Ⅶ. 신경계 외상 환자와 간호(1) 1. 두부손상.

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1 Ⅶ. 신경계 외상 환자와 간호(1) 1. 두부손상

2 1. 두부손상 -두피, 두개골, 뇌손상 포함 1) 원인 -사고(자동차,오토바이), 폭행, 스포츠,오락, 음주, 관통상(총상,창상 등) 2) 뇌손상으로 인한 잠재적 위험 -사망시기 : 손상 후 즉시, 2시간 이내, 대략 3주 -두개내혈종, 고령의환자, 비정상적 운동반응, 안구움직임, 동공반사의 소실or감소, 저혈압, 저산소증, 과탄산증, ICP 30mmHg이상 -사망 : 직접적인 뇌외상, 다량의 뇌출혈, 쇼크 ※신경학적 상태 변화의 주의 깊은 관찰, 외과적 중재 필요

3 1. 두부손상 3) 두부손상의 기전 p.1218 그림 12-45 -두부에 갑작스럽게 미치는 힘의 결과로 발생
가속도 acceleration : 움직이는 물체에 의해 머리가 부딪혀서 감속도 deceleration : 정지한 물체에 머리가 부딪혀서 변형deformation : 밀착된 구조에 통합성의 파열과 기형을 초래하는 것 ex) 두개골 골절 -가속도-감속도 손상 p.1219 그림 12-47 : 움직이는 물체에 움직이지 않는 두부가 충돌한 후 다시 두부가 움직이지 않는 물체에 충돌한 것. 회전손상. 충격손상(타격받은 쪽 뇌)/반충손상(뇌의반대편에생긴손상) -개방성외상 : 칼, 총알, 두개골 골절 시 골편으로

4 1. 두부손상 4) 뇌손상의 병태생리 외상성 뇌손상 후 축삭의 손상;미만성축삭손상 DAI
:피질하 백질, 기저신경절, 시상, 뇌간내의 축삭주변 → 축삭의 손상(축삭의 부종,절단) → 의식상실, 대뇌강직, 피질박리, 전체적 대뇌의 부종. - 증상발현 시까지 12~24hr 정도 소요 5) 두부 손상의 예방 안전벨트, 헬멧 음주운전, 약물섭취 후 운전

5 1. 두부손상 6) 두부외상의 1차적인 손상 -두피손상/두개골절(선상골절,함몰골절,기저두개골절)
/뇌손상(뇌진탕,뇌좌상,뇌열상) (1) 두피손상 scalp injury - 가장 가벼운 뇌손상 - 표피의 찰과상, 열상, 혈종, 좌상. - 두피 多 혈관분포 → 손상 시 출혈 多 (2) 두개골절 skull fx. - 힘에 의해 발생 (골절, 뇌손상 유발) - 선상골절, 함몰골절, 기저두개골절

6 1. 두부손상 <csf 확인> (2) 두개골절 skull fx
①선상골절 : 단순히 골편의 연속성이 손상 됨. X-ray(가는선). 특별한 치료 필요 없음 ②함몰골절 : 뇌조직 안쪽으로 두개골 함몰된 상태. 심한 타격. X-ray로 진단. 24시간 내 외과적 처치 요구 됨 ③기저 두개골절 : 두개골 기저부위의 선상골절. 전두엽. 측두엽의 경막손상→뇌척수액 귀 코로 누출. 뇌신경손상증상, Battle’s sign, Racoon’s sign, 뇌척수액의 halo sign, ring sign이 진단기준. cx. ) 두개내 감염, 혈종, 뇌막, 뇌조직의 손상 <csf 확인>

7 1. 두부손상 (3) 뇌손상 - 뇌진탕/뇌좌상/뇌열상 ①뇌진탕 cerebral concussion
-갑작.일시적.물리적 힘에 의한 신경활동의 중단 + 의식상실 -현기증, 눈앞의 별. 수초~5분 이내의 의식상실/ 역행성기억상실, 손상 후기억상실 -CT, MRI 변화 X, 특별한 치료 X -뇌진탕 후 증후군 : 뇌진탕 후 2주~2개월 이내 sx.) 지속되는 두통, 기면, 성격과 행동의 변화, 집중력 단기 기억력 감소, 지력?.. 의 변화 ②뇌좌상 cerebral contusion -연막, 지주막의 손상, 뇌진탕보다 심함. 뇌조직의 여러 곳에 출혈, 경색, 괴사, 부종. 장기간의 무의식 상태 초래

8 1. 두부손상 - 충격손상-반충충격 손상 일어남 - 출혈 적음. 서서히 다시 흡수
- Cx. : 발작, 뇌수종, 부종, ICP↑, 탈출 - 대뇌좌상/ 뇌간좌상 대뇌좌상 : 손상 위치에 따른 증상과 징후 뇌간좌상 : 심한 뇌간 파괴로 즉시 반응 없거나 부분적 혼수상태, 의식수준의 변화 지속-영구적이 혼수상태 시상에 직접손상→부종으로 자율신경계 이상 초래→고열 발한 맥박 호흡 증가 ③ 뇌열상 cerebral laceration - 뇌실질 조직 찢어짐. 함몰복합골절 - 국소적, 전신적 증상. 반대측 반신마비, 동측 동공산대 - 뇌내출혈→ 혈종 → ICP 상승

9 1. 두부손상 7) 두부외상에 의한 이차적 손상 - 일차적인 손상의 합병증 (1) 경막상 혈종 epidural hematoma
- 경막상혈종/경막하혈종/뇌내혈종 (1) 경막상 혈종 epidural hematoma - 신경학적 응급상황 - 경막상공간(두개골과 경막사이)출혈로 혈종형성 - 중뇌막동맥. 정맥의 손상→출혈지속→혈종→경막.두개골 분리 - Sx. : 급성진행(동맥출혈로인해) 두부손상→의식손실→의식명료기→의식 빠르게 저하 동공산대, 혈종이 있는 쪽 안구운동마비, 반대측 반신부전마비, 간질발작, 두통, 구역질 구토 (빠른 진행으로 ICP상승 증상 보임), 외과적 치료 필요 - Dx. : 증상, Hx., 두개X선촬영, CT및 동맥촬영

10 1. 두부손상 (2) 경막하혈종 subdural hematoma - 경막 지주막 사이 공간에 혈액이 고임
- 시상정맥동의파열(정맥혈→혈종형성느림) - 임상적 징후 나타나는 시기 따라 : 급성/아급성/만성 급성경막혈종 : 48시간 이내. 심한 뇌좌상. 열상 관련 sx) ICP상승증상과 비슷. 의식수준 감소. 두통 혼돈. 동공의 산대 or 고정 아급성경막하혈종 : 2~14일 이내, 두부손상 후 의식 회복 되지 않을 때 의심 sx) 급성 경막하혈종과 유사, 사망률 높음 - 혈종제거, 두개내압 조절, 호흡기능 감시 만성경막하혈종 : 몇주~몇개월. 노인,만성알콜중독환자 교정맥 신장→뇌위축, 낙상, 뇌졸중으로 오진 Sx) 심한두통, 인격변화, 정신의 황폐, 발작, 졸음, 혼돈, 무기력, 기억상실 Tx) 혈종제거

11 1. 두부손상 (3) 뇌내혈종 intracerebral hematoma -경막상, 경막하 혈종보다 드뭄
-뇌조직의 직접출혈, 주로 전두엽 측두엽에서 발생 Sx) 반신마비, 혈종위치에 따라 증상 다양 ICP↑ Tx) 외과적 혈종제거 -뇌조직 손상으로 사망률 높다

12 1. 두부손상 8) 치료 (1) 내과적치료 -v/s q 1~2hr(저혈압, 고혈압 상태 예방)
-ICU입원, 지속적 EKG 모니터 -환자머리유지(가운데, head 30~40° ↑) -과호흡, 지속적인 공호흡기 사용 -ABGA, 지속적 ICP확인, CSF분석 ①약물요법 -뇌부종 감소(corticosteroid 제제, 삼투성 이뇨제) -신경근육차단제 : Pavulon -경련예방 : Dilantin -BT 39 °이상 tylenol, aspirin 이용

13 1. 두부손상 9) 간호과정 - 대뇌 부종과 두개내압 상승 치료를 위해 필요 - 함몰골절 : 변연절제술
② 수분과 전해질 균형 유지 뇌손상→대사 호르몬 기능장애 유발→요붕증, SIADH, 고혈당초래→혈청. 소변의 전해질 농도, 삼투압 자주 관찰 (2) 외과적 치료 - 대뇌 부종과 두개내압 상승 치료를 위해 필요 - 함몰골절 : 변연절제술 9) 간호과정 (1) 사정 - 두부손상환자 항상 ICP 상승 염두에 둘 것 - GCS 점수, CSF의 누출 -병력조사 :사고 경위, 목격자 동반 -신체사정 : 활력징후(15분 간격), 1시간 마다 깨우기, 고체온 사정(뇌혈량, ICP 상승), GCS 사정, 의식 수준 사정, 호흡상태 사정, 동공 관찰 -사회심리상태사정:기질과 인격 변화, 우울 등 -임상검사 ABGA Hb Hct. 등 -방사선 검사

14 1. 두부손상 (2) 간호진단 p.1224 (3)간호중재 -호흡간호 기도청결유지 및 q1~2hr흡인 비인두 흡인금지, 반복위(경추골절)금지 적절한 PaO2 유지 : 가습 산소 제공, 기관내관삽입, 기관절개술, 인공호흡기 -뇌조직관류증진 : 모니터링, 체온조절 뇌부종 감소: 침상머리 30°올리기, 머리가운데로, 심한 둔부굴곡 피하기 적절한 심박출량 유지 -감각지각변화간호 : 다학제간 협력, 인지재활, 보상기술, 사회적 기술, 정서적 적응 등 -운동간호 폐합병증 예방 : q 2hr 체위변경, 흉부물리치료 정맥정체 방지: 항색전용 스타킹 기능 장애 예방 : 수동적 능동적 관절운동

15 1. 두부손상 (3)간호중재 -신체손상 예방간호 낮은 침상 유지, 난간 올리기 상처보호 : 난간패드, 장갑 착용 조용한 환경 제공 -자아정체성장애 간호 -체액유지간호 I/O : 시간당 소변량 사정 기록 요비중, 소변삼투질농도, 혈장 삼투질 농도 검사 요붕증 위험 관찰: 탈수 기간 동안 혈압, 뇌기능 관찰 vasopressin(demopressin) 비강투여 -가족의 효율적 대응 도모 간호