공무 국외 여행 보고서

회의 개요 회의명: 미국 지역사회예방서비스위원회(Community Preventive Services Task Force) 회의 참석 및 미국 CDC의 지역사회가이드팀(Community Guide team) 개별 면담 기간 및 장소: 2016. 6. 20 - 6. 26(미국 애틀란타, CDC) 참석배경: · 지역사회예방서비스위원회(the Community Preventive Services Task Force: CPSTF)는 1996년 미국 보건부(Department of Health and Human Service)에 의해 설립 · CPSTF의 주요 설립 목적은 지역사회 주민의 건강을 향상시키고 삶의 질을 높일 수 있는 과학적으로 입증된 보건 중재(사업)를 확인하고 지역사회 보건담당자에게 제공하여 사업 수행 관련 의사결정을 도움 · CPSTF 정기회의에 참석하여 공중보건 권고 개발과정에 대한 정보를 얻고, 2차에 걸친 CDC지역사회가이드팀(이하 CDC가이드팀)과의 개별 면담을 통해 지역사회 보건중재 (사업)의 근거평가 및 권고개발과 관련한 자문을 구함

회의 주요 내용 CPSTF 및 CDC가이드팀 구성과 역할 지역사회예방서비스위원회 (CPSTF) 협력기관(Liaisons) 확산∙이행팀 운영팀 체계적 문헌고찰팀 협력기관(Liaisons) DHHS, AHRQ, NIH, American Family Physicians, American College of Preventive Medicine 등 CDC 센터 National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion 등 컨설턴트 그룹 주제별 외부 전문가 ▣ 권고개발 과정 자문, 검토, 최종 의사결정 ▣ 체계적 문헌고찰 연구 수행(근거평가) ▣ 권고문 초안 작성 ▣ 체계적 문헌고찰 연구 및 권고개발 과정에 자문 제공

회의 주요 내용 CPSTF 공중보건 중재(사업, 정책)의 효과성 평가 방법 CPSTF 권고개발에서 고려하고 있는 요소들 신뢰할 수 있고 재현가능한(reproducible) 방법론 (“체계적 문헌고찰”) 이용 CPSTF위원, 협력기관들(liaisons)의 대표, 학계 및 현장 전문가들이 권고개발 과정에 참여 → 전문성 및 투명성 보장 CPSTF 권고개발에서 고려하고 있는 요소들 중재의 효과성(effectiveness): 인구집단의 행동, 건강, 이환률 또는 사망률 중재의 부가적 이익(additional benefits) 중재의 잠재적 위해(potential harms) 중재의 경제성(cost-benefits)

회의 주요 내용 CPSTF의 체계적 문헌고찰 및 권고개발 절차 권고주제 선정 체계적 문헌고찰 수행 권고 개발 ① 프로젝트 배정: 체계적 문헌고찰팀에 배정 ② 프로젝트(코디네이션)팀 구성: CPSTF위원(1-2명), 협력기관 위원(1-2명), 주제전문가(5-15명), 체계적 문헌고찰 연구자로 구성 ③ 연구범위 설정 ④ 해당 연구 관련 기존 체계적 문헌고찰 검색: 사용 여부 결정 ⑤ 문헌 검색 ⑥ 문헌 스크리닝 ⑦ 문헌으로부터 데이터 추출 및 질평가 ⑧ 데이터 합성 → 중재의 효과성(evidence of effectiveness) 평가 ⑨ 사전 리허설 실시 및 회의자료 준비와 배포(CPSTF 회의 10-14일 전) ⑩ CPSTF 정기회의 개최: 연구결과 발표와 권고안에 대한 논의 진행 ⑪ 추가 논의 ⑫ 최종 권고문 및 관련 문서 배포( 원고출판)

Evidence of effectiveness 회의 주요 내용 CPSTF의 중재의 효과성(evidence of effectiveness) 평가 Execution Design suitability N of studies Consistent Effect size Evidence of effectiveness Good Greatest At least 2 Yes Sufficient Strong Greatest or moderate At least 5 Good or fair (Meets design, execution, number, and consistency criteria for sufficient but not strong evidence) Large 1 Not applicable At least 3 Greatest, moderate, or least Varies Expert opinion A. Insufficient designs or execution B. Too few studies C. Inconsistent D. Small Insufficient

회의 주요 내용 공중보건 중재(사업, 정책)의 효과성 평가를 위한 GRADE 적용 ▣ GRADE(the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) · 근거의 수준과 권고의 강도의 등급화를 위해 제시한 도구 · 근거수준 결정에 객관적 기준을 사용 · 근거수준 평가과정을 모두 공개하여 투명화에 기여 · 50개 이상의 기구에서 공식적으로 적용중 · 근거수준(level of evidence): 높음(high), 중등도(moderate), 낮음(low), 매우 낮음(very low) Study design Initial quality of a body of evidence Lower if Higher if Quality of body of evidence Randomized trials High Risk of Bias ·Large effect ·Dose response ·All plausible residual confounding & bias - would reduce a demonstrated effect - would suggest a spurious effect if no effect was observed Inconsistency Moderate Observational studies Low Indirectness Imprecision Very low Publication bias

회의 주요 내용 공중보건 중재(사업, 정책)에서 GRADE 적용에 문제가 없는가? · 공중보건영역에 관해서는 GRADE group 내에서도 합의가 이루어져 있지 않음 · Cochrane Public Health Group에서는 수정된 GRADE 방식 사용을 제안 - 기존 GRADE 방식은 임상영역의 근거평가에 적합한 평가 체계 ▣ GRADE 수정안 Study design Initial quality of a body of evidence Lower if Higher if Quality of body of evidence Randomised trials High Risk of Bias ·Large effect ·Dose response ·All plausible residual confounding & bias - would reduce a demonstrated effect - would suggest a spurious effect if no effect was observed Inconsistency Moderate Observational studies Low Indirectness Imprecision Very low Publication bias

회의 주요 내용 CPSTF의 Dr. Randy Elder가 제안하는 GRADE 수정과 적용 GRADE 수정안 제시 배경 ○ 관찰연구(observational studies)의 주요 단점은 선택비뚤림(selection bias)에 취약하다는 것과 baseline에서의 결과지표 관련 데이터가 부족한 것 ○ baseline에서 타당한 결과지표 데이터가 있다면 선택비뚤림의 가능성이 낮아짐 ○ 즉, 대조전후연구(controlled before and after study: CBA), 단속적시계열 연구(interrupted time series: ITS) 등의 연구는 관찰연구이지만 근거의 수준을 높일 가능성이 있음

회의 주요 내용 CPSTF의 Dr. Randy Elder가 제안하는 GRADE 수정과 적용(계속) CBA의 근거수준 upgrade 요소 ○ baseline에서 중재군과 비교군의 상태/율(rates)가 비슷할 것 ○ 중재 전후에 있어서 비교군의 상태/율(rates)이 극적으로 변화하지 않을 것 ○ 측정도구(또는 중재 자체)의 변화로 인한 측정상의 오류(instrumentation)가 최소일 것 ○ 비교군이 선별(cherry-picking)되었다는 증거가 없을 것 ITS의 근거수준 upgrade 요소 ○ baseline에서 “안정적” 경향성을 보일 것(중재가 시작되었을 때 관찰된 변화와 비교하여) ○ 관찰된 변화가 경사(slop) 형태가 아니라 계단 함수(a step function) 형태를 보일 것

회의 주요 내용 CPSTF의 Dr. Randy Elder가 제안하는 GRADE 수정과 적용(계속) 즉, 공중보건 영역에서 관찰연구를 어떻게 볼 것인가? ○ 타당도에 문제가 있는 일개 연구가 포함되어 있다고 하더라도 다수의 연구가 일관적인 결과를 보고하고 있다면, random intervene event가 발생할 가능성이 거의 없을 것임 → 연구결과를 합성할 때 약화될 가능성이 큼 ○ 따라서 근거수준이 낮지만 많은 수의 연구에서 얻은 근거와 근거수준이 높으나 적은 수의 연구 에서 얻은 근거는 비슷한 가치 ○ 공중보건 중재의 효과 평가시 핵심적인 평가사항: “해당 중재가 결과지표에 미치는 효과가 정확한가(question about precision)?” “해당 중재가 결과지표에 미치는 효과는 의미 있는 것인가(question about meaningfulness)? ”

회의 주요 내용 CPSTF의 Dr. Randy Elder가 제안하는 GRADE 수정과 적용(계속) 수정안 제안 ○ (제안 1) 중재의 효과 관련 확신의 정도에 대한 정의 수정 등급 기존 GRADE 정의 높음(high) 추후 연구로 효과의 추정치에 대한 확신 정도가 바뀔 가능성은 매우 낮음 중등도(moderate) 추후 연구로 효과추정치의 확신 정도에 중요한 영향을 미칠 것이며 추정치가 바뀔 수도 있음 낮음(low) 추후 연구는 효과추정치의 확신 정도에 중요한 영향을 미칠 가능성이 매우 크며 추정치가 바뀔 가능성이 높음 매우 낮음(very low) 효과에 대한 어떤 추정도 불확실 수정안 의미있는 효과 (meaningful benefit) 중요하지 않은 효과 (not important) 위해한 효과 (harmful)

회의 주요 내용 CPSTF의 Dr. Randy Elder가 제안하는 GRADE 수정과 적용(계속) 수정안 제안 ○ (제안 2) CBA, ITS, ABA 설계연구, 불연속회귀 설계연구의 경우: “낮음” 대신 “중등도”로 수정하고 선택비뚤림(selection bias), 측정상의 오류(instrumentation), 우연한 사건(history) 등의 내적타당도를 위협하는 요소가 존재한다면 한 수준 내릴 것(downgrading) Study design Initial quality of a body of evidence Lower if Quality of body of evidence Randomized trials High Risk of Bias Inconsistency Moderate Observational studies Low Selection bias Instrumentation Very low History

회의 주요 내용 CPSTF의 Dr. Randy Elder가 제안하는 GRADE 수정과 적용(계속) 수정안 제안 ○ (제안 3) CBA, ITS, ABA 설계연구, 불연속회귀 설계연구의 경우: 많은 수의 연구로부터 일관적인 결과가 관찰된다는 것은 타당도를 위협하는 요소들의 영향이 감소되거나 제거될 수 있다는 의미이므로 근거수준을 올릴 것(upgrading) Study design Initial quality of a body of evidence Lower if Higher if Quality of body of evidence Randomized trials High Risk of Bias ·Large effect ·Dose response ·Consistency observed across all studies included Inconsistency Moderate Observational studies Low Selection bias Instrumentation History Very low

시사점 한국 질병예방서비스위원회(Korea Preventive Services Task Force) 운영적 측면 · 운영의 법적 근거 확보 필요 - 공중보건기본법을 신설하거나 보건의료기본법을 개정하여 근거조항 마련 필요 (미국CPSTF는 2010년부터 공중보건사업법에 근거하여 운영) · 위원회의 안정적 운영을 위한 정규조직 확보 필요 - 적어도 1개 과와 3개 조직(계)이 필요, 즉 체계적 문헌고찰을 위한 센터를 지정하여 지속적으로 자료를 업데이트하고 리뷰를 수행하며, 홍보팀은 결과물(권고문 및 관련 지침 등)을 현장(지자체, 보건소 등)에 전달하여 효과적으로 활용할 수 있도록 하고, 운영팀은 체계적 문헌고찰팀과 홍보팀의 업무를 지원 · 향후 운영 절차 마련 - 운영지침 및 세규 개발

시사점 한국 질병예방서비스위원회(Korea Preventive Services Task Force) 운영적 측면 · 권고의 영역 - 현재 공중보건영역(지역사회 예방서비스)에 대한 권고 개발 및 공표를 목표로 하고 있으나, 향후 임상예방서비스 영역(검진, 예방접종, 상담)도 다루려고 계획 중 단, 동일 조직에서 운영하는 것이 바람직한지에 대한 고려 필요 · 위원회 위원의 역할 - CPSTF위원들처럼 주제별로 1-2명씩 체계적 문헌고찰 및 권고 개발과정에 참여 고려 · 확산과 이행 - 다양한 의사소통 방법을 강구하여 이용자(end-users)의 수를 늘리고, 활용도를 높일 수 있도록 하는 방법 고려(CPSTF는 웹사이트 및 SMS/SNS 적극 활용)

시사점 방법론적 측면 · 근거수준 평가방법 확정 · 근거수준 평가방법 확정 - Dr. Elder가 제안한 GRADE 수정안을 적용하여, 2015년의 주제 (“당뇨병 예방을 위한 생활습관 중재의 효과”, “흡연예방 및 금연을 위한 매스미디어 중재의 효과”)에 대한 근거수준 평가 후, KPSTF권고에 적합한 방법 확정 필요(’16.9월) - 타당성이 확보된 우리만의 기준을 정할 필요가 있음 · 기존 체계적 문헌고찰 이용(using existing systematic review) 가능성 - 기존 고찰을 한 개만을 이용하는 것은 현재로서는 바람직하지 않을 수 있으나, 문헌고찰에 소요되는 시간적, 예산적 측면의 제한점, 연구범위의 부합 여부 등을 고려 하여 이용가능성을 모색 · 권고개발 과정에서 효과성(effectiveness) 이외의 고려사항들에 대한 논의 필요 - CPSTF는 적용가능성(acceptability), 실현가능성(feasibility), 건강형평성(equity)를 고려

회의 모습