It’s time to Wrap up 경북대학교 의학전문대학원 응급의학교실 류 현 욱 What is EMS ?

응급의료체계의 주요 사건 1982 년 내부부 : 119 구급대 결성  최초의 공공응급의료의 시작 1991 년 ‘ 응급의료체계 구축 추진 기본 계획 ’ – 응급의료통신망 구성, 129 응급환자정보센터, – 응급진료센터 88 개 지정, 응급의료지정병원 158 개소 –  최초의 체계적인 응급의료체계 시작 1993 년 응급의료에 관한 법률 제정 : – 응급구조사 양성, 응급의료기금 법제화 –  본격적인 응급의료체계 시작 1995 년 응급의학과 전문의제도 도입 2002 년 응급의료에 관한 법률 개정 및 응급의료기관 평가 사업 2011 년 119 와 1339 통합, 응급의료정보센터 통합, “ 응당법 ”

응급의료 관리체계 보건복지부 지역의 료과 응급계  응급 의료과 (2010) 소방방재청 구조구 급과 구급계  구급 과 (2011) 중앙응급의료위원회 국립의료 원 기획, 평가  실 4 팀 확대 연구, 관리 보완 정보센터 통합 지자체 보건정책과 소방본부 구조구급과 지역응급의료위원회 권역응급의료센터 응급의료정보센터

응급의료체계 모형 응급의료체계 조직, 기구 인력 설비 장비 환자 재정 INPUTSTRUCTUREOUTPUTOUTCOME 환자 최종결과 제세동 기도삽관 경추보호 - Clinical performance - Response time - Economic efficiency

응급의료체계 구성요소 1. 교육 및 훈련 (training) 2. 정보ㆍ통신체계 (communications) 3. 병원전 이송기관 (out-of-hospital transport agencies) 4. 병원간 이송기관 (interfacility transport agencies) 5. 응급의료기관 (receiving facilities) 6. 전문응급의료시설 (special care units) 7. 신고접수 및 반응 (dispatch) 8. 대중교육 및 정보제공 (public information & education) 9. 질 개선 (audit & quality improvement) 10. 재난대비계획 (disaster management) 11. 상호지원 (mutual aid) 12. 업무지침 (protocols) 13. 재정 (financing) 14. 의료지도 (physician medical oversight)

System Design Regional Individualization private agencies public agencies BLS ALS urban variations rural variations single-tiered multi-tiered

응급의료기관분류 (2010. 응급의료 통계연보 )

Fire station Public agency Commercial company Hospital EMS- Physician EMT-P EMT-I EMT-B First responder KOREA USA Rural USA Urban USA Sub-urban GermanyFrance Norway

응급구조사 교육 ( 우리나라 ) 내용법률적 근거교육주체교육기관내용 / 시간 양성교육 응급의료에 관한 법률 36 조 2 항 1 호 대학 (20) 소방학교 (5), 사설 대학 (1) 1 급 : 기준 없음 - 3 년 제 전문대학 : 1,920 시간 ( ＝ 120 학점 ×16 주 ), - 4 년제 대학교의 경 우 2,240 시간 ( ＝ 140 학점 ×16 주 ) 이다. 2 급 : 343 시간 보수교육 응급의료에 관한 법률 제 43 조 ( 응급구조사의 보수교육 ) 소방학교, 소방서, 대학, 협회, 학회 중앙응급의료센터 제 33 조 응급구 조사 업무범위 4 시간 강화교육 ? 응급의료에 관한 법률 제 25 조 ( 중앙응급의료 센터 ) 제 1 항 제 2 호 / 제 26 조 ( 권역 응급의 료센터 ) 제 1 항 제 3 호 중앙응급의료 센터 응급의료센터 현장응급의료종 사자 전문화교육 과정 응급구조사 병원 임상수련과정

응급의료 통합정보망 사업 의료기관 자원정보망 - 국가응급의료이송정 보망 - 응급의료정보망 - 메디인포 시스템 국가응급환자진료정보 망 - 표준정보항목 - 심정지등록체계 - 응급뇌질환등록체계 - 응급심장질환등록체 계 - 중증외상등록체계 응급의료 통합정 보망

Medical Oversight The term for the ultimate medical, legal, and moral responsibility for the medical aspects of prehospital care is “ medical oversight. ”

Direct vs Indirect Contemporaneous physician direction of a field provider, usually by physician. Via radio, telephone, on-scene physician Everything that is not direct medical oversight. System design Protocol development Education Quality management Research Communication Public health etc.

Requirements NAEMSP : position paper in Physician medical direction in EMS

구급요청의 거절 구급대원은 환자의 병력 · 증상 및 주변상황을 종합적으로 평가하여 응급환자가 아닌 다음 각 호의 어느 하나에 해 당하는 환자에 대하여 의료지도 의사의 의견을 들은 후 이송요청을 거절할 수 있다. 다만, 민간구급차 또는 다른 교통수단에 의한 이송이 곤란한 경우에는 그러하지 아니 하다. – 단순 치통환자 – 단순 감기환자. 다만, 섭씨 38 도 이상의 고열이 있거나 호 흡곤란이 동반되는 경우를 제외한다. – 혈압 등 생체징후가 안정된 타박상 환자 – 술에 취한 자. 다만, 강한 자극에도 의식의 회복이 없거나 외상이 있는 경우를 제외한다.

구급요청의 거절 – 만성질환자로서 검진 또는 입원 목적의 이송요청자 – 단순 열상 또는 찰과상으로 지속적인 출혈이 없는 외 상환자 – 병원간 이송 또는 자택으로의 이송요청자. 다만, 의사 가 동승한 응급환자의 병원 간 이송을 제외한다. – 구급대원에게 폭력행사를 시도하는 환자. 다만, 폭력 행사를 저지할 수 있는 보호자 또는 관계공무원이 동 승한 경우를 제외한다. – 그 밖에 「응급의료에 관한 법률」 제 2 조제 1 호의 규 정 ( 응급환자 정의 ) 에 의한 응급환자가 아닌 자

응급의료거부죄 1 의료법 제 15 조 ( 진료거부 금지 등 ) ① 의료인은 진료나 조산 요 청을 받으면 정당한 사유 없이 거부하지 못한다. ②의료인은 응 급환자에게 「응급의료에 관한 법률」에서 정하는 바에 따라 최선의 처치를 하여야 한다. 「응급의료에 관한 법률」 응급의료법 제 6 조 응급의료의 거부금지 – 응급의료기관 등에서 근무하는 응급의료종사자는 응급환자를 상 시 진료할 수 있도록 응급의료업무에 성실히 종사하여야 한다. ①응급의료종사자는 ②업무 중에 응급의료를 요청 받거나 ③응급환자를 발견한 때에는 ④즉시 응급의료를 행하여야 하며 정당한 사유 없이 이를 거부하거 나 기피하지 못한다. – 제 55 조 제 1 항의 제 1 호 면허 또는 자격을 취소하거나 6 월 이내의 기간을 정하여 그 면허 또는 자격을 정지 – 제 60 조 제 2 항의 제 1 호 5 년 이하의 징역 또는 3 천 만원 이하의 벌 금

응급의료거부죄 2 [ 서울지방법원동부지원 선고 92 고합 90] – 교통사고로 심하게 다친 응급환자에 대하여 치료나 구급조치 등을 취 하지 않고 다른 병원으로 가라고 돌려보낸 응급실 의사, 간호사 – 의료인의 진료거부죄 ( 의료법 제 16 조 ) 의료인은 진료 또는 조산의 요구를 받은 때에는 정당한 이유 없이 이를 거부하지 못 한다 ( 제 1 항 ) 고 규정되어 있어 의료인의 진료거부죄가 성립하려면 그 전제로 환자 측 의 진료요구가 있어야 함 – 구급환자에 대한 응급조치불이행죄 환자 측의 진료요구를 전제로 함이 없이 의료인이 당시 상황에 비추어 응급조치를 취하여야 함 응급조치를 취할 수 있는 상황에서 이를 이행하지 않는 행위를 처벌하는 것 [ 서울고등법원 선고 90 구 9836] – 압박붕대에 의하여 지혈 조치되었고, 대용혈액을 주사 받아 생명을 잃 거나 중대한 합병증을 초래할 위험을 벗어남으로써 구급상태를 면한 일반환자로 취급 진료회피에 의한 진료거부만 인정

환자 등의 이송거부 구급대원은 환자 또는 그 보호자가 의료기관으로 의 이송을 거부하는 경우에는 이송하지 아니할 수 있다. 다만, 환자의 병력 · 증상 및 주변상황을 종합적으로 평가하여 응급환자라고 인정할 만한 상당한 이유 가 있는 경우에는 환자의 이송을 위하여 최대한 노력하여야 한다. 이송거절, 거부 확인서 작성, 보관 필요

MICR 의 채택 흉부압박과 리듬확인의 비 : 심정지의 원인이 외상, 목맴, 질식, 익수에 해당하지 않으면 신고시각에서 현장도착 시간에 따라 다 음과 같이 적용한다. 반응시간 4 분 이내 –4 주기 반복, 즉 현장에서 8 분 동안 심폐소생술을 지속한다. 반응시간 4 분에서 8 분 이내 –2 주기 반복, 즉 현장에서 4 분 동안 심폐소생술을 지속한다. 반응시간 8 분에서 12 분 이내 –1 주기, 즉 현장에서 2 분 동안 심폐소생술을 지속한다. 위와 같이 시행하는 동안 도수조작 및 입인두 기도기 삽입 후 비 재호흡마스크로 분당 15L 의 산소를 투여하여 수동적 호흡보조 만 실시 (BVM 등을 이용한 양압환기는 실행하지 않는다 ). 반응시간 12 분 이상 혹은 이송 중 심정지가 발생한 경우 – 흉부압박 및 호흡보조 ( 양압환기 ) 의 비는 30:2 이며 리듬확인은 5 주 기 (30:2 를 1 주기 ) 마다 혹은 2 분마다 시행한다.

구급상황센터 조직도 수보 요원 - 접수 및 지령 관제 요원 - 상황관제 구급지도의사 구급대 구급차 도착전 응급처치 안내 구급상담실 의료 ( 질병 ) 상담 병․의원․약국 안내 병원 이송 안내 상담요원 구급상황센터

수보단계 신고접수 정보획득 긴급출동대상 확인 구급차 출동 지령 상담 단계 구급차 도착전 응급처치 지도 유관기관 협조 추가 자원 출 동 지령 의료지도 직접, 간접 의 료지도 전문적인 의 료상담 구급상황센터 업무 관제 단계 구급차 출동 배치 구급차 관제

구급상황센터 _ 일반적 업무 구급 도움 요청에 대한 신고접수, 정보획득, 중증 도 평가 및 출동우선순위 결정.

구급상황센터 _ 일반적 업무 구급 자원의 출동 지시 ( 구급대, 항공대 등 ) 구급 자원의 관제

구급상황센터 _ 일반적 업무 구급차 도착전 일반인 응급처치 지도 구급대원에게 현장 정보 제공

구급상황센터 _ 일반적 업무 유관기관에 정보제공 및 협조 요청

구급상황요원의 기본 요건 통신기기 ( 전화 혹은 무전기 ) 작동법. 장애 발생 시 대처법. 통신기기을 통한 대화법 “ 수보 프로토콜 ” 운영. “ 구급차 도착전 응급처치 지도 프로토콜 ” 운영. 구급차의 관제 상황 전파 체계 및 유관기관과의 협조 체계. 획득한 정보의 기록 및 유지. 기타 등등.

Chain of Disaster 위험도평가 (Evaluation) 예방, 완화 (Mitigation) 반응 (Response) 회복 (Recovery) 훈련 (Training) 재난 대비 (Preparedness)

지리효과 재난지역의 가까운 의료기관이 자원이 가 장 먼저 소모된다.

이중파 현상 환자의 병원 기관 내원 형태

바벨탑 효과 의사소통 부재 갑작스러운 통신요 구 증가 유무선 전화 파괴 공용 주파수 부재 훈련되지 못한 통신 요원 명료한 의사소통 안됨 1. 코드를 이야기하나 무슨 의 미인지 모름 2. 통신 훈련 부족 3. 기관 간 다른 주파수나 코드

연합 효과 일반인의 반응 – 현장에서 1 차적 반응 – 간단한 수색 및 구조 – 응급구조사의 역할 증대 자원봉사 의료인의 반응 – 혼란한 재해현장에 익숙지 않음 – 현장의 위험을 모름 –morbidity & mortality 에 영향이 없음 재해계획에는 일반인이 현장에서 대 피하라고 되어있음. 재해계획에는 일반인이 현장에서 대 피하라고 되어있음. - 인간 본연의 자세에 반함 일반인이 재해의 피해를 당하지 않도 록 주의해야 일반인이 재해의 피해를 당하지 않도 록 주의해야 병원전 처치 전문가가 필요 e.g.) Confined space medicine

Principles of air medical transport system

Take Home Message

Key Principles in Resuscitation EMS systems and healthcare provider should identify and strengthen “weak links” in the Chain of Survival. Nichol G, et al. Regional variation in OHCA incidence and outcome JAMA. 2008;300(12):

Gather and monitor the data of EMS in your community Iwami T, et al. Continuous Improvement in “Chain of Survival” Increased Survival After OHCA. Circulation. 2009;119:

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