보험심사간호사회 건강보험연수회 신포괄지불제도의 이해 www.nhimc.or.kr 2017.9.28.

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1 보험심사간호사회 건강보험연수회 신포괄지불제도의 이해

2 Index 1. 신포괄수가 시범사업 추진현황 2. 신포괄수가 모형개선 주요 내용 3. 신포괄수가제 문제점 및 개선방안

3 1 신포괄수가 시범사업 추진현황

4 시범사업 추진현황 추진배경 행위별수가제가 의료비 통제기전으로 더 이상 적합하지 않다고 판단
모든 입원환자에게 적용 가능한 포괄수가제 모형개발 필요성 제기 행위별수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하면서 장점을 강화하기 위해 ‘09년 신포괄수가제 시범사업 시행 행위별수가제 (’77년 도입) 공급자 재정 위험 ⇓ ⇒ 과잉진료 발생 포괄수가제 (’97년 도입) 공급자 재정 위험 ⇑ ⇒ 과소진료 우려 신포괄수가제 (’09년 시범도입) 행위별 + 포괄 ⇒ 적정진료 유도 건강보험 재정건정성 위협 환자의료비 부담 증가 의료의 질 저하 우려 공급자의 강한 반발 효율성&보장성 확보 의료의질&공급자수용성 향상 4

5 시범사업 추진현황 제도특징 행위별수가제와 DRG가 병행된 제도로서, 기본진료는 포괄수가, 고가 의료 서비스‧의사시술행위 등은 행위별수가로 보상 건당 포괄방식에 일당수가 개념 도입 … 평균입원일수 기준진료비에 가감 진단목적의 초음파검사 등 진료에 필수적인 비급여를 급여로 전환 모형개선 추진배경 신포괄수가 시범사업 기간 동안 도출된 문제점을 보완하여 신포괄지불제도 도입취지 및 방향에 부합하고 확대가 용이하도록 모형 개선 필요 5

6 시범사업 추진현황 추진경과 구 분 기 간 질병군수 대상기관 제1차 시범사업 ’09.04~’10.06 20개 일산병원
제2차 시범사업 ’10.07~’11.06 76개 제3차 시범사업 ’11.07~’12.06 553개 4개 기관(+부산,대구,남원의료원) 신포괄수가(연장) ’12.07~’13.06 550개 대상기관 확대 : 41개 기관 ’13.07~’13.12 552개 40개 기관 ’14.01~’15.07 ’15.08~’15.12 ’16.01~’16.12 559개 41개 기관(+국립중앙의료원) 신포괄 모형개선 ’17.01~ 42개 기관(+진안군의료원) ▶ [ ] - 추가 4개 질병군 (7개질병군 수가개정), - 제외 7개 질병군 (신포괄 개선건의 관련) ▶ [ ] 추가 2개 질병군: 7개질병군 수가개정 관련 : 자궁 및 자궁부속기수술(복강경) ☞ 자궁수술과 자궁부속기수술로 세분화 ▶ [ ] 추가 1개 질병군: 인공호흡기 사용시간에 따른 세분화 현행 질병군(4개) 변경 질병군(8개) G093 탈장수술, 단측 G095, G096 복강경 이용에 따른 세분화 G094 탈장수술, 양측 G097, G098 복강경 이용에 따른 세분화 G103 주요 항문 수술 G105, G106 원형자동문합기 이용에 따른 세분화 O010 제왕절개분만 O016, O017 제왕절개분만(1태아), (다태아) Q620 지혈 장애 혈우병 제외 S630,S640 HIV 관련 감염, 기타 HIV AIDS 제외 W020, W040, W600, W610 - 다발성 중요 외상 치료목적 수술 - 다발성 외상, 다른기관이송 - 수술을 받지 않은 다발성 외상 다발성외상 제외 6

7 질병군별로 사전에 정해진 진료건당 진료비지불
시범사업 추진현황 제도별 특성 비교1 구 분 행위별수가제 포괄수가제 7개DRG 신포괄수가제 내 용 실제로 제공된 의료서비스항목 단가 및 제공 횟수 만큼 진료비계산 질병군별로 사전에 정해진 진료건당 진료비지불 질병군별로 사전에 정해진 건당기준수가 + 사전에 정해진 진료일당수가 + 행위별수가 (의사행위, 일부 약제, 치료재료)의 합 지불단위 개개 서비스 입원 건당 입원건당+일당+개개서비스 합 지불액 결정시기 치료 후 진단 후 시행년도 ’77년 ~ 현재 ’97년~현재 ’09 ~ 시범사업 중 7

8 시범사업 추진현황 제도별 특성 비교2 구분 7개 질병군 포괄수가 신포괄수가 대상환자 단순 외과계 입원환자 전체 입원환자
포괄범위 전체 입원진료비 [일부 비급여 제외] 의사행위와 일부 고가서비스를 제외한 입원진료비 지불방식 입원건당 지불 입원건당 지불, 일당 지불, 행위별수가 지불정확성 질병군별 지불정확성 의료기관 단위 지불정확성 8

9 시범사업 추진현황 시범사업 대상환자 결정 흐름도 입 원 시 입 원 중 입원수속 퇴 원 시 퇴 원 수 속
입원기록 작성(의사) 입원기록 코딩 환자분류프로그램 적용 신포괄질병군 환자 분류 입 원 중 상병 및 진료내역 추가(의사) 추가기록 코딩 신포괄질병군 환자 재분류 입원수속 퇴 원 시 퇴원기록 작성(의사) 퇴원기록 코딩 신포괄질병군 환자 확정 전자차트에 시범대상 환자 마킹 의료진의 대상환자 인지 및 진료 수행 환자안내(1차) 환자안내(2차) 환자안내(3차) 퇴 원 수 속 (진료기록 추가 시마다 재분류) 9

10 2 신포괄수가 모형개선 주요내용

11 비포괄 구분원칙, 비포괄 보상수준, 재원일수 개선
신포괄수가 모형개선 내용 비포괄 구분원칙, 비포괄 보상수준, 재원일수 개선 비포괄 구분원칙 재설정 포괄과 비포괄에 대한 구분원칙 변경(개선 전 10만원 이상) … 행위/약제/치료재료 간 비포괄 항목 재설정 비포괄 보상수준 변경 ’ (행위)_행위별 단가의 100% 보상(개선 전 80% 보상) … 행위 감축 요인으로 인한 의료의 질 저하 방지 (약제/치료재료)_종전대로 행위별 단가의 80% 보상 … 20%는 포괄모형에 반영하여 비포괄 항목의 사용량 증대 억제 재원일수 정상군 범위 재설정 일산병원(1개소) 전체기관 자료 이용 재설정 11

12 신포괄수가 모형개선 주요 내용 포괄 · 비포괄 구분 원칙 의사성격의 행위는 의사의 전문성 고려 대부분 비포괄로 구분하되,
기본 행위 및 사용 빈도 고려한 약제·치료재료는 포괄 영역으로 구분하여 제도 취지를 강화함 ※ 신포괄수가제에서 행위 · 약제 · 치료재료 의료서비스 항목의 구분 기준은 행위별수가제의 급여 및 비급여 항목에 동일하게 적용 행위별수가 구분 신포괄수가 포괄·비포괄 구분 원칙 개선 전 개선 후 급여 포괄 단가 10만원 미만 · 행위 : 항목별 상대가치분류 목록 · 약제 : 주성분 단위 · 치료재료 : 동일 용도·기능별 단위(대분류) 비포괄 단가 10만원 이상 비급여 12

13 신포괄수가 모형개선 주요 내용 포괄 · 비포괄 설정 _ [행위]
포괄 · 비포괄 설정 _ [행위] 의사행위 성격과 유사한 행위군을 상대가치 분류를 이용하여 비포괄로 구분 개선 전 개선 후 - 의사행위성격의 항목 ·수술 및 시술 : 외과적 수술, 내시경하 시술, 경피적 시술, 중재적(방사선)시술, 비관혈적시술 ·검사 등 : 혈관조영촬영, 소화기내시경검사 및 천자·생검 등 ·수술 및 시술 : 내시경하 시술, 중재적 방사선 시술 ·검사 등 : 내시경, 생검, 천자, 혈관조영촬영, 심도자술, 방사선 모의치료 및 치료계획, 방사선치료, 신경차단술, 신경 파괴술, 응급처치 등 - 기타 특정항목 ·중환자실·격리병실료, 제세동술, 투석관련 행위, 전혈 및 혈액성분제제 ·입원료(중환자실·격리실·무균치료실·납차폐특수치료실료), 응급의료관리료, 가정간호기본방문료, 시술목적의 초음파, 마취통증의학과전문의초빙료, 정신과특정행위(전기충격요법), 투석관련 행위, 전혈 및 혈액성분제제료, 식대 등 13

14 신포괄수가 모형개선 주요 내용 포괄 · 비포괄 설정 _ [약제1]
포괄 · 비포괄 설정 _ [약제1] 항암제(2군항암제및기타), 정신과 특정약, 제한항생제 일부계열 등은 비포괄 로 구분 개선 전 개선 후 ▸단가 10만원 이상의 약제 ▸ 항암제(2군 항암제) ▸ 항암제(기타 약제) : 졸레닉주, 류코카인주, 류코스팀주, 듀라스틴주, 뉴트로진주, 조메타, 그라신 등 ▸ 투석액 ▸ 정신과 특정약제 ▸ 제한 항생제 일부 계열 : 암비솜, 반코신, 테이코플라닌, 메로페넴, 하베카신, 자이복스, 암포테리신B 등 ▸ 일부 주성분 단위약제 : 알프로스타딜(알기나제(1098B), 에글란딘(1056B, 1057B)) ※ 항암제는 『암환자에게 처방 투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항』에 의함 14

15 신포괄수가 모형개선 주요 내용 포괄 · 비포괄 설정 _ [약제2] 전액 비포괄 ▸단가 10만원 이상의 약제
포괄 · 비포괄 설정 _ [약제2] 전액 비포괄 개선 전 개선 후 ▸단가 10만원 이상의 약제 ▸ 근거생산조건부 : 에볼트라주(클로파라빈) ▸ 총액제한형 : 카프렐사정(반데타닙) ▸ 환급형 : 피레스파정(피르페니돈), 잴코리캡슐(크리조티닙), 솔리리스주(에쿨리주맙), 얼비툭스주(세툭시맙), 엑스탄디연질캡슐, 레블리미드캡슐(레날리도마이드) 15

16 신포괄수가 모형개선 주요 내용 포괄 · 비포괄 설정 _ [치료재료-1] ▸ 봉합용 군: 자동봉합기(B1) 류
포괄 · 비포괄 설정 _ [치료재료-1] 척추재료 군, 흉부외과용 군, 신경외과용 군 등은 비포괄 로 구분 개선 전 개선 후 ▸단가 10만원 이상의 치료재료 ▸ 봉합용 군: 자동봉합기(B1) 류 ▸ 골유합 및 골절고정용 군 (단, 두개·악안면 Plate 류, 두개·악안면 Screw 류 제외) ▸ 관절경수술 관련 연부조직 고정용 군 (단, 관절경 Cannula 류 제외) ▸ 인공관절 군 (단, Hip Prosthesis&Cable System(E1) 류, Knee Prosthesis(E2) 류 제외) ▸ 척추재료 군 ▸ 흉부외과용 군 ▸ 신경외과용 군 16

17 신포괄수가 모형개선 주요 내용 포괄 · 비포괄 설정 _ [치료재료-2] ▸ 안‧이비인후과용 군(단, 인공수정체 제외)
포괄 · 비포괄 설정 _ [치료재료-2] 척추재료 군, 흉부외과용 군, 신경외과용 군 등은 비포괄 로 구분 개선 전 개선 후 ▸단가 10만원 이상의 치료재료 ▸ 안‧이비인후과용 군(단, 인공수정체 제외) ▸ 중재적 시술용 군 (단, 배액관고정 류, Port Needle 류 제외) ▸ 일반재료 군(I) : 조직(피부 등) 확장 및 수복용 재료 류, 기관내 삽입관 류 ▸ 일반재료 군(II) : Mesh 류, HD&CAPD용 류, Prosthesis용 류 ▸ 일반재료 군(Ⅲ) : 검사용 류, 외과수술용 선택품목 류 ▸ 인체조직군 ※ 얃약제 및 치료재료의 경우 개별품목이 아닌 용도나 성분 등을 기준으로 유사한 품목을 묶어 구분 가능 17

18 신포괄수가 모형개선 주요 내용 포괄 · 비포괄 구분 예시 _ [행위] EDI코드 명칭 구분 금액 현행 개선 LA210
포괄 · 비포괄 구분 예시 _ [행위] EDI코드 명칭 구분 금액 현행 개선 LA210 지주막하신경차단술 [바21] 제6장 마취료 제3절 신경차단술료 27,360 포괄 비포괄 LA241 척수신경말초지차단술 (대소후두신경) [바24가] 18,090 LB310 지주막하신경파괴술 [바31] 제4절 신경파괴술료 92,890 LB320 경막외신경파괴술 [바32] 70,070 CY915 HLA-A Typing [DNA 검사법] [나518나][별표2] 제2장 검사료 제1절 검체검사료 [세포면역검사] 147,970 C6093 HCV genotype(Sequencing:SCL) [나596-3] 제2절 분자병리검사 [미생물 분자병리검사] 127,650 18

19 신포괄수가 모형개선 주요 내용 포괄 · 비포괄 구분 예시 _ [약제] EDI코드 명칭 분류 (주성분) 금액 현행 개선 비고
포괄 · 비포괄 구분 예시 _ [약제] EDI코드 명칭 분류 (주성분) 금액 현행 개선 비고 에글란딘주1밀리리터 (알프로스타딜) 1056B 16,916 포괄 비포괄 일부 주성분 단위 약제 이레사정(게피티니브) 4530A 47,739 항암제 세파짐주 (세프타지딤수화물) 1283B 9,111 제한항생제 19

20 E1: Hip Prosthesis&Cable System류
신포괄수가 모형개선 주요 내용 포괄 · 비포괄 구분 예시 _ [치료재료] EDI코드 명칭 분류(대분류) 금액 현행 개선 E AML Femoral Stem E1: Hip Prosthesis&Cable System류 1,298,940 비포괄 포괄 E AML Femoral Head(Metal) 287,450 F Vectra Screw F0: 척추장치용 류 47,810 20

21 신포괄수가 모형개선 주요 내용 B1 : 자동봉합기 류 치료재료 비포괄 구분_1 C0 : 골대체제 류
치료재료 비포괄 구분_1 B1 : 자동봉합기 류 C0 : 골대체제 류 C1 : 체외고정기(SCREW/PIN 포함) 류 C2 : WIRE & BAND 류 C3 : NAIL(SET) 류 C4 : PIN 류 C5 : TRAUMA용 PLATE 류 C6 : TRAUMA용 SCREW 류 C7 : 두개, 악안면 PLATE류 D0 : 연부조직(LIGAMENT, TENDON) 고정용 & ANCHOR 류 D2 : 연골이식 류 21

22 신포괄수가 모형개선 주요 내용 치료재료 비포괄 구분_2 E3 : TUMOR PROSTHESIS 류
치료재료 비포괄 구분_2 E3 : TUMOR PROSTHESIS 류 E4 : SHOULDER PROSTHESIS 류 E5 : BONE CEMENT 류 E6 : ELBOW PROSTHESIS 류 E7 : 수근관절 및 수지관절 치환류 E8 : 족관절 치환류 E9 : 측두하악관절 치환 류 F0 : 척추장치용 류 F1 : 척추시술용류 G0 : 인조혈관 류 G1 : 생체·합성 섬유포 류 G2 : HEART VALVE & ANNULOPLASTY RING 류 G3 : 개심술용 CANNULA & 심정지액 주입용 류 G5 : OXYGENATOR, TUBING PACK, PUMP(OFF-PUMP포함)류 G6 : 흉부외과용 선택품목 류 G8 : PACEMAKER, CRT, ICD & LEAD 류 22

23 신포괄수가 모형개선 주요 내용 치료재료 비포괄 구분_3 H0 : 생체ㆍ합성 뇌막 류 H1 : 뇌혈관용 클립 류
치료재료 비포괄 구분_3 H0 : 생체ㆍ합성 뇌막 류 H1 : 뇌혈관용 클립 류 H2 : 뇌척수액 배액용 재료 류 H3 : 신경자극기 류 H4 : 뇌신경생리 측정 류 H5 : 두개성형용 CEMENT 류 I0 : 안과용 재료 류 I2 : 이비인후과용 류 J0 : VENA CAVA FILTER 류 J2: (소화기)내시경 시술용 류(PEG TUBE, EVL KIT 등) J3 : 색전물질 류 J4 : CATHETER 류 J5 : INTRODUCER,STENT,BASKET 류 J6 : GUIDE WIRE 류 J8 : 확장용 풍선카테터 & STENT 류 23

24 신포괄수가 모형개선 주요 내용 치료재료 비포괄 구분_4 K1 : 조직(피부 등)확장 및 수복용 재료 K4 : 기관내 삽입관 류
치료재료 비포괄 구분_4 K1 : 조직(피부 등)확장 및 수복용 재료 K4 : 기관내 삽입관 류 L4 : MESH 류 L5 : H.D & C.A.P.D용 류 L6 : PHERESIS용 류 M0 : 검사용 류 M2 : 외과수술용 선택품목 류 TB : 뼈 TC : 연골 TF : 근막 TH : 심장판막 TL : 인대 TS : 피부 TT : 건 TV : 혈관 24

25 신포괄수가 모형개선 주요 내용 치료재료 포괄 구분 A0 : 폐스캔용 류 K0 : ELECTRODE & EKG 재료 류
치료재료 포괄 구분 A0 : 폐스캔용 류 K0 : ELECTRODE & EKG 재료 류 B0 : 봉합사 류 K2 : FILM 류 B2 : 내시경 & 관혈적 수술용 결찰재료 류 K3 : 지속적 배액용류 C8 : 두개, 악안면 SCREW 류 K5 : 비뇨생식기류 C9 : STAPLE 류 K6 : 거즈 류 D1 : 관절경 CANNULA류 K7 : 붕대류 E1 : HIP PROSTHESIS & CABLE SYSTEM 류 K8 : CAST류(SPLINT포함) E2 : KNEE PROSTHESIS 류 L0 : TPN BAG I1 : 인공수정체 L3 : OSTOMY 류 J1 : 배액관 고정 류 L7 : 치과용 재료 류 J7 : PORT NEEDLE 류 L9 : 마취재료 M1 : 혈액 및 용액 주입용 류 M3 : 드레싱 품목 류 P0 : 부항 류 25

26 신포괄수가 모형개선 주요 내용 비포괄 보상수준 구분 현행 개선 포괄대상 비포괄대상 적용수가 포괄수가 (기준수가+일당수가)
비포괄 보상수준 구분 현행 개선 포괄대상 비포괄대상 적용수가 포괄수가 (기준수가+일당수가) 행위별 수가 진료비 포괄대상 100%+ 비포괄대상 20% 20% 행위별 단가의 80% 산정 (행위, 약제, 치료재료) - 행위별 단가의 100% 산정 (행위) (약제, 치료재료) 26

27 신포괄수가 모형개선 주요 내용 재원일수 전체 의료기관 자료를 이용하여 정상군 범위를 확대하는 방향으로 정상군 범위를 재설정함
전체 의료기관 자료를 이용하여 정상군 범위를 확대하는 방향으로 정상군 범위를 재설정함 상/하단 기준은 기존과 동일하게 상/하위 5percentile로 함 AADRG 구분 명칭 현행 개선 하단 상단 I0620 외과계 척추고정술, 척추변형에 의한 것 제외 7 35 54 E6133 내과계 세균성 폐렴, 연령 65세 이상 4 21 2 32 27

28 신포괄수가 모형 주요 내용 신포괄 요양급여비용 = 포괄수가+비포괄수가+가산수가 신포괄 요양급여비용 계산방법
* 포괄수가 = 기준수가＋{(환자 입원일수－평균 입원일수)×일당수가} * 기준수가 = (기준점수*조정계수)*점수당 단가 * 일당수가 = (일당점수*조정계수)*점수당 단가 ’ 가산수가 - 기관별로 부여된 가산항목 비율의 합을 포괄수가에 곱하여 산출 기준수가 - 질병군별로 평균 입원일수만큼 입원했을 때 발생되는 건당 평균 진료비 환자 입원일수 - 정상군 환자의 경우 해당 환자의 입원일수, 상단열외군 환자의 경우 정상군 상단 입원일 수 평균 입원일수 - 질병군별로 산출된 건당 평균 입원일수 일당수가 - 입원일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 진료비용 28

29 신포괄수가 모형 주요 내용 신포괄수가 정책 가산1 29 구분 가산 세부 지표명 산출식 참여 5% - 5% 일괄부여 효율‧
효과성 경영성과 병상활용도 병상이용률 기관경영수지 의료수지비율 인력경영수지 의료수익대비인건비율 생산성 직원1인당 조정환자수 효율성 직원1인당 관리비 재무구조 타인자본의존도 간호등급 2% 등급에 해당하는 가산율 간호간병서비스 3% 병상운영 유무 병상운영점유율 간호간병 운영병상수/일반 병상수 신포괄 정보관리 (10개 지표) 1. 청구시 신포괄수가 심사자료 제출률(0.5) 2. 의무기록 필수항목 기재율(0.5) 3. 진단코딩 정확도 향상 활동(0.5) 4. 진단코딩 청구 정확도(0.75) 5. POA 청구 정확도(0.5) 6. 신포괄 수가산출 자료의 정확도(0.5) 7. 환자안전 Alert 시스템 운영(0.5) 8. 환자인식시스템 운영(0.25) 9. 표준진료지침(CP) 운영(0.5) 10. 원가정보 자료 제출 및 운영(0.5) 29

30 신포괄수가 모형 주요 내용 신포괄수가 정책 가산2 30 구분 가산 세부 지표명 산출식 공공성 취약계층 진료 9%
의료급여환자진료 의료급여 입원환자수 / 전체 입원환자수 차상위계층진료 차상위계층 입원환자수 / 전체입원환자수 의료취약지 유무 필수진료시설 운영 5% 중환자실 음압격리실 응급의료 분만실, 호스피스, 재활의료,정신과 병동 2개 이상 운영 유무 감염병 관리 1% 감염병표본감시 지정 및 지정 감염병 지정기관 및 지정감염병 4종 이상 시행 유무 격리병상 이용률 격리실청구일수/전체입원일수 30

31 3 신포괄수가제 문제점 및 개선방안

32 신포괄수가제 문제점 및 개선방안 저빈도 질병군 ☞ 지불 모형의 완전성 미흡 : 포괄수가 모형과 행위별 진료비의 일치도 저하 등
환자분류체계 저빈도 질병군 ☞ 지불 모형의 완전성 미흡 : 포괄수가 모형과 행위별 진료비의 일치도 저하 등 ※ 빈도수가 작을수록 변동폭 커짐 (개선방안) 1. 저빈도 질병군 : 신포괄수가제 적용을 보류(단, 분류는 유지) ☞ 양질의 자료 수집, 지속적 모형 정비, 질병군 확대 추진 2. 일정 빈도 이상 질병군 중 신포괄과 행위별 진료비의 일치도가 낮은 질병군 : 저하 요인 파악 후 분류체계 개선에 반영 32

33 신포괄수가제 문제점 및 개선방안 진료비 변이가 크고 예측이 곤란 … 질환원인,진단방법,치료방법 및 예후 등 다른 진단들이
환자분류체계 진료비 변이가 크고 예측이 곤란 … 질환원인,진단방법,치료방법 및 예후 등 다른 진단들이 동일 질병군에 포함되어 있음 (개선방안) ☞ 환자분류체계 개선 필요 ☞ 다빈도 질병군부터 적용하여 시행 후 단계적으로 질병군 확대 실시 33

34 신포괄수가제 문제점 및 개선방안 비포괄 진료비의 80%만 보상(비포괄의 20%는 포괄)방식은
진료비 계산 모형 비포괄 진료비의 80%만 보상(비포괄의 20%는 포괄)방식은 외과계, 특히 중증도가 높은 환자의 보상수준을 낮춤 ☞ 포괄부문진료비 지불정확도 저해요인 (개선방안) 비포괄진료비와 포괄진료비의 재정의 및 완전 분리 필요 단가 10만원 이상 비포괄 기준은 객관성,타당성 부족 ☞ 사례당 발생금액과 단가가 일관되지 않음 (개선방안) 비포괄기준 : ‘단가’기준 에서 ‘항목’ 기준으로 변경 → ’16.1월 개선 사항 (행위) 수술·시술 등 의사행위 성격 항목 : 100% 비포괄 (약제) 2군 항암제, 투석액, 제한항생제 등 : 80% 비포괄 (재료) 척추재료 군, 인공관절 군, 흉부외과용 군 등 : 80% 비포괄 34

35 신포괄수가제 문제점 및 개선방안 건강보험 및 행위수가 유형에서 초래된 원가보전 불균형이 신포괄수가에도 반영
진료비 산정모형(원가중심) 건강보험 및 행위수가 유형에서 초래된 원가보전 불균형이 신포괄수가에도 반영 ☞ 진료부문별 원가보전율의 불균형 나타남 (개선방안) 연구를 통한 원가기반의 수가산출 필요 ☞ 정책인센티브를 통한 수가보전도 긍정적이나 행위별수가에서의 원가불균형이 보전 가능한 방향으로 개선 필요 35

36 신포괄수가제 발전방안 의료기술 발전에 좀 더 유연하게 대처, 진료비 지불정확도 향상 도모
기타 문제점 의료기술 발전에 좀 더 유연하게 대처, 진료비 지불정확도 향상 도모 ☞ 신의료기술, 재료 등이 적절하게 반영될 수 있도록 하는 기전 필요 신포괄수가제는 모형이 너무 복잡하여 이해가 어렵고, 행위별수가제와 포괄수가제가 혼재되어 있어 행정업무 부담 가중 ☞ 참여를 확대하기 위해서는 모형을 단순화 할 필요가 있음 36

37 감 사 합 니 다