TRAUMATOLOGY SUNGKYUNKWAN UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE DEPARTMENT OF SURGERY YOUNG-CHEOL CHOI, MD, PhD

학습목표 제 1 절 급성 손상 환자의 응급처치 1. 급성 손상환자의 처치의 중요성을 설명한다.(A) 2. 급성 손상환자의 치료 우선 순위를 결정한다.(A) 3. 외상후 발생한 심장 및 호흡부전의 환자에서 인공 소생술의 방법을 설명한다.(A) 4. 외상환자의 수액요법을 설명한다.(A) 5. 외부출혈 환자의 지혈법을 설명한다.(A)

제 2 절 기관별 손상 1. 복부외상의 종류와 증상을 열거한다.(A) 2. 복부외상환자의 진단법을 설명한다.(A) 3. 파상풍 예방법을 기술한다.(A)

제 3 절 다발성 손상 1. 다발성 손상의 위험성과 환자 이동시 주의 사항을 설명한다.(A) 2. 다발성 손상의 치료의 우선순위를 결정한다.(A) 3. 다발성 손상시 협동치료의 개념을 설명한다.(A)

외상 전세계적으로 7 번째 사망 원인 미국의 경우 <35 세 환자 중 사망 원인 1 위 국내 예방가능 외상사망률 : 50.4% (1997)  39.6% (2004)  32.6% (2006)  35.2% (2010) 외상처치 체계의 수립 : 외상센터, 이송체계, KTAT, trauma registry 전문 외상처치술 (advanced trauma life support : ATLS) 교육과정 필요 사망 유형 수분 내 (50%) : 대동맥, 심장, 뇌손상, 급성 호흡부전  병원 도착 전 사망, 예방교육 / 정책 수시간 내 (30%): 출혈, CNS injury  trauma system 24 시간 이후 (20%): 감염, MOF

Trimodal distribution of death. The time to mortality for a population of trauma patients admitted to a single trauma center from a unified geographic area over a 10-year period is shown. All deaths at the scene and hospital deaths are included. (American College of Surgeons, 1999.)

INITIAL MANAGEMENT OF THE ACUTELY INJURED PATIENT Priorities Steps In The Initial Resuscitation

Priorities 1. Exigent ; laryngeal fracture with complete upper airway obstruction and tension pneumothorax 2. Emergency ; ongoing hemorrhage and intracranial mass lesions 3. Urgent ; open contaminated fractures, ischemic extremity, and hollow viscous injuries 4. Deferrable ; urethral disruption and facial fractures

Steps In The Initial Resuscitation  A irway  B reathing  C irculation  D isability/Neurologic Assessment  E xposure for Complete Examination

(4) Disability/Neurologic Assessment  determination of severity of neurologic injury ; to determine level of consciousness, pupillary response, and movement of extremities → Glasgow Coma Scale (GCS) * Severity of head injury - mild GCS > 13 - Moderate GCS 9 ~ 12 - Severe GCS < 8

The Galsgow Coma Scale Eye OpeningNo response1 To painful stimulus2 To verbal stimulus3 Spontaneous4 Best Verbal ResponseNo response1 Incomprehensible sounds2 Inappropriate words 3 Disoriented and converses4 Oriented and converses 5 Best Motor ResponseNo response1 Abnormal extension (decerebrate posturing)2 Abnormal Flexion (decorticate posturing)3 Withdrawal 4 Purposeful movement5 Obeys commands6 Total3-15

CPR 중 검사해야 할 최소한의 portable X-Rays ?  Lateral C-spine view  Chest AP  Pelvis AP

4) Diagnostic peritoneal lavage (DPL)  rapid and accurate test used to identify intraabdominal injuries

Closed technique (with trocar)

Standard criteria for positive DPL aspiration of at least 10 ml of gross blood a bloody lavage effluent a red blood cell count greater than 100,000/mm 3 a white blood cell count greater than 500/mm 3 an amylase greater than 175 IU/dL the detection of bile, bacteria, food fibers

Indications for Diagnostic Peritoneal Lavage Indications Equivocal physical exam Unexplained shock or hypotension Altered sensorium (e.g., closed-head injury, drugs) General anesthesia for extra-abdominal procedures Cord injury

Contraindications for Diagnostic Peritoneal Lavage Contraindications Clear indication for exploratory laparotomy Relative : Previous exploratory laparotomy Pregnancy Obesity

Injuries may be missed by DPL diaphragmatic tears retroperitoneal hematomas renal, pancreatic, duodenal, minor intestinal, extraperitoneal bladder injuries ※ False-positive : pelvic fracture ( retroperitoneal bleeding), anterior or flank abdominal wound

Complications by DPL iatrogenic injuries caused during insertion of the catheter into peritoneal cavity To avoid these complications ==> semi-open or open technique

Threshold for Surgical exploration after DPL in patient with stab wound a red blood cell count 1,000/mm 3 negative explorations 20% 100,000/mm 3 negative explorations 5%

뇌 손상이 있는 혼수상태의 환자이다. 복부손상이 의심되 어 복강세척술을 시행하였으나 음성이었다. 활력징후는 정상이나 후복막 손상이 의심된다. 우선 시행할 수 있는 가장 적절한 검사는 ? 1) 복부 초음파 검사 2) 복부 자기공명 영상촬영술 (MRI) 3) 복부 혈관 조영술 (angiography) 4) 복부 전산화 단층촬영술 5) 복부 천자 검사

30 세 남자가 교통사고에 의한 복부 둔상으로 내원하였다. 내원 당시의 활력징후는 모두 정상이었으나 양측 상복부 압통이 있었고 Hb 11. 8gr%, Hct 38% 였다. 복부 전산화 촬영을 계획하고 있던 중 갑자기 혈압이 80/50mmHg, 맥 박 125 회 / 분으로 되면서 심한 복부팽만을 보였다. 이 환자 의 다음 처치로 가장 적절한 것은 ? 1) 즉각적인 개복술을 시행한다. 2) 비장 파열이 의심되므로 관찰한다. 3) 외상후 마비성 장폐쇄로 판단되므로 관장을 시행한다. 4) 간 파열이 의심되므로 간동맥 조영술을 시행한다. 5) 계획된 복부 전산화 단층촬영술을 시행한다.

Algorism for evaluation of the hemodynamically unstable patient with blunt abdominal trauma

Algorism for evaluation of the hemodynamically stable patient with blunt abdominal trauma

25 세 된 남자가 몽둥이로 복부를 맞고 내원하였는데 내원 당 시 활력징후는 정상이었으나 경미한 복부 자극 증상을 호소하 였고, 복부 단순촬영 및 복부 전산화 단층촬영상 우측 신장주 위로 공기음영이 보였고 개복시 직경 40% 정도의 손상이었고 사고발생후 3 시간이 지난 시점이었다. 손상 장기 및 수술적 치 료로 옳은 것은 ? 1) 십이지장 - 단순 봉합술 2) 공장 - 단순 봉합술 3) 회장 - 회장 절제술 4) 상행결장 - 회장루 조형술 (ileostomy) 5) 하행결장 - 횡행 결장루 조형술 (transverse colostomy)

9 세 된 남아가 자동차 조수석에서 사고를 당하여 내원하였다. 의식은 명료하였고 우상복부에 점상출혈이 있었고 혈액 검사 상 이상소견은 없었다. 입원 이틀후 담즙성 구토가 발생하여 상 부위장관 조영술을 시행한 바 십이지장 부위에 스프링처럼 꼬 인 영상을 나타내었다. 이 환자의 상황과 처치로 옳은 것은 ? 가. 즉각적 개복술을 시행한다. 나. 비 ( 코 ) 위장관 튜브를 삽입한다. 다. 췌장두부 (head) 의 손상으로 인해 발생한 것이다. 라. 전신 영양공급 (TPN) 하면서 2 주 내지 3 주간 관찰한다.

Serum amylase determination ; limited sensitivity or specificity for pancreatic injury CT ; helpful in diagnosing pancreatic injury Intraoperative Evaluation ; Kocher maneuver opening the lesser sac mobilization of the spleen with elevation of the spleen and tail of the pancreas Intraoperative ultrasound and intraoperative endoscopic studies

Cause : penetrating injury(2/3), blunt injury(1/3) Anatomical factor : retroperitoneal location - susceptible to blunt trauma - transsection of neck due to pressure against vertebra

Injury to duct : most important Type I : no major duct involved Type II : distal major duct injury Type III : proximal duct injury Type IV : combinations of injuries to the pancreas and duodenum

35 세 남자가 복부둔상 ( 몽둥이 맞음 ) 으로 인한 복막염 증세를 보이고 있다. 개복술 결과 췌장 두부 (head) 의 혈종과 열상이 관 찰되었다. 팽대부 (Ampulla of Vater) 및 췌장관은 괜찮았다. 이 환자에 대한 치료로 적절한 것은 ? 1) 원위부 췌장 절제술 (distal pancreatectomy) 2) 췌공장 문합술 (pancreaticojejunostomy) 3) 췌십이지장 문합술 (pancreaticoduodenostomy) 4) 췌십이지장 절제술 (pancreaticoduodenectomy) 5) 외부배액술 (external drainage)

4 일전 55 세 남자가 길을 건너다가 승용차에 부딪쳐 Tibia open Fx. 로 정형외과에서 수술 받음. 수술 후 지속적인 복부 통증을 호소하여 복부 CT 에 서 소량의 fluid collection 외에 특이소견 없음. 황달 소견 및 간 간기능검사 수치 상승 지속적인 복부 통증

3 시간 전에 복부를 칼에 찔린 25 세 남자가 내원하였 다. 혈압은 정상이고, 개복시 맹장에 가까운 오른 잘 록창자 ( 우측 대장 ) 에 천공이 있었으며 주변 감염은 심하지 않았다. 적절한 치료는 ? 1) 배액술 2) 돌창자 창냄술 ( 회장루술, Ileostomy) 3) 오름창자 창냄술 ( 상행 결장루술, Colostomy of ascending colon) 4) 일차 봉합술 5) 전체 잘록창자 절제술 ( 전 결장 절제술, Total colectomy)

29 세된 남자가 내원 4 시간 전 좌하복부를 칼에 찔려 내원하였다. 개복결과 복막반사 (peritoneal reflection) 상부 2cm 부위에 결 장열상이 있었고 다른 복부는 심하지 않았으나 하부 장간막 동 맥의 분지의 손상이 있었다. 이 환자의 수술적 처치로 적절한 것은 ? 1) 손상된 대장을 밖으로 꺼낸다 (exteriorization). 2) Hartmann's operation 후 배액술을 시행한다. 3) 조직 절제 (debridement) 하고 일차적 봉합 (primary closure) 한 다. 4) 조직 절제 (debridement) 하고 일차적 봉합 (primary closure) 후 맹장로 조형술 (tube cecostomy) 을 시행한다. 5) 조직 절제 (debridement) 하고 일차적 봉합 (primary closure) 후 근위부 대장루 조형술 (proximal diverting colostomy) 을 시행 한다.

Rectum  rectal examination, anoscopy, proctosigmoidoscopy  extraperitoneal rectal injuries (in the inferior third of the rectum)  Primary closure +  diverting colostomy +  washout of the distal rectal stump +  wide presacral drainage  Intraperitoneal rectal injuries (in the upper two third of rectum)  primary closure +  a diverting colostomy

 A primary abdominal perineal resection is indicated in extensive rectal injuries.  for wounds occurring below the dentate line, ☞ deridement is accompanied by appropriate drainage and colon diversion is not performed routinely.

37 세 남자가 외상으로 복막반사 (peritoneal reflection) 부위 직장 손상을 받아 직장 주위공간 (perirectal space) 내로 천공이 되었을 경우 바른 처치는 ? 가. 가능한 일차 봉합을 실시 나. 근위부 결장루 조형술 ( 결장 창냄술, proximal diverting colostomy) 을 실시 다. 엉치뼈 주위 배액술 (presacral or retrorectal drainage) 실시 라. 직장 ( 곧창자 ) 잘린 끝 (distal blind pouch or stump) 를 betadine 으로 세척

LIVER AND BILIARY TREE

① suture ligated or secured with hemoclips ; traditional or argon-beam electrocautery, topical hemostatic agents, or biologic fibrin glue ② inflow occlusion (Pringle maneuver) ; inflow occlusion for at least 20 minutes, and perhaps up to 1 hour, appears to be well tolerated. ③ packing ; Packing does not appear to be as effective for actively bleeding hepatic vein, retrohepatic caval injuries, or arterial bleeding ; Packs are removed in the operating room - 24 to 72 hours after injury

④ selective ligation of the right or left hepatic artery ; proper hepatic artery must never be ligated ⑤ resection ⑥ a new technique of compressive hemorrhagic control ; The mortality rate in hepatic trauma patients managed by mesh wrapping is 25% to 37.5%. ⑦ retrohepatic or juxtacaval injuries atriocaval or Schrock shunt ; motality for retrohepatic caval and intraparenchymal hepatic vein injuries exceeds 50%

Continuing bleeding after Pringle maneuver 1) Retrohepatic caval injuries 2) Juxtacaval injuries 3) Hepatic vein injuries

32 세 남자가 둔상으로 개복술을 실시한 결과 간 손상만 있 었고 심한 출혈이 있어 즉시 Pringle's manuever 를 시행 하였으나 출혈은 계속되었다. 출혈의 원인으로 맞는 것 은 ? 가. 간뒤부분 하부대정맥 손상 나. 간정맥 손상 다. 대정맥과 인접한 간실질내 간정맥 손상 라. 췌장 뒤의 상장간막 정맥 (superior mesenteric vein) 손 상

The classic criteria for nonoperative treatment of liver injuries include ; ① hemodynamic stability ② normal mental status ③ absence of a clear indication for laparotomy such as peritoneal signs ④ low-grade liver injuries (grade 1 to 3), success rate(95%) ⑤ transfusion requirements of less than 2 units of blood

SPLEEN  the most commonly injured intraabdominal organ

Overwhelming postsplenectomy sepsis Overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) was coined by Diamond in 1969 The onset is sudden, with nausea, vomiting, headache, and confusion, leading to coma. The infecting organism is Pneumococcus in just over half the patients, with Escherichia coli, H. influenzae, and Meningococcus, Staphylococcus, and Streptococcus organisms.

Disseminated intravascular coagulation Severe hypoglycemia, electrolyte imbalance, and shock overall mortality rate 50 % much lower mortality of only 7% for postsplenectomy sepsis in a trauma population. Most trauma surgeons recommend that splenectomy patients receive the most currently available polyvalent pneumococcal vaccine soon after splenectomy

29 세 남자 3 시간 전 복부 둔상을 입고 복통을 호소하였으며 얼굴은 창백하였고 전반적인 복부 압통이 있었다 맥박 115 회 / 분, 혈압 80/50mmHg 였고, 머리를 낮추고 다리를 높 여 주었더니 좌측 견갑부의 동통을 호소하였다. Hb 12.7g/dL, WBC 15,600/mm 이었고, 소변검사상 적혈구 5- 6/HPF, 백혈구 0-1/HPF, 당 음성, 단백 음성 이였다. 가장 의심이 되는 손상 부위는 ? 1) 간 2) 비장 3) 위 4) 콩팥 5) 췌장

12 세 남자가 교통사고로 대퇴부 골절과 복부 전산화 단층촬영 상 비장손상 (grade 2 ; 15% 의 피막하 혈종과 2cm 깊이의 비장 실질손상 ) 이 있었고 비장내 주요혈관의 조영제 누출은 없고, 활 력징후가 안정적이었으며 Hb 12.5g/dl 이었다. 이 환자의 처치 로 적절한 것은 ? 1) 24 시간내 대퇴부 골절 교정 2) pnemovax 와 항생제 투여 3) 개복하여 비장봉합술 또는 비장절제술을 시행 4) 중환자에서 집중적 관찰 5) 즉각적인 혈관 조영술 및 색전술 (embolization)

Damage Control Surgery The traditional approach to abdominal trauma is not applicable in devastating injuries. Repeated episodes of hypotension and organ hypoperfusion will lead to severe metabolic acidosis, coagulopathy, and hypothermia that persist during the postoperative period despite adequate surgical treatment of multiple injuries.

BACKGROUND Damage Control Surgery is one of the major advances in surgical technique in the past 20 years. Many surgeons are reluctant to accept the concept of the damage control surgery. -They consider the best operation for a patient is one, definitive procedure.

BACKGROUND The fact is … - The multiple trauma patients are more likely to die from their coagulopathy, hypothermia, metabolic disturbance and compartment syndrome. - The first ‘ damage control ’ procedure should be focused on control of hemorrhage, prevention of contamination and protection from further injury.

CONCEPT 1 Definition of the Damage Control - The term used in the Navy for the emergency control of situations that may hazard the sinking of the ship. - Simple measures may stop flooding …

CONCEPT 2 Conventional surgical treatment It ’ s better to cure in more phases than to kill in one. Pt.ORDeath Pt.ORWard ICUORICUOR ICU

SURGEON’S DECISION Present evidence of - Increased abdominal pressure - Contamination - Hemorrhage High probability of … - Bowel edema - Anastomosis failure - Ongoing shock - Planned re-exploration

Damage Control  Damage control includes ;  an abbreviated laparotomy and  temporary packing and  closure of the abdomen used as an effort to blunt the physiologic response to prolonged shock and massive hemorrhage. ⇒ The patient is then transferred to an ICU to be further resuscitated and rewarmed; acidosis and coagulopathy are corrected, and full physiologic support is instituted. ⇒ When the patient is stable and organ function is maintained, usually 48 to 72 hours after the initial operation, the patient is taken back to the operating room for packing removal, débridement of nonviable tissue, and definitive repair.