노인환자의 치료 원칙 김 철 호 분당서울대학교병원 내과 경희대병원 내과 2016

노인의학은 왜 필요한가 ? 노인질환의 체계적, 효율적 관리를 위해서 ? 노인질환은 복합적, 중증질환이므로 전문가에 의한 진료가 필요해서 ? 노인이 있고 노인은 질병을 가지고 있으므로 ? Geriatrics as specialty Geriatrics as sub/superspecialty Geriatrics as general medicine 경희대병원 내과 2016

의료제도에 의해서 노인병전문의 제도 가 결정 국가 주도형 의료제도하에서는 독립 전문 의로 ; 영국, 스웨덴, 네덜란드, 아이슬란드, 일본 (?) 민간 주도형 의료제도하에서는 분과전문 의로 ; 미국, 대만, 싱가포르, 독일 (?) 경희대병원 내과 2016

노인 ( 질환 ) 의 특수성  여러 만성 질환이 동반되어 있다.(multiple pathology)  질병의 발현이 비전형적이다. (atypical presentation)  기능저하, 기능의존이 흔하다 (functional decline)  약제 사용이 많고 (polypharmacy) 문제를 일으키는 경우가 많 다.  치료 경과 중 합병증이 흔하다.  Cure 보다 care 가 중요할 수 있다.  신체적인 질환 이외에 정신적, 사회적 요인이 예후에 영향을 미친다. 경희대병원 내과 2016

급성기 질병을 갖은 노인의 관리원칙  내가 보고 있는 질병 이외에 많은 질병이 있다  질병의 치료만큼 기능의 평가 / 유지가 중요하다  다약제 사용을 피해야 한다  항상성 유지능력의 감소가 동반되어 있다는 것을 고려해야 한다  질병으로 회복을 방해하는 요소를 예방 / 발견하여 조치를 취한다  사회적입원을 최소화해야 한다 경희대병원 내과 2016

Multiple pathology  Silent pathology >>> evident pathology  이번에 입원하여 보고 있는 것은 환자의 일부병변 만 취급하고 있다  From silent to evident transformation  Domino phenomenon 경희대병원 내과 2016

기능의 감소를 최소화해야 한다  소모성 질환으로 입원한 환자는 근력의 감소가 필연적  입원하여 침상에 누우면 노인증후군이 필연적으로 발생  노인의 요실금은 활동을 시작하면 없어질 수 있다.  하지기능의 감소로 보행장애가 발생되고 와상노인으로 전환되거나 낙상에 의한 골절이 생길수 있다 경희대병원 내과 2016

기능의 중요성 경희대병원 내과 2016

Functional Decline Associated With Hospitalization (%) 경희대병원 내과 2016

Consequence of prolonged bed rest  Anorexia and malnutrition  UTI urinary tract infection  Pressure sore  Aspiration pneumonia  Urinary incontinence  ……. 경희대병원 내과 2016

Polypharmacy 의 극복  Polypharmacy (number of medication, ≥ 5)  노인에서 발생하는 의인성 질환  한 연구에 의하면 약물 부작용이 전체 입원의 1.8% 에서 직접적인 원인으로, 7.7% 에서 간접적인 원인으로 작용  PIM (Potentially Inappropriate Medication)  Beers criteria  STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) 경희대병원 내과 2016

Adverse drug reaction  Iatrogenic disease  Medical injury  Drug-drug interaction  Drug-disease interaction  Side effect of drug  Prescription cascade 경희대병원 내과 2016

다약제 사용 지양  약제에 의한 새로운 질병 발생  약제 – 약제 간섭  약제 – 질병 간섭  의료비 증가  배부르다 … 불필요한 항생제 속쓰림, 소화불량 PPI 소화제 PMC MetronidazoleVancomycin 두통 오심 Aseptic meningitis Meckool AAP Abx. add or change 설사 Red man synd.AKI 투석 Anti-his 경희대병원 내과 2016

Polypharmacy ( 봉투 I) Ramipril 5mg aspirin enteric coated 100mg ranitidine 150 mg Triazolam 0.125mg ( 평촌 태평양약국 - 아침 ) Limaprost a-cyclodextrin mg(limaprost 5mcg) Gabapentin 300mg Celecoxib 200mg Stillen 1T ( 평촌 태평양 약국 ) Alendronate 10mg Trazodone 25mg Amitriptyline 10mg (1/2T =5mg) Zolpidem 10mg Clonazepam 0.5mg (1.5T = 0.75mg) 그 외 다수 건강식품 경희대병원 내과 2016

증례 1  고혈압으로 외래를 추시하는 76 세 여성  최근 높아진 혈압때문에 내원  환자는 8 년간 잘 조절되는 고혈압으로 추적 관찰중  최근 무릎 통증으로 정형외과에서 투약  외래 측정 혈압은 164/86mmHg  하지부종이 +2 관찰됨 경희대병원 내과 2016

증례 1 경과  환자에게 spironolactone 25mg 을 투약  2 주 후 혈압은 154/66mmHg  다시 HCT 25mg 을 투약  2 주 후 혈압은 142/60mmHg  다음날 엄지발가락의 통증으로 내원  Uric acid: 9.6mg/dl, 천자액 : MSU crystal 발견 경희대병원 내과 2016

증례 1; prescription cascade 항고혈압제 NSAID 투여 혈압 상승 이뇨제 투여 요산상승 통풍발작 경희대병원 내과 2016

Impaired homeostasis(homeostenosis)  생체의 기본 능력을 유지하기 어렵다  혈압의 유지능력  체액의 유지능력  혈당의 유지능력  인지기능의 유지 능력  스트레스에 노출시 더욱 저하됨 경희대병원 내과 2016

Aging; impaired homeostasis 경희대병원 내과 2016

노쇠 (Frailty)  건강상태를 취약하게 하는 다기관의 생리학적 기능 과 예비력의 감소 대한노인병학회, 노인병학 3 판  Frailty is a state of increased vulnerability to poor resolution of homeostasis after a stressor event Buchner and Wagner, 1992 경희대병원 내과 2016

DNA damage, Cellular protein damage, Microvascular change Clegg et al, 2013, Lancet 경희대병원 내과 2016

Decreased physiological reserve with age  More vulnerable to possible stressors 5W/Kg – young healthy people 1.2W/Kg – Minimum for walk Prolonged sufferings Bed rest Clegg et al, 2013, Lancet 경희대병원 내과 2016

RobustPrefrail Frail Physiological reserve Possible stressor VS. 경희대병원 내과 2016

증례 2  80 세 남자 환자가 어지럼증과 반복적인 낙상으로 외 래를 방문하였다. 5 년 전부터 항고혈압제를 복용하 고 있으며 최근 혈압은 잘 조절되며 오히려 식후에는 90/50mmHg 정도로 측정된 적도 있다고 한다.  Q1> 환자에서 고려해야 할 임상적 진단은 ?  Q2> 환자는 최근 기억력이 저하되고 소변을 조절하는 능 력이 저하되고 우울한 느낌을 자주 느낀다고 한다. 환자에 서 관찰되는 혈압의 변화가 이러한 증상과 관련이 있는가 ? 경희대병원 내과 2016

Clinical significance of BP variability in elderly patients Kario, Lancet 2000 경희대병원 내과 2016

섬망 (delirium) 이란 ? 혼돈평가방법 (CAM: confusion assessment method) 의 진단기준  특징 1 급성 출현과 기복이 있는 경과  특징 2 주의력 소실  특징 3 사고의 와해  특징 4 의식의 변화 특징 1, 2 가 있고, 3 또는 4 중의 1 개가 있을 때 경희대병원 내과 2016

증례 3  83 세 흡인성 폐렴 환자, 항생제 치료, 입원 2 일 째  저녁에 잠을 자지 않음  도뇨관, 수액 연결선을 뽑으려 함  집에 가겠다며 침상아래로 내려옴  간병인 및 주치의를 알아보지 못함  간호사가 본인을 해치려 한다 함 경희대병원 내과 2016

Multi-factorial model for delirium Severe dementia Severe illness Major depression Sensory impairment High vulnerability Low vulnerability Social support Self-efficacy Noxious insult Less-Noxious insult Major surgery/general anesthesia ICU stay Multiple psychoactive drug Sleeping medication Sleep deprivation Inouye SK, JAMA 1996 Predisposing factors / Vulnerability Precipitating factors / Insults 경희대병원 내과 2016

Inappropriate medication causing delirium  Sedative-hypnotics, especially long acting benzodiazepine  Narcotics, especially meperidine (Demerol)  Anticholinergics  Miscellaneous  Lidocaine- Propranolol  Amiodorone- Digoxin  H2 Blockers- Lithium  Steroids- Metoclopromide  NSAIDs- Levodopa  Consider any drug a possible cause 경희대병원 내과 2016

Multi-component intervention to prevent delirium Risk FactorIntervention Cognitive Impairment……………………..……………Reality orientation Therapeutic activities protocol Sleep Deprivation……………………………………….. Nonpharmacological sleep protocol Sleep enhancement protocol Immobilization………………………………………….… Early mobilization protocol Minimizing immobilizing equipment Vision Impairment……………………………………… Vision aids Adaptive equipment Hearing Impairment…………………….……………. Amplifying devices Adaptive equipment and techniques Dehydration…………………………………………… Early recognition and volume repletion 경희대병원 내과 2016

체액량과 전해질 / 혈당을 유지하는 능력의 변화  노인은 신장을 통한 수분의 배설능력의 저하를 동반한다 ; 농축능력과 희석능력의 감소  탈수는 체액부족에 의한 알칼리증을 야기하고 이를 보상하기 위해서 신장에서의 포타슘 배설 이 증가되어 저포타슘혈증이 발생된다.  노인은 당내인성이 감소되어 급성질병 / 수술전 후에 당뇨가 발생되기 쉽다

저 소디움증의 발생  노인은 신체적 스트레스에 노출되는 경우에 SIADH 와 유사한 형태의 저소디움혈증이 관찰 된다. 이러한 경우에 저 소디움혈증의 감별진단 에 대한 검사들이 필요하다. 특히 갑상선기능과 부신기능에 대한 검사가 필수적이고 부신피질 호르몬의 복용여부를 확인하는 것이 매우 중요 하다.

증례 4; 탈수  83 세 여자환자가 요양원에서 전신상태가 악화 되어 전원됨  환자는 femur fx/DVT 가 있어 2 년전 치료후 거 동이 불편하여 요양원에 입소  물리치료중 뜨거운 도구에 burn 을 5 일전 입음  발열, 전신쇠약, 음식섭취어려움으로 nasogastric tube 를 삽입한 후 전원

증례 4  진찰상 tongue 에 약간의 탈수가 있고 양측 폐 에서 나음이 청진됨  다음 검사소견을 해석하라 5 월 11 일 5 월 18 일 Hb15.3gm/dl11.5gm/dl electrolyte BUN/cr31/0.9411/0.53 ABGA

Dehydration Contraction alkalosishypokalemia

증례 5 86 세 남자  10 일전 부터 전신 위약감이 있어 타병원에서 검사중 저 소디움증이 있어 응급실로 전원됨  이뇨제, 갑상선약제 복용력이 없음  진찰상 이상없음

증례 4 검사 Serum electrolyte Serum osmo 254 Urine electrolyte Urine osm 346 Serum ACTH 64 TFT WNL 진단 ; SIADH

질병의 회복을 방해하는 요소의 제거  Delirium  Depression  Adverse drug reaction  Malnutrition  Fall and trauma  Hospital acquired infection including urinary tract infection, pressure sore

Malnutrition : A vicious circle 면역 기능의 저하, 창상회복의 지연 ⇒ 재원기간의 연장, 사망률 증가 경희대병원 내과 2016

조기에 퇴원 계획 수립  입원 시 환자, 보호자, 치료진의 목표 설정  사회적 입원의 최소화  경제적인 측면 고려  Acute care ⇒ Transitional care ⇒ Long-term care 경희대병원 내과 2016

Principles of Geriatrics Medicine  Comprehensive assessment  Multidimensional-team based approach  Focused on functional status  Continuous care not confined hospital care  Respect for human right; right for self determination 경희대병원 내과 2016