2015년 대한핵의학회 보험현안 및 진행경과 석주원 중앙대학교병원 핵의학과.

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1 2015년 대한핵의학회 보험현안 및 진행경과 석주원 중앙대학교병원 핵의학과

2 2015년 대한핵의학회 보험 현안 FDG PET 급여기준 조정 PET 판독료 신설 신의료기술/요양급여결정, 수가조정
신의료기술/요양급여결정, 수가조정 검체검사 전문질향상 가산료 의약품실거래가 조사에 따른 방사성의약품 약가 삭감 상대가치 개정

3 상대가치 개정 의료행위 유형 간 수가불균형 개선을 명분으로 상대가치 조정추진
- 5천억 수가 조정 + 정부의 5천억 매칭 재정 투입 - 검체 검사 유형에서 3600억 (11%), 영상검사 유형에서 1400억 (6%) 수가 삭감 예정 2015년 방침을 확정하고 내년부터 향후 5개년에 걸쳐 적용하는 것이 목표

4 검체검사 전문 질 향상 가산료 배경 - 2차 상대가치 개정에서 수가 삭감되는 검체검사에 대해 질 유지방안 요구
- 복지부에서 질 관리 필요성에 대해서 공감하여 협의체 가동 경과 - 질관리 가산료 신설에 원칙적 동의하였으나 재정균형을 위해 수가는 추가 삭감 - 상대가치 개정으로 11%, 질관리 가산료로 5%, 총 16% 수가삭감 - 핵의학회 인증을 받을 경우 질관리 가산으로 5% 해당 분 보전

5 신의료기술/요양급여결정/수가조정 SPECT/CT - iodine, Tc-99m MIBI parathyroid
Amyloid PET - Neuraceq (F-18 Florbetaben), Vizamyl(F-18 Flutemetamol) C-11 methionine PET : 선별급여 80% N-13 Ammonia : 비급여 F-DOPA, Ga-68 DOTATOC 차폐병실 입원 상대가치 점수 조정 (의료질 평가지원금에 차폐병실 입원료 포함) – 상급 → , 종합 →

6 방사성의약품 약가 삭감 의약품 실거래가 조사에 따른 방사성의약품 약가 삭감
하반기 입법 예고 및 매년 10%씩 실거래가까지 수가인하 추진 보건복지부 공고 제 호 약제의 결정 및 조정 기준 일부 개정안 행정예고 (2015년 7월 15일) 다. 약제 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정 제외제품에 추가 - 방사성의약품

7 PET 판독료 산정 PET 판독료 산정, 감마카메라 외부영상 판독료 산정, 특수면허자 판독 료 삭제 등 3개 항에 대한 제안서를 심평원/복지부에 제출함. 9월-10월 건강보험정책심의회 상정 예정

8 FDG PET 급여기준 조정

9 FDG-PET 전국 33개 병원 통계 ※ 본 통계는 일 건수 기준으로 작성

10 4개 대형 병원 제외 통계 ※ 1. 4개 대형 병원 : 서울대학교병원, 삼성서울병원, 서울아산병원, 신촌세브란스병원
2. 본 통계는 일 건수 기준으로 작성

11 고시시행 전후 PET 청구현황 총 명세서건수 시행전 시행후 증감율 119,422 63,247 -47%
산출기준 (건강보험, 지급분) - 시행전 : 심사년월 , 진료년월 진료분 - 시행후 : 심사년월 , 진료년월 진료분

12 경과 6월 30일 심평원 심사사례 공개 7월 28일 복지부-심평원-유관학회 (핵의학회 등 9개 학회) 간담회
→ 개정필요사항 Q&A 형식 수렴 → 8월 5일 81개항 제출 8월 10일 복지부 방문하여 담당 사무관 면담 → 8월 18일 개정안 및 Q&A 제안서 송부 9월 10일 2차 간담회

13 향후일정 유관학회 간담회 후 의견 수렴하여 10월까지 고시 개정추진 - 삭감의 원인이 되는 모호한 표현 삭제
- 갑상선암, 간암에 대한 일부 완화 - 심사 Q&A에 우리 학회 의견 반영 - 무증상 추적관찰 : 수용이 어려울 것으로 예상됨

14 Thank you for your attention