소아 콩팥 요로질환 순천향대학교 의과대학 소아과학교실 박 경 배

제 1 절 소아 콩팥 질환의 임상적 및 검사상 평가 학습 목표 1. 유전성 콩팥 질환을 열거한다.  2. 혈액 pH는 정상이면서 소변 pH가 7.5이상인 경우 의심되는 질환을 설명한다.  3. 소변 아질산염(nitrite) 검사의 의의를 설명한다. 4. 혈뇨의 진단기준과 발생부위(사구체, 또는 요로)에 따른 감별점을 기술한다.  5. 반복성 혈뇨를 보이는 질환을 열거하고 진단법을 설명한다.  6. 단백뇨의 정성적, 정량적 검사방법과 단백뇨의 판정 기준을 설명한다.   7. 혈액요소질소/ 혈청 크레아티닌 비율이 증가되는 경우를 열거한다. 9. 혈청 크레아티닌 치와 크레아티닌 청소율 정상치의 연령에 따른 변화를 설명한다.

1. 콩팥 질환의 진단 (1) 병력 1) 가족력 2) ★ 과거력 및 현병력 3) 배뇨 특성 * 유전성 콩팥 질환 다낭 콩팥, 요붕증, Alport 증후군, 양성 가족성 혈뇨, Finnish형 선천콩팥증후군, 보통염색체 열성 스테로이드 저항성 콩팥증후군 등 2) ★ 과거력 및 현병력 태반의 부종 → 선천콩팥증후군 신생아 가사 병력 + 육안적 혈뇨 → 콩팥정맥혈전증 제대동맥 카테터 삽입병력 + 고혈압 → 콩팥동맥혈전증 원인 불명 발열의 영아 → 요로 감염 3) 배뇨 특성 ① 다뇨(polyuria) : 2,000 mL/1.73m2/일 이상 ② 감뇨(oliguria) : 500 mL/1.73m2/일 이하 (영아 1 mL/kg/시간)

1. 콩팥 질환의 진단 (2) 진찰 소견 1) 혈압 연령에 따른 95 백분위수 혈압 ① 1 ~ 5세 : 115/75 mmHg (2) 진찰 소견 1) 혈압 연령에 따른 95 백분위수 혈압 ① 1 ~ 5세 : 115/75 mmHg ② 5 ~ 10세 : 125/80 mmHg ③ 10 ~ 15세 : 135/85 mmHg 고혈압의 정의 3회 이상 측정 시 나이, 성별에 비추어 95 백분위 이상

1. 콩팥 질환의 진단 (2) 진찰 소견 2) ★ 특징적 소견과 질환 신경성 난청 → Alport 증후군 2) ★ 특징적 소견과 질환 신경성 난청 → Alport 증후군 무홍채증 → Wilms 종양 색소성망막염 → Laurence-Moon-Biedl 증후군 자색반 → Henoch Schönlein 자반증 Dystrophic nail → nail patella 증후군 café-au-lait 반점 → neurofibromatosis, 콩팥혈관고혈압 얼굴의 나비 모양 홍반 → 전신홍반루푸스

2. 검사 (1) 소변 검사 1) 색 깔: urochrome( 옅은 황색) 2) pH : 4.5 ~ 7.5 붉은 색 , 검붉은 색 → 혈뇨, 혈색소뇨 , myoglobinuria, porphyria → urates, rifampin, beet, phenytoin aminopyrine, phenolphthalein 검은 색    → alkaptonuria, methemoglobulinemia, tyrosinosis 2) pH : 4.5 ~ 7.5 혈액 pH는 정상 + 소변 pH가 7.5 이상 → 요소 분해 세균 감염 (Proteus mirabilis) 3) 비중, 삼투압 농도 혈장 삼투압 : 285 mOsm/kg.H2O 소변 삼투압 = (SG - 1.000) × 40,000

2. 검사 (1) 소변 검사 4) 혈뇨(hematuria)의 정의 계량봉(N – hemastix ) ; 잠혈 양성 침전 소변의 고배율(×250) 시야 5개 이상 적혈구 * 적혈구 없이 잠혈 만 양성 → 혈색소뇨, myoglobulinuria

★혈뇨의 발생 부위별 감별 감별점 사구체 요 로 적혈구 원주 색깔 삼관 비교 검사 현저한 단백뇨 혈액응괴 적혈구 형태 + 적갈색 색깔이 같다. - dysmorphic 선홍색 서로 색깔이 다를 수 있다. isomorphic

2. 검사 (1) 소변 검사 5) 단백뇨(proteinuria) 요 단백의 구성 (%) 알부민 40, Tamm-Horsfall 단백 40 면역글로불린 15, 기타 혈장단백 + 효소 5 정의 : 성인 ≥ 150 mg/일, 소아 ≥ 4 mg/m2/시간 (콩팥증후군 > 40 mg/m2/시간 )

2. 검사 5) 단백뇨(proteinuria) (1) 소변 검사 정성 검사 ① 계량봉(Albustix): tetrabromophenol blue가 포함되어 있으며, 단백(특히 알부민)에 의하여 청색으로 변한다. (trace 10 mg/dL, 1+ 30 mg/dL, 2+ 100 mg/dL, 3+ 300 mg/dL, 4+ 1,000 mg/dL) ② 술포살리실산(sulfosalicylic acid)법: 5 mL의 소변에 용액 3방울 섞은 후 혼탁도 관찰

★ 단백뇨 정성 검사 시 위 음성과 위 양성 검사방법 위양성 위음성 Dipstick Sulfosalicylic acid 검사방법    위양성                    위음성 Dipstick Sulfosalicylic acid 고도의 농축뇨  소변의 pH > 8.0           육안 혈뇨 농뇨 고도의 농축뇨 방사선 조영제 penicillins cephalosporins sulfonamide의 대사물 희석뇨 면역 글로불린의 light chains

2. 검사 5) 단백뇨(proteinuria) (1) 소변 검사 정량 검사 ① 24시간 소변 단백 정상 : ≤ 4 mg/m2/시간 단백뇨 : 4∼40 mg/m2/시간 콩팥증 범위 : > 40 mg/m2/시간 ② 1회 배설뇨 단백/크레아티닌 비 정상아 : 2세 이하 <0.5, 2세 이상 <0.2 콩팥증후군 : 소아 ( >1 g/m2/일) >1.5, 성인 >3.5

2. 검사 (1) 소견 검사 7) 현미경 검사 6) 아질산염( nitrite) 양성: 질산염(nitrate, NO3-)가 세균 감염 시 아질산염(nitrite, NO2- )로 변환 4시간 이상 방광 내 소변 + 받은 즉시 검사 7) 현미경 검사 세포, 세균, 결정체, 원주 등

2. 검사 (2) 토리거름률 검사 1) 혈액요소질소(blood urea nitrogen, BUN) 영아 5 ~ 18 mg/dL, 여과 후 40% 재흡수, 토리거름률(GFR) 감소 시 상승, 탈수, 소변량, 단백 섭취 등에 따라 변화 - GFR의 측정으로는 부적합 2) 혈청 크레아티닌(creatinine, Cr) 근육 내 creatine의 대사 산물로 근육량에 의해 결정되므로 연령과 성에 따라 차이 남자 : 혈청 Cr = 0.35 + 0.03 × 나이(년) 여자 : 혈청 Cr = 0.37 + 0.02 × 나이(년) GFR(mL/분/1.73m2) = k × 신장(cm)/혈장 Cr(mg/dL) (k 값: 영아 0.45, 2 ~ 12세 0.55)

2. 검사 (2) 토리거름률 검사 3) 크레아티닌 청소율(creatinine clearance, Ccr) ★ GFR로 임상에서 가장 흔히 사용 사구체 여과는 태생 9주경에 시작 태내에서는 신장으로서의 기능은 나타나지 않으며, 출생 후 GFR은 성장할 때까지 상승한다. 따라서 체형의 변화에 따라 정상적으로도 Ccr이 변하므로 성인의 정상치와 쉽게 비교하도록 70 kg 성인의 체표면적인 1.73m2에 표준화하여 교정 Ccr을 사용한다. 그러나 교정 Ccr로서도 출생 후 3세까지는 성인 치에 도달하지 못한다. Ccr(mL/분)=Ucr(mg/dL) × V(mL/분) / Pcr(mg/dL) Ucr; 소변내 Cr 농도, V; 소변량, Pcr; 혈장 Cr 농도 교정 Ccr(mL/분/1.73m2)= Ccr(mL/분) × 1.73/ 환자의 체표면적(m2)

2. 검사 (2) 토리거름률 검사 4) ★ BUN/Cr 비율 (정상 10:1) 증가하는 경우 ① 요소 생산 증가 단백섭취의 증가, 위장관 출혈, 용혈성 빈혈, 발열 , 스테로이드 복용 ② 탈수 ③ 크레아티닌 생성 감소 ; 기아 저하하는 경우 ① 요소 생산 저하 단백 섭취 감소, 심한 간 손상 ② 체액 증가 ③ 크레아티닌 생성 증가 ; 근육손상, 횡문근융해증(rhabdomyolysis)

2. 검사 (3) 세뇨관 기능 검사 Fractional excretion of Na (FENa %) = UNa(mEq/L) × Pcr(mg/dL) × 100 / PNa(mEq/L) × Ucr(mg/dL) UNa ; 소변 내 Na 농도, PNa ; 혈장 Na 농도 Ucr ; 소변 내 Cr 농도, Pcr ; 혈장 Cr 농도 2.5% 이상 ; 급성 세뇨관 괴사, 1% 이하 ; 콩팥 전 고지혈증 (prerenal azotemia)

제 2 절 소아 콩팥 질환 학습목표 1. 소아와 성인에서의 토리콩팥질환을 빈도 순으로 나열한다. 1. 소아와 성인에서의 토리콩팥질환을 빈도 순으로 나열한다.   2. 감염 후 토리콩팥염이 올 수 있는 질환을 열거한다.   3. 혈청 보체가 감소하는 콩팥 질환을 열거한다.   4. APSGN의 임상적 및 조직학적 특징 소견을 설명하고 잠복기 기간의 의미를 이해한다.   5. APSGN의 진단에 사용되는 혈청 ASO치를 설명한다.   6. APSGN과 감별할 질환과 치료 및 예후를 설명한다.   7. 콩팥증후군의 병태생리와 진단기준 및 4대 증상을 설명한다.   8. 콩팥증후군에서 콩팥 생검의 적응증과 흔한 병리 소견과 임상적 특징을 설명한다. 9. 콩팥증후군의 치료와 볼 수 있는 합병증과 감염의 흔한 원인균과 예방법을 설명한다. 10. 미세변화콩팥증후군에 대한 일반적 스테로이드 요법과 스테로이드 저항 판단 기준을 정한다.

제 2 절 소아 콩팥 질환 학습목표 11. 헤노흐 -쇤라인 자색반(Henoch Schonlein purpura)에 의한 콩팥염 특징을 설명한다. 12. B형 간염 바이러스 관련 콩팥병증의 가장 흔한 콩팥생검 소견을 기술한다. 13. 설사연관형 용혈요독증후군의 3대 임상 증상과 원인균을 열거한다. 14. 선천콩팥증후군의 정의를 내리고 출생 전 진단법을 설명한다. 15. 알포트(Alport) 증후군을 정의하고 임상증상을 기술한다. 16. 비핍뇨성 콩팥기능상실을 설명한다. 17. 이뇨를 일으키기 위한 단계적 처치 방법을 설명한다. 18. 만성콩팥기능상실의 원인을 연령별로 분류하여 설명한다. 19. 만성콩팥기능상실의 가역적 악화 요인을 열거한다. 20. 소아만성콩팥기능상실 환자의 수분, 전해질, 산 염기 관리와 식이 요법을 설명한다.

1. 급성 토리콩팥염 (Acute glomerulonephritis, AGN) (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 (Acute poststreptococcal glomerulonephritis, APSGN) 역학 및 원인균 A형 β-용혈 사슬알균 중 nephritogenic strain (인후 감염 type 12, 피부 감염 type 49)에 의한 감염 후 발생 발병 연령 학령 전기 및 초등학교 저학년 전 연령층에 호발 3세 이하는 드물다.

1. 급성 토리콩팥염 구분 상기도 피부 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 ★ 역학 및 원인균 지역 계절 연령 성별 ★ 역학 및 원인균 구분 상기도 피부 지역 계절 연령 성별 잠복기 주된 항체형성 온대, 한대 기후 겨울, 봄 학동기 초기 남 > 여 10일 전후 ASO 열대 기후 늦여름, 초가을 학동 전기 남 = 여 3주 전후 Anti-Dnase B

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 발병기전 토리에 면역 복합체가 침착되어 염증 반응을 일으키는 것으로 생각 C3의 감소와 면역 복합체의 형성은 사슬알균 감염과 관련 있다고 믿어짐. 혈청 보체의 활성화는 주로 alternative pathway에 의한다.

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 병리소견 1) 광학 현미경상 토리가 커져 있고 간질 세포의 증식과 다형 백혈구의 침윤, 심한 경우 반월체(crescent) 형성 및 간질의 염증반응을 나타낸다. 2) 면역 형광 검사상 면역 글로불린(주로 IgG) 및 C3가 토리 바닥막(glomerular basement membrane) 및 토리 간질에 침착 3) 전자 현미경상 토리 바닥막의 상피하(subepithelial) 부위에 electron-dense deposit (hump)이 특징적으로 나타난다.

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 임상 증상 ① ★ 잠복기 ② 부종 감염 후 1 ~ 2주 후에 토리콩팥염의 증상이 나타난다. 피부감염 후에 오는 경우 인후염 보다 일반적으로 잠복기가 길어 3주 전후이다. 잠복기가 1주일 이내인 경우에는 다른 질환(예; IgA 콩팥병증) 혹은 이미 있던 토리콩팥염의 갑작스런 악화의 가능성을 염두에 두어야 한다. ② 부종 눈 주위에 가장 현저하며 복수를 동반 대개 수일간 지속되며 주로 수분 및 염분 축적에 기인한다.

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 임상 증상 ③ 감뇨 (240 ~ 400 mL/m2/일 이하) GFR의 감소에 의함. 드물게 무뇨(anuria) ④ 고혈압 발병 후 1 ~ 2주 이내에 약 2/3의 환자 갑작스런 심한 고혈압으로 뇌증 (두통, 구토, 경련) 발생 발생기전 ; 주로 혈량 증가 ⑤ 기타 증상 쇠약감, 복통, 미열, 심부전, 폐 부종 등

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 검사 소견 - 때로 인후, 피부 배양에서 연쇄상 구균 발견 - 때로 인후, 피부 배양에서 연쇄상 구균 발견 ① 혈청 검사 ASO치, antihyaluronidase, anti-DNase B(피부 감염) 등 사슬알균 감염에 따른 항체 상승, streptozyme test 등을 동시 측정 90% 이상에서 발병 초기 혈청 보체 C3 현저한 감소, C4도 약간 감소 이러한 소견은 감별 진단의 중요한 지표이며 발병 후 6~8주 내에 정상화 ★ 그 외 C3 저하되는 신질환: 루푸스 콩팥염(lupus nephritis) 막증식 토리콩팥염(MPGN) 기타 감염 후 토리콩팥염

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 검사 소견 ② 소변 검사 육안적 혈뇨 : 검붉은 색(acid hematin) 적혈구 원주 : 혈뇨가 콩팥임을 암시 단백뇨 : 중등도로 콩팥증후군에 비해 양적으로 적다. 토리거름률 : 급성기에 감소할 수 있다. ③ 기 타 빈혈, 혈침속도 상승, 혈청 단백의 감소, 혈청 지질의 증가, 질소혈증

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 검사 소견 ④ 콩팥 생검 적응증 : ④ 콩팥 생검 적응증 : 급성콩팥기능상실 혹은 증후군의 발생 사슬알균 감염의 증거가 없을 때 혈청 C3가 정상일 때 심한 혈뇨 또는 단백뇨가 지속될 때 콩팥기능의 저하 혈청 C3의 감소가 3개월 이상 지속될 때

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 합병증 ★ 감별 진단 급성 콩팥기능상실을 초래 ① 반복 혈뇨: IgA 콩팥병증, 고칼슘뇨 (소변 Ca/Cr >0.2, 24시간 소변 Ca >4 mg/kg/일) ② 막증식토리콩팥염 ③ 유전 콩팥염 ④ Henoch-Schönlein 자반병 콩팥염, 전신루푸스콩팥염 ⑤ 급성 출혈방광염 : 아데노이드바이러스, 대장균의 감염 합병증 급성 콩팥기능상실을 초래 체액 증가, 심장기능상실, 고혈압, 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 산증, 경련, 요독증

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 치 료 사슬알균 감염 초기의 항생제 사용은 콩팥염의 예방적 효과는 없으나 임상적 증상의 정도는 완화시킨다. 사슬알균에 대한 치료가 부적절했던 경우 (특히 CRP가 양성인 경우) penicillin 등을 10일간 투여 ⇒ 콩팥염의 경과와는 무관 치료는 원칙적으로 대증 요법 급성기의 휴식, 수분 및 염분 섭취 제한, 이뇨제 항 고혈압제(hydralazine, 이뇨제), 단백 섭취 제한, 혈청 K 조절 등. 경련: 대개 고혈압에 의한 경련이므로 혈압을 낮추어주면 회복

1. 급성 토리콩팥염 (1) 사슬알균 감염 후 급성 토리콩팥염 경과 및 예후 경과 및 예후 급성기 증상은 1 ~ 4주 이내, 95% 이상에서 완전히 회복 소변 이상, 특히 현미경적 혈뇨 ; 6개월 이내 소실되나 1년 이상 지속될 수 있다. 급속진행 토리콩팥염(RPGN)으로 이행 ; 아주 드물다 급성기 사망 원인; 고혈압에 의한 심장기능상실, 뇌증, 콩팥기능상실

APSGN 환자의 임상 및 검사 소견의 회복 시기

1. 급성 토리콩팥염 (2) ★ 기타 감염 후 토리콩팥염 (Post-infectious glomerulonephritis, PIGN) ① 지름길콩팥염(shunt nephritis) ; coagulase 음성 포도알균(CONS) ② 세균 심내막염; 사슬알균, 포도알균 ③ B형 간염 바이러스; 막콩팥병증(membranous nephropathy)의 주된 원인 ④ 기타; 말라리아, 전염성 단핵구증, 나병 등

2. 급속 진행토리콩팥염 (Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) 증상 발병 초기 여러 형태의 토리콩팥염의 양상  급성 콩팥기능상실 수 주 내지 수 개월 내에 말기 콩팥기능상실 사춘기 연령에 호발 체액 과다, azotemia, 감뇨, 고혈압, 창백, 폐출혈 등

2. 급속 진행 토리콩팥염 검사 소견 단백뇨, 육안적 또는 현미경적 혈뇨 정구성 빈혈, 혈소판 감소 단백뇨, 육안적 또는 현미경적 혈뇨 정구성 빈혈, 혈소판 감소 BUN 및 creatinine 증가, 고칼륨 혈증, 저나트륨 혈증, 산증 저알부민 혈증, 고콜레스테롤 혈증 보체 감소, Anti-GBM 항체 ANCA(Antineutrophil cytoplasmic antibody) ★ ANCA가 양성인 질환 특발성 반월체 토리콩팥염 현미경적 다발성 동맥염 Wegener granulomatosis

2. 급속 진행 토리콩팥염 병리 소견 토리내 반월체(crescent) 형성 ; 토리내 미세혈관의 손상으로 혈청, 대식세포, 적혈구가 Bowman강 내에서 벽측(parietal) 상피 세포, 섬유모세포 등과 형성 면역 형광 소견 ; I형 - IgG의 기저막에 선상 침착 II형 - IgG나 C3가 미세 혈관벽이나 간질에 불연속 과립형으로 침착 III형 - 침착이 없다

2. 급속 진행 토리콩팥염 면역 병리학적 분류 항토리바닥막 (Anti-GBM ; Glomerular basement membrane) 콩팥염 Goodpasture 증후군 (폐출혈 동반) 특발 항토리바닥막 콩팥염 막성 콩팥염 (반월체 동반) 토리과립형 면역 복합체 (Immune complex) 1. 감염 후 : 사슬알균 감염 후 콩팥염, 지름길콩팥염, 세균 심내막염 비감염성 : 전신홍반성루푸스, 헤노흐-쇤라인 자반병 일차콩팥 질환 : IgA 콩팥병증, 막증식 콩팥염 III. 토리 면역 침착이 거의 없는 경우 혈관염 : 다발 동맥염, 과민 혈관염, Wegener 육아종증 특발 급속 진행 토리콩팥염

2. 급속 진행 토리콩팥염 치료 조기 진단이 중요 스테로이드 충격 요법 ; 면역 억제제 ; 항응고제 ; methylprednisolone pulse therapy(30 mg/kg, IV, q.o.d 3 ~ 6회) 면역 억제제 ; azathioprine, cyclophosphamide 항응고제 ; heparin, warfarin, dipyridamole 혈장분리반출술(plasmapheresis) 림프구성분채집술(lymphocytapheresis)

3. 콩팥증후군(Nephrotic syndrome) 4대 증상 심한 단백뇨, 저알부민혈증, 고지혈증, 전신 부종 정 의 혈청 알부민 ≤ 2.5 g/dL 소변 단백량 ≥ 40 mg/m2/시간 (960 mg/m2/일)

3. 콩팥증후군 분 류 1) 1차성(특발성, idiopathic): 90% 2) 2차성 : 10% 2) 2차성 : 10% Henoch Schönlein 자반증 전신홍반루푸스 B형 바이러스 감염 약물

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 신증후군 원인 불명 T 세포 기능 이상 토리 바닥막의  전하 선택성 장벽(charge selective barrier),                크기 선택성 장벽(size selective barrier) 기능에 이상

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 콩팥증후군 병리 소견 ① 미세 변화형(85%) ② 국소분절성 토리경화증(10%) 광학현미경상 정상 전자 현미경상 미만성으로 세포 족돌기 소실 95% 이상 스테로이드에 반응 ② 국소분절성 토리경화증(10%) 20% 만 약물 치료 효과 ③ 사이질증식토리코팥염(5%) IgM과 C3가 침착 50 ~ 60% 스테로이드에 반응 ④ 기타; 막증식토리콩팥염, 막토리콩팥염

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 콩팥증후군 증상 남아 : 여아 = 2 : 1 호발 연령 ; 2 ~ 6세 남아 : 여아 = 2 : 1 호발 연령 ; 2 ~ 6세 주로 상기도 감염이 선행, 거품뇨, 부종 ( 눈 주위, 음낭 부종), 소변량 감소 식욕부진, 복통, 설사 등이 동반 고혈압은 흔하지 않다.

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 콩팥증후군 진단 거품뇨와 3+ 내지 4+ 단백뇨 ★ 치료 전 콩팥 생검 거품뇨와 3+ 내지 4+ 단백뇨 간혹 현미경적 혈뇨 동반되나 육안적 혈뇨는 드물다. 혈청 알부민 저하와 혈청 지질의 상승 소아는 대부분 미세변화형으로서 스테로이드에 반응하므로 콩팥 생검하지 않고 치료를 시작 ★ 치료 전 콩팥 생검 연장아(12세 이후) 혈뇨 고혈압 혈청 크레아티닌 상승 B형 간염 항원 상승 혈청 C3 저하

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 콩팥증후군 ★ 합병증 ① 감염 1차 복막염 Streptococcus pneumoniae- M/C ★ 합병증 ① 감염 1차 복막염 Streptococcus pneumoniae- M/C 그람 음성균 예방 ; 관해 상태 (소변 단백 음성)에서 폐렴사슬알균 백신 이유 ; i) 혈청 IgG의 감소    ii) 부종이 세균 배양액으로 작용 iii) 혈청 properdin, factor B의 소변 내 소실   iv) 면역억제제 사용     v) 세포 매개 면역 결함

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 콩팥증후군 ★ 합병증 ② 혈전증 원인 ; i) 섬유소원의 증가 ★ 합병증 ② 혈전증 원인 ; i) 섬유소원의 증가     ii) 섬유소 용해를 방해하는 물질의 증가     iii) 혈장 antithrombin III의 저하    iv) 혈소판 응집성의 증가 ③ 급성 저혈량 위기 미세변화형에서 잘 발생 수분의 급격한 혈관 내에서 간질로 이동 손발이 차지며, 맥박수 증가, 구역, 구토, 복통 적혈구용적률 상승 , 요중 Na 10 mmol/L 미만으로 감소 20% 알부민 투여

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 콩팥증후군 치료 1) 식사 2) 정상 활동 3) 이뇨제 4) 알부민 부종 시 Na 제한( < 2g/일) , 수분 제한 정상 단백량 식이- 고단백식은 단백뇨가 심해져서 도움 안 된다. 2) 정상 활동 3) 이뇨제 hydrochlorothiazide, furosemide, spironolactone 4) 알부민 부종이 심할 때 20% 알부민 (1 g/kg/일) + furosemide (1 mg/kg)  고혈압, 폐부종 주의

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 콩팥증후군 5) 약물 ★ 치료 ① 스테로이드 i) 프레드니솔론: 60 mg/m2/일 3회 분복, 6 주 치료, 이후 6주간 같은 량을 아침 1회로 격일요법 이후 5 ~ 6 개월간 감량 * 스테로이드 저항성 치료 2 주내 소변 내 단백이 소실되나 4주 이후에도 단백뇨가 지속 시 콩팥 생검 실시 및 세포 독성 치료 고려 ii) 메칠 프레드니솔론: 30 mg/kg/일, 최대 1 g, 3 ~ 4시간 정주, 격일 3회 4 주 이상 프레드니솔론 사용에 단백뇨 지속 시

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 콩팥증후군 5) 약물 ★ 치료 ② Cyclophosphamide ; 자주 재발하거나 스테로이드 부작용이 심할 때     2 ~ 3 mg/kg/일을 아침에 한번씩 8 ~ 12주간 사용     부작용; 백혈구감소증, 심한 수두, 출혈방광염, 불임, 암 등 ③ Cyclosporine

3. 콩팥증후군 (1) 1차성 콩팥증후군 예후 미세변화형 대부분 재발하지만 10대 이후 자연 회복 국소결절성 스테로이드 저항성이 흔하며 만성 콩팥기능상실로 진행

4. IgA 콩팥병증 정의 콩팥조직 면역 형광현미경 검사상 IgA의 침착이 단독 혹은 주로 보이며, 콩팥조직 면역 형광현미경 검사상 IgA의 침착이 단독 혹은 주로 보이며, 또한 간질에 대부분 국한되어 있는 경우를 말한다. ★ 사구체 간질의 IgA 침착 질환 Henoch-Schönlein 자반 콩팥염 전신루푸스 콩팥염 류마티스 모양 관절염 강직 척추염 간 경화 등

4. IgA 콩팥병증 발병 기전 1) 이식 콩팥의 35%에서 토리 간질에 IgA의 침착-- 전신 질환    2) 약 반수에서 혈중 IgA나 IgA 섬유결합소(fibronectin) 면역복합체 증가    3) 호흡 기관, 소화 기관 점막의 항원에 대한 면역 저하 -> 골수에서 IgA 1을 과다 생성     -> IgA의 비정상적인 galactosylation으로 간에서 대사 감소 -> 토리 기질에 잘 침착    4) 가족성 ; 염색체 6q22-23 부위와 연관

4. IgA 콩팥병증 임상 양상 1) 전형적인 임상양상 ; 반복적 육안적 혈뇨 비전형적 예 ; 1) 전형적인 임상양상 ; 반복적 육안적 혈뇨 비전형적 예 ; 급성 콩팥기능상실, 콩팥증후군 등의 다양한 임상증상 2) 전형적인 경우 ; 육안 혈뇨는 비특이적 감염 특히 바이러스성 상기도 감염 후 즉시 (대부분 3일 이내) 나타나는 ‘synpharyngitic nephritis’ 형태 반복적 육안적 혈뇨 사이의 시기에도 현미경적 혈뇨가 관찰 3) 연령 및 성비 ; 10 ~ 20대에 흔하며 남자에 2 ~ 6배 호발 4) 가벼운 전신증상 ; 쇠약감, 미열, 배뇨통, 또는 옆구리 통증 등 혈압은 대개 정상이고 단백뇨는 현저하지 않다. 5) 최근 학교 집단 요 검사에서 경도의 단백뇨 또는 현미경적 혈뇨로 우연히 발견된다.

4. IgA 콩팥병증 예후 및 치료 1) 특별한 치료는 없다. 2) 성인에서 omega-3 불포화지방산 함유 fish oil 투여 후 콩팥기능 보전 효과 보고 3) 부신 겉질 호르몬제, 안지오텐신 전환효소억제재, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 편도선 절제, 항응고제, 항혈소판제 등 4) 진단 후 20년 동안 - 성인의 20 ~ 30%, 소아에서 10% 콩팥기능상실로 진행 5) 소변 검사상 경도의 이상 - 별다른 치료 없이 20%에서 자연 관해

5. Henoch-Schönlein 자반병 콩팥염 병인 기전 1) IgA가 함유된 면역복합체가 침착하는 전신 질환으로서 모세 혈관 손상    2) IgA1, alternative pathway, 혈소판 활성화, 응고 기전 vasoactive prostanoids, cytokine, growth factor 등

5. Henoch-Schönlein 자반병 콩팥염 임상 및 검사소견   1) 대개 4∼5세에 호발    2) 3대 증상: 자반증, 관절통, 복통    3) 콩팥 침범 형태 ; 25∼50%, 주로 현미경 혈뇨, 단백뇨 등, 전신 증상 후 수일 내지 수주    4) 흉부, 중추 신경계 침범, 요도염

5. Henoch-Schönlein 자반병 콩팥염 임상 및 검사소견   5) 혈청 검사 ;        ① 급성기에 약 50%에서 혈청 IgA치의 상승- 병의 경과와 무관        ② IgA 섬유결합소 집합체 발견 - 콩팥염 발생과 관련        ③ 한랭글로불린(cryoglobulin)이 50%에서 검출

5. Henoch-Schönlein 자반병 콩팥염 콩팥의 병리학적 소견 1) IgA 콩팥병증과 유사 2) 광학현미경상 조직학적 분류 I : 미세변화 II : 순수한 간질 증식 III : a) 국소성, b) 미만성으로 간질 증식 및 반월체 혹은 분절성 병변의 토리 침범이 50% 미만 IV : III과 같으나 반월체 혹은 분절성 병변의 토리 침범이 50 ~ 75% V : III과 같으나 반월체 혹은 분절성 병변의 토리 침범이 75% 이상 VI : 막증식토리콩팥염양 병변

5. Henoch-Schönlein 자반병 콩팥염 콩팥의 병리학적 소견   3) 면역 형광 현미경 소견 : 사이질 및 혈관 주위에 IgA, IgG, IgM, properdin, C3 침착    4) 전자 현미경 소견 : 면역 침착물이 사이질, 내피하, 상피하( hump 도 보임)에 침착

5. Henoch-Schönlein 자반병 콩팥염 치료 및 예후 1) 대부분은 자연 치유되나 재발하는 수가 있다 .    2) 예후 : 국소성 사이질 세포의 증식과 경미한 단백뇨와 혈뇨 시 양호 3) 콩팥기능상실로 진행은 2∼5% 정도로 보고 , 대부분 완전 회복이 가능    4) 스테로이드 ; 관절통과 복부 증상은 완화시켜주지만 콩팥 예후에는 영향을 못 준다 . 5) 중증 콩팥염 : 고용량 스테로이드, 시클로포스파미드, 아자티오프린(azathioprine), 디피리다몰, 헤파린, 와파린 등

6. 유전성 가족성 콩팥질환 (1) 알포트(Alport) 증후군 유전 및 병인 유전성 질환으로서 토리콩팥 혹은 신체 다른 부위의 바닥막의 대사 (합성, degradation 등) 장애가 원인. 유전 양식 성염색체 우성(X 염색체) (85∼90%) 보통 염색체 (2번 염색체) 유전 무관 돌연변이: X 염색체 ; 제 IV형 콜라겐 α5 사슬 유전자 (COL4A5) 2번 염색체 ; 제 IV형 콜라겐 α3 또는  α4 사슬 유전자 (COL4A3 또는 COL4A4)

6. 유전성 가족성 콩팥질환 (1) 알포트(Alport) 증후군 ★ 임상소견 1) 모든 환자에서 무증상 혈뇨로 시작, 단백뇨 동반이 심화, 만성콩팥기능상실로 진행 만성콩팥기능상실이 20세 이전인 급속형과 40세 이후인 완속형. 2) 성염색체 우성 ; 콩팥 및 콩팥 외 증상이 특히 남자에서 증세가 심하다. 3) 50%에서 감각 신경성 난청 눈의 변화 ; spherophakia, lenticonus, myopia, retinitis pigmentosa, amaurosis, perimacular retinal change, keratoconus, cataract 등 (15 ~ 30% ) 4) 콩팥 외 증상은 대부분 10세 이후에 나타난다.

6. 유전성 가족성 콩팥질환 (1) Alport 증후군 병리학적 소견 GBM의 변화가 비교적 특징적이며 전자현미경 소견 ; 소위 바구니 무늬 ‘basket weave pattern’의 GBM thickened GBM with longitudinal splitting or layering, reticulation, fragmentation 면역형광 현미경 소견 ; GBM의 정상적인 제 IV형 콜라겐 α5, α3 및 α4 사슬 단백이 소실되어 있음을 확인

6. 유전성 가족성 콩팥질환 (1) Alport 증후군 경과 및 예후 성 염색체 우성의 경우 남자는 대부분 만성콩팥기능상실로 진행하나 여자에서는 60세에 이르면 30%에서 만성콩팥기능상실로 진행한다. 특별한 치료는 없으며 유전 상담이 필요하다.

6. 유전성 가족성 콩팥질환 (2) 양성 가족성 혈뇨 (benign familial hematuria, thin glomerular basementmembrane disease) 보통염색체 우성 유전 반복적 혈뇨로 평생 지속 제 IV형 콜라겐 α3 또는 α4 사슬 유전자의 이종접합 돌연변이 또는 무관 예후는 양호

Alport syndrome vs Thin GBM disease

6. 유전성 가족성 콩팥질환 (3) Finnish형 선천콩팥증후군 보통염색체 열성 유전 보통염색체 열성 유전 생후 3개월 이내 발병하는 것으로 정의, 4개월에서 1년은 영아형으로 정의  nephrin 단백 유전자(NPHS1)의 결함이 원인 예후: 불량 2세 이전 합병증으로 사망 나머지도 4세 이전 만성 콩팥기능상실

6. 유전성 가족성 콩팥질환 (4) 보통염색체 열성 스테로이드 저항성 콩팥 증후군 podocin 단백 유전자(NPHS2 유전자)의 돌연변이 생후 3개월에서 5세에 발병 대부분 국소분절토리경화증 3년 이내 말기 콩팥기능상실

7. 용혈 요독 증후군(설사 연관형) 소아에서 4세 미만 소아에 흔하다. 설사 연관형; 진단: 치료 및 예후: 소아에서 4세 미만 소아에 흔하다. 설사 연관형; ★ E. coli O157:H7, S. dysenteriae 혈변 등 대장염 증상 후 5 ~ 10일 후 발병 진단: ① 미세혈관병증 용혈 빈혈 ② 혈소판 감소증 ③ 급성콩팥기능상실 치료 및 예후: ① 대증 치료, 혈장 수혈, 혈장분리반출술, 투석 ② 항생제 및 혈소판 수혈은 부적절, 지사제는 금기 ③ 비교적 양호

8. 콩팥기능상실 (1) 급성 콩팥기능상실 (Acute renal failure, ARF) 개 요 ★ 비감뇨성 콩팥기능상실 갑작스런 콩팥기능의 저하로 수분과 전해질, 그리고 대사 산물의 배설이 되지 않아 항상성을 유지할 수 없는 상태를 말함 감뇨 (요량: 하루 400 mL/m2 미만, 영아에서는 1.0 mL/kg/시간 미만)를 주 증상, 요량이 어느 정도 유지되는 비감뇨성 콩팥기능상실도 있음 ★ 비감뇨성 콩팥기능상실 i) 콩팥 독성 약물 (aminoglycoside, 방사성 조영제) ii) 신생아기의 질식, 호흡 곤란 등에 의한 콩팥기능상실의 경우

8. 콩팥기능상실 (1) 급성 콩팥기능상실 ★ 이뇨를 위한 처치 방법 1) 탈수 증세를 보일 경우 생리 식염수 20 mL/kg를 30분에 걸쳐서 정맥 주사 혈액량 감소에 의한 콩팥전 감뇨의 경우에는 2시간 이내에 소변이 나온다. 반응이 없으면 2차, 드물게는 3차 정맥 주사해 본다. 2) 생리 식염수 투여에 반응을 보이지 않고, 콩팥 감뇨가 의심될 경우 ① 퓨로세마이드(Furosemide, Lasix) 2 mg/kg를 1분에 4 mg의 속도로 정맥 주사 반응이 없으면 10 mg/kg까지 주사해볼 수 있으나 더 이상 사용해서는 안 됨 (계속 사용 시 청각 장애 초래)

8. 콩팥기능상실 (1) 급성 콩팥기능상실 이뇨를 위한 처치 방법 ② 만니톨(Mannitol) 0.5 ~ 1.0 g/kg를 furosemide와 더불어 또는 단독으로 30분간 걸쳐 정맥 주사. 한번 이상은 투여하지 않는다.  이들은 콩팥기능상실의 예방 목적으로 또는 진행된 콩팥기능상실에서도 증세 호전을 위해 사용할 수 있는데, 특히 mannitol은 미세 순환을 호전시키고 요량을 증가시켜 세뇨관의 폐쇄를 예방할 수 있어 효과적이다. 콩팥겉질의 혈류량을 증가시키기 위하여 도파민(dopamine) 5 μg/min을 병합 투여하기도 한다.

8. 콩팥기능상실 (1) 급성 콩팥기능상실 치 료 * 치료 원칙 ① 수분 제한과 전해질 장애 교정 ② 산-염기 장애 교정 ① 수분 제한과 전해질 장애 교정 ② 산-염기 장애 교정 ③ 충분한 칼로리 공급 ④ 감염 예방 및 치료 * 투석: 혈액 투석과 복막 투석이 있으며 소아에서는 비교적 간편하게 시행할 수 있는 복막 투석을 권장한다.

8. 콩팥기능상실 (1) 급성 콩팥기능상실 치 료 * 투석 적응증 ① 산증 ② 전해질 장애 정도 ③ 중추 신경 장애 ④ 고혈압 ⑤ 울혈성 심기능상실 ⑥ 수분의 체내 과부화 정도 가능한 조기 투석을 하는 것이 좋다. 심폐 기능이 지극히 불안정할 때는 지속적인 혈액 여과법(hemofiltration)

8. 콩팥기능상실 (2) 만성 콩팥기능상실(Chronic kidney disease, CKD) ★ 원 인 <5 yr: 해부학적 이상(hypoplasia, dysplasia, obstruction, malformations) >5 yr: 후천적 토리 질환(GN, HUS) 유전성 질환(Alport syndrome, cystic disease) 빈도; 토리콩팥염(36%), 만성깔때기콩팥염, 콩팥이상형성 및 콩팥형성상실, 유전 콩팥질환 단일 콩팥 질환으로는 역류 콩팥병증(16%), 국소분절 토리경화증(11%)

8. 콩팥기능상실 (2) 만성 콩팥기능상실 진단의 요점 1) 콩팥 질환의 과거력 진단의 요점 1) 콩팥 질환의 과거력 2) 성장 장애, 두통, 무기력, 식욕 부진, 구역, 구토, 설사, 창백, 골 동통 3) 고혈압, 심장기능상실 4) 빈혈(erythropoietin 감소, 용혈, 골수의 toxic suppression)

8. 콩팥기능상실 (2) 만성 콩팥기능상실 5) 방사선 소견 : renal osteodystrophy, rachitic change 6) 생화학적 변화 GFR 감소, BUN 상승, Cr 상승 Acidosis Na : 정상 또는 약간 저하 K : ARF때와는 달리 위험한 정도의 고 K 혈증이 오는 일은 드물다. Ca : 감소 P : 증가 요 비중은 대개 1.010 ~ 1.012 정도로 낮게 고정된다.

8. 콩팥기능상실 (2) 만성 콩팥기능상실 치 료 * 원칙: 콩팥장애를 가속화시키거나 대사장애를 유발하는 요인을 피함. 콩팥장애를 가속화시키거나 대사장애를 유발하는 요인을 피함. 콩팥기능상실의 합병증을 치료

8. 콩팥기능상실 (2) 만성 콩팥기능상실 치 료 1) 식이 요법 : ① 연령별 칼로리 100%를 취한다.       ① 연령별 칼로리 100%를 취한다.       ② 단백질은 BUN이 80 mg/dL 미만일 때는 제한하지 않는다.        ③ 비타민 D 이외의 지용성 비타민은 투여하지 않는다.    2) 성장 지연의 관리 :       ① 원인 ; 혈중 GH 증가, insulin like growth factor(IGF-1) 감소, 단백 영양 결핍,                 만성 산증, 재발 감염증, 부갑상샘 항진증, 활성 IGF의 저하       ② 사람재조합성장호르몬(rhGH, 0.05 mg/kg/day or 4 IU/m2/day, sc, qd)

8. 콩팥기능상실 (2) 만성 콩팥기능상실 치 료 3) 투석 및 콩팥 이식 소아에서는 혈액 투석 보다 복막 투석 적응증 ① 혈청 Cr 10 mg/dL, 요독 증상, 말기 콩팥기능상실(GFR < 5 mL/분)이면 시작 ② ARF의 투석 적응증 ③ 신체 정신 발육 속도의 지연 ④ 영양 상태 불량 ⑤ 콩팥 골이양증 소아에서는 혈액 투석 보다 복막 투석 지속성 외래 복막 투석(continuous ambulatory peritoneal dialysis: CAPD)을 더 이용 콩팥 이식은 혈청 Cr이 5 ~ 6 mg/dL이 되면 고려한다.

제 3 절 요로 질환, 선천성 기형, 외성기 질환 학습목표 1. 상부 및 하부 요로 감염증을 정의한다. 제 3 절 요로 질환, 선천성 기형, 외성기 질환 학습목표 1. 상부 및 하부 요로 감염증을 정의한다.   2. 요로 감염에서 깔때기콩팥염을 시사하는 검사소견을 설명한다.   3. 요로 감염 진단을 위한 채뇨방법과 의의 있는 세균뇨를 설명한다.   4. 요침사에서 백혈구 수의 증가가 관찰될 수 있는 질환을 열거한다.   5. 요로 감염의 원인균을 열거한다.  6. 요로 감염의 치료원칙을 설명하고 조기 진단 및 치료가 중요한 이유를 기술한다.   7. 요로 감염시 혹은 치료 후 시행하는 요로 영상검사의 종류와 목적을 설명한다.  8. 폐쇄성 요로병증의 원인과 폐쇄 부위를 열거하고, 효과적인 진단 과정을 설명한다.  9. 방광요관역류의 진단 방법과 역류의 정도를 분류하는 방법을 설명한다. 10. 방광요관역류의 합병증을 기술하고, 콩팥흉터을 가장 정확하게 진단할 수 있는 방법을 설명한다. 11. 콩팥 낭성질환의 종류, 병인, 유전방식을 설명한다. 12. 비특이성 외음부 질염의 원인을 열거하고 치료법을 설명한다.

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증(Urinary tract infection) 정 의 요로(요도, 방광, 요관, 신우, 신실질)에 의의 있는 세균뇨(significant bacteriuria)가 있는 상태 치료하지 않을 경우 심각한 콩팥기능 장애를 초래함.  열이 있는 소아에서는 요로 감염의 가능성을 생각해야 함. 깔때기콩팥염, 깔때기염, 방광염, 요도염, 포피염 등을 총칭.

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 역 학 신생아기에서는 선천성 기형이 많은 남아가 여아보다 발생 빈도가 높다. 증후성은 남녀 비슷하며 무증후성은 남아에서 월등히 높다. 이후에는 여아의 발생 빈도가 훨씬 높다. 여학생의 증후성 요로 감염 빈도는 약 3%

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 분류 및 정의 1) 하부 요로 감염 2) 상부 요로 감염 3) 무증상 세균뇨 ① 요도염: 요도에 국한된 감염 ② 방광염: 방광까지만 국한된 감염 2) 상부 요로 감염 급성 깔때기콩팥염 : 감염이 깔때기 및 콩팥 실질까지 파급된 경우 부분 감염인 lobar nephronia도 포함 3) 무증상 세균뇨

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 발병 기전 및 위험 요소 1) 감염 경로 ① 상행성 감염: 대부분 장내 세균. ① 상행성 감염: 대부분 장내 세균. ② 혈행성 감염: 드물다 2) 숙주의 위험 요소    ① 여아 (짧은 요도)    ② 비포경 수술 남아    ③ 방광요관역류 , 음순 유착, 폐쇄성요로기형, 신경탓방광    ④소변 가리기 훈련 , 배뇨장애(불안정 방광, 가뭄 배뇨) , 변비    ⑤ 비위생적 포피 관리, 회음부 관리    ⑥ 분유 수유, 정상 세균총 결핍, 요충 감염, 요로 카테터 삽입    ⑦요로상피의 특수수용체(Gal 1∼4 Gal oligosaccharide)    ⑧ 요로 병원균의 P(II형) fimbriae

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 원인균 1) M/C cause - E. coli ( 75 ~ 90%) 2) 기타 (10 ~ 15%) Klebsiella , Proteus, Enterobacter, Enterococcus 등이 흔하며   Pseudomonas, Staphylococcus 등은 드물다.

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 임상 증상 요로 감염의 증상과 침범 부위 및 연령 증상 (발현 빈도 순) 침범 부위 연령군 증상 (발현 빈도 순) 침범 부위 연령군 열 감뇨 성장 및 발육부전 복통 및 suprapubic pain 구토 야뇨증 설사 요통 콩팥 방광 콩팥 혹은 방광 영, 유아 연장아 영아

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 임상 증상 1) 신생아, 영유아 : 설명이 되지 않는 발열(>38.5℃)이 가장 흔하고 보챔, 수유 감소, 설사, 구토 등 2) 연장아 : 전형적인 증상 방광염은 빈뇨, 배뇨곤란, 요실금, 하복부 동통 급성깔때기콩팥염은 고열(>38.5℃), 옆구리 통증, 요통, 구토 등

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 검사 소견 1) 소변 분석지(multistix) 백혈구 에스터라제, 아질산염, 소변 pH - 알칼리성이 강하면 Proteus 등 요소 분해 세균에 의한 감염 의심 2) 소변침사 현미경 검사 백혈구, 세균, 백혈구 원주 ★ 요 침사 백혈구의 증가 ( > 5/HPF) 요로 감염의 특이한 소견은 아님 토리콩팥염, 사이질콩팥염, Kawasaki disease, 질염, 약물 투여, 발열의 경우에도 있음.

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 검사 소견 4) 채뇨 방법과 의의 있는 세균뇨 - 확정 진단 4) 채뇨 방법과 의의 있는 세균뇨 - 확정 진단 -- 아침 첫 소변, 채뇨 후 즉시 또는 30분 이내, 4℃에서 48시간 보관 가능 ① 청결 채취 중간뇨 남아에서는 표피를 젖히고 여아에서는 외음부를 소독한 다음 시행 혼합세균이 배양되었을 경우는 오염을 시사. 중간뇨 0.1 mL를 배양; 1 mL당 세균 colony가 10만 이상인 경우 (>105 colony-forming unit ; cfu/mL) 90% 이상 진단 증상이 있는 경우 ; 104 cfu/mL 이상 이어도 진단  증상이 없이 104 cfu/mL 미만이거나 혼합 세균은 오염 가능성 

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 검사 소견 4) 채뇨 방법과 의의 있는 세균뇨 ② 방광천자: 침습적이나 가장 정확 침습적이나 가장 정확 소변가리기 안 된 신생아와 영아 대상 치골상부 1 cm에 21 G 바늘로 수직 천자 진단 : 그람 양성균 103 cfu/mL 이상, 그람 음성균은 집락수에 무관 ③ 도뇨법: 카테터(catheter)를 사용, 단일 세균 105 cfu/mL 이상이면 진단

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 검사 소견 4) 채뇨 방법과 의의 있는 세균뇨 ④ 무균 채뇨 주머니 사용 수 분내 채취, 위 양성 높다. 증상이 있고 , 소변분석검사에서 양성이면서 단일 세균이 105 cfu/mL 이상이면 진단

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 ★ 영상의학적 검사 1) 콩팥초음파 급성기에 시행 콩팥의 크기, 요로 폐쇄 (물콩팥증), 콩팥(주위) 농양, 요관 확장, 방광 기형 등을 진단

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 ★ 영상의학적 검사 2) 배뇨방광요도조영술(Voiding cystourethrogram, VCUG)와 동위원소 방광조영술(Radionuclide cystogram, RNC) 조영제 VCUG: - 방광요관역류(등급), 방광기형 및 후부요도판막의 진단에 필수. - 검사에 따른 고통과 방사선 조사 때문에 초음파나 DMSA에서 이상이 확인된 경우에만 시행하기도 한다. - 감염이 소실된 후 2 ~6주 후에 보통 시행(논란) 소변 배양이 음성이면 퇴원 전에 해도 무방  - 감염으로 인하여 역류가 생기기 쉬움. 동위원소 VCUG  ① 장점 ; 예민도가 높고 방사선 조사가 적다.       ② 단점 ; 역류 정도나 요관 기형은 알기 어렵다.       ③ 유용성 ; 여아, 추적 관찰, 가족 선별 검사

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 ★ 영상의학적 검사 3) 99mTc-DMSA 콩팥스캔 4) 콩팥컴퓨터 단층 촬영       ① 급성기 ; 급성깔때기콩팥염의 진단에 이용      ② 치료 후 콩팥 흉터를 감별하기 위해 시행 (치료 3∼6개월 후) 4) 콩팥컴퓨터 단층 촬영 콩팥 흉터와 신 농양 등의 진단에 선별적 사용 하나 DMSA 보다 방사능 조사량이 많음

1. 요로 질환 ★ 요로 감염에서 깔때기콩팥염을 시사하는 소견 총 백혈구의 증가, 호중구 증가, ESR의 항진, CRP의 증가 소변 농축능의 감소 백혈구 원주를 동반한 농뇨 소변 β2-microglobulin의 증가, 급성기에 시행한 99mTc- DMSA 콩팥 스캔 에서 부분 또는 미만성 결손부위의 존재 (가장 정확)

1. 요로 질환 요로 감염증 감별진단 1) 급성바이러스출혈방광염(hemrrhagic cystitis) Adenovirus type 11, 21형이 원인 남아에게 호발 육안 혈뇨나 방광염 증상이 3~4일 지속 후 자연 소실 2) 호산구방광염(eosinophilic cystitis) : 알레르기

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 치 료 1) 항생제 사용 ① 발열성 요로 감염, 급성 깔때기콩팥염, 1개월 미만 영아: 가) 경험적 항생제 정맥 투여 후 열 내리면 경구항생제로 교체; 총 10∼14일 투여 나) 치료 48시간 후에도 반응이 없으면 저항성 세균 감염 가능성; 감수성에 따라 항생제 교체 ② 증상이 가벼운 발열성 요로 감염: 처음부터 경구용 항생제 (3세대 세팔로스포린) ③ 방광염이 확실한 연장아 : 3∼5일 항생제를 경구 투여

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 치 료 1) 항생제 사용 ④ ★ 예방적 항생제 적응증: 방광 요관 역류, 반복 감염(6개월에 2회 이상, 1년에 3회 이상), 요로계 폐색으로 요 정체 기간 : 역류 소실될 때까지, 재발 감염 시에는 6개월에서 1년간 투여 # 투여 약제 TMP + SMZ, nitrofurantoin 등이 사용 치료양의 1/3 ~ 1/4을 하루에 한번씩 자기 전에 복용하게 함.

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 치 료 2) 세균 배양 검사 치료가 끝난 지 1 ~ 3주에 배양하여 확인한다. 치료가 끝난 지 1 ~ 3주에 배양하여 확인한다. 월 1회의 배양 검사가 장기간 추적 관찰에 필요  

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 예방 1) 가뭄 배뇨(<3회/일)시 충분한 수분 섭취와 규칙적인 배뇨(4∼7회/일)), 2) 위생 관리: 남자; 포경은 스테로이드 크림 국소 도포(하루 3회, 2∼4주) 비포경 상태로 전환, 실패 시 수술 고려 여자; 대음순을 벌려서 물과 비누로 청결히 세척하며, 배변 후 전후 방향으로 세척 3) 배뇨 장애 치료: 요실금, 절박뇨 등 심하면 항콜린제 투여 4) 소화기 질환 치료 : 변비, 요충 5) 모유 수유 권장 6) 유산균(probiotics): 요로 생식계의 정상 세균총을 보강하여 재발을 예방 7) 크랜베리 주스: 균의 요로상피세포 부착을 억제 가능성(소아에서 임상증거 부족)  

1. 요로 질환 ★ 요로감염 치료에 사용되는 항생제 내복: 주사: 발열, 깔때기콩팥염 Amoxicillin 40 ~ 50 mg/Kg/일, 분 3 TMS/SMZ TMP : 4 mg/Kg/일 , SMX : 20mg/Kg/일, 분 2 Cephalexin 50 mg/kg/일, 분 4 Cefixime 3 mg/kg/일, 1회 복용 Nitrourantoin 5 ~ 7 mg/kg/일, 분 3 ~ 4회 주사: 발열, 깔때기콩팥염 Cefotaxime 100 mg/kg/일, 분 3회(IV) Ampicilline 100 mg/kg/일, 분 4회(IV) + Gentamicin 3 mg/kg/일 분 3회 (IV) Ceftriaxone 50 ~ 75 mg/kg/일, 일 1 ~ 2회 (IV) * TMS/SMZ = Trimethoprim-Sulfamethoxazole(Bactrim)

1. 요로 질환 (1) 요로 감염증 합병증 1) 콩팥 흉터(Renal scar)    ① 3대 위험 요소 ; 콩팥 내 높은 압력, 어린 연령, 독성 감염    ② 장기 후유증   ; 무증상 단백뇨, 소아기 고혈압, 말기 콩팥기능상실    2) 요성 패혈증(urinary sepsis) : 어린 영아에서 약 10%에서 발생 3) 콩팥 농양 : 급성깔때기콩팥염에서 진행, 작은 농양은 항생제, 큰 농양은 경피 배농    4) 황색육아종(Xanthogranulomatous) 깔때기콩팥염 : 육아종 염증 (giant cell & foamy histiocyte), 콩팥 적출술

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류(VUR, vesicoureteral reflux) 요관과 방광의 해부학적 특징 정상 요관은 방광벽으로 비스듬히 들어가 배뇨근과 방광점막 사이를 지나 점막하 요관을 이룬 후 개구하므로 판막(flap-valve) 기전에 의하여 소변의 역류가 일어나지 않는다

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류 정 의 유병률 방광의 소변이 요관과 콩팥으로 역류하는 현상 방광의 소변이 요관과 콩팥으로 역류하는 현상 유병률 요로 감염증이 있는 소아의 약 1/3에서 발견 원발 역류는 유전적 혹은 가족적 소인 환자 형제의 약 35%에서 발생 어머니에게 역류가 있는 경우 출산아의 50%에서 발생

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류 원 인 1) 1차(원발) 역류: 2) 요관 방광 이행부 기형을 동반한 1차 역류: 요관 방광 이행부의 수동적 판막 기전의 기능 상실 때문에 발생 1) 1차(원발) 역류: 가장 흔한 원인 점막 하 요관의 길이가 짧아서 방광이 수축하더라도 요관 개구가 완전히 닫히지 않아서 2) 요관 방광 이행부 기형을 동반한 1차 역류: 중복 요관, 딴곳 요관, 요관꽈리 등 3) 방광 내 압력 상승에 의한 2차 역류: 하부 요로의 폐쇄 (후부요도 판막), 신경탓 방광 등 4) 염증 변화에 의한 2차 역류: 심한 세균성 방광염, 방광 내 이물질, 결석 5) 요관 방광 이행부 수술 후 동반된 2차 역류

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류 원 인 3) 정상 및 방광 요관 역류에서 요관의 방광 내 위치의 이상 * 영아와 소아에서는 D와 D1 이 가장 많다.

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류 역류의 정도

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류 합병증 1) 요로 감염 2) 콩팥흉터 형성 및 콩팥 위축 3) 고혈압 정상인 경우는 배뇨 후 방광이 비워지나, 방광 요관 역류가 있으면 배뇨 후에도 잔류 소변이 있게 되고 잔류 소변 때문에 방광에서 세균 증식이 용이해지고, 감염된 소변이 다시 상부 요관으로 역류함. 2) 콩팥흉터 형성 및 콩팥 위축 요로 감염이 반복되고 콩팥 실질 내까지 감염 뇨의 역류가 있으면, 콩팥흉터(scar)와 콩팥 위축(atrophy)이 초래되며 5세까지 콩팥 손상이 잘 온다. * 콩팥흉터는 주로 상하극 부위에서 발생  콩팥 유두부가 요면이거나 또는 편평하여 요가 집합 세뇨관 내로 쉽게 들어갈 수 있기 때문임.  단백뇨, 고혈압, 콩팥기능 저하  만성 콩팥기능상실(reflux nephropathy) 3) 고혈압 환아의 20%에서 발생, renin 중재 고혈압

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류 진 단 1) 배설성 방광 요도 조영술(VCUG) : 진단 및 역류의 정도를 분류 방광 충만 시 나타나는 역률를 저압(수동) 역류, 배뇨 시 고압(능동) 역류 2) 초음파, 정맥내 깔때기 조영술, 콩팥 CT, DMSA ; 콩팥 흉터 및 콩팥 손상의 정도 3) 주기적으로 신장, 체중, 혈압, BUN, 혈청 Cr을 측정 4) 소변 검사 및 요 배양 검사를 실시 함.

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류 치 료 1) 내과적 치료 2) 외과적 치료  요관 재이식 수술 ① 콩팥 손상을 막기 위해서는 역류가 소실될 때까지 무균뇨를 유지하여야 함. ② 역류가 소실되는 것이 확인될 때까지 소량의 항균제 (주로 bactrim, nitrofurantoin 또는 cephalexin)를      예방적 투여 치료량의 1/4∼1/3을 하루 한 번 자기 전에 투여 ③ 배뇨가 끝난 후 다시 배뇨 2) 외과적 치료  요관 재이식 수술 ① 반복적 요로 감염 ② 호전되지 않는 역류 ③ IV 또는 V 역류

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류 치 료 3) 내시경(방광경) 치료: 요관 개구 밑에 교원질 또는 귀 연골을 주입하여 flap valve를 만든다. → 요관하 주입 (subureteral injection) 낮은 역류에서 성공률이 더 높다.

1. 요로 질환 (2) 방광 요관 역류 예 후 I, II인 경우 ; 진단 당시 연령이나 일측성 양측성 관계없이 자연 소실률이 비슷 III는 나이가 어릴수록, 일측성인 경우 자연 소실률이 높다. IV는 양측성인 경우 훨씬 소실률이 낮다. V는 자연 소실이 거의 없다. 역류소실의 평균 연령은 6 ~ 7세이다.  수동(저압) 역류는 능동(고압) 역류보다 자연 해소율이 낮다.

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 분 류 1. 콩팥 기형 2. 깔때기 요관 기형 3. 방광의 기형 4. 요도의 기형 1) Renal agenesis 2) Anomalies in shape and position renal ectopia (usually in the pelvis) or nonrotation horseshoe kidney crossed ectopia with or without fusion 3) Hypoplasia 4) Dysplasia corticomedullary dysplasia medullary dysplasia, cyst multicystic dysplasia 5) Polycystic renal disease 2. 깔때기 요관 기형 1) Pyeloureteral junction stenosis 2) Ureterovesical junction stenosis 3) Ureterocele 4) Ectopic opening ureter 3. 방광의 기형 1) Bladder exstrophy 2) Vesicoureteral reflux 3) Congenital bladder diverticula 4) Neurogenic bladder 4. 요도의 기형 1) Posterior urthral valve 2) Anterior urethral valve & diverticulum 3) Urethral ring stenosis 4) Prune-belly syndrome

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (1) 콩팥 형성이상(Renal Dysplasia) 후신 조직의 이상 분화에 의한 콩팥 실질의 비정상적인 발육 1) 겉질속질형성이상(corticomedullary dysplasia) : 콩팥 겉질과 속질 모두 침범 * 다낭콩팥형성이상(multicystic dysplasia) ; 매우 심한 형태의 corticomedullary dysplasia 콩팥 기능이 없다. 2) 속질형성이상(medullary dysplasia, cyst) : 속질만 침범, 낭포(cyst) 형성이 흔함

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (1) 콩팥 형성이상(Renal Dysplasia) 병리 소견 ① 요관아가 계속 남아 원시관(primitive duct) 형태 ② 세뇨관 내막 ; 원주 상피 세포 혹은 섬모 상피세포 ③ 근섬유 간엽 세포 ④ 화생 연골(metaplastic cartilage)이 특징적

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (2) 콩팥 무발생(Renal agenesis) 발생 빈도 ; 편측성 1/1,000명 출생, 양측성 1/4,000명 출생 대부분 요관아 발생 이상 Potter syndrome; ① 양측성 콩팥 무발생 ② 특징적인 얼굴 ; 귀가 낮고, 눈 간격이 넓고, 들어간 턱, 코가 넓고 낮다 ③ 폐 형성 저하 ④ 외반각(bow leg) 및 만곡족(talipes) ⑤ 양수 과소증 ; 증상의 원인으로 알려짐

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (3) 다낭콩팥 질환(Polycystic kidney disease) 1) 보통염색체 열성 다낭콩팥질환 (Autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD) 발생 빈도 ; 1/10,000 ~ 40,000명, 여자에 많다 6번 염색체 단완과 관련, PKHD1 유전자의 돌연변이 낭포 ; 집합관내 존재

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (3) 다낭콩팥 질환 1) 보통염색체 열성 다낭포콩팥 질환 임상 양상 ① 양수 과소증  Potter face ② 다양한 임상 경과 콩팥전 고혈압 + 진행성 콩팥기능상실 문맥압 항진증 + 콩팥기능상실 정상 콩팥기능 + 문맥압 항진증  콩팥기능상실로 진행 정상 콩팥기능 + 문맥압 항진증만 나타나는 경우  ‘선천성 간 섬유증’

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (3) 다낭콩팥 질환 1) 보통염색체 열성 다낭콩팥 질환 병리 소견 진 단 예 후 ① 집합관의 방추상 또는 낭성 확장 ② 신 겉질은 스폰지 양상 ③ 간에 elongated portal area와 담도 확장 진 단 콩팥초음파, 정맥깔때기조영술 예 후 30%에서 폐기능 상실로 사산 또는 주산기 사망 신생아 호흡기 치료의 발달과 콩팥 대체술의 발달로 1년 이상 생존한 환자의 10년 생존율이 80%이상으로 증가하였고 15년 생존율은 70∼80%이다

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (3) 다낭콩팥 질환 2) 보통염색체 우성 다낭콩팥 질환 (Autosomal Dominant polycystic kidney disease, ADPKD) 발생빈도; 1/500 ~1/1,000명, 대부분 성인기에 발병 - 40세, 평균 사망 연령 - 50세 유전자; ① 16번 염색체의 단완 ; PKD 1 gene 90% 관련(백인) ② 4번 염색체 ; PKD 2 gene 낭포는 Henle씨 고리와 집합관에서 발생

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (3) 다낭콩팥 질환 2) 보통염색체 우성 다낭콩팥 질환 임상 양상 혈뇨, 옆구리 통증, 복부 종괴, 요로 감염, 고혈압 낭종; 간, 췌장, 지라, 난소에도 보일 수 있다. 기타 동반 양상: 대뇌딸기 동맥류, 승모판탈출증, 탈장, 장 게실 소아 발생시 부모도 반드시 콩팥 검사

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (4) 말린대추배증후군(Prune-belly syndrome) 복근(abdominal muscle) 결손, 고환 정체, 요로 기형을 동반하는 기형아 triad 증후군 = Eagle Barret 증후군 발생빈도 ; 1/30,000 ~ 50,000명, 남자에 호발 초음파로 산전 진단 가능

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (5) 말굽 콩팥(Horseshoe kidney) 콩팥의 하극이 중앙선에서 서로 융합 윌름 종양이 4배 더 호발 결석, 물콩팥증과 다른 한쪽에 다낭콩팥병이 호발

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (6)선천물콩팥증(Congenital hydronephrosis) 정의 콩팥 잔(calyx)과 깔때기(pelvis)가 비정상적으로 확장 폐쇄 폐쇄요로병증이나 방광요관 역류 등의 원인으로 압력 증가 요로폐쇄(urinary tract obstruction) : 콩팥 잔으로부터 요로 끝까지의 요로 중 특정 부위가 폐쇄된 현상 폐쇄콩팥병증(obstructive uropathy) : 요로폐쇄로 인하여 콩팥 실질에 기능적, 병리학적 변화가 생긴 것

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (6)선천물콩팥증(Congenital hydronephrosis) 진단 산전 물콩팥증 진단 → 생후 72시간 이후 초음파 → 확장(-) → 초음파(생후 4주, 1세)                                ↓                           물콩팥증  → 요관확장(+) → VCUG → VUR(+) →   예방, 수술                                 ↓                          ↓ VUR(-)                              이뇨성 콩팥스캔(diuretic DTPA) → 완전폐쇄(+) →   교정술                           ↓                           ↓                             폐쇄(-)                       모호                                   ↓                     ↓    추적 관찰 ←    호전    ← 초음파(생후3개월)    →     악화    →   교정술

2. 선천성 콩팥, 요로 기형 (6)선천물콩팥증(Congenital hydronephrosis) 치료 ★ 수술의 일반적 적응증    1) 양측성 심한 폐쇄 물콩팥증    2) 콩팥 실질의 위축 및 증상    3) 한쪽 콩팥 기능이 40%이하로 저하    4) 예방적 항생제로 요로 감염이 조절 안 되고 자주 재발시

3. 외성기 질환 (1) 남성 외성기 질환 1) 포경(Phimosis) 과 귀두꺼풀염(Balanoposthitis) 2) 요도 하열(Hypospadias) : 생후 6~12개월에 수술 3) 미하강고환, 잠복고한(Undescended testis, Crypotorchidism): 생후 3개월에 테스토스테론 상승하여 70% 이상에서 자연 하강 4개월 지나도 지속인 경우 하강 가능성 낮다. 합병증; 불임, 고환암, 탈장, 고환염전 수술시기; 생후 6∼12개월, 최소 2세 이전 3) 음낭 수종(Hydrocele); transillumination test 4) 고환 염전(Testis torsion); 응급 5) 정계 정맥류(Varicocele)

3. 외성기 질환 (2) 여성 외성기 질환 1) 음순 유착(Labial adhesion) 2) ★ 외음부 질염(Vulvovaginitis) ① 비특이성 외음부 질염; 배변 관리, 좌욕, 옷, 피부 질환, 자위, 항생제 ② 특이성 외음부 질염; Gardnella vaginalis, Candida, 트리코모나스, 요충 ③ 이물 질염 3) 초경 전 질 분비물(Premenstrual discharge)

=참고 문헌= 1. 홍창의 소아과학 제 10 판: 874-927 2. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th edition, 1778-1875