중환자실 진료 프로토콜 중환자실 진료 프로토콜 호흡기내과 임효석

중환자 진료 시 표준화된 치료를 위한 프로토콜 1. 입실 프로토콜 : 입실 기준 2. 퇴실 프로토콜 : 퇴실 기준 3. 인공호흡기 이탈 (weaning) 프로토콜 4. 진정, 진통, 섬망 프로토콜 5. 심부정맥혈전 예방 프로토콜 6. 스트레스 궤양 예방 프로토콜 7. 저환기 요법 (low tidal volume) 프로토콜 8. 인공호흡기 관련 폐렴 예방프로토콜 9. 중심도관 삽입 시 최대멸균주의지침

인공호흡기 이탈 (weaning) 프로토콜

인공호흡기 이탈 (weaning) 이탈과정이 불필요하게 지연되면 ? 중환자실 재원 기간 연장 치료 비용 증가 폐렴, 기도손상 이탈과정이 조급하게 시도되면 ? 인공기도 재확보 어려움 가스교환 장애 폐렴

Mechanical Ventilation and Weaning in Spanish Hospitals (Esteban et al) Chest 1994; 106:

인공호흡기 이탈실패의 병태생리 군정의 Simple weaning 첫 번째 이탈시도에서 이탈부터 탈관 까지 어려움 없이 진행되는 환자들 Difficult weaning 첫 번째 이탈시도에서 실패하여 최소 3 회의 자발호흡시도가 필요하거나 첫 자발호흡시도에서 이탈까지 7 일 정도까지 필요한 환자들 Prolonged weaning 최소 3 회의 이탈시도에서 실패하였거 나 첫 번째 자발호흡시도부터 이탈까지 7 일이 넘는 시간이 필요한 환자들 Classification of Patients according to the Weaning Process

1) 호흡기계에 주어진 일 (Respiratory load) 호흡기계에 부과되는 일 Vs 호흡근 펌프 기도 저항 폐렴 심인성 폐부종 비심인성 폐부종 폐섬유증 폐출혈 인공호흡기 이탈실패의 병태생리 폐순응도 가역적인 기관지 협착 (eg. Asthma)

2) 심장에 주어진 일 (Cardiac load) 양압환기 상태 인공호흡기 이탈실패의 병태생리 정맥순환증가 자발호흡 상태 좌심실 후부하 증가 심근산소소비량 증가 증가된 대사요구량

3) 신경근육의 능력 (neuromuscular competence) 인공호흡기 이탈실패의 병태생리 심한 대사성 알칼리증 진정 / 수면제 사용 Guillain-Barre 증후군 중증근무력증 운동신경병증 Neurotoxicity by colistin

4) 중증질환에서 신경근육계의 이상 (Critical illness neuromuscular abnormalities) (CINMA) 인공호흡기 이탈실패의 병태생리 Day 1: healthy muscle Day 7: muscle with necrosis and cellular infiltration JAMA 2013: 310 (15):

4) 중증질환에서 신경근육계의 이상 (Critical illness neuromuscular abnormalities) (CINMA) 인공호흡기 이탈실패의 병태생리  분류 1. Critical illness polyneuropathy (CIP) 2. Critical illness myopathy (CIM) 3. Combined both CIP and CIM (CINM) 유병률 : 25% - 100% of MV patients or severe sepsis 기계환기기간, 이탈실패, 기관절개필요성 증가의 독립적인 위험인자 진단 : Clinical feature+ EPS +- biopsy 치료 : risk factor modification, early rehabilitation

5) 심리적 기능이상 (Psychological dysfuction) 인공호흡기 이탈실패의 병태생리 섬망 (delirium) 6) 대사 및 내분비계 (Metabolic and endocrine) 인, 마그네슘, 칼륨 부족근육 약화 7) 영양상태 (Nutrition)

기계환기로부터의 이탈과정 이탈준비상태 평가 자발호흡시도 (Spontaneous Breathing Trial; SBT) 이탈에 실패한 환자의 처치양압 환기의 제거 및 발관 실패성공

1) 이탈준비상태 평가 대한중환자의학회 임상진료지침서 ① 이탈가능성 평가

② 이탈가능지표 rapid shallow breathing index(RSBI) : the ratio of respiratory frequency to tidal volume (f/VT) (On spontaneous breathing mode with PS=0 & PEEP=0 for 3 minutes) 예 ) 호흡수 : 25/min Tidal volume: 250 ml/breath  0.25L/breath RSBI = ? 100−105 breath/min/L 이하이면 다음 weaning 단계로 ! 100 breaths/min/L

기계환기로부터의 이탈과정 이탈준비상태 평가 자발호흡시도 (Spontaneous Breathing Trial; SBT) 이탈에 실패한 환자의 처치양압 환기의 제거 및 발관 실패성공

2) 자발호흡시도 (SBT) T-piece trial with 10 L/min of O 2 at FiO for min Clinical assessmentObjective measurements Agitation and anxietyPaO 2 <60 mmHg or SaO 2 <90% on FiO 2 ≥0.4 Depressed mental statusPaCO 2 >45 mmHg or an increase in ≥20% from pre-SBT DiaphoresispH <7.32 or a decrease in pH ≥0.07 CyanosisRR >35/min or increased by ≥50% Evidence of increasing effort - Increased accessory muscle activity - Facial signs of distress - Dyspnoea HR >140/min or increased by ≥20% SBP >180 mmHg or increased by ≥20% SBP <90 mmHg Cardiac arrhythmias Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

* 자발호흡시도 (SBT) 에 실패한 환자의 처치 1. 실패의 원인들 중 교정 가능한 원인이 있는지 살펴본다. 2.SBT 에 실패했더라도 환자상태가 이탈준비기준에 부합한 다면 다음 24 시간 후에 SBT 를 다시 시행해본다. 3.SBT 에 실패한 환자들에게는 AC 모드 또는 PSV 등 비피 로 양식 (nonfatiguing mode) 를 시행하여야 한다.

* 자발호흡시도 (SBT) 에 성공한 환자의 다음과정 발관 전에 양성누출검사 (positive leak test, cuff-leak test)

Cuff-Leak Test decrease in exhaled volume after cuff deflation of < 110mL or 25% change Average of 3 values on 6 consecutive breaths measured during volume-cycled ventilation

진정, 진통, 섬망 프로토콜

In ICU.. 카테터 배액 기도 튜브 기도 흡인 물리치료 소독 체위변경 PAIN 기저 질환 AGITATION DELIRIUM

통증 & 진정 평가 1. 통증 평가 대상 : ICU 에 입원하는 모든 환자 의사소통 가능 : Numerical rating scale (NRS) 의사소통 불가능 : Behavioral pain scale (BPS)

Numerical rating scale (NRS) 통증이 얼마나 심한지를 나타내는 숫자를 말하도록 함 NRS ≥ 4 이면 통증 치료 필요

0-10 visually enlarged horizontal NRS Most valid and feasible tool to assess patient’s pain Pain 2010; 151:

Behavioral Pain Scale (BPS) Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 12 BPS ≥ 6 이면 통증 치료 필요 Total : 3-12

진통 (Analgesia) 의사 표현을 할 수 없는 환자들은 통증 관련 행동 ( 움직임, 표정, 자세 ) 과 생리적 지표 ( 심박수, 혈압, 호흡수 ) 및 이들의 통증 완화 치료에 따르는 변화를 관찰함으로써 평가하여야 한다 대한중환자의학회 임상진료지침서

2. 진정 평가 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Light sedation

진통제 & 진정제 Continuous infusion > Intermittent bolus

마약성 진통제 (Opioid) Morphine Fentanyl 계 : fentanyl, remifentanil 부작용 - Respiratory depression - Nausea & Vomiting - Dizziness - Urinary retension - Pruritus - Gastric dysmotility, Constipation - Bradycardia, Hypotension

Remifentanil (Ultiva) Peak effect 2 분 이내 Nonspecific blood & tissue esterase 에 의해 분해 : liver, kidney 기능 저하 환자에게 용량 감소 없이 안전하게 사용 장시간 주입해도 short-acting Neonate 와 infant 에서도 continuous infusion 가능 ▌ 단점 : high cost, quick development of tolerance, fentanyl 에 비해 hypotension 이 흔함 remifentanil ug/kg/min* (Lowest dose 로 시작 ) Escalation/De-escalation by 0.05 ug/kg/min

The context-sensitive half-times for opioid 상황 민감성 반감기 : 지속주입 중단 후 혈장농도가 50% 로 감소하는 데 걸리는 시간 4 h min 58.5 min 33.9 min 3.7 min

진정제 Suggest using nonbenzodiazepine sedatives (propofol or dexmedetomidine) rather than benzodiazepines (midazolam, lorazepam) in mechanically ventilated patients Recommend daily sedation interruption or light sedation (without daily sedation interruption) in mechanically ventilated patients

Dexmedetomidine - 매우 선택적인 α2-agonist (α2: α1 selectivity ratio of 1600:1) -Opioid 와 병용시 호흡저하 초래 가능 Site of action 1) Brain (locus ceruleus) : hypnosis/sedation, ansiolysis, analgesia 2) Spinal cord : Analgesia 3) Sympathetic nervous system Continuous infusion : μg/kg loading (10-20 min) μg/kg/hr infusion BP ↓, HR ↓, loading 시 일시적인 BP ↑

Dexmedetomidine Dexmedetomidine vs midazalam or propofol - Duration of MV: midazolam 에 비해 짧음, propofol 과는 비슷 - Patients’ ability to communicate pain: midazolam, propofol 에 비해 향상 - ICU & hospital stay 와 mortality: midazolam, propofol 과 비슷 - Hypotension & bradycardia: midazolam 에 비해 흔함, propofol 과는 비 슷 - ICU delirium 의 발생이 propofol, midazolam, lorazepam 투여에 비해 적음 (Anesthesiology 2003; 99: A465, JAMA 2007; 298: , JAMA 2009; 301: )

Time to extubation & ICU length of stay

Daily prevalence of delirium among intubated ICU patients From JAMA 2009; 301:

CAM-ICU

저환기 요법 (low tidal volume) 프로토콜

THE BERLIN DEFINITION OF ARDS

Lung protective strategy 1. Calculate predicted body weight (PBW) Males = [height (inches) - 60] Females = [height (inches) -60] 2. Select any ventilator mode 3. Set ventilator settings to achieve initial V T = 8 ml/kg PBW 4. Reduce V T by 1 ml/kg at intervals ≤ 2 hours until V T = 6ml/kg PBW 5. Set initial rate to approximate baseline minute ventilation (not > 35 bpm). 6. Adjust V T and RR to achieve pH and plateau pressure goals below. (30 cmH2O) OXYGENATION GOAL: PaO mmHg or SpO % pH GOAL:

Higher PEEP/lower FiO2 FiO PEEP

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