알코올중독의 약물치료 강 웅 구 서울대학교 의과대학

병이란 무엇인가 ?

병이란 무엇인가 Etiology Pathophysiology Symptoms Syndromes Functional disturbances Reduced well-being

치료란 무엇인가 Removal of etiologic factor Modifying pathophysiologic reaction Blocking symptom expression Making “below” the dx. criteria Regaining lost/compromised functions Promotion of patients’ QoL * 이 중에서 약물이 할 수 있는 것은 ?

질병의 3 요소 모델 Diseas e Pathogen Host Genetic Epigenetic Organic, immunity.. Developmental Psychological Environment Chances of contact between Host & Pathogen 禁酒法 주류판매 제한, 연령제한, 음주단속, 절주 캠페인, 문화적 변화 … 항갈망약물요법 동반질환 치료 CBT, PT AA

치료과정 Diagnostic assessment –Defining the problems (analytic) 환자의 과거, 현재, 환경에 대한 data 수집 및 분석 –Drawing a comprehensive figure (synthetic) 찾아낸 problem 들을 종합적 figure 속에 allocation Therapeutic planning –Defining therapeutic goal –Setting tactics What modalities? Dosing? Duration? Outcome assessment: How? When? –Integrating strategy How to coordinate multiple modalities? What is ultimately expected? What is the next step?

어떤 치료가 있는가 Time: just wait & see – 어떤 때 언제까지 ? General measures –Nutrition, sleep hygiene, physical protection –Work to do, hobbies, recreations –Support from family, healthcare and social systems Biological treatment –Psychotropic drugs –Non-psychotropic drugs –Non-drugs: ECT, TMS, biofeedback Psychological treatment –Behavioral, Cognitive, Psychodynamic, Analytic Social treatment –Rehabilitation, vocational, welfare system –Self-help groups

약물치료의 rationale(?) 질환의 원인은 –Constitution (host vulnerability to pathogenic effect) –Lifestyle (dangerous environment exposed to pathogen) “ 원인적 ” 치료를 위해서는 lifestyle 교정이 필요 –Lifestyle 교정은 어려움 (high-cost) –“ 의식 ” 및 “ 의지 ” 의 힘은 생각보다 약함. Drugs can correct the Host factor – 약 먹는 것은 behavioral cost 가 매우 낮은 방법 – 따라서 약물치료는 cost-effective measure

알코올 의존에도 이 모델을 적용할 수 있을까 ?

알코올의존에서 … Etiology: 유전적 및 비유전적 요소 Pathophysiology: 뇌기능 장애 ? Symptoms: 다양 Syndromes: “dysregulated drinking” Functional disturbances: 자명함 Reduced well-being: 자명함

알코올 의존 치료를 위해 … Removal of etiologic factor: 금주법 ? Modifying pathophysiologic reaction – 마셔도 발동이 안걸리도록 ? Blocking symptom expression Making “below” the dx. Criteria – 음주일 및 음주량 감소, 갈망감 감소, 문제행동 감소 Regaining lost/compromised functions – 직업 및 가족관계 재건, 여가 활용 … Promotion of patients’ QoL * 이 중에서 약물이 할 수 있는 것은 ?

약물치료의 도입이 미친 영향 “ 약 ” 으로 치료하는 “ 병 ” 으로서의 인식 –“Bad” habit/personality 에서 medical disease 로 개념이 전환 약물의 anti-priming, anti-craving effect –Total abstinence 이외의 지표도 설정 가능 꾸준한 투약이 필요 –Cure 가 아닌 control 로 목표 전환 – 입원 program 이 아닌 외래 management 가 중 심이 되는 modality

그에 따른 치료 파라다임의 변화 진단적 평가가 더 중요해짐 – 정확한 치료목표 설정을 위해 – 특정 증상 / 음주행동이 약물에 더 잘 반응 – 음주패턴 / 문제점 / 가족역동 /attitude/motivation/comorbidity 치료목표 수립이 개별화 되어야 함 – 금단 vs. 조절음주 – 목표달성을 평가할 방법이 필요 치료 modality 도 개별화 되어야 함 – 장기적 약물요법 / Targeted 약물요법 / 약물 비사용 –AA 및 non-medical resource 와의 관계

“Medicalization” 은 Psychosocial treatment 를 배제하는 것이 아니다. 다른 만성질환에서도 psychosocial- behavioral management 의 중요성 –COPD/CAD and smoking –Metabolic syndrome and exercise –Trauma and safe driving 기본적 접근방식은 알코올리즘이나 다른 만성질환이나 같다.

Medicalization 을 통해 Stigma 를 해결 – 성격장애가 아닌 disease 치료에 자발적 참여를 유도 – 병은 병원을 다녀야 ( 약 타먹어야 ) 낫는다. Long-term compliance 유도 – 만성질환은 꾸준히 치료해야 한다. Lifestyle change 를 유도 – 병이 낫기 위해서는 생활습관을 바꾸어야 한다.

알코올의존의 약물치료

어떤 경우에 약물치료를 하는가 외래 치료를 전제 – 입원상태에서는 음주조절을 위한 약물 불필요 – 입원상태에서는 약물효과 판정불능 환자의 동기와 순응이 전제 – 스스로 병원에 다니면 문제의 절반은 해결 병원에 다니고 약을 먹도록 하는 전략이 필요 – 환자와 의사 모두 “Cure” 가 아닌 “control” 하겠 다는 태도

평가해야 할 것들 일단 입원 & detox 가 필요한 상황인지 확인 Patients’ & family’s motivation/expectation Drinking behavior Problems related to drinking Physical problems Psychiatric problems/comorbidity Family dynamics Basic personality –Impulsive vs. compulsive

Comorbidity Depression/anxiety –Type I, compulsive drinker –Consider AD Impulsivity/Antisocial trait –Type II, impulsive drinker –Consider AP / AED Bipolar disorder Psychosis Anxiety disorder Insomnia –Consider maintenance BZP

Detoxification using BZP Prevention of excitotoxicity of withdrawal –Benzodiazepine Fixed dose Symptom (CIWA-AR) based –Other CNS depressants/anticonvulsants – 되도록 빨리 taper out 하는 것이 표준지침이지 만 장기 사용도 고려할 수 있을 것 Vitamins and nutritional support

Naltrexone(ReVia ® ) Mechanism –Opioid antagonist –Reduces rewarding effect of EtOH Efficacy –Reduces drinking amount Reduces relapse to heavy drinking (“slips”) –Reduces craving? Less effective in maintaining abstinence

Naltrexone Dose –50 – 100 mg qd Side effect –Precipitated opioid withdrawal –Nausea, vomiting, anorexia –Headache, dizziness, fatigue, anxiety Preaution –Quit before anticipated use of opiate

Naltrexone Variety in dosing regimen –Continuous p.o. medication –Targeted medication When drinking is expected –Long-acting injectable formula 380 mg deep IM once monthly Similar drug –Nalmefene (Revex)

Acamprosate(Acamprol ® ) Mechanism –GABA agonist / Glutamate antagonist –Reduces symptoms of protracted abstinence Efficacy –Reduces craving Increases the chance of remaining abstinent Less effective in concurrent drinker –Failed in the US “COMBINE” study US patients less severe than European patients

Acamprosate Dose –666 mg tid –333mg tid if compromised renal function Side effect –Diarrhea, somnolence Precaution –Start when abstinent –Check renal function before prescription

Topiramate(Topamax ® ) Mechanism –Anticonvulsant –GABA agonist / Glutamate antagonist Efficacy –Increases the chance of remaining Abstinent Non-heavy drinking –Effective in concurrent drinking volunteers

Topiramate Dose –Start with 25 mg hs / Increase 25–50 mg per week –Target 100 mg twice a day Side effect –Glaucoma, hyperthermia, metabolic acidosis –Anorexia, taste change –Cognitive dysfn, somenolence, parestheisa Precaution –Slow upward titration required –Narrow angle glaucoma, renal stone

Disulfiram Mechanism –Inhibits aldehyde deyhdrogenase Accumulation of aversive acetaldehyde –Actually prohibits drinking –Behavioral treatment against drinking Efficacy –Effective when given under supervision Poor compliance under “free-choice”

Disulfiram Dose –250 (125 – 500) mg qd, under supervision Side effect –Disulfiram-EtOH reaction Flushing, hypotension, sweating, nausea –Dermatitis, metallic taste Precaution –Warn the patient not to drink within 2 weeks of last dose. –Caution for alcohol in foods and OTC drugs

Antidepressants Depression & AUD – 첫 세션에서 depression 여부 파악할 필요 –AD 만으로 알코올 문제 완화 가능 AD & alcohol consumption – AD reduces drinking independent of depression –Some characteristics of addiction patients Serotonin & Impulsiveness Serotonin & Compulsion

Antipsychotics Psychosis & AUD –Psychosis as well as depression/mania –Withdrawal/Intoxication vs. psychotic sx. AP and alcohol consumption –Neuroleptics: reduces salience/reward circuit –Impulsiveness and aggression

Mood stabilizers (AEDs) Bipolar and AUD –Both manic & depressive state –Sudden onset of alcohol problem –Accompanying impulsive symptoms AED and alcohol –AEDs are CNS depressant: EtOH substitute –Substitute for BZPs during detox –Maintenance phase: topiramate

Benzodiazepines Severe tolerance to benzodiazepine – 다량 투여가 필요 (8 – 10 mg lorazepam) –Detoxification 과정에서 tolerance 가 회복되기도 함 Detoxification 시 benzodiazepine –Prevention of withdrawal –Rapid tapering 이 권장됨 Maintenance phase 에서의 benzodiazepine – 이론적으로 음주량을 줄일 가능성 (acamprosate, topiramate) –Not usually recommended d/t the potential of addiction to bzp – 장기적 - 안정적 유지가 필요한 경우도 있음 Protracted withdrawal( 불면 등 ) 로 인한 재음주 방지 대개는 인지기능 장애 없음 중독증상 ( 증량 요구 등 ) 별로 없음. 감량을 주저하는 정도 재음주 하더라도 음주량 감소 ?

약물은 얼마나 효과적인가 ? 단기 (3 개월 ) relapse 방지 –Placebo 43% vs. Naltrexone 28% (NNT = 6.7) 중기 (6 개월 ) abstinence 유지 –Placebo 23% vs. Acamprosate 36 % (NNT = 7.7) Heavy drinking days 감소 –25% reduction by naltrexon depot (4 회당 한번 ) –16% reduction by topiramate (6 회당 한번 ) Not dramatic but quite certain –Marginal 외래 적응을 하는 상당수의 환자는 음주 량이 1/2 만 줄어도 문제행동 및 가족관계가 좋아 진다.

언제까지 약물을 사용하는가 ? Fact – 대개의 임상연구는 수개월 이내 – 알코올 의존의 재발 위험은 시간경과에 따라 낮아짐 Recommendation – 최소한 3 개월은 투약 (NIAAA) – 반응이 있다고 판단되면 1 년 이상도 지속 – 환자가 자신감을 얻을 때 까지 ? 약물 중단 뒤 재발을 close observation

약물 순응 ( 외래 유지 ) 을 위해 어느정도의 insight 가 필요한가 ? 정신과에 다니는 것은 나쁜 / 창피한 일 아니다. 나는 음주를 잘 조절 못하는 체질이다. 병원 다니고 약 먹으면 술을 덜 / 안 먹을 수 있다. 술을 덜먹으니까 몸 - 마음이 편해지고 가족들도 좋아한다. 단기간 치료로 해결되는 것이 아니라 꾸준히 병원 에 다녀야 한다.

약물과 동반되는 종합적 치료 Medication PT, CBT, Counseling, Education Self-help group (AA) May be complimentary But sometimes contradict –Abstinence-directed AA –Control-directed medical treatment

정신치료 (PT, CBT) 는 ? De-stigmatization Re-conceptualization as a disease – 환자의 의무 : 병을 낫게 하기 위해 노력하는 것 – 병이 낫기 위해서는 자발적 – 적극적으로 참여하며 병원에 잘 다니고 의사 말 잘 듣고 약 잘 먹고 생활습관도 고쳐야 한다 General psychological and behavioral strategies – 격려, 지지, empathy – 저항을 인지, 원인규명 – 가족역동 파악 – 과제 설정, 약속과 계약

약물치료에 따르는 심리적 문제 약물 효과에 대한 환자 ( 및 가족 ) 의 기대 – 마술적 효과를 바라는 가족의 기대 – 약을 먹으면 술을 못먹을까봐 두려워하는 환자 역설적 권고 : 투약중에도 술 마실 수 있다. 술 마셨어도 약은 먹어라 약물 치료가 갖는 정신역동적 의미 – 음주문제 vs. 알코올 중독 –Autonomy vs. Passivity Self-esteem 의 문제 –Issues of control 환자가 가족 / 의사를 control 하기 위해 manipulation 투약을 위해 가족이 환자를 coerce