 인해 불필요한 의료비 지출이 발생할 수 있다[3]. 미국 메디케어(Medicare)를 대상으로 한 연구결과에 따르면 입원의 13.3%가 예방 가능한 재입원으로 추정되었고, 재입원으로 인한 지출이 약 $174억으로 추계되었으며, 이러한 재입원을 감소시킬 경우 연간 약 $120억이 절감될 것으로 예상되었다[4,5]. 또한 재입원을 경험한 환자들은 그렇지 않은 환자보다 질 지표 측정결과가 좋지 않았다. 재입원은 불완전하거나 불충분한 진료와 관련이 있었고, 퇴원 시 또는 그 이후의 진료 통합관리(coordination of care)의 질 저하를 반영하였다[6]. (김명화,김홍수,황수희. 2015) 그동안 심평원에서는 급성심근경색, 급성기 뇌졸중 등 질병 단위의 평가를 시행해왔고, 이로써 의료의 질을 다양한 측면에서 설명할 수 있지만, 그 결과가 임상적이고 세부적이어서 일반 국민들이 이해하기 어렵다는 지적이 있었다. 이에 국민들이 이해하기 쉽고 병원의 전반적인 의료서비스의 질을 측정할 수 있는 포괄적인 지표인 일반 질 지표를 이용한 평가를 도입하기로 하였고, 종합병원 및 상급종합병원을 대상으로 병원 표준화 사망비(hospital standardized mortality ratio)와 위험도 표준화 재입원율(risk-standardized readmission rate)에 대하여 평가하였다[3]. (최은영,옥민수,이상일. 2016)

126

127 RECHARD P. WENZEL. 임상의료인을 위한 QA. 단국대학교출판부, 1997 (Richard P
RECHARD P. WENZEL. 임상의료인을 위한 QA. 단국대학교출판부, 1997 (Richard P. Wenzel (Editor). Assessing quality health care: Perspectives for clinicians. Richard P. Wenzel, editor. Williams & Wilkins; 1992.) 임상부서의 질 관리

128 임상과 병원관리의 시각 병원은 가장 복잡한 조직(Drucker) 정부의 각종 규제 압력 부서 상호간의 문제
다양한 전문직: 의사, 간호사, 의료기사 등 전문화  관심 영역의 협소화 전문집단간의 진료를 위한 의사소통, 조화가 필요한 경영 정부의 각종 규제 압력 의료비용, 평가 등 부서 상호간의 문제 부서간의 문제, 갈등은 ‘환자의 필요’가 최우선이라는 원칙에 따라 해결 예: 응급실(응급의학과, 수술의, 방사선과, 내과) - 환자의 치명적 순간에 엄격한 조화가 요구

129 문제가 있는 의료인의 관리 임상의사의 관점 의료진의 자체적인 정책에도 불구하고 ‘진료의 질’에 압력
병원 관리자의 영역: 매우 예민하고 위협적이므로 이를 관리하는 기교가 중요 조정/관리의 방향에 따라 조직내의 전반적인 질 향상 노력에 영향을 미침 임상의사의 관점 질 향상에 가장 큰 관심: 본연의 임무 형식적/외부적 관리 및 압력에 대해 부정적(불쾌감) 약물부작용 횟수, 재입원율, 사망률: 임상의사에 의해 개발되지 못함 역학적 방법을 통한 신뢰도와 유효성에 대한 엄격한 검증 필요

130 마취 관리상의 지표(JCAHO, 1990) 마취제 투여 처치/수술 도중 또는 이틀 이내
중추신경계 합병증을 일으킨 환자 급성심근경색을 일으킨 환자 심장마비를 일으킨 환자 예기치 않은 호흡마비가 초래된 환자 사망 환자 외래 시술 후 하루 이내에 예기치 못한 입원이 필요한 경우 마취제 투여 처치/수술 후 하루 이내에 예기치 못하게 집중치료실에서 하루 이상 입원한 환자 단국대출판부. 임상의료인을 위한 QA. 1997

131 Iowa 대학병원의 마취과 QA Data source Data analysis Output 수술실에서 마취 자료의 전산입력
의무기록, 사고보고서, 사망집담회 자료 마취 후 환자 설문지 Data analysis 12개월간의 자료 비교 (역치, 평균, 표준편차 등) 적신호 사건: 모든 적신호 사건은 조사되어야 함 Output 사건 당사자 인터뷰 M&M(morbidity and mortality) 토론 스탭회의 QA 소식지 발간

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133 마취 후 환자설문지 당신은 수술 시작 전에 마취과 의사를 보았습니까?
당신의 신체상태, 병력, 예정된 수술에 대해 물어보았습니까? 마취의 종류와 선택에 대해, 또 각각의 위험에 대해 당신에게 설명을 해주었습니까? 마취의사는 당신의 마취에 대한 질문에 만족스럽게 답변을 해주었습니까? 당신의 수술이 끝난 후에 마취가 의사가 방문하였나요? 당신은 당신이 받은 마취진료에 만족하시나요?

134 중환자실 중환 치료의 역사 1940년 말-1950년 초: 수술과와 마취과의 연합으로 회복실 개설
마취 효과에서 각성(깨어나는) 과정을 모니터링 호흡 부전의 진료  호흡기 중환자실 신경학적 수술, 감염 등에 의한 호흡부전 진료를 위해 인공 호흡장치 적용 심전도 모니터링(EKG monitoring)과 제세동기(Defibrillator) 생명을 위협하는 부정맥을 초기에 발견(심전도 모니터링)하고 제세동기를 통해 부정맥을 제거, 리도케인을 주입하여 부정맥 예방 중환자 진료의 발전이 의료의 질에 기여

135 중환자실 진료의 형태 중증 질환 재발 예방 집중적인 생명보조
과거 심근경색 병력이 있는 환자가 수술 후 허혈과 심근경색의 재발을 예방하기 위해 중환자실에서 모니터 집중적인 생명보조 기관지 확장제 치료에 반응하지 않는 호흡기 산증을 동반한 Status asthmaticus는 생명을 지탱하기 위해 인공적 환기가 필요

136 중환 치료의 질 평가 How evaluate? 복잡한 현대의 중환자실에서 어떻게 치료의 질을 신뢰성 있게 평가하는가? What model? 중환자실 조직의 어떠한 모델이 질 높은 치료를 보장하는가? 치료의 질을 증진시키기 위한 중환치료의학의 영향력은 무엇인가? 특정 치료 및 기술의 효과 평가; 합병증 모니터 중환자실 평가모형 결과 평가: 생존률 중증도 보정: APACHE II, MPM (Mortality Prediction Model), TISS (Therapeutic intervention scoring systems) 이용도 평가: 중환자실 입원기간; 부적절한 입원 과정 평가: 의료진간 의사소통; 조직구조의 영향

137 중환자실 진료의 질 확보를 위한 권고안 의료진의 중환진료 전문성 중환자실 운영 정책 수립 직원 교육/훈련
중환자실 전담 전문의: 중환자실 진료를 정규적으로 담당하고 중환자실 관리를 위한 행정업무 관할 응급전담팀의 구성: 심폐소생술(CPR), 응급기도관리, 쇼크 등 대처 간호부장 중환자실 운영 정책 수립 직원 교육/훈련 의료진간의 긴밀한 상호관계

138 응급진료 응급의학과의 질 평가 응급실 감사 Audit 예시 환자처치의 적절성 여부 및 지속적 진료 감시
고위험군의 선별 Triage 사건/문제 보고 시스템 환자만족도 평가 장비 검사 및 응급실 검사 응급실 감사 Audit 예시 체온 감사 vital sign 응급실 원무과 창구 검사소요시간 외상처치 후송

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140 중앙응급의료센터 실시간 응급의료모니터링 시스템

141 임상병리과(진단검사의학과) 임상검사실의 생산품 = 검사 결과  품질관리 검사: 분석 전 단계분석 단계분석 후 단계
정도관리, 인력의 자격요건 관리, 효율성 측정 프로그램 CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments, 1990) 병원 검사실의 정도관리 수행 검사실 필수 요건 정의 (Medicare/Medicaid 프로그램) 미국의 임상검사실 평가/신임 프로그램 민간기관 - 미국병리학회 (CAP, College of American Pathologist); JCAHO; AABB(American Association of Blood Banks); ASC(American Society of Cytology) 정부기관 – CMS/CDC(CLIA); FDA 기타 – NCCLS(National Committee on Clinical Laboratory Standards)

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143 다른 검사 처방, 치료방향 수정, 자문, 수술여부 결정 등
• 진단검사/검체검사 과정 의사지시 검체 채취 검사실 접수 검사 전처치 및 검체보관 분석 (자동/수동) 검사결과 재확인 검사결과의 전달 임상의사의 결과 해석 다른 검사 처방, 치료방향 수정, 자문, 수술여부 결정 등

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146 약제부와 약물 사용 약품의 공급, 분배, 사용 및 관리 역학적 방법 질평가 기준
약물 치료(기본 기능)  환자의 치료 효과 향상 처방, 투약 간호, 약품 공급  약의 분배 및 사용 체계 향상 역학적 방법 항생제 사용 약물부작용(ADEs, adverse drug events) 약품사용감시 프로그램(약물 상호작용/배합 금기)  약물사용 의료 질 평가 질평가 기준 약제부 업무와 규정: 인력구성, 교육, 허가사항, 약국 면적, 기기, 약품 공급 약제위원회: 병원 의약품집의 개발, 유지, 개정 약품 사용의 효율성, 사용 추이, 사용 범위와 관련된 질 관리

147 P&T Committee - The Pharmacy and Therapeutics Committee

148 참고문헌 Do Young-Kyung. Research on geographic variations in health services utilization in the united states : A critical review and implications. 보건행정학회지. 2007; 17(1): RECHARD P.WENZEL(번역: 단국대학교QA팀). 임상의료인을 위한 QA. 단국대학교출판부, 1997 (Richard P. Wenzel (Editor). Assessing quality health care: Perspectives for clinicians. Richard P. Wenzel, editor. Williams & Wilkins; 1992.) 권영대. 의료의 결과 평가와 위험요인 보정. 한국의료QA학회지. 2007;13(1):59-67. 김윤. 의료질 관리의 이해. 서울대학교 의과대학 의료관리학교실(대학원 강의록)